jeudi 24 janvier 2013

Faut-il faire signer un serment au patient ? Non.


L'écho récemment fait à la lettre d'un médecin généraliste répondant à la lettre d'une citoyenne qui se plaignait de ne pas pouvoir trouver de médecin a suscité des réactions diverses. La Charente Libre a intitulé cela "Lettre d'un médecin agacé par ses patients désinvoltes." ICI

Voyons le texte de ce médecin dont l'objet était de faire signer un "serment" aux patients qui aurait été le pendant du serment d'Hippocrate.

Madame, sensible à votre rappel de notre serment d’Hippocrate, à mon tour de vous proposer un serment du patient, encore en projet il est vrai: Je jure de ne pas insulter mon médecin s’il refuse de marquer sur l’ordonnance «non substituable», ni s’il ne marque pas l’antibiotique tant désiré et recommandé chaudement par ma voisine, victime d’un rhume atroce. Je promets de ne pas claquer la porte et d’aller voir le médecin voisin si mon médecin refuse ma demande d’arrêt de travail pour ce même rhume…Je m’engage à venir honorer de ma présence le rendez-vous pris (au pire d’avoir la politesse de l’annuler avant si je dois partir absolument faire mes courses avant que cela ferme…), de ne pas demander à mon médecin, pendant ce même rendez-vous, de voir mes deux gamins qui ont chopé ce même rhume et qui ne peuvent souffrir un autre rendez-vous.
Je ne ferai jamais la remarque «encore en vacances!» à mon médecin qui vient d’afficher dans sa salle d’attente sa semaine de congés annuels. Je ne lui reprocherai pas sa demande d’honoraires pour les interminables certificats que je lui demande, et souvent le samedi matin en urgence….
Je me déplacerai chez lui, grâce aux mêmes moyens que j’utilise pour aller chez le coiffeur, à la foire, au supermarché ou au repas du village, pour le consulter, surtout pour le renouvellement d’ordonnance ou le fameux certificat urgent.
Je demanderai un rendez-vous dans des heures acceptables par nous tous, surtout si je suis à la retraite, ou que je dispose de récupérations d’heures de travail, et éviterai ainsi le refus du rendez-vous du samedi 11h… J’en passe et des meilleures...
Alors je pense, chacun fier de son serment à honorer, qu’il sera possible de trouver un rendez-vous pour une relation basée sur le respect mutuel.
Je termine par cette fameuse «quête de confort de vie professionnelle» si chère à cette seule et rare espèce qu’est devenu le médecin traitant. Elle est souvent et seulement réduite à une quête de vie, vie qui serait jugée intolérable pour eux-mêmes par plus de 90% de mes patients…
PS: J’ai refusé ce matin même une demande de rendez-vous d’une patiente qui me téléphone à 7h10 (on peut me joindre de 7h du matin à 20h), pour qui ma proposition de rendez-vous à 9h, puis à 18h, puis sans rendez-vous à 14h ne convenait pas, elle préférait 19h30 au plus tôt). Elle viendra demain matin à 7h30, car pour une fois que je ne suis pas de garde ou en formation professionnelle, je pense sortir manger en famille demain soir, chose que je n’ai pas faite depuis une semaine!»

Cette lettre est probablement un témoignage de la souffrance de ce médecin.
Souffrance de vivre dans une société qui ne le considère pas comme un chaman omniscient.
Souffrance d'un homme qui a besoin de reconnaissance.
Souffrance d'un homme qui a besoin de s'exposer pour justifier sa souffrance.
Souffrance d'un homme qui aimerait qu'on l'aime et qu'on le respecte.
Mais je peux me tromper.
Ce médecin en a assez.
Ce médecin devrait changer ses horaires.
Ce médecin devrait changer sa façon de fonctionner.
Ce médecin devrait s'interroger sur sa souffrance au travail.
Sinon, à moins que cela ne soit qu'une posture, il va droit dans le mur.
Dernier point : cette lettre agacée est quand même, par quelque bout qu'on la prenne, une manifestation de paternalisme médical...

Je me plains également.
Il m'arrive même de me laisser aller à être désagréable en cas de certaines demandes indues.
Mais, c'est peut-être dû à mon lieu d'installation, je suis un privilégié (j'entends déjà les confrères me traitant d'esclave content de son sort, d'exploité heureux ou d'aliéné du travail, je connais les arguments) et mes patients ont le plus souvent (95 % des cas ?) des revenus plus faibles que les miens, des boulots peu intéressants, non choisis et / ou répétitifs, des horaires peu enviables, le travail en équipe, des mi-temps non voulus, le chômage partiel, le chômage total, des difficultés financières, des difficultés psychologiques, les deux en même temps, des problèmes culturels (analphabétisme, mauvaise compréhension du français), un environnement difficile (des HLM bruyants, des halls d'immeuble occupés toute la nuit, des dealers au coin de la rue, des écoles de merdre, des collèges de merdre, des lycées de merdre, des rues peu sûres après une certaine heure...), des fins de mois compliquées, des formations foireuses, et cetera.
Je suis un privilégié qui gagne bien sa vie (oui, oui, je le dis), qui sait lire et écrire, qui s'exprime, qui lit des livres, qui voyage beaucoup, qui mange en famille. Je m'arrête là, je ne voudrais pas faire de l'exposition gratuite.

