samedi 26 février 2011

NOMBRE DE MALADES A NE PAS TRAITER : NMNT

Vittore Carpaccio : Jeune gentilhomme dans un paysage (1510)
Musée Thyssen-Bornemisza (Madrid)
Mon tableau préféré (parmi d'autres).

La notion de nombre de malades (ou sujets) à traiter (NMT) ou Number Needed to Treat en anglais (NNT) est une notion bien connue mais qu'il est nécessaire parfois d'interpréter avec précaution. Je vous rappelle qu'il s'agit du nombre de patients qu'il faut traiter pour qu'un seul bénéficie du traitement (sans oublier que la période de traitement peut être de plusieurs années, ce qui rend rêveur dans certains cas).
Je vous propose de consulter un site Minerva qui explique l'affaire : ICI.
Nous en avons déjà parlé sur ce blog de façon anecdotique : LA.
Mais il est une notion décoiffante qui est celle du Nombre de Malades à ne pas Traiter (NMNT) ou Number Needed not to treat (NNNT).

Prenons d'abord un exemple à partir de l'expérience externe (de l'EBM).

Une étude menée par Little P en 1997 (ICI) (P Little et al. Open randomised controlled trial of prescribing strategies in managing sore throat. British Medical Journal 1997 314: 722-7.) a cherché à savoir pourquoi les patients consultaient un médecin généraliste pour des maux de gorge malgré les données indiquant que l'antibiothérapie avait des effets modestes pour réduire les symptômes et leur durée (CB Del Mar, P Glasziou. Antibiotics for the symptoms and complications of sore throat. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews. Available in The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1997. Updated quarterly.) ; une deuxième étude du même auteur (ICI) (P Little et al. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of antibiotics. British Medical Journal 1997 315: 350-2.) a été menée pour connaître l'attitude de ces malades dans l'année suivante : reconsultaient-ils ou non pour maux de gorge ?
Je vous propose, puisque les deux articles sont en accès limité dans le BMJ (réservé aux abonnés), de lire un commentaire de Tom Marshall dans Bandolier (Evidence based thinking about health care) ICI qui est une revue parfois très amusante d'EBM.
Il s'agit donc d'un essai ouvert randomisé consistant devant des maux de gorge à allouer au hasard trois traitements : 1) Antibiotiques d'emblée ; 2) Antibiotiques à utiliser au troisième jour par le malade si les symptômes persistaient ; 3) pas d'antibiotiques du tout.
Les résultats sont les suivants :
Chez les patients à qui des antibiotiques ont été prescrits 87 % croient que les antibiotiques sont efficaces, 79 % disent qu'ils reconsulteront la prochaine fois et 96 % sont satisfaits de la consultation.
Chez les patients des 2 autres groupes (délai ou pas d'antibiotiques du tout) les chiffres sont respectivement les suivants : 57 %, 55 % et 92 %.
Ce qui signifie que pour 3 patients à qui on ne prescrit pas d'emblée ou à qui on ne prescrit pas du tout d'antibiotiques on en persuade 1 de plus que les antibiotiques ne sont pas efficaces (NMNT = 3).
De la même façon pour 4 patients à qui on ne prescrit pas d'emblée ou à qui on ne prescrit pas du tout d'antibiotiques on en persuade 1 de plus de ne pas reconsulter pour le même problème (NMNT = 4).
La suite de l'essai consistait à surveiller les patients dans l'année suivante afin de savoir s'ils avaient, en fonction du groupe auxquels ils appartenaient, consulté à nouveau : 38 % de ceux qui avaient reçu des antibiotiques et 27 % des autres (NMNT = 10).
Ainsi, Tom Marshall concluait ainsi : si un médecin généraliste prescrit des antibiotiques à 100 malades de moins, 33 de moins vont penser que les antibiotiques sont efficaces, 25 de moins vont désirer consulter dans l'année suivante et 10 de moins ne reviendront pas consulter dans l'année suivante.
Ce n'est évidemment pas favorable au paiement à l'acte...

Prenons ensuite des exemples concernant l'expérience interne (de l'EBM).

La surabondance de patients et l'encombrement des salles d'attente devrait nous interroger sur la façon de nous débarrasser des patients qui ne sont pas malades (en les éduquant par exemple à ne plus désirer des antibiotiques). Mais il s'agit d'une manoeuvre contre productive puisque nous sommes payés à l'acte.
La prescription d'un examen complémentaire est source d'inflation : combien de fois un patient n'est-il pas arrivé anxieux devant moi avec à la main un taux de sucre marqué d'une astérisque, un taux de sucre qu'il connaît depuis plusieurs jours et qui l'a rendu inquiet, une astérisque dont on ne sait d'où elle sort, car les chiffres de glycémie normale varient selon les laboratoires et ne correspondent jamais aux recommandations ?
Prescrire un examen inutile peut avoir un intérêt juridique (pour se couvrir) mais est surtout générateur d'anxiété, de nouveaux contrôles, de nouvelles consultations, voire d'adressages à des spécialistes qui vont bien finir par trouver quelque chose...
Une étude ancienne montrait que pour garder sa clientèle il suffisait de ne pas être rassurant, de prendre tout au tragique et ainsi revoyait-on souvent les patients, presque sans effort, on appelait cela "A la revoyure."
Mais il est vrai que les médecins généralistes français sont nus : ils n'ont pas de home tests, ils n'ont pas de microscopes, rarement un ECG, pas d'infirmières pour les aider, et cetera. Et les pathologies qu'ils rencontrent ne sont pas celles qui sont décrites dans les livres, pas celles que leurs maîtres leur ont décrites. L'inexplicable est le lot de nos consultations. Faut-il en faire un complexe ? Faut-il, malgré tout, se prendre pour Gregory House ? Faut-il regretter de ne pas rencontrer à tout bout de cabinet un syndrome de Kartagener ou une maladie de Minkowski-Chauffard ?
Faut-il se rendre à l'évidence, l'inexplicable est le plus explicable dans nos pratiques, l'indécision diagnostique n'est pas obligatoirement un mal pour le patient : il faut toujours s'interroger sur ce qu'il sera possible de faire quand un diagnostic incertain et peu traitable sera porté.
Mon ami Des Spence, le généraliste écossais dont je vous parle souvent et qui ne me connaît pas, mais il me semble que je pourrais très bien être son ami, a fait une chronique récemment (ICI) où il rapportait des truismes de la médecine générale comme : "Si les symptômes ne font pas sens c'est qu'il n'y a rien de grave.", "La fréquence des consultations est inversement proportionnelle à la vraisemblance de la pathologie.", "Adresser un anxieux à un spécialiste, c'est renforcer son anxiété.", "La médecine est magique et mal employée.", "Tout ce que l'on vous apprend dans les facultés de médecine est faux.", et surtout : "Ne faites rien mais avec style."
Je me rappelle que la veille de mon premier remplacement je révisais les troubles du rythme et la façon d'utiliser les anti-arythmiques et autres fadaises sans intérêt.
Rappelez-vous donc le Nombre de Malades à Ne pas Traiter : c'est magique (comme la médecine ?)
C'est lui aussi, Des Spence, qui m'a fait connaître la notion de NMNT : ICI.

