dimanche 16 septembre 2012

La déclaration des effets indésirables graves ou inattendus par les médecins généralistes est possible et nécessaire.


A l'occasion de la publication d'un article que j'ai écrit pour la revue Thérapie et pour lequel, pour des raisons de droits, vous ne pourrez disposer que de l'abstract ICI, je vais en profiter pour, d'une part, me faire de la publicité personnelle (dites toujours du bien de vous, cela finira par se savoir et on ne saura pas qui a commencé), et, d'autre part, plaider pour la déclaration des effets indésirables graves et inattendus par les médecins généralistes.
Si vous souhaitez obtenir l'article in extenso, je vous l'adresserai personnellement si vous m'écrivez sur mon mail.
J'ai recensé tous les effets indésirables (EI) recueillis spontanément et par l'interrogatoire au cours d'une année d'exercice en 2010 pour avoir une idée du nombre absolu et relatif d'EI à recueillir et plus particulièrement de ceux qui doivent effectivement être déclarés par les professionnels de santé, c'est à dire les EI graves et les EI inattendus.
J'ai extrapolé en fonction de ma clientèle à une clientèle moyenne des Yvelines.

Les résultats sont les suivants :

  1. Un total de 163 EI a été recueilli, soit 2,29 pour 100 actes
  2. Ces EI ont concerné 57 classes pharmacologiques (opiacés, AINS, antihistaminiques, ...), 34 indications thérapeutiques (antalgiques, anti-infectieux, antidiabétiques, ...) et 18 domaines de prescription (rhumatologie, cardiovasculaire, infectiologie, ...)
  3. EI graves et attendus : 12, soit 0,17 pour 100 actes ; soit 6,9 EI graves à déclarer pour une clientèle moyenne des Yvelines où j'exerce
  4. EI non graves et inattendus : 0,07 pour 100 actes ; soit 2,9 EI inattendus pour une clientèle moyenne des Yvelines.
  5. Les 8 molécules différentes impliquées dans les EI graves : amoxicilline (3), amiodarone (2), fentanyl (2), et suxamethonium, doxycline, methotrexate, nifédipine et cyamémazine (1)

J'en avais assez d'entendre les médecins râler qu'on leur cachait tout, qu'on ne leur disait rien sur les effets indésirables des médicaments, que les Agences ne faisaient pas leur boulot et les industriels encore moins et qu'eux, pauvres petites oies innocentes, ils prescrivaient dans le noir...
J'en avais assez d'entendre les médecins râler de ne pas avoir de données de pharmacovigilance tout en continuant de ne pas recueillir et de ne pas déclarer, parce qu'ils n'avaient pas le temps, parce qu'ils n'avaient pas que cela à faire, parce que c'était trop difficile, parce qu'on ne pouvait le faire en ligne sur internet, voire parce que ce n'était pas rémunéré.

Or, pour que les CRPV (Centres régionaux de Pharmacovigilance) fassent leur boulot, il leur faut du matériel, de la matière, des faits, des recueils, des données, tout simplement. Je sais qu'on m'objectera aussi qu'ils ne font pas toujours leur boulot, que certains des dossiers passent à la poubelle, mais que, surtout, et c'est un des points cruciaux, l'imputation des cas (c'est à dire la procédure d'évaluation, et nous avons la chance et la malchance en France d'avoir  une procédure française, car, comme chacun le sait, les Français sont plus malins que les autres, et font mieux que le reste de la planète réunie, la procédure Dangoumeau) est parfois le deuxième sas pour le classement vertical, surtout quand les résultats de ces imputations vont à l'inverse de l'idéologie dominante chez les pharmaco-vigilants et / ou de la politique gouvernementale (qui, comme on le sait, est indépendante du lobby académique et pharmaceutique).
Où en étais-je ?
Pour avoir des données il est nécessaire que les médecins déclarent.
C'est tout.
Donc le médecin qui râle contre la désinformation de Big Pharma, de l'administration ou de untel ou de une telle, sur les effets indésirables, je commencerais par lui demander combien d'effets indésirables graves et / ou inattendus il a déclaré à son CRPV.
J'ajouterais enfin sur le chapitre du découragement que j'attends toujours que mon CRPV m'adresse les imputations qu'ils ont faites à partir de mes déclarations (2010 - 2011).