Donc, si j'avais une information à donner aux patients, ce serait ceci.

L'économie de ce cabinet médical composé de deux médecins et d'une secrétaire est fondée sur la consultation des patients. Une consultation signifie un paiement qu'il soit direct (espèces, chèque, carte bancaire) ou différé (dans le cas du tiers-payant partiel ou total) qui permet de disposer de locaux accueillants et de matériel médical adapté et de proposer des services utiles, dont l'adressage à des confrères. 

Nous sommes ouverts du lundi 8 heures au samedi 15 heures.
Vous pouvez consulter sur rendez-vous et en accès libre (voir les horaires).
En dehors de ces horaires vous pouvez appeler le 15.

Le fonctionnement idéal de ce cabinet repose sur un temps moyen de consultation de 15 minutes. Mais il s'agit d'une moyenne. Les visites à domicile sont le plus souvent inutiles sauf dans le cas des personnes très âgées et en cas d'urgence absolue. Mais nous tentons de les les assurer.

Nous essayons d'assurer la prise en charge des affections aiguës et a fortiori des urgences dans un délai raisonnable.
Prendre un rendez-vous exige un engagement réciproque entre un médecin qui tente de recevoir le patient à l'heure et un patient qui arrive à l'heure et qui prévient s'il ne vient pas. Un rendez-vous correspond à un patient, pas à deux ou à trois, l'allongement du temps de consultation qui en résulterait entraînerait des retards qui pénaliseraient les autres patients et le médecin.

La médecine générale consiste à prendre en charge des patients de façon globale en tenant compte de leurs plaintes et de leurs symptômes mais aussi de leurs environnements familial et professionnel qui peuvent influer sur leur état de santé.  

Un médecin généraliste est capable de prendre en charge, par exemple, une affection ORL aiguë (une otite), une affection dermatologique chronique (des verrues) et une pathologie cardiovasculaire chronique (suivi d'une hypertension). Mais pas dans le cadre d'un même rendez-vous de consultation de médecin généraliste qui aurait nécessité séparément une consultation chez un ORL,  une consultation chez un dermatologue et une consultation chez un cardiologue, soit, au moins le triple de temps de consultation. 

En revanche, le médecin traitant est le plus capable d'envisager efficacement et sans danger le traitement d'une otite aiguë en tenant compte du traitement anti hypertenseur et des autres traitements en cours, des allergies éventuelles et des valeurs et préférences du patient.

Cela dit, le médecin généraliste ne sait pas tout et il peut (et doit) adresser certains patients chez un confrère pour avoir un avis ou un conseil, pour effectuer un geste technique qu'il ne peut ou ne sait pas faire mais toujours dans le but d'améliorer la prise en charge du patient et toujours en accord avec lui. Le médecin généraliste dispose pour ce faire d'un carnet d'adresse pour décider d'envoyer tel ou tel patient chez tel ou tel confrère. Ce carnet d'adresse est fondé sur la confiance et l'expérience mais le patient peut avoir des préférences. 

Le point particulier des certificats médicaux : ils sont une plaie administrative et, le plus souvent, ne sont pas justifiés médicalement. Nous savons que le patient n'y est le plus souvent pour rien, que c'est une demande d'un club de sports, d'une crèche, d'une école, mais il s'agit d'un acte à part entière puisqu'il engage la responsabilité médicale et administrative du médecin.
Les certificats médicaux demandés pour obtenir une invalidité, une aide personnalisée (handicap, âge) ou pour entrer dans un établissement de soins sont longs à remplir et exigent une consultation complète et parfois plus longue que les quinze minutes habituelles. D'une part, parce qu'ils engagent l'avenir du patient (médical, professionnel, de vie), d'autre part parce qu'ils permettent de faire le point sur l'état du patient... 

Merci de prendre en compte tous ces éléments qui vous permettront de ne pas attendre quand vous avez rendez-vous et de consulter un médecin de notre cabinet en cas de semi urgence ou d'urgence dans les meilleures conditions de temps et de confort.

Bonne consultation.




(crédit illustratif : dentoscope ICI)

31 commentaires:

dussauze a dit…

C'est propre -clair -nickel factuel- ( CE billet est non agressif me semble t il), Bravo !!!