vendredi 25 février 2011

UNE GRAVE ERREUR DIAGNOSTIQUE SANS CONSEQUENCES : HISTOIRE DE CONSULTATION 70



J1
Madame A, 63 ans, se présente au cabinet avec son "compagnon" qu'elle connaît depuis dix ans, avec qui elle ne vivait pas en raison du site de leurs professions respectives qui ne leur permettaient que de se voir pendant le week-end. Madame A est à retraite depuis dix jours et ils vivent enfin ensemble depuis ces dix jours.
Monsieur A est assis à côté d'elle et m'explique la situation : "Elle est bizarre depuis quelque temps. On dirait qu'elle en fait exprès. On dirait qu'elle m'évite..."
Je connais Madame A depuis une bonne trentaine d'années. Ses antécédents sont les suivants : hypertension artérielle bien contrôlée par deux anti hypertenseurs, bronchite chronique sur emphysème avec une ou deux crises par an contrôlées sans dyspnée d'effort intercritique, arrêt du tabac il y a dix ans. Rien d'autre.
Elle n'est manifestement pas dans son assiette, son regard est fuyant, elle semble désintéressée par la conversation mais elle répond bien à mes questions bien qu'avec un peu de lenteur. La Pression artérielle est normale, la fréquence cardiaque dans le même métal, il n'existe aucun déficit moteur.
L'interrogatoire retrouve la notion d'apparition de la symptomatologie deux jours avant sa retraite effective et à peu près au même moment de l'installation du "compagnon" à son domicile.
Le rapide examen neurologique ne retrouve aucun déficit, aucun signe de latéralisation.
Je pense qu'il s'agit d'un problème psychiatrique, une décompensation de je ne sais trop quoi...
Il est trop tard dans l'après-midi pour téléphoner au dispensaire de secteur (les psychiatres libéraux sont débordés), j'écris un courrier pour un psychiatre du secteur et je donne des instructions au compagnon en lui demandant de me rappeler le lendemain si le rendez-vous n'était pas obtenu dans des délais raisonnables.
Je ne prescris rien.
Quand je lui demande sa carte vitale, elle se met à frotter son sac à main avec le plat de la main, puis à vider son contenu sur mon bureau puis elle finit par la trouver et me la tend.
On dirait un alzheimer aigu.
J2
Le compagnon me rappelle. Il est allé lui-même porter la lettre au dispensaire et il a un rendez-vous dans exactement huit jours. Cela me paraît correct.
J9
Appel du dispensaire. Le psychiatre au téléphone. "Je viens de recevoir Madame A, je pense qu'elle fait un AVC." Je discute un peu, je ne suis pas très convaincu mais, bon... Il a déjà téléphoné en neurologie à l'hôpital : on l'attend aux urgences.
J10
Appel de l'hôpital. Le chef de service de neurologie. "Je vous appelle pour Madame A. Nous savons ce qu'elle a et les nouvelles ne sont pas bonnes : cancer du poumon avec métastase cérébrale." Nous discutons des errances diagnostiques. Il me dit : "De toute façon, cela n'aurait rien changé." J'en conviens. Il me demande deux ou trois détails sur les antécédents de la patiente, que je lui fournis.
Fin de partie.
J10
Le dispensaire me rappelle pour m'informer. Je lui dis que l'hôpital m'a appelé. On rediscute des errances diagnostiques. Cela faisait des siècles que je n'avais pas eu un psychiatre de secteur au téléphone... J'exagère un peu mais à peine : cela faisait des siècles qu'un psychiatre de secteur m'appelait post hoc. Nuance.
Commentaire (orienté) : la symptomatologie clinique de la patiente avait suggéré à son compagnon qu'elle refusait et la retraite et la vie en couple. Psychologisme, quand tu nous tiens...
Commentaire (encore plus orienté) : je l'avais tellement félicitée d'avoir arrêté le tabac il y a dix ans.

Conclusion provisoire : je m'étais déjà fait piéger il y a deux ans par un syndrome confusionnel chez un homme de quatre-vingt deux ans que j'avais attribué a priori à un excès de benzodiazépines et / ou un syndrome démentiel débutant. C'était aussi une tumeur cérébrale sans signes déficitaires sensori-moteurs.

dimanche 20 février 2011

CAPI : ENCORE DE MAUVAISES NOUVELLES

Irlande : les médecins généralistes travaillent

Je l'ai déjà dit ici mais je le répète : je n'ai pas signé le CAPI pour des raisons morales.
Le simple fait d'écrire cela me rend suspect aux yeux de ceux qui l'ont signé : ils pensent qu'il s'agit d'une insulte à leur égard. Par ailleurs, le poids du nombre de médecins qui ont signé est en ma défaveur : les gens croient que la démocratie s'applique aussi à la science. Généralement : oui. Très rarement : non.
J'ai pourtant écrit ailleurs que j'avais refusé le CAPI pour des raisons scientifiques : LA.

La dernière lettre que j'ai reçue de l'Assurance Maladie (numéro 37 de février 2011) m'a rendu songeur.
Elle m'a aussi rendu encore plus ringard puisque, comme l'écrit Frédéric van Roekeghem (FVR),

CAPI : 66 % des médecins
rémunérés dès la première année

Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) a un an et demi d'existence. Et le bilan d'étape est positif. Plus d'un médecin traitant concerné sur trois (soit 15 110 médecins) s'est engagé volontairement dans cette action de santé publique, à l'échelle de sa patientèle. Près de 6 000 médecins (soit 66 % de ceux pour lesquels le contrat a atteint sa première année d'échéance) ont dépassé les seuils prévus, bénéficiant d'une rémunération complémentaire de 3 100 euros en moyenne.

Ces praticiens ont prouvé leur engagement et fait progresser leurs résultats sur tous les champs du contrat : suivi des pathologies chroniques, prévention et optimisation des prescriptions.

Des résultats tangibles
Sur la base des résultats obtenus par le premier tiers des médecins signataires, pour lesquels le CAPI a atteint sa première année en juillet 2010, 12 000 patients diabétiques de plus ont bénéficié des trois ou quatre dosages annuels de l'HbA1c recommandés et 5 000 de plus ont réalisé un fond d'oeil.

Les prescriptions de vasodilatateurs et de benzodiazépines à demi-vie longue ont diminué. Respectivement, ce sont quelque 18 000 et 10 000 personnes qui n'en consomment plus, faisant régresser les risques de iatrogénie pour ces patients de plus de 65 ans.