Voici les informations nouvelles que j'ai recueillies par rapport à ce que j'avais publié en 1990 (LA) et par rapport aux données de la littérature française et internationale et qui concernent TOUS les EI :

  1. Ce sont les EI liés à la prescription d'antalgiques qui sont les plus fréquents parmi les 34 classes thérapeutiques impliquées : 30,1 %, ce qui est près du double de mon étude de 1990 (17 %)
  2. Ce sont les EI liés à la prescription d'opiacés qui sont les plus fréquents parmi les 57 classes pharmacologiques impliquées  : 16,1 % contre 7 % dans une étude française récente (Chouilly)
  3. Ce sont les EI liés à la prescription dans le domaine de la rhumatologie qui sont les plus fréquents   pour 18 domaines de prescription : 33,1 % alors qu'il s'agit le plus souvent du domaine cardiovasculaire dans toutes les études publiées
  4. Il est intéressant de noter que pour l'OMG (l'Observatoire de la Médecine Générale) (LA) 22,5 % des motifs de consultation concernent des pathologies douloureuses.
  5. Commentaire : Il est possible que le déplacement des prescriptions des antalgiques de palier 1 vers les antalgiques de paliers 2 et 3 puissent expliquer ce phénomène alors que de façon concomitante les EI graves augmentent acec ces produits en France, aux Etats-Unis et en Angleterre et au Pays de Galles. 
Mais la vraie question, me semble-t-il, est la sous déclaration des EI graves, phénomène mondial et qui n'est pas lié au système de santé : on le retrouve partout, que le paiement soit à l'acte, qu'il y ait capitation on inscription sur une liste... Et cette sous-déclaration n'est pas seulement le fait des médecins généralistes, les mêmes données sont retrouvées à l'hôpital.
Selon nos données et les extrapolations que nous avons faites, les MG français pourraient recueillir en une année, j'arrondis, 5,275 millions d'EI non graves et devraient déclarer 388 500 EI graves et 162 000 EI inattendus. Pour mémoire, en 2007, la pharmacovigilance française a recueilli 759 EI graves de la part des MG. 
Selon nos données 1 EI grave sur 511 serait déclaré effectivement alors que des données officielles déjà anciennes indiquaient un taux de déclaration de 1 EI grave sur 4610.

Quelles conclusions en tirer ?
Les données que j'ai recueillies m'ont étonné : je m'attendais à beaucoup plus d'EI non graves ; je ne m'attendais pas à ce que soient les antalgiques et les opiacés qui arrivent en tête de liste. Ce qui devrait tous vous inciter au moins à recenser les EI pour vous rendre compte de façon quantitative et qualitative des EI engendrés par vos prescriptions.
Il faut déclarer car la charge de travail ne m'a pas semblé énorme (je parle des EI graves et / ou inattendus) : respectivement 6,9 et 2,9 pour une année.
Il faut que les enjeux de la pharmacovigilance soient compris par les médecins ainsi que son rôle fondamental dans le suivi des produits et des prescriptions, mais il faut que les CRPV soient aussi conscients des contraintes de la médecine générale et de la charge de travail ajoutée qui en résulte. Il faudrait aussi que la culture du secret des Agences qui recueillent ces effets soit levée pour que les MG puissent avoir un suivi post déclaration et, notamment, que le résultat de l'imputation soit indiqué.
Il faut avoir à l'esprit le taux de sous-déclaration quand nos doctes pharmacovigilants, diligentés par les agences gouvernementales, nous rassurent sur les EI des médicaments et des vaccins en particulier.