Anonyme a dit…

Ben pour des patients qui ont des "problèmes culturels (analphabétisme, mauvaise compréhension du français)" ça me semble un peu longuet comme projet d'affiche !
m'enfin, c'est l'intention qui compte évidemment
amitiés
Dr Goro
PS : il me semble que beaucoup de ce que dit ce projet d'affiche est déjà connu par la plupart des patients, de façon implicite (expérience, oui-dire, bon sens, etc.).

Anonyme a dit…

Puisque vous empruntez une image au Dentoscope : voici le collier de perle d'une enragée des dents : http://quotidiendentiste.blogspot.fr/
(histoire de vous suggérer d'écrire un billet en rapport avec l'art dentaire ; si il y a matière). Arthrite or not ?

armance a dit…

Nous sommes seuls responsables du respect mutuel que nous induisons avec nos patients. Refuser 3 consultations survolées sur un créneau de 15 minutes parce que "du temps que j'y suis, je vous ai amené les petits", c'est aussi faire comprendre aux patients que l'on s'intéresse mieux à eux en 15 minutes qu'en 5.
C'est long, c'est pénible, c'est usant, mais ce n'est qu'en sachant dire "non" aux demandes que nous estimons abusives que l'on obtient le respect et la confiance des patients.
C'est là que le "savoir-être" a toute sa valeur. Ce n'est hélas pas enseigné en fac...

docplancher a dit…

Est ce que c'est coyright ou je peut le pomper pour le mettre dans ma salle d'attente?

Docteurdu16 a dit…

@ Docplancher. On peut pomper, voire même adapter à sa propre situation.
Bonne journée.

christian lehmann a dit…

J'ai beaucoup aimé. effectivement, on n'est plus dans la plainte mais dans l'échange d'information, bénéfique à toutes les parties. Comment fais-tu pour les PVPP ( pas venu pas prévenu)? C'est le point qui me pose le plus de problèmes actuellement. Je perds mon temps, des patients n'accèdent pas à un rendez-vous dont ils auraient eu besoin, je ne sais pas comment le "gérer".

Docteurdu16 a dit…

@ Lehmann
Je me débrouille mal. D'abord, parce que, lors de la prise de rendez-vous, j'ai un listing de noms sans commentaires et nous pourrions refuser si on avait une marque indiquant les ATCD de lapin... Je suis donc désagréable quand je les revois et je les engueule grave mais je ne les vire pas. Ce qui est gênant, ce sont effectivementles RV manqués pour les autres.Mais un RV manqué de temps en temps... me soulage parfois du (petit) retard que je prends. Le pire, ce sont les patients de mauvaise foi...qui mentent sur l'heure du rendez-vous... Quant à la patiente qui arrive toujours en retard et qui me dit : "Mais vous, vous êtes parfois en retard..." Je n'ai jamais dépassé en 34 ans 15 minutes de retard...
Bonne journée.

Anonyme a dit…

les PVPP sont, eux, prévenus 2 fois du risque qu'ils prennent à récidiver (on peut se tromper ou avoir une urgence). En cas de récidive, ils n'obtiennent plus jamais de RDV. Contrat rompu unilatéralement.

Anonyme a dit…

en dehors du caractère un peu "débonnaire" de la réponse. On peut aller sur cartosanté: comme on ne peut pas comparer les chiffres d'activité (manquants). On peut regarder la consommation: mantes-la-jolie (consommateurs 33915, actes 160339, conso moyenne par habitant 4,7/an); Massignac (conso 302; actes 1956; conso moyenne 6,5). On peut peut-être l'exaspération non ? Je pense qu'il n'est pas très sain, en général, de critiquer l'attitude de ceux qui ne sauraient pas dire "non": il est plus difficile psychologiquement de dire "non" 20 fois par jour que 10 fois. Les activités de généralistes en France sont très variables, certains vivent une pression bien supérieure à d'autres, ne serait-ce que du fait de "l'arrivage" de nouveaux patients qui ne savent plus où aller "dans l'urgence". Ensuite, quand la pression vers le cabinet devient extrême, le sentiment d'insécurité grandit parce que dire "non" revient à faire prendre des risques au patient et à prendre des risques pour soi-même. Je ne défends pas spécifiquement ce médecin: je ne travaille pas sur son secteur (c'est pire, conso moyenne: 6,9) et j'ai résolu mon problème en étant absent (mi temps salarié); je dis simplement qu'il existe des temps plein de généralistes devenant insupportables, il ne me semble pas que cela mérite d'être résumé au fameux "ya qu'à savoir dire "non"" ou le non moins fameux "on a la clientèle qu'on mérite" ou encore "la clientèle ressemble au médecin" ou enfin le top "une clientèle ça s'éduque".
lambert

Charlotte a dit…

Pour les PVPP, pourquoi ne pas faire comme dans certains cabinets (notamment dentaires), à savoir afficher que tout rendez-vous non honoré non annulé est dû. Je ne sais pas si c'est réellement appliqué, mais il est possible que cela soit dissuasif.