Une dynamique est enclenchée
Ces avancées sont aussi le fruit de l'action conventionnelle en faveur de la maîtrise médicalisée et de la prévention, engagée depuis 2005 comme en témoigne la progression des indicateurs de tous les médecins libéraux, signataires ou non du CAPI. Pour autant, il reste encore des marges d'évolution et les actions sur le terrain continuent.

Les délégués et les médecins conseils de l'Assurance Maladie rencontrent les médecins pour faire le point sur leurs résultats et de nouveaux Mémos de bonne pratique seront bientôt disponibles pour accompagner votre effort, gage d'amélioration de la qualité des soins.


Frédéric van Roekeghem
Directeur général de l'Union nationale
des caisses d'assurance maladie

Donc, tout baigne. Mais où sont les objectifs de Santé Publique ? Pas d'études préliminaires, pas d'études de suivi, pas d'études post hoc, mais la conviction, partagée par de nombreux acteurs de la "Santé Publique", dont de distingués médecins généralistes, que le plus est le garant du bien : plus fréquemment on dose l'HbA1C et mieux les diabétiques sont soignés (comme on disait à tort auparavant : plus l'HbA1C est basse et meilleurs sont les résultats en termes de morbi-mortalité).
Arguties, disent les capistes : il vaut mieux doser plus fréquemment que doser moins fréquemment. C'est le bon sens. Comme dans l'hypertension. Comme dans tous les domaines de la santé. Il vaut mieux être anti raciste que raciste.
Or, malheureusement, les données du CAPI britannique indiquent que la morbi-mortalité n'a pas été améliorée depuis que le QOF a été institué par le NICE. Les médecins généralistes ne s'occupent plus des malades (là, j'exagère) mais des moyens qui les autoriseront à atteindre les objectifs qui leur permettront de toucher l'argent du QOF (voir ICI ce qu'en pense Des Spence).
L'arbitre des élégances scientifique, FVR, fait un argumentaire, dans ce document adressé aux médecins généralistes, digne d'une DAM, et dit aux médecins : notre système CAPI est merveilleux, il fait le bonheur des patients, et puisque vous touchez de l'argent c'est que cela va marcher.
Je n'y crois pas.
La complexité du système NICE / QOF (voir LA) est très éloignée du système FVR / Allemand.
Mais FVR / Allemand sont plus malins que les Anglo-britanniques.
Mais, malheureusement pour l'éthique, je crains que la messe ne soit dite. Une majorité de médecins généralistes, au vu des 3100 euros, se dit qu'il faudrait être cons pour ne pas accepter la manne. Take the money and run ! Tout le monde, i.e. une majorité, va donc signer.

Et voilà qu'un article irlandais décourage encore les bonnes volontés éthiques mais personne n'y fera attention. Puisque personne ne le commentera.

Des Irlandais (Eire) ont mené un essai en médecine générale (20 cabinets de médecine générale ont recruté 395 patients diabétiques de type 2 et 29 pairs supporteurs diabétiques de type 2) : 192 patients dans un groupe "supporté" par des pairs et 203 dans un groupe contrôle afin de savoir si, au bout de deux ans, il existait une différence entre les deux groupes pour 4 critères : HbA1C, taux de cholestérol, pression artérielle et index de bien-être.
Dans le groupe "supporté" l'intervention consistait avec l'aide de pairs diabétiques recrutés et formés d'animer 9 groupes de patients afin de les sensibiliser à leur maladie avec un plan particulier ("retention plan") pour "retenir" les pairs.
Les résultats sont mauvais pour l'action des pairs.
Pas de différences significatives pour les 4 critères retenus : HbA1c (- 0,08 %), cholestérol total (- 0,03 mmol/L), pression artérielle (- 3,9 mm Hg) et index de bien être.
On ferme le ban : car, avec de tels résultats (mais ce sont des médecins irlandais et des malades irlandais, qu'on leur pardonne, en France, ce n'est pas pareil, il y a FVR...) on ne risque pas d'amélioration de la morbi-mortalité.
Si nos amis spécialistes en Santé Publique voulaient bien nous redire que c'est le mode de vie de nos sociétés qui rend les patients malades... Les médecins généralistes et autres spécialistes étant à la fois les otages et les alibis de Big Junk Food et de Big Pharma.
Si vous voulez lire l'article in extenso, c'est ICI.

Il s'agit donc de deux mauvaises nouvelles :
  1. Les médecins et les patients ont peu de pouvoir pour inverser la morbi-mortalité due à des maladies "de civilisation" comme le diabète et l'hypertension
  2. Le CAPI s'installe en France.







mardi 15 février 2011

UN AUTRE ANESTHESISTE AU TOP : HISTOIRE DE CONSULTATION 69

Le joli monde de oui oui

Je déterre une vieille histoire qui date de septembre 2010 parce que John Snow m'a rendu songeur.
Madame A, 86 ans et demi, est admise dans une clinique de la région parisienne pour une video pleuroscopie avec talcage dans le cadre d'une LMC "acutisée". Le geste aura valeur diagnostique et thérapeutique : on hésite dur entre sarcome et lymphome. Et cela permettra probablement de commencer une chimiothérapie.
La veille de l'intervention l'anesthésiste entre dans la chambre sans se présenter et en présence de la fille de la patiente.
Dix minutes plus tard la fille de la patiente téléphone au médecin traitant de la patiente : "Maman ne veut plus se faire opérer. - Pourquoi ?" Et la fille de la patiente raconte l'affaire.
Le docteur : Alors, mamie, la videopleuroscopie, vous voulez la faire comment, sous locale ou sous anesthésie générale ?
Madame A : Je ne sais pas. C'est à vous de décider.
Le docteur : Ben non, ma brave dame, c'est à vous. Y vous a rien dit le chirurgien ?
Madame A : Non. Il faut demander mon fils.
Le docteur : C'est pas votre fils qui va se faire opérer. D'ailleurs, je voulais aussi vous dire que c'est drôlement douloureux, comme geste, vous allez sacrément souffrir après.
Madame A : On ne me l'avait pas dit. Je ne veux pas souffrir.
Le docteur : Ouais, ben moi, jvouldis."
Le médecin traitant, un connard fini, s'étonne, s'inquiète, une videopleuroscopie sous locale ?
Madame A : Tu ne m'avais pas dit que j'allais souffrir...
Le médecin traitant qui est aussi le fils de la patiente mouline dur. Elle vient de passer trois semaines dans les hôpitaux et tout le monde a mouliné et voilà que lui aussi mouline... "Tu veux que je passe ? - Oui, je préfèrerais." Le médecin traitant passe.
Le lendemain matin, et après qu'il eut été confirmé, même la secrétaire du service le sait, que les videopleuroscopies se font sous AG, le médecin traitant fils n'arrive pas à joindre sa mère dans sa chambre. Après enquête, elle a été transférée en réanimation cardiologique.
Le cardiologue : On ne peut pas l'opérer, elle est en poussée d'insuffisance cardiaque majeure.
Le médecin traitant fils : Je l'ai vue hier soir, elle allait bien.
Le cardiologue : les BNP sont à 5000.
Le médecin traitant fils : Cinq mille ?
Madame A a au la trouille de sa vie après la visite de l'anesthésiste qui ne s'est pas présenté dans la chambre : elle a libéré des catécholamines à gogo.
La veille, les BNP étaient à 250 (on a dû changer le système de dosage !)
Elle n'a jamais eu de videopleuroscopie et le charmant anesthésiste continue d'endormir les malades dans la clinique.
(J'ai encore des anecdotes sur les malades considérés comme du bétail par les "endormeurs").
Je suis encore en colère.
Mais je ne suis qu'un médecin généraliste traitant et fils de patiente.