Déclarez, chers amis, vous alimenterez éventuellement des publications et vos revues favorites (Prescrire par exemple) auront plus de grain à moudre.

J'ajoute que je ne suis ni maître de stage en médecine générale, ni chargé de recherche et que j'ai été aidé pour la relecture par des personnes qui se reconnaîtront.


PS : Un gentil commentaire de Prescrire : LA.

21 commentaires:

Anonyme a dit…

Des effets indésirables sur les antalgiques, j'en ai vu plusieurs à l'officine. Notamment depuis le report de prescriptions du Di-Antalvic.
En plus de 3 ans à la pharmacie, certes en tant qu'étudiant mais quand même, je n'ai jamais vu de recensement d'EI à la CRPV. Probablement qu'ils sont déjà connus, probablement que je pensais que le médecin l'aurait déjà fait et surtout qu'il n'y a aucune rémunération pour cet acte qui prend quand même un certain temps, quitte à faire revenir la personne. Exercice difficile.
ami89

Anerick du blog "Péripéties d'une infirmière" a dit…

Si j'ai bien suivi, dans vos dernières lignes, vous pointez du doigt le problème de sous-déclaration, de non traitement des données que vous transmettez qui sont tournées de façon à rassurer et donc mentent. Donc à quoi bon recenser les EI si un maillon de la chaîne ne joue pas le jeu ? J'ai le sentiment que la bonne volonté et l'honnêteté ne pourra jamais être payante dans le milieu de la pharmacologie où les labos ont un fort pouvoir de dissuasion.

Pascal Charbonnel a dit…

vous considérer donc la pharmaco vigilance comme une activité bénévole et militante de la part des médecins prescripteurs.
Est ce bien raisonnable ?
Est il possible d'envisager un système pérenne et efficace sans financement.

Docteurdu16 a dit…

@ Pascal Charbonnel
J'imagine que lorsque Pascal Charbonnel signale des mauvais traitements à enfant au Procureur de la République, qu'il passe du temps avec les travailleurs sociaux ou les médecins attachés, il se fait payer...en plus et demande de l'argent au procureur...
Trève de plaisanterie : des expériences étrangères ont montré qu'en payant les hospitaliers, qui sont déjà des salariés, on augmentait pendant un temps le taux de déclaration puis cela retombait.
Parce que les effets indésirables touchent à quelque chose de sensible chez le prescripteur : il ne peut envisager que ce qu'il prescrit puisse entraîner quelque chose de mauvais ; il a peur de devoir être remis en cause ; il craint ne pas savoir décrire l'effet indésirable ou de le surévaluer ou de la sous-évaluer ; il ne voit pas pourquoi il déclarerait un effet indésirable ayant entraîné une hospitalisation si l'hôpital ne le fait pas ; il ne saisit pas les enjeux de la pharmacovigilance...
Inscrivons donc la déclaration des EI comme une revendication honorariale...
Bonne journée.

Docteurdu16 a dit…

@ Anerick Il ne faut pas se décourager. Si nous ne faisons rien, il ne se passera rien. Faisons ce que notre conscience nous demande. Cet article a été publié dans une revue de pharmacovigilance. C'est bien. merci.

BG a dit…

Supposons qu'on estime à 50 le nombre d'EI attendus et qu'une certaine utilisation d'un produit en provoque aussi 50. Supposons aussi que les médecins soient ''parfaits'' c'est à dire qu'ils notifient tous les EI dus au produit et pas ceux qui sont des coïncidences. La commission de pharmacovigilance dira : « Nous attendions 50 cas et en avons observé 50, donc tout va bien, le produit est innocent de cet EI ».
Il FAUT donc que les médecins comprennent qu'ils doivent notifier TOUS les cas sans se préoccuper de savoir si c'est une coïncidence ou pas, ce n'est pas leur rôle.