BG a dit…

Pour préciser le propos de Charlotte, je citerai le cas de mon médecin généraliste non conventionné et non médecin-traitant (il refuse). Il a trois mois de rendez-vous, fait des consultations de 45 minutes pour 50 euros pratiquement non remboursés.

Avec 3 mois de délai il a beaucoup de rendez-vous oubliés bien évidemment... Pour tenter d'endiguer le phénomène il a fait plusieurs tentatives pour en arriver à mentionner que pour prendre un autre rendez-vous il faudra d'abord s'acquitter de 50% du prix de la consultation.

Il faut aussi pouvoir se le permettre sans risquer de ne plus avoir de patients ...

Anonyme a dit…

Pour les PVPP : n'existerait-il pas un outil informatique permettant de lancer des sms ou mails automatiquement pour rappeler les RDV ?

CMT a dit…

Je crois que le sentiment d’agacement du médecin tient aussi au type d’exercice exclusivement en médecine curative où toutes les demandes sont « urgentes » (je me sens mal , je dois être soulagé là tout de suite). Le sentiment d’agacement du médecin est indépendant de la légitimité de la demande du patient. Il résulte plutôt du sentiment d’impuissance dû au fait de ne pas pouvoir faire son travail de manière satisfaisante en répondant à la demande des patients, lorsque la demande déborde et devient ingérable.
Les demandes « urgentes » de soins sont une sorte de réaction réflexe à l’offre de soins curatifs. La demande du patient est une demande brute qui nécessiterait d’être travaillée et élaborée par le médecin.
Pour exemple, je prends un squat de Roms, où l’on intervenait régulièrement. Il y a eu un travail d’approche avec Médecins du Monde, mais, dès lors que les Roms ont compris la possibilité d’accéder à un certain type de soins grâce au médecin les demandes fusaient. Elles étaient exactement les mêmes que celles qu’on peut rencontrer dans le cabinet d’un généraliste. J’ai mal au ventre, j’ai de la fièvre, j’ai mal à la tête, j’ai mal au genou. Et est-ce que je ne pourrais pas avoir une petite crème parce que j’ai la peau un peu sèche ?
Alors qu’au vu du contexte, les poêles à bois improvisés dans des logements de fortune et les risques d’intoxication au CO, les gamins courant pieds nus sur des détritus, l’absence d’eau courante etc la priorité n’était vraiment pas celle là.
C’est un exemple pour montrer à quel point la demande brute du patient est une réaction réflexe à une offre de soins, peut-être dissociée de ses besoins réels et va de pair avec un certain type de comportement, sentiment d’urgence, volatilité.
Dans la médecine curative la demande est toujours urgente et la réponse apporte un soulagement transitoire sans qu’il y ait d’élaboration et de mise en contexte. D’où une demande itérative et compulsive et des réponses partielles mais qui sont perçues comme ayant des vertus magiques faute d’élaboration.

Le service carto-santé est intéressant et il montre aussi à quel point les dépassements d’honoraires sont une sorte de contre-prime à l’installation qui devrait être bien plus encadrée. Grâce aux dépassements d’honoraires, certains médecins installés dans des zones très favorisées peuvent gagner presque autant que des médecins qui font deux à trois fois plus d’actes. Par exemple dans certains arrondissement parisiens, le nombre d’actes moyen par médecin ne dépasse pas 1700 actes, alors que dans le nord de Paris il dépasse largement 5000. On voit grâce à ces cartes que les dépassements d’honoraires ne sont pas liés aux besoins, mais simplement à l’aisance financière des populations concernées. C’est un véritable facteur d’inégalité dans la distribution de l’offre de soins, et donc de surcharge de travail pour des médecins travaillant dans des secteurs moins favorisés. Je me demande dans quelle mesure l’Etat doit financer cela en remboursant les actes des médecins qui s’installent en surnombre là où il y a déjà un excès de médecins.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Je suis toujours ravi de ne pas être tout à fait d'accord avec toi. Ravi car cela permet d'avoir une posture anti copinage que mes propos démentent immédiatement.
Je ne suis pas d'accord sur la médecine préventive.
Je crois qu'il s'agit de la pire chose qui soit arrivée à la médecine moderne. Vous lirez tous sur le blog mon admiration raisonnée pour David Sackett qui a écrit des pages magnifiques sur la prévention.
La préventologie (je ne sais à qui attribuer l'expression Eglise de Dépistologie) est en train de nous faire mourir et de nous ruiner.
La prévention c'est, pêle-mêle, gardasil, la mammographie, la ritaline, les bilans de santé, les statines, et cetera.
Je l'ai déjà écrit, je ne peux lutter tout seul dans mon cabinet contre pepsico et Big junk food, malgré tous mes efforts.
Je suis dépassé.
Je ne m'intéresse qu'aux symptômes...