lundi 14 février 2011

UN ANESTHESISTE AU TOP : HISTOIRE DE CONSULTATION 68

Il y a aussi des histoires de coeur à la Saint-Valentin (anonyme)

Monsieur A, 63 ans, se plaint de précordialgies atypiques depuis une quinzaine de jours. Mais des précordialgies vraiment très atypiques associées à des brûlures épigastriques prandiales, des précordialgies non liées à l'effort, on dira donc des douleurs pariétales...
C'est un malade que je connais depuis deux siècles et demi.
En raison d'une très grande anxiété, alimentée par sa femme qui est persuadée qu'il est diabétique, sa cousine lui a dit que..., je me fends d'un courrier pour le cardiologue et lui demande de faire une fibroscopie.
Ce gentil patient, retraité et charmant, cela ne va pas sans dire, présente un seul facteur de risque, il fume une dizaine de cigarettes par jour depuis une bonne trentaine d'années (je pourrais faire ici une digression sur la rareté des patients qui fument dix cigarettes par jour depuis aussi longtemps, le degré d'addiction au tabac étant le plus souvent un multiple de 20, la taille des paquets, et il est effectivement rare qu'un patient fume dix-neuf ou vingt-et-une cigarettes par jour... comme quoi les mauvaises habitudes passent aussi par la taille des emballages), hormis son âge, bien entendu : il n'est ni diabétique ni hypercholestérolémique (son LDL, le mauvais cholestérol est à 1,47 g/l). Il a, de lui-même, baissé sa consommation tabagique, depuis qu'il a vu le cardiologue et avant qu'il ait eu la scintigraphie, à trois par jour. Sans Champix !
Quoi qu'il en soit, je reçois une première lettre du cardiologue qui m'intrigue : il lui a trouvé des signes d'infarctus et lui a "ordonné" une scintigraphie d'effort.
Ce jour je reçois Monsieur A et sa femme qui est persuadée que son mari est diabétique en raison du fait que sa cousine lui a dit que... et Monsieur A me montre la dernière lettre du cardiologue qui commente la scintigraphie d'effort et donne des conseils. Monsieur A me montre également l'ordonnance du cardiologue qui a prescrit de l'aspirine.
Le compte rendu de la scintigraphie est volontiers rassurant sur le degré d'ischémie.
Le cardiologue conseille de prescrire une statine en raison du mauvais cholestérol à 1,47.
Je me gratte le caillou.
L'infarctus est ancien.
Le patient est inquiet de chez inquiet.
Je crois aussi qu'il a des doutes sur mes compétences.
Bon. Je prends les choses par quel bout ?
Je lis la lettre du cardiologue : le patient a fait un infarctus ancien qui est passé inaperçu. Les conséquences hémodynamiques sont peu importantes, les conséquences fonctionnelles le sont encore moins, et nous disposons de deux ECG, l'un de 2002, l'autre de 1998, Monsieur A me les a rapportés, qui montrent que l'infarctus existait déjà. Je ne dis rien pour l'instant. L'un a été réalisé par son ancien cardiologue, l'autre dans le cadre d'une anesthésie pour une intervention chirurgicale antérieure.
Monsieur A est déjà inquiet mais il l'est d'autant plus (à part le fait que son médecin traitant est passé deux fois à côté d'un infarctus) qu'il me rapporte que l'anesthésiste qu'il a vu avant de subir la fibroscopie que j'avais programmée (et qui sera réalisée dans une semaine) lui a fait un dessin, je dirais après coup, un putain de dessin, lui indiquant (j'ai le dessin sous les yeux, l'anesthésiste n'a fait ni l'Ecole du Louvre ni une auto analyse) que la partie basse de son coeur est "foutue", qu'il lui reste le haut, à droite et à gauche et donc, que c'est grave, d'autant plus grave que sur l'ECG de 2002 il était possible de voir les lésions.
J'aime pas les anesthésistes.
Je ne suis pas raciste pour un sou (comme disent les racistes qui s'ignorent) mais... les anesthésistes, je crois que je pourrais me laisser tenter. Je ne vous raconte pas ici les deux ou trois anecdotes qui ont rendu mon jugement aussi défavorable, cela ne serait pas bien pour mon argumentation, plutôt tendancieux, vous savez les mecs qui font des commentaires vaseux juste au moment de "lâcher la sauce" dans le genre plaisanterie de salle de garde ou bourreau avant de déclencher la guillotine, mais qu'est-ce qu'il avait, ce brave type, à faire du zèle en collant la trouille au patient et en disant du mal de ses confrères, dont un autre anesthésiste ?
Le patient A est anéanti. Il ne croit plus en rien. Ni à l'omniscience supposée de son médecin traitant, qui ne se rappelle absolument pas de ces ECG à la gomme, qu'il a dû regarder sans les regarder puisque les spécialistes n'avaient rien vu (une autre idée forte en médecine : Ne faites confiance à personne, ni aux malades, ni aux confrères... ce qui me rappelle une idée forte du docteur House : Everybody Lies, qu'il avait écrite au feutre sur le dos de la blouse de Taub, un de ses souffre-douleurs, dans l'épisode 3 de la saison 7), ni à la cardiologie, la spécialité haute de la médecine (selon les cardiologues), ni à l'anesthésie (et il doit avoir une fibroscopie sous anesthésie dans les jours qui viennent)...
Sa femme avait raison de craindre un diabète.
Donc, je reprends mes esprits et je résume la situation : arrêter de fumer, faire baisser le mauvais cholestérol, contrôler la pression artérielle (qui est normale).
Il y a encore un hic : le cardiologue a prescrit de l'aspirine à un malade qui a fait une bulbite érosive documentée en 2006 (tiens, où il est l'ECG de 2006 ?). Double faute dans cette affaire : dans la lettre pour le cardiologue je n'ai pas mentionné la bulbite (mais pouvais-je penser qu'i avait fait un infarctus en 1998 ?) et le cardiologue a prescrit sans m'informer. Mais le malade, malin, n'avait pas acheté l'aspirine, attendant que je donne mon avis.
On en est là. En vingt-cinq minutes de consultation (je donne des rendez-vous tous les quarts d'heure mais la consultation s'est éternisée... Et un malade mort de peur à cause d'un anesthésiste qui a voulu faire le malin et tirer la couverture à lui.
Ouaf !
J'ai appelé le cardiologue dans la journée pour l'informer de mes découvertes. Il n'a pas ri des propos de l'anesthésiste bien qu'il ne fût pas le cardiologue incriminé.
(Petit commentaire : une interprétation anecdotique de la chose pourrait être celle-ci : ce patient a fait un infarctus silencieux il y a au moins plus de treize ans et il n'a pas rechuté en continuant de fumer, avec un mauvais cholestérol au dessus des normes cardiologiques actuelles préventives, contre toute attente, en quelque sorte. Ses douleurs précordiales actuelles ne peuvent pas être considérées comme résiduelles ou comme aiguës : quid ?)

vendredi 11 février 2011

LA GRIPPE N'EST PLUS CE QU'ELLE ETAIT...