MAIS c'est celui qu'on leur donne : en 2009 Didier Houssin officiant comme DGS avait dit que les médecins devaient déclarer TOUS les Guillain-Barré consécutifs à la vaccination H1N1 S'ILS pensaient qu'il y avait un lien. Les médecins n'ont pas à ''penser'' car le signal est statistique et apparaît quand il y a nettement plus de cas notifiés qu'attendus.

Il faut donc que les coïncidences soient aussi déclarées. On est très loin de cet état d'esprit, à tous les niveaux.

CMT a dit…

J'ai eu la chance d'avor accès à l'article de JCG avant sa parution et je l'ai trouvé très intéressant.
Mais il faut dire qu'il est aussi précieux, parce que je me suis aperçue qu'il existait très peu d'études du même type et les quelques études qui existaient arrivaient aux mêmes conclusions, un effet indésirable grave déclaré pour quelques centaines. Alors qu'officiellement la sous-déclaration est estimée entre 1 et 10% (des EI déclarés sur le total).
Comment estimer un rapport bénéfice/risque avec un tel décalage entre ce qui est pris en compte et la réalité?
Une dizaine d'EIG ou inattendus à délcarer par an cela ne fait pas beaucoup. En moyenne les médecins généralistes passent pratiquement une heure par semaine avec les visiteurs médicaux. Et pourtant ils ne sont pas payés pour ça.
Autre chose importante: déclarer aux Centres de Pharmacovigilance et non aux laboratoires. Actuellement c'est le contraire qui se passe.
De même, tout déclarer, comme le dit BG. Comme dans les informations préoccupantes, on ne demande pas au médecin de décider s'il y a ou non causalité, mais de notifier ce qu'il a observé.
Même si le paquet pharmaceutique a livré la pharmacovigilance aux laboatoires il ne faut pas oublier qu'il ya conflit d'itérêt majeur.
Les laboratoires sont en position d'être juges et partie pour des médicaments qui leur rapportent des millions voire des milliards d'euros.
Arrêtons avec cet angélisme confortable.

Anerick du blog "Péripéties d'une infirmière" a dit…

Il est vrai que rester sans rien faire et une façon de le cautionner mais il y a des domaines, et malheureusement celui-ci en fait parti, où il est difficile d'avoir une emprise dessus tant le système a été pensé pour qu'il n'est pas à craindre d'être mis à mal, tant l'argent s'y est infiltré et nous a corrompu.

BG a dit…

Il y a aussi l'estimation des cas attendus (en l'absence d'utilisation du produit). Il est bien sûr possible et sans doute très facile de jouer sur cette estimation selon les besoins. Il est possible de donner un exemple particulièrement important où cette évaluation a été curieusement modifiée parallèlement à l'augmentation du nombre de cas notifiés.
Il s'agit de l'étude sur le nombre de premières atteintes démyélinisantes centrales apparues dans les 2 mois suivant l'une des 3 premières injections de vaccin hépatite B chez des adultes entre 20 et 44 ans (la période la plus favorable) et entre 1994 et 1996.

Cette étude a donné lieu à 3 publications au fur et à mesure de l'évolution des notifications. La première (sur le site du ministère) rendait compte des résultats présentés par les auteurs le 21 septembre 1998 devant 47 experts internationaux dont Mac Kane qui supervisait la vaccination mondiale à l'OMS. Les estimations basses et hautes des cas attendus étaient 79 et 104 et il y avait 83 cas notifiés. Les données du revahb étaient alors en cours de vérification et les experts présents avaient demandé à être tenu au courant de l'évolution des cas notifiés.