CMT a dit…

A JCG
J’aime bien être contredite parce que ça me donne l’occasion de prouver à quel point j’ai raison.
Non, non. Je plaisante. Ca me donne surtout l’occasion de me poser des questions et d’aller plus loin dans la réflexion.
Tu ne peux pas être aussi manichéen. Poses moi le problème en termes de temps et dis moi : « en quinze minutes je ne peux pas faire de la prévention », là je serai d’accord, ce n’est pas possible. Poses moi le problème en termes de revenu et dis moi ; « si je me mets à faire de la prévention cela me prendra trop de temps et je perdrai du revenu ». Là je serai d’accord, c’est évident.
Poses moi le problème en termes de formation et dis moi »on ne m’a pas appris à la fac ni dans la formation continue financée par Big Pharma à faire de la prévention ». Là je comprendrai.
Mais tout médecin honnête, tout médecin généraliste honnête plus particulièrement, doit pouvoir percevoir qu’en se limitant à faire de la médecine curative, fondée sur les symptômes, il marche sur une jambe, il ne rend pas au patient un service à la hauteur de ce que celui-ci est en droit d’attendre.
Je prends un exemple d’abord. Le suivi longitudinal d’une femme. On la voit quand elle est petite, pour des rhumes, des bronchites des otites, des certificats. On prescrit, on fait les certificats. Elle est un peu en surpoids mais on dit à la mère : « ca s’arrangera » (je l’entends tous les jours ça : « mon pédiatre m’a dit que ça allait s’arranger », les pédiatres n’ont pas le temps). Arrivée à l’âge adulte, elle voudrait une contraception et on lui prescrit la pilule : « vous allez voir, l’indice de Pearl est super ! vous n’allez pas être déçue ». Ce qui ne l’empêche pas de faire 2 IVG (40% des femmes françaises ont recours à l’IVG dans leur vie, 1/3 d’entre elles sont sous pilule, et les 2 IVG chez une personne éduquée à qui on s’obstine à prescrire la pilule c’est du déjà vu). A 45 ans, elle est toujours sous pilule, elle a 30 kilos à perdre, elle commence un diabète, et elle fume un paquet par jour pour oublier tous ses soucis (son surpoids, son diabète, la crise de la quarantaine…). On lui prescrit un antidiabétique oral. Et comme elle fait un peu d’hypertension on lui prescrit un antihypertenseur puis deux.
A 51 ans, on la voit pour la dernière fois, pour signer son certificat de décès, morte d’un infarctus du myocarde à la symptomatologie atypique.
Je crois que dans un cas comme ça on peut juste dire qu’on est passé totalement à côté du problème.
La fin est un peu dramatique mais ce n’est pas tout à fait de la science fiction. Il y a peu, une dame, une maman, la petite quarantaine, en surpoids modéré, qui n’arrivait pas à m’expliquer clairement ses antécédents, m’a sorti son ordonnance, pour que je comprenne. J’ai compris. Et j’ai écarquillé les yeux devant une ordonnance qui comportait une douzaine de médicaments, à prendre quotidiennement. Il y avait peut-être deux topiques locaux (des crémasses), le reste étant constitué d’antihypertenseurs, antiischémiques, (j’ai finalement compris qu’elle avait une angine de poitrine) antidiabétiques. Peut-être que les MG voient ça tous les jours dans leurs cabinets. Moi je m’occupe d’enfants et je n’ai pas l’habitude. Il me semble qu’il y a une quinzaine d’années ça n’existait pas.
J’ai lu le grand, l’immense David Sackett, ici http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC117852/ , qui disait, « la médecine préventive présente trois éléments d’arrogance ; elle est agressivement affirmative, persécutant des individus en bonne santé et leur dictant ce qu’ils doivent faire pour le rester. Deuxièmement la médecine préventive est présomptueuse, présumant que ses interventions feront, en moyenne, plus de bien que de mal. Troisièmement elle est autoritaire, attaquant ceux qui remettent en question la valeur de ses recommandations ». Et de donner des exemples, qui sont multiples...