Rome n'est plus dans Rome, elle est toute où je suis. Pierre Corneille : Sertorius (1662)

L'INVS (Institut National de Veille sanitaire) annonce dans son dernier bulletin (ICI) que l'épidémie de grippe 2010 - 2011 a fait jusqu'à présent 79 morts.
Nul doute qu'il s'agit de 79 morts de trop.
Il est tout a fait curieux que le fait de vraiment compter les morts et que les "gens" ne se soient pas fait vacciner cet hiver (non en raison d'une volonté délibérée des Autorités de Santé qui auraient vu la vérité les frapper derrière un pilier de la basilique afssapsienne de Saint-Denis, mais en raison des mensonges de ces mêmes Autorités de Santé l'an dernier) ait rendu l'hypothèse de 5 à 7000 décès par an liés à la grippe saisonnière extrêmement incertaine...
Nous ne rappellerons pas ici le nom des prophètes de malheur qui nous ont pollués l'esprit depuis des années avec des chiffres fantaisistes dignes de bonimenteurs de foire. Nous ne dirons pas, dans une envolée de prétérition, que ces experts s'appelaient Flahault, Lina et autres Manuguerra, voire Bricaire. Nous ne rappellerons pas comment le spécialiste de la grippette, un certain Bernard Debré, recommandait quand même de vacciner les nourrissons.
Mais il faut bien se rendre à l'évidence : la grippe a été, ces deux dernières années, d'une bénignité insolente.
Et ainsi, si nous mettons d'un côté de la balance la bénignité grippale et de l'autre côté l'inefficacité supposée des vaccins antigrippaux notamment dans les populations dites à risques, il est urgent de vendre nos actions Glaxo et Sanofi !
Mais les experts sont en train de nous concocter des explications lumineuses qui leur permettront d'une part de garder leur statut d'expert, c'est à dire leur statut de cumulards (chefs de service hospitalier, membres de think tank dans l'industrie vaccinale, expérimentateurs d'essais cliniques pour l'industrie vaccinale, rédacteurs de rapports d'essais cliniques pour l'industrie vaccinale ou simples signataires de rapports qu'ils n'ont pas écrits, rapporteurs dans des commissions d'évaluation de vaccins pour des agences gouvernementales indépendantes, membres de commissions d'AMM, membres du Haut Comité de la Santé Publique, membres du Comité Technique des vaccinations, membres de la Direction Générale de la Santé, grands communicants pour le Ministère de la Santé, pour l'industrie vaccinale --communications, tables rondes, séminaires, congrès-- et, pour certains, députés, présidents d'Instituts), d'autre part de nous expliquer pourquoi notre soeur est muette. Mais ces grands professeurs, à quel moment examinent-ils des patients ? A quel moment entretiennent-ils des colloques singuliers avec leurs malades ?
Le bulletin de l'INVS est aussi terriblement moqueur pour les experts : le virus B se maintient à 43,3 % ; le deuxième pic, non seulement se fait attendre, mais l'épidémie est en plateau !
L'édifice s'effondre. Toutes les belles constructions grippales et anti grippales ne tiennent pas devant la réalité des faits.
Revenons à plus grave : est-ce qu'un seul de nos experts, un seul de ceux qui nous ont rassurés sur les adjuvants, un seul de ceux qui nous ont bassinés avec l'innocuité des squalènes, ces fameux ailerons de requin que l'on sert à la cantine du personnel de l'Institut Pasteur, un seul de ces experts qui parlaient sur preuves, pas d'effets indésirables, on peut injecter du pandemrix (le vaccin aux 7 morts dans le dossier d'enregistrement) aux femmes enceintes et aux nourrissons quand le vaccin non adjuvé n'est pas disponible et en raison de la grande dangerosité de la grippe, a-t-on donc entendu un seul de nos experts parler de l'épidémie de narcolepsie finlandaise ? Non ! Ils se taisent. Il s'agit sans nul doute selon ces experts, d'un accident industriel, d'une péripétie finno-finlandaise, les 60 narcoleptiques sont le fruit de l'imagination de l'Agence Finlandaise, avec nos pharmacovigilants, rien ne serait arrivé. Les Finlandais sont, selon nos experts, des empêcheurs de tourner en rond, nul n'a le sommeil entamé, ils dorment sur leurs deux oreilles... (voir ICI pour les détails)
Les effets indésirables graves ne passent pas la frontière, la ligne Glaxot de sinistre mémoire.
Daniel Floret ira-t-il en congrès à Helsinki ? Ou à Rovaniemi, la patrie du Père Noël ? Pour dire aux Finlandais que ce sont des crétins et qu'ils doivent avoir rompu la chaîne du froid ?
Nul doute que nos experts enfarinés doivent brûler des cierges pour qu'enfin la mortalité augmente, pour qu'enfin le spectre de la grippe espagnole se transforme en réalité. Mais nous faisons confiance aux virus. Ils vont bien muter un jour.
La seule chose qui ne change pas, c'est l'expert, droit dans ses bottes, fier de sa vérité, incapable de s'adapter à une réalité mouvante et à la méthode expérimentale.
L'expert garde son poste à vie. Longue vie à l'expert cataleptique.
La grippe n'est plus ce qu'elle était depuis qu'elle est sous les feux de la rampe et non plus dans les yeux microscopiques des experts.
Rendez-nous, crient en choeur les experts, notre grippe d'antan !

mardi 8 février 2011

UN DIABETE VITE FAIT : HISTOIRES DE CONSULTATION 67

La ville de Sucre (Bolivie)