La seconde publication rendait compte le 6 mars 2000 d'une réunion analogue tenue en février 2000 dans les locaux de l'Afssaps. Alors que les notifications étaient montées à 111, les estimations hautes et basses des cas attendus disparaissaient au profit d'une seule valeur à 2 décimales : 102,73 !!! Pourtant, la troisième publication (dans une revue britannique en accès libre) montre indubitablement que le panel utilisé pour cette évaluation était le même. De plus il n'y avait évidemment aucune raison pour gommer des valeurs basses et hautes quitte à en modifier les valeurs. De plus encore, la procédure de calcul a été dégradée en ne distinguant plus entre hommes et femmes alors que le risque est doublé pour les femmes.

Pourquoi de telles modifications ? On peut au moins objectivement constater l'effet produit, qu'il ait été volontaire ou pas, chacun en jugera s'il le veut : avec 79 cas attendus 111 devenait très significatif.  Facile à voir à vue, les auteurs ayant modélisé par une loi de Poisson : avec 81 attendus, la racine carrée de 81 étant l'écart-type, il y aura 3,3 écarts-type entre 81 et 111 alors que le seuil usuel de signification est 1,96. On peut aller jusqu'à 91 cas attendus pour avoir un écart significatif avec 111 et ce SANS faire appel à l'importante et inévitable sous-notification (le minimum de cas réels ayant été évalué par Costagliola à 184, ce qui rend l'étude extrêmement significative) .

En février 2009, la ministre de la santé dira à ce sujet que les cas attendus dépassaient les cas notifiés, ce qui est habituel en pharmacovigilance mais ici, exceptionnellement c'était le contraire ! Le 4 mars 2009, au colloque sur les vaccinations organisé par des parlementaires, Stanislas Pol, professeur et expert sur la vaccination hépatite B, affirma la même chose. J'étais dans la salle et je n'ai pas eu peur d'intervenir devant toute une brochette d'experts et de représentants de 4 labos de vaccins, que 111 était supérieur à 102,73 !!!

Liens : http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2009/05/21/13813413.html
Allez sur "Un étrange destin"

Dalidaleau a dit…

@ auteur de l'article. Dans ce domaine de la pharmacovigilance, on retrouve encore et toujours ce souci de la démarche volontariste.
La déclaration est faite par le médecin. Le recul sur son activité, la défense de l'intérêt collectif est nécessaire pour adhérer à une telle déclaration.
Le patient ne pourrait-il pas déclarer lui-même un EI grave ou inattendu après discussion avec le médecin ou de manière autonome?

cath a dit…

Bonjour,
Un exemple significatif de l'appréciation des EI; ma soeur, il y a quelques années, se voit prescrire du Nocertone dans un service anti-migraine hospitalier. Une semaine après le début du traitement, elle se réveille avec un ictère très marqué; elle se fait prélever un bilan hépatique qui montre des gammaGT à plus de 2000, et arrête bien sûr le Nocertone.
Je l'encourage vivement à signaler cet effet lors de sa prochaine consultation au centre anti-migraine "pff, ça va servir à rien..." me dit-elle (elle est infirmière comme moi). J'insiste, et elle expose le cas au PH : "ah ben non, c'est pas le Nocertone, aucune toxicité hépatique n'a été signalée pour ce produit."
Les effets indésirables que nous constatons de manière récurrente lors de l'initiation d'un traitement -ce sont les plus évidents- ne sont jamais signalés, ni par le MG ni par les soignants : ce n'est pas dans la culture du moment..

Docteurdu16 a dit…

@ Dalilaleau
Pourquoi les patients ne déclareraient-ils pas les effets indésirables ? Je suis d'accord mais : n'oublions pas que le recueil des effets demande une certaine technicité ("j'ai des boutons" ne donne pas une description du type de boutons ou du type de l'éruption qui peut éclairer sur la nature de la réaction liée potentiellement au médicament) et la déclaration par le patient va aussi se heurter au sas du médecin prescripteur qui va avoir peur d'avoir fait une bêtise ou, pire, d'un procès.
Je ne peux qu'être d'accord avec la participation des patients à la déclaration mais il vaudrait mieux, en amont, que les enjeux de la prescription elle-même soient définis entre le prescripteur et le patient...
Bonne journée.