CMT a dit…

...Le traitement hormonal substitutif, le couchage des enfants sur le ventre, et, on peut ajouter, plus récemment, la diversification alimentaire tardive, pour éviter les allergies alimentaires, qui s’est avérée avoir l’effet inverse.
On voit également, que si auparavant on pouvait principalement incriminer une certaine incompétence des experts, désormais, des INTERVENTIONS DE PLUS EN PLUS MASSIVES DE PREVENTION SECONDAIRE (agir quand la maladie ou le trouble sont déjà présents), sont de plus en plus déterminées par des lobbies et des intérêts privés (dépistage du cancer de la prostate, du cancer du sein, vaccination contre le HPV…) et se caractérisent PAR UN COUT FINANCIER ET HUMAIN TRES ELEVE AVEC UNE EFFICACITE NULLE.
Malgré ces faits on ne peut ignorer que la morbidité et la mortalité sont de plus en plus dominées dans le monde et depuis longtemps dans les pays industrialisés, par des maladies qui sont d’évolution chronique et dans une large part évitables, car liés à des comportements ou à l’environnement, comme les maladies cardio-vasculaires et les cancers.
On ne peut pas non plus ignorer la situation particulière de la France, où la prévention précoce (avant que les maladies ne se déclarent) n’existe pratiquement pas, n’a jamais vraiment existé, et est en train de disparaître.
On peut mettre cela en lien avec quelques données de santé publique, qui sont mentionnées partiellement dans cette synthèse : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/esp2011_02_synthese.pdf . Il est dit: « En 2007, parmi les 27 pays de l’Union européenne, c’est en France que l’on observe chez les hommes le taux
de mortalité « évitable » le plus élevé après les nouveaux adhérents d’Europe centrale, les Pays baltes et la
Belgique, devant la Finlande et le Portugal. »
Le rapport note également UNE AUGMENTATION DES INEGALITES DE SANTE ENTRE CATEGORIES SOCIALES.
Il est difficile, à mon avis, de faire de la médecine, en ignorant cela, et en ignorant que la France a le plus grand nombre de fumeurs réguliers de cannabis, que le taux de suicide y est plus élevé que la moyenne européenne, que la morbidité cardio-vasculaire des femmes augmente rapidement et ne se traduit pas actuellement par une augmentation de la mortalité uniquement du fait des progrès techniques faits dans les traitements.
Une fois qu’on connaît ces données, il est aussi difficile de n’en tenir aucun compte dans sa pratique quotidienne.
Les critiques de D Sackett sont justifiées. Mais cela ne signifie pas qu’on devrait ignorer ou supprimer la médecine préventive. Cela veut dire qu’on devrait en rendre les fondements plus rigoureux et en modifier les pratiques, les intégrer plus généralement à la pratique de tout médecin...

CMT a dit…

L’enjeu principal de la médecine préventive n’est pas de faire des injonctions mais de BIEN INFORMER. Ce qui est très frappant dans les différences entre les catégories sociales est l’accès à l’information de qualité et sa maîtrise.
Les enjeux de l’information sont assez faciles à comprendre. Comment prescrit un médecin qui n’a accès qu’à la formation de Big Pharma et à l’ »information « délivrée par les visiteurs médicaux ? Mal. Très mal. Parce que la qualité de l’information qu’il reçoit biaise ses prescriptions.
Comment un patient qui n’aurait accès qu’à de l’information publicitaire ou a l’information délivrée par les grands médias s’occuperait de sa santé ? Mal. Très mal. Car cette information est biaisée par des conflits d’intérêts.
Les bénéfices à attendre d’une information de qualité sont certainement plus grands quand il s’agit de populations vulnérables. Mais ne sont jamais nuls.
Notamment, il s’agit, par l’information, d’atténuer l’asymétrie qui existe entre médecin et patient du fait de la connaissance. L’enjeu est d’aider le patient à prendre du recul et à acquérir une autonomie par rapport à la gestion de sa santé. Ce qui est à l’opposé à la fois de l’injonction et d’une médecine qui n’envisage que le curatif.
Si on ne croit pas en la prévention cela veut forcément dire qu’on a une foi absolue en la médecine curative. Qu’on pense que la médecine curative peut se permettre d’arriver après la bataille et qu’elle sauvera toujours la situation la plus désespérée. Or, l’expérience montre que les bénéfices des progrès techniques de la médecine curative ne sont pas proportionnels mais plutôt asymptotiques. L’exemple des Etats Unis montre même que à un certain niveau de dépenses les dépenses en médecine curative et les progrès en matière de santé évoluent en sens opposé. Car il faut compter alors, dans la mortalité, évitable une part de plus en plus importante de mortalité iatrogène, due aux médicaments et aux techniques curatives, qui n’est plus compensée par les bénéfices.
Ne voir la médecine que sous l’aspect curatif c’est nier aux patients le droit à la connaissance et les jeter dans les bras de Big Pharma.
Désolée d’avoir été un peu longue (comme d’hab)

BT a dit…

La médecine préventive peut aussi être considérée comme une médecine curative quand elle permet de faire le point sur des dysfonctionnements entraînant des déséquilibres latents qu'il faut savoir rechercher.L'associer à des actions big-pharmiennes, à une idéologie hygiéniste, à une injonction de prise en charge est aux antipodes du but recherché: celui d'accompagner, d'informer sans imposer ni menacer.