Monsieur A, 58 ans, dont je suis le médecin traitant, vient consulter après qu'il a vu un confrère généraliste pendant les vacances de Noël. J'étais remplacé et il ne voulait pas voir un remplaçant. Il est allé chez le médecin du copain qui a vu le copain parce qu'il avait mal au dos : le docteur B.
Cela fait donc à peu près six semaines.
Eh bien, le docteur B, c'est un rapide.
Monsieur A me montre le bilan que lui avait demandé de faire le docteur B (pour son mal de dos ?). Monsieur A me dit qu'il est diabétique.
Le bilan est délirant. A mes yeux. Pour un malade qu'il n'avait jamais vu et dont il savait qu'il avait un médecin traitant. NFS, VS, CRP, glycémie à jeun, HbA1C, créatininémie, bilan d'une anomalie lipidique, urée, sodium, potassium, SGOT, SGPT, GGT, TP, ECBU et... PSA.
Ainsi monsieur A a-t-il été déclaré diabétique avec une glycémie à jeun à 1,20 (g/l), une HbA1C à 6,8 % (demandée dès la première analyse). Le patient (j'ajoute que je connais ce malade depuis des lustres et que je le soigne habituellement pour des riens, sinon des rhumes, des lombalgies et une grippouillette hivernale) est inquiet et voudrait savoir ce qu'il doit faire. Encore une chose : le docteur B a prescrit un anti diabétique oral (il ne se rappelle pas le nom sur le moment et il me téléphonera une fois revenu chez lui qu'il s'agit de la metformine) que le malade a acheté mais n'a pas consommé parce qu'il avait peur de prendre des médicaments pour le diabète. Le docteur B a aussi prescrit du paracétamol pour les douleurs du dos. Il est dix-huit heures, Monsieur A a pris son dernier repas à midi, léger m'a-t-il dit. La glycémie capillaire est à 0,80 dans mon bureau.
Je lui affirme qu'il n'est pas diabétique, qu'il pourrait en revanche faire un peu de régime (il a déjà commencé) en mangeant moins calorique et moins sucré.
Mais l'affaire n'est pas terminée : le docteur B a aussi, sans être le médecin traitant, fait une demande d'ALD, l'a envoyée et le malade est à 100 % ! En deux coups de cuillères à pot.

Vous voulez une explication de texte :
  1. Je connais de réputation le docteur B comme un fanatique des prescriptions, des bilans et, accessoirement des vaccins (je ne parle pas du PSA).
  2. C'est en plus un escroc en prescrivant autant d'examens à un malade qui venait le voir parce qu'il avait mal au dos. Voulait-il élargir sa clientèle ou son ego ?
  3. On a un exemple parfait de disease mongering de terrain, une knockerie ordinaire : le docteur B a fait de Monsieur A un diabétique imaginaire en élargissant les critères du diabète, en lui prescrivant des médicaments avant de lui prescrire un régime, en rendant diabétique un patient bien portant : j'avais déjà écrit un post sur ce sujet : ICI.
  4. Le docteur B a non seulement prescrit des génériques (il entrera au paradis des bons médecins) mais aussi les molécules ad hoc selon les recommandations : metformine pour le diabète de type 2 et paracétamol comme antalgique. Nous avons donc un cas de disease mongering recommandable.
  5. Monsieur A a désormais la trouille d'être vraiment malade et si un jour il devient diabétique il dira : "Le docteur B me l'avait bien dit."
  6. La CPAM du coin, mon coin, a fait feu de tout bois pour qu'un non diabétique le devienne et puisse désormais bénéficier de soins gratuits.
J'aime pas le docteur B.

dimanche 6 février 2011

DANIEL FLORET ET LE COMITE TECHNIQUE DES VACCINATIONS : DEGAGEZ !


En ces périodes de révoltes et de révolutions (Tunisie, Egypte) pourquoi ne pas nous intéresser à notre beau pays ? Je me rappelle ce fameux proverbe indien dont la signification profonde me rend songeur lors de chaque Téléthon : "Il est plus facile de faire la charité à cent kilomètres de chez soi qu'à cent mètres de son domicile."
Eh bien, il est plus facile de prôner la révolte en Tunisie ou en Egypte qu'en France.
Je ne propose pas grand chose comme révolution : faire dégager Daniel Floret et le Comité Technique des Vaccinations.
Il y avait longtemps que ces experts me cassaient la tête. Que leur arrogance me rendait déterminé. Que leur incompétence me rendait encore plus médecin généraliste que je le suis.
Mais l'affaire des narcolepsies finlandaises (en réalité finno-suédo-islandaises) a dépassé les bornes.
Avant d'y venir, je voudrais parler des liens d'intérêt de Daniel Floret et de son équipe.

Les liens d'intérêt de Daniel Floret pour 2009 sont présents à la page 54 du rapport du Haut Comité de Santé Publique(ICI) et sont les modèles de courtoisie et d'honnêteté républicaine. Quant au reste de l'équipe, elle n'est pas en reste sur ce sujet.
Les liens d'intérêt du Comité de lutte contre la grippe font eux également et rétrospectivement froid dans le dos :ICI.
Sous d'autres climats, on dirait que la France une république bananière. A la place de l'United Fruit on écrirait Glaxo Sanofi United Pharma.

Pour ce qui est de Daniel Floret, la coupe est pleine. Ses déclarations de liens d'intérêt sont très variables d'une année à l'autre : est-ce un début de maladie d'Alzheimer ? Voir pour exemple 2007 - 2008 (LA) que vous pourrez comparer avec ceux que j'ai montrés plus haut en 2009. De participant il devient auditeur. Et nous imaginons qu'il ne défraie pas.

En revanche il est possible d'affirmer, au vu des liens qu'il a lui-même déclarés en 2009, qu'il n'a pas menti sous serment devant la Commission d'Enquête du Sénat en affirmant qu'il n'avait pas touché d'argent de Glaxo depuis 2000 ! En réalité il fait un distinguo subtil (une subtilité qu'il devrait appliquer à sa spécialité) entre lien et conflit d'intérêt. Vous pouvez lire ici ce monument de franchise et de bonne foi.
Monsieur Daniel Floret, expert parmi les experts, oublie-t-il les symposiums sponsorisés par Sanofi Pasteur MSD et GSK auxquels il a participé (Nancy 2003) dans le cadre de La Société Française de Pédiatrie oublie-t-il les réunions qu'il faisait dans la région lyonnaise en 2008 en collaboration avec liens mais sans conflits avec des fabricants de vaccins (Abbott, Wyeth - Pfizer, GSK) ? Monsieur Daniel Floret oublie-t-il, plus récemment la réunion qu'il a faite le 25 mars 2010 sous les auspices de Guigoz et de Wyeth - Pfize (ICI) ?

Mais revenons au PANDEMRIX dont je vous ai déjà parlé lors d'un post précédent : ICI.

Les Faits.
Soixante enfants et adolescents finlandais (entre 4 et 19 ans) ont présenté une narcolepsie post vaccinale et majoritairement après Pandemrix, vaccin adjuvé aux squalènes, et l'effet indésirable est survenu environ deux mois après.
Pendant la saison 2009 - 2010 56 personnes (je n'ai pas le détail dans la tranche d'âge précitée) sont mortes en Finlande en raison de la grippe (pour une population de 5,279 000 habitants). Est-ce acceptable en termes de santé publique ? Non !

C'est la raison principale pour laquelle je dis : LES EXPERTS DU COMITE TECHNIQUE DE VACCINATION : DEGAGEZ !