BG a dit…

Pour la vaccination dite pandémique un formulaire de déclaration des EI pour les patients avait été mis en ligne. Même si le patient ne sait pas tout expliquer, il pourrait être recontacté pour lui demander des précisions, quand le cas paraît intéressant.
"ah ben non, c'est pas le Nocertone, aucune toxicité hépatique n'a été signalée pour ce produit." soulève un problème important : il y a d'une part l'évaluation de la fréquence d'un EI connu et d'autre part la découverte d'EI non encore signalés. Il est évident que si aucun médecin ne veut signaler un EI qui ne l'a pas déjà été on tourne en rond. Il faut savoir que les études réalisées pour obtenir l'AMM sont faites sur de très petits nombres d'individus et que tous les EI ne peuvent pas apparaître dans ces conditions.

Mon médecin m'avait raconté qu'il avait constaté 2 cas d'appendicite 6 mois après une vaccination HB. Cela n'étant pas signalé il n'avait pas déclaré. Quand il en observe un troisième il décide de les déclarer tous les 3. Le centre régional lui répondra qu'un délai de 6 mois c'est trop long.

Le 30 novembre 2007 j'écoute Anne Castot aux journées de veille sanitaires de l'InVS. Elle s'occupe de la pharmacovigilance à l'Afssaps au département du risque, du bon usage et de l'information sur les médicaments. Le titre de sa communication : « La pharmacovigilance aujourd'hui et les leçons de la vaccination contre l'hépatite B ». Elle regrette l'énorme sous-notification et exhorte les médecins à tout déclarer. Voici ses voeux :

« Les autorités de santé doivent avoir la capacité de réévaluer le rapport bénéfice/risque en captant et en intégrant de façon réactive tous signaux ou nouvelles données; en adaptant en conséquence l’information à fournir aux professionnels de santé et aux patients»
« Communication anticipée et transparente »
«Conforter la crédibilité, restaurer la confiance 
«Guider le professionnel de santé, éclairer les patients»

Très bien, mais c'étaient des vœux. Si au niveau régional on décourage les médecins quand ils font l'effort ou si le DGS invite à ne déclarer que si le médecin pense qu'il ne s'agit pas d'une coïncidence, on n'y arrivera jamais. Mais souhaite-t-on vraiment y arriver ?

Anonyme a dit…

Aux USA, le système de surveillance des effets secondaires des vaccins VAERS est d'accès libre : toute personne peut y notifier un effet qu'elle aurait observé.L'exploitation des renseignements ainsi collectés est problématique...et nourrit des polémiques récurrentes ..surtout dans un environnement juridique où les procès sont bien plus fréquents qu'en France ( des avocats de victimes essaient de s'appuyer sur ces données ! ) . Afin de résoudre cette difficulté des chercheurs réfléchissent à des programmes de traitements de données ( cf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22922172 )...

Dalidaleau a dit…

@Docteurdu16
Je suis entièrement d'accord avec cette notion d'amont.
Nous sommes responsables, dès la prescription discutée avec le patient.
Souvent, ils sont demandeurs d'informations concernant la tolérance du traitement, avant même sa retranscription sur ordonnance.
La fenêtre de tire existe bien pour nous dans ces espaces avec pour mot clef "l'idiosyncrasie".
L'effet indésirable grave et/ou fréquent doit faire l'objet d'une communication orale obligatoire...l'idiosyncrasie doit être expliquée. La décision bipartite concernant la thérapeutique est alors rééquilibrée.
L'EI sera alors seulement un EI dénué de bouc émissaire (puisqu'il n'y en a pas...hormis la pilule). Le patient est averti, informé, écouté dans sa demande et orienté par notre éclairage. Il comprend que nous sommes seulement des êtres humains et non des Demi-Dieux.
Nous perdons peut être en charisme, mais nous gagnons l'essentiel, la confiance et la compréhension réciproque.
A nous de nous orienter vers cette évolution nécessaire.
Les procès sont bien souvent liés au manque de communication et d'humanité.