CMT a dit…

"des dysfonctionnements entraînant des déséquilibres latents ". Là on rentre dans la terminologie ésotérique des médecines parallèles.
"Chère Madame, vous avez un déséquilibre latent au niveau du foie, qui n'est pas vraiment le foie mais "quelque chose" qui se situe quelque part par là et que je suis seul capable de percevoir en raison de ma formation très poussée en pata-machinchose. Je vais vous indiquer comment corriger ce déséquilibre. Vous adopterez la position du lotus tous les matins pendant une demi heure...".

Le patient ressort ravi. Il a été sauvé. De quoi? Seul le spécialiste en pata-machinchose le sait. Sans doute une espèce de lieu symbolique où se concentre "le mal".
Effectivement. Le bagout, le charisme et la capacité de persuasion sont les seuls armes de ces gens là puisque de fondement scientifique, il n'y en a pas. Mais pour qui veut se laisser persuader c'est largement suffisant.

BT a dit…

@ CMT vous avez malheureusement une forte propension à mettre tous ceux qui ne rentrent pas dans votre cadre restreint dans une boîte fourre-tout ésotérique.Peut-être est-ce une contre attitude de peur de tomber dans le groupe représenté par des personnes "non scientifiques", vous qui militez sous l'égide scientifique contre Big pharma à tout prix.

CMT a dit…

A BT
Je ne sais pas ce que vous vouliez dire par "déséquilibre latent". C'est une expression dont je ne connais pas la définition médicale.
C'est le problème avec les notions mal définies, on peut y faire rentrer tout et n'importe quoi.
Peut-être ne faisiez vous pas référence àl'approche homéopathique. Dans ce cas j'aurais utilisé l'expression "facteur de risque", qui, elle, est un peu mieux définie.
Je pense qu'à partir du moment où l'on commence à tenir au patient des discours qu'on ne peut étayer qu'en faisant appel à l'autorité de tel gourou et à des croyances, on franchit la ligne jaune. On infantilise le patient, on le manipule et la seule limite à l'arbitraire dans la relation à un patient qui est prêt à croire des discours non fondés c'est celle que veut bien s'imposer le "soignant".
Mes limites restreintes sont celles, fragiles, de la science qui connaît ses propres limites, mais qui s'exonère de faire appel à la magie et aux croyances pour apporter un soulagement subjectif.Parce qu'il ne s'agit là , ni plus ni moins que de manipulation.

hexdoc a dit…

Il est trop fort le doc du 16; il diagnostique un burn out chez son confrére dans un style un peu méprisant, et il reformule ensuite les mêmes problématiques sur un ton policé et un rien psycho rigide .
Autant la première formulation reste dans le domaine du dialogue, autant celle du 16 est péremptoire et définitive.
Quand à n'avoir jamais dépassé 15 min de retard en 34 ans ...

Docteurdu16 a dit…

Il est trop fort Hexdoc ! Il considère qu'un serment est un dialogue... Il doit confondre serment et serrement...
Il est trop fort Hexdoc ! Il pense que dénoncer les turpitudes des malades, c'est plutôt sympa, le genre redresseur de torts qui a fait tant d'études qu'on pourrait au moins le respecter, c'est mieux que d'énoncer des règles du jeu plutôt faciles d'accès et, pour le coup, discutables.
Il est trop fort Hexdoc ! Il préfère les burnes out à la rigidité !
Bon : t'es trop fort. Je t'aime, cher confrère.
Grosses bises confraternelles.

hexdoc a dit…

J'ai sans aucun doute et de façon délibérée utilisé un ton agressif pour expliquer que notre confrère exprimait des faits dont votre affiche idéale serait censé vous préserver ?
un anonyme (25 janvier 2013 19:57) a réagit avec justesse et plus de pondération que moi à ce billet.
Ce qui est en cause dans ma réaction, c'est le procès en intention que vous faites au confrère en question (médecin burn outé, paternalisme médical ; arguments que vous reprenez d'ailleurs à mon encontre dans votre réponse exaspérée).
J'espère que vos diatribes n'attendent pas que des commentaires consensuels

Docteurdu16 a dit…

@Hexdoc
Je n'ai pas trouvé votre ton agressif (il m'en faut plus).
Ne soyez pas consensuel, c'est exaspérant.
Faites comme vous voulez.
Bonne soirée à vous.

Anonyme a dit…

non, hexdoc, le Monsieur, il a dit khon fait comme on veut; on peut aussi décider de ne plus remettre les pieds dans un blog qui exprime souvent de très intéressantes idées voire de grandes fulgurances mais aussi en parallèle un fréquent mépris. Un khon anonyme qui se barre.