Voici les raisons qui me font dire cela :
  1. Les experts ont fait un mauvais choix sur le mock up. Je rappelle que, pour aller vite, afin de commercialiser le plus rapidement possible les vaccins qui allaient permettre de sauver des centaines de milliers de vie (sic), l'Europe a choisi d'emprunter le modèle grippe aviaire H5N1 pour fabriquer les vaccins anti A(H1N1)v et, en raison de la faible immunogénicité théorique du virus, d'adjuver ces vaccins avec, avec des squalènes, et en ajoutant un conservateur pour les multidoses, le thiomersal, qui avait été interdit par l'AFSSAPS il y a plusieurs années. Les Etats-Uniens ont choisi de ne pas utiliser la procédure mock up et de pas ajouter d'adjuvants : pas de narcolepsie jusqu'à présent aux US.
  2. Les experts ont donc décidé, pour la raison précédente, d'utiliser des adjuvants pour augmenter l'immunité spécifique et aspécifique (au cas où il y aurait des mutations - re sic). Ces adjuvants étaient, selon les experts, sûrs a priori. Je vous propose de lire ce que j'avais écrit sur mon blog en octobre 2009 (!) : ICI, à propos de la Conférence de Presse qui s'était tenue au Ministère de la Santé le 8 octobre 2009 (ICI). Et voici les propos de Monsieur Perronne (dont on connaît les conflits d'intérêts déclarés) : "pas d'effets secondaires avec les vaccins adjuvés (?????), le thiomersal est sûr, les squalènessont des produits naturels (CQFD) ; l'intérêt des adjuvants : réactions croisées possibles avec d'autres virus ce qui serait génial en cas de mutation ; les travaux n'ont pas été faits "sur des coins de table" . Ces propos ont conduit l'Europe à autoriser rapidement, selon une procédure exceptionnelle, en fonction du danger sanitaire, des vaccins adjuvés dont le Pandemrix arguant que l'on disposait d'une large expérience antérieure (cf. Floret et Perronne). Ce qui était faux.
  3. Cela dit, les Recommandations du Comité Technique des vaccinations ont été de vacciner avec des vaccins adjuvés sauf chez les nourrissons et les femmes enceintes (craignait-il quelque chose ?). Tant et si bien qu'en Finlande, aucun cas de narcolepsie n'a été observé avant l'âge de 4 ans (mais il s'git peut-être d'une interprétation de ma part). Mais au dessus de cet âge et avec le Pandemrix : oui. Ces Recommandations ont été reprises dans la prestigieuse Revue Prescrire (ICI) qui marchait cependant sur la pointe des pieds.
  4. Quant au Pandemrix, il avait été signalé par Marc Girard, et cela pouvait être vérifié dans les dossiers d'enregistrement, que 7 morts avaient été constatés pendant les études : abracadabrantesque ! Et rien n'était imputé aux vaccins. Quant à la pharmacovigilance des vaccins, il était admis par les autorités compétentes que quelques jours d'observation suffisaient tant les produits étaient sûrs. La narcolepsie survient en moyenne deux mois après la vaccination...
  5. Les malades narcoleptiques finlandais ont de la chance : pas un seul expert n'a prétendu encore que la première cause de la narcolepsie était la grippe et que sa meilleure prévention serait la vaccination (probablement avec un vaccin non adjuvé) comme cela est avancé à chaque fois pour le syndrome de Guillain-Barré !
  6. Le grand problème de Santé Publique est celui-ci : fallait-il vacciner des patients qui risquaient peu la grippe et qui risquaient encore moins d'en mourir ? Sur des hypothèses fallacieuses de contagiosité, de gravité et d'efficacité des vaccins. Car, et cela nous le soulignons, existe-t-il une étude contrôlée d'efficacité du vaccin anti grippal dans les différentes populations exposées ? Nous savons que non. Ce n'est pas une provocation, c'est un fait de la littérature.
  7. Le grand problème de l'expertise, c'est celui de Daniel Floret qui, lors de la fameuse conférence de presse (minutes 19 à 27), a dit, j'ai résumé : " Il est désolé des études contradictoires qui indiquent pour l'une qu'il ne faut pas vacciner avant contre la grippe saisonnière et l'autre qu'il le faut. Il se lance dans un plaidoyer contre les études cas-témoins. En fait il ne sait rien : a) puisque la vaccination saisonnière a commencé, il faut continuer ; b) nous n'avons pas de données concernant les dangers des vaccins adjuvés notamment chez les femmes enceintes et les petits nourrissons mais si la pandémie se déclenche (?) et que les vaccins non adjuvés ne sont pas disponibles on vaccinera quand même les femmes enceintes et les petits nourrissons avec le vaccin adjuvé. Une seule contre-indication vraie : les SEP et les lupus (tiens, tiens, ce seraient des maladies auto-immunes ?)." Et ce n'est pas encourageant.
  8. Dernier point et de taille : Il n'est plus possible de négliger les effets indésirables touchant le système immunitaire dus aux vaccins ; il n'est plus possible de dire que les vaccins n'entraînent pas de complications immuno-allergiques. J'ai toujours été fasciné par ce mystère : les antibiotiques agissent sur les bactéries et entraînent des résistances ; les antihypertenseurs agissent sur la pression artérielle et peuvent entraîner des hypotensions. Mais les vaccins n'ont que des effets bénéfiques sur le système immunitaire. Dire que les antibiotiques..., dire que les antihypertenseurs..., ne rend pas ceux qui parlent membres de sectes anti antibiotiques ou anti antihypertenseurs. Pour les vaccins : on se tait. Ce mystère épistémologique est probablement lié à l'ancienneté des vaccins et à leurs bienfaits en général : ceux qui s'interrogent sont des adversaires du progrès...
En conclusion, je pense que l'accumulation de toutes ces erreurs expertales, rend le Comité Technique des Vaccinations inopérant et infondé sur le plan scientifique : qu'il dégage !

(Je remercie Marc Girard et le docteur M pour leurs participations respectivement involontaire et volontaire)




jeudi 3 février 2011

PANDEMRIX ET NARCOLEPSIE : AFSSAPS ET NARCOLEPSIE

Morphée - Jean-Antoine HOUDON (1769)


Nous avions souligné déjà dans des posts anciens datant de janvier et de septembre 2010 nos inquiétudes concernant le dossier d'enregistrement du PANDEMRIX de chez Glaxo, notamment 7 décès inexpliqués, chose jamais vue lors de l'enregistrement d'un médicament, décès qui avaient été balayés d'un revers de main par les autorités en termes d'imputabilité au vaccin.
Des cas de narcolepsie ont été signalés depuis mais ont été mis par les pharmacovigilants sur le compte du hasard.
Et voilà que l'Agence Finlandaise, THL et, en anglais, National Institute for Health and Welfare, fait un communiqué de presse (ICI) le premier février dans lequel elle rapporte un nombre anormal de cas de narcolepsieS chez des patients de 4 à 19 ans vaccinés majoritairement par le Pandemrix. Pour l'instant le THL n'a pas d'argument selon lequel cela serait dû à des lots particuliers de vaccin. En revanche, il a été constaté entre 2009 et 2010 60 cas de narcolepsie dans la tranche d'âge précitée. Concernant ces cas 52 avaient été vaccinés par Pandemrix alors que la cible était à 70 % vaccinée par ce vaccin. Les analyses préliminaires montrent un risque multiplié par 9 d'avoir une narcolepsie et ce risque est encore plus grand chez les 5 - 15 ans. Aucun cas de narcolepsie n'a été signalé chez les enfants de moins de 4 ans et la fréquence n'a pas été augmentée chez les plus de 19 ans. Le délai moyen d'apparition de l'effet indésirable est de deux mois après la vaccination. D'autres cas ont été signalés en Suède et en Islande.