CMT a dit…

J’ai mentionné souvent le « paquet pharmaceutique » dans mes commentaires. Celui-ci est constitué de 3 volets de propositions soumises au Parlement européen par la Commission européenne (la Commission européenne étant formée de commissaires qui sont des personnalités politiques issues de différents pays européens). La commission européenne s’est toujours fait l’écho de demandes favorables à la « libre circulation » des médicaments en Europe et donc affaiblissant les mesures de contrôle sur les médicaments (moins les médicaments sont contrôlés, mieux ils circulent dans la communauté européenne).
Le paquet pharmaceutique soumis au vote du parlement européen depuis 2008 comportait trois volets :
1- Le volet information aux patients, c'est-à-dire ni plus ni moins le droit de faire de la publicité directe aux patients pour les médicaments. Jusqu’ici le parlement européen, se fondant sur des expériences délétères faites dans certains pays comme les Etats Unis ou la nouvelle Zélande, a refusé d’accepter ce volet et a même demandé à la commission d’arrêter de faire des propositions ce qui n’a pas empêché celle-ci de revenir encore et encore à la charge. Nous avons-nous-mêmes, en France, une longue expérience des dégâts que l’ »information » des prescripteurs par les visiteurs médicaux peut produire tant en termes de santé publique qu’en termes de dépenses inutiles
2- Le volet pharmacovigilance, lui, a été adopté par le parlement européen le 15 décembre 2010. Il était pourtant très critiqué par les acteurs indépendants, les ONG, la société civile en raison du fait qu’il prévoyait de confier la pharmacovigilance aux firmes pharmaceutiques
3- Le volet sur les médicaments falsifiés, aspect toujours envisagé du point de vue des intérêts des firmes pharmaceutiques et de la protection des droits à la propriété intellectuelle.