CMT a dit…

Il s'est armé une intéressante discussion sur "atoute" ici
http://www.atoute.org/n/Retrait-de-Diane-35-comment-en-est.html#forum5222 et je n'arrive pas à poster une réponse à Docmars. Je me garderais bien de suspecter une quelconque censure.
Mais je la publie ici:
A Docmars Donneurs d’alerte, je ne suis pas vraiment d’accord, vous pouviez le supposer. Pompiers pyromanes me semblerait plus exact. Voici le reportage de France 2 au journal de 20hs où DD sur l’invitation de JDF, était censé parler de la problématique des pilules de dernière génération, qui faisait rage et où il n’ a parlé que de Diane 35 http://www.youtube.com/watch?v=HCXglRJ8im4&list=UU0XWwH4_bfXNuAIhRI2wQ0g&index=2 .
Il a ainsi réussi à restreindre le débat sur la contraception, qui aurait pu surgir et se développer de manière constructive à partir de cette affaire, à la question de savoir si oui ou non il fallait retirer Diane 35. Il s’est ensuite posé en vedette et en défenseur des patientes dans cette affaire en répétant son habituel couplet sur l’intelligence collective du web 2.0 qui pourrait à la fois remplacer les études scientifiques et la régulation du marché des médicaments par l’Etat et l’Union européenne. Ben voyons…

Je reconnais que c’est dur de se faire traiter de néo-libéral alors qu’on pose à l’anarchiste.
Mais le rôle de la méchante, c’est DD lui-même qui a voulu me l’attribuer, et quand on me donne un rôle j’essaie vraiment d’être à fond dans le personnage.
Il écrivait dans un commentaire suite à son précédent article sur Diane, ceci en réponse à une autre personne : « Vous écrivez "Nous sommes informés, laissez nous le choix. ". C’est le point de vue que je défends, et je peux vous dire qu’il est très difficile de le faire passer. Nous sommes dans une société qui reste très paternaliste.
Voir par exemple ce commentaire http://www.atoute.org/n/Pseudo-pilu... que je trouve terrifiant sous son allure bienveillante. » Signé DD . Et il parlait de mon commentaire. Puisque je suis terrifiante, je tiens à le terrifier pour de bon. BOUH !!

CMT a dit…

Pour ce qui est du PMSI , vous avez totalement raison, vu les enjeux qui sont attachés au PMSI dans la tarification à l’activité, enjeux sonnants et trébuchants, le PMSI n’est pas fiable.
Mais je ne peux pas citer toutes les références que j’ai déjà citées sur le blog de Jean-Claude Grange. Simplement je ne me fondais pas du tout sur ce que dit le PMSI mais sur le recoupement de deux sources. D’une part un Congrès européen de cardiologie qui a eu lieu en 2011, où les cardiologues s’inquiétaient ouvertement de la survenue de plus en plus fréquente d’infarctus chez des femmes de plus en plus jeunes http://www.lauma-communication.com/2011/08/25/2731-aout-congres-europeen-de-cardiologie-faire-reculer-les-maladies-cardiovasculaires/ tout en suspectant les effets de la conjonction tabac et pilule.
Ce ressenti des cardiologues, étayé toutefois par les chiffres concernant l’augmentation de la proportion des femmes hospitalisées dans les services de cardiologie peut-être recoupé avec les données d’une étude parue dans le BEH (BEH 6 mars 2012 10-11 Personnes hospitalisées pour accident vasculaire cérébral en France :
tendances 2002-2008).
Je reprends ce qui y était dit à propos des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus du myocarde, c'est-à-dire les accidents majoritairement ARTERIELS où la pilule représente un facteur de risque. Les AVC (accidents vasculaires cérébraux) 125 000 personnes hospitalisées chaque année (BEH 6 mars 2012 10-11 Personnes hospitalisées pour accident vasculaire cérébral en France :
tendances 2002-2008). Les AVC ont diminué entre 2002 et 2008 mais ils ont augmenté chez les moins de 65 ans et c’est CHEZ LES FEMMES DE MOINS DE 65 ANS QU’ILS ONT AUGMENTE PLUS VITE .Pour les hommes (+9,7%) et pour
les femmes (+12,9%).
Pour les cardiopathies ischémiques (angine de poitrine, infarctus du myocarde), en 2008, 3089000 hospitalisations dont 56 000 infarctus du myocarde. Il y a une diminution dans l’ensemble de la population des taux standardisés entre 2002 et 2008 (- 7,6% globalement et -17% pour l’infarctus du myocarde) SAUF CHEZ LES FEMMES DE 35 à 54 ANS (tiens, l’âge où les femmes restent sous pilule et fument) avec une augmentation de 6,7% ce qui veut dire quelques 700 femmes de 35 à 55 ans hospitalisés en plus chaque année pour infarctus du myocarde http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=8559 . Ce qui est frappant c’est que l’évolution se fait à l’opposé des autres catégories ce qui veut dire que le différentiel pour les femmes de cet âge est plus important que ce qui apparaît en première analyse. On pourrait donc dire qu’il y a peut-être 800 à 900 infarctus du myocarde chez des femmes