Comme on dit quand on est une Agence officielle : il faut compléter l'étude, il faut faire des essais dans d'autres pays de la Communauté Européenne (neuf). Le facteur vaccinal semble retenu mais d'autres facteurs environnementaux et ethniques ne peuvent être écartés...

Comme quoi, la vaccination de masse sans même prendre en compte les données inquiétantes des dossiers d'enregistrement, fait prendre des risques à des populations saines et ce, d'autant, que les promoteurs de cette vaccination de masse sont persuadés a priori que les vaccins ne produisent pas d'effets indésirables.

mercredi 2 février 2011

BREVES DE MEDECINE GENERALE - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODES 64, 65, 66

Sausalito (Ca) (Photo personnelle)

MERCREDI DEUX FEVRIER DE L'AN DE GRÂCE 2011

EPISODE 64 - Monsieur A, 42 ans, vient au cabinet pour la première fois. Il n'est pas content de son ancien médecin qu'il ne me cite pas. Cette entrée en matière est toujours pour moi, comme disent les cuistres, ambivalente. D'un côté je me réjouis qu'un patient insatisfait de son médecin puisse me choisir (sans que j'ignore que je peux avoir été recommandé par un patient à qui je n'ai procuré aucun avantage scientifique véritable mais à qui je parais "sympa", ce qui, du point de vue de mon ego et comparé aux grands services médicaux que je peux rendre en d'autres circonstances et à d'autres patients, n'est pas grand chose ; mais cela vaut mieux que d'avoir été recommandé par la voisine du gars qui sait que le docteurdu16 a une secrétaire avenante...), d'un autre côté je sais par expérience que ce genre de patients aura autant tendance à être volage avec moi qu'il l'a été avec le médecin précédent. Quoi qu'il en soit Monsieur A n'est pas content de son médecin parce qu'il ne lui a pas prescrit de radios alors qu'il souffre, dit-il, de lombalgies. Il est donc nécessaire que je fasse le grand jeu. Je l'interroge, il se déshabille, je l'examine et il s'avère que le diagnostic que je retiens est lombo-radiculalgie gauche L4L5. Avant même que j'aie commencé à faire le beau et à prescrire ou ne pas prescrire, le malade me dit : "Vous êtes un vrai spécialiste." Je lui demande pourquoi il me dit cela et il me répond : "Mon médecin ne me faisait jamais déshabiller." Cet adoubement, spécialiste, me rend encore plus fat. Moi qui ne suis même pas spécialiste en médecine générale. Vox populi, vox dei.

EPISODE 65 - La petite A, onze ans, est conduite par ses parents directement aux urgences d'un grand CHU parisien, pour des douleurs abdominales atypiques et les parents hésitent entre une gastro-entérite et une appendicite (on verra plus tard que les médecins auront le même état d'esprit, enfin, selon les propos des parents). Longue attente, petit examen, échographie difficile à faire "en raison d'interpositions coliques" et retour au domicile avec un vague "diagnostic" (?) de douleurs abdominales. Deux jours après retour au même CHU de la même petite fille : péritonite de chez péritonite. Opération en urgence. L'anamnèse rapporte ceci : une échographie inconclusive a été pratiquée mais ni NFS, ni CRP (à 200 le jour de la péritonite). Quand il n'y aura plus de médecins généralistes il y aura encore plus de monde aux urgences et les urgentistes demanderont encore plus de crédits pour obtenir une échographie en urgence pratiquée par un échographiste junior et ne demanderont pas des examens qu'un médecin généraliste des temps où il y avait encore des médecins généralistes aurait demandés. Vae victis.

EPISODE 66 - Madame A, 64 ans, est suivie par mes soins pour une hypertension artérielle, un diabète non insulino-dépendant et un glaucome (je suis, officiellement, le médecin traitant). Madame A est arthrosique et se plaint depuis des années de douleurs multiples et variées (DMV, copyright docteurdu16) pour lesquelles je n'ai pas trouvé de solutions adéquates. Elle souffre encore. Aujourd'hui elle est en colère. Pas contre moi, ce qui me soulage. Elle est allée voir un mésothérapeute du coin qui a) lui a fait du pique pique (plusieurs séances) et sans résultats ; b) qui lui a prescrit des radiographies des deux mains qui ont conclu, que les lecteurs et trices s'accrochent, à de l'arthrose diffuse touchant les articulations MP et les IPP, et cetera... ; c) qui l'a dirigée, de guerre lasse, vers un rhumatologue qui a jeté un regard dédaigneux sur la lettre du distingué mésothérapeute (mais le témoignage humain, ma brave dame...), qui a prescrit des examens complémentaires (en double ou en triple par rapport à ce que j'avais déjà prescrit il y a longtemps) et qui, oh surprise pour un médecin généraliste spécialiste en rien, a "prescrit" de la cuivramine, un traitement de six mois, accompagné de documents en couleur format fiche de mentions légales pour un médicament en demandant d'envoyer un chèque de 150 euro au dit laboratoire (tout le monde, d'après la patiente qui attendait dans la salle d'attente, ressortait avec les dépliants publicitaires...). Elle voulait, ma chère patiente, savoir ce qu'elle devait faire.
Je lui ai dit ceci : a) le mésothérapeute est un einstein ; b) le mésothérapeute est un charmant confrère respectueux des règles de la déontologie ; c) le mésothérapeute respecte également le parcours de soins mis en oeuvre par la sainte CNAM ; d) le rhumatologue ne pratique pas la dichotomie ; d) le rhumatologue ne touche pas de l'argent cuivramine ; e) j'écrivais de ce pas un petit mot à ma façon au confrère médecin généraliste faisant de la mésothérapie (sur ce dernier point elle a poussé de hauts cris car, "Comment allait-elle faire quand elle aurait de nouveau mal, car il l'avait soulagée de quelques douleurs ici et là ?" Je lui répondis avec un sourire appuyé et sincère : "Mais comme d'habitude, chère Madame A, sans me prévenir." Nous restons bons amis.