CMT a dit…

Le ISDB, groupement de revues médicales indépendantes, avait analysé de manière très critique les propositions de la commission en particuleir sur le volet pharmacovigilance http://www.prescrire.org/docus/Fr_PharmaPackage_KeyPoints_March2009.pdf.
C’est, en effet, préoccupant car si un médicament doit être examiné, à minima, sur deux aspects, bénéfices apportés d’une part, essentiellement démontrés lors des procédures d’AMM, et risques encourus, qui sont essentiellement mis en évidence après commercialisation, sur ces deux aspects les directives et règlements européens ont fait reculer de manière constante les exigences de manière à garantir la « libre circulation » de toute nouvelle molécule proposée par les laboratoires tout en allégeant la surveillance des risques. Depuis les années 90, la procédure de reconnaissance mutuelle oblige tout Etat a octroyer une reconnaissance d’AMM à tout médicament qui a reçu l’AMM dans une autre agence européenne. Le refus doit être justifié. Autrement dit c’est aux agences de faire la preuve que tout nouveau médicament ne présente pas de garanties suffisantes. Les agences étant essentiellement, jusqu’à la récente loi sur la politique du médicament en France, financées par les industriels par le biasi de taxes payées lors des ces procédures d’AMM, cela favorisait une concurrence entre agences où les moins exigeants sortaient gagnants et où tout le monde devait s’aligner sur leurs critères. Une directive de 2004 a encore aggravé les choses mais c’est surtout son application à travers un « guide des recommandations » rédigé par la commission européenne exclusivement avec des acteurs de l’industrie pharmaceutique qui a ouvert grandes les portes aux médicaments insuffisamment évalués. Car, comme le précise ce document de « prescrire ». Ce guide qui précise ce qui peut-être considéré comme un risque pouvant motiver le refus d’AMM par Etat dit que les médicaments évalués contre placébo, uniquement sur des adultes ne présentant pas de facteurs de risque, n’apportant rien par rapport aux autres médicaments existants et même si la posologie proposée est différente de celle étudiée devrait être accepté sans restricition par un Etat, dès lors qu’une AMM a été octroyée quelque part en Europe.
Concrètement en France il y eu une explosion des demandes d’AMM de 734 en 1994 à 1610 en 2011, et, depuis la publication de ce guide, une très nette diminution des refus car en 2004 il y avait 302 refus pour 596 octrois d’AMM et en 2011 , 61 refus pour 1229 octrois d’AMM. Les demandes de modification d’AMM ont été multipliées par 4 depuis 2008 (de 83 à 358) et les délais divisés par deux (de 16 à 8 mois)(rapport afssaps annuel 2011).
Concrètement l’adoption du volet pharmacovigilance du paquet pharmaceutique aboutit à ce que ce soient les laboratoires qui contrôlent la base de données Eudravigilance de l’Agence européenne du médicament. Que ce soient eux qui décident quel signal serait pertinent.
Cela n’a pas empêché la commission européenne de préparer encore un guide faisant perdre les dernières chances que ce dispositif joue un rôle quelconque pour pouvoir détecter un signal de pharmacovigilance en réduisant encore les exigences vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques. (doc ISDB novembre 2011 « signal detection left to pharmaceutical companies »
Les acteurs indépendants critiquent aussi les arbitrages faits sur la forme, les décisions techniques sur le codage des effets indésirables dans la base de données et sur l’exploitation statistique, qui sont pratiquement la garantie qu’aucun signal ne sera détecté.
Eudravigilance est transparente mais c’est une coquille vide inexploitable.
On peut en conclure que cela ne sert à rien de déclarer mais je préférerais qu’on en conclue qu’il faut déclarer car c’est un enjeu essentiel de santé publique.
Il faut retenir qu’une AMM n’est pas une garantie de sécurité pour un médicament. Et l’est de moins en moins au fur et à mesure des nouvelles directives européennes.


BG a dit…

Fin novembre 2007 j'écoute la communication : d'Anne Castot aux journées de veille sanitaires de l'InVS : « La pharmacovigilance aujourd'hui et les leçons de la vaccination contre l'hépatite B ».. Elle s'occupe de la pharmacovigilance à l'Afssaps au département du risque, du bon usage et de l'information sur les médicaments.

Elle rappelle la « Règle européenne » en la matière :
«  Harmonisation à tout prix. Tout doit remonter à l’Europe et être discuté à l’Europe. Depuis 2005 tous les avis, décisions...sont sur le site de l'Afssaps : obligation européenne. »
Elle reconnaît que «le  doute,l' insuffisance des données peuvent générer une peur »
Après avoir rappelé que les premiers cas d’atteintes neurologiques vont être notifiés à la pharmacovigilance fin 1993, elle précise que :
« La France demande une modification du RCP » portant sur les points suivants :
1- Possibilité de survenue d’atteintes démyélinisantes… sans qu’aucun lien de causalité ne soit établi.
2- Précaution d’emploi chez les sujets ayant des antécédents personnels de SEP. »
Elle insiste très fortement sur le « Rejet de la proposition française » (en rouge dans son diaporama), tout particulièrement par l'Allemagne (et un autre pays que je n'ai pas noté).
Elle rappellera aussi que :
« La France diffuse 2 alertes aux Etats membres de l'Union européenne, les 15 et 27 mars 1995 » (confirmé par un document Afssaps du 14 novembre 2002).
“On a compris qu’il existait un risque mal identifié”  et qu'il y avait “Obligation d’aller à l’Europe .» « Mais on n’a pas été suivi au niveau européen” » ajoute-t-elle avec visiblement, à mon avis, quelques regrets (elle avait très vraisemblablement fait partie de la délégation de l'afssaps à l'Emea). 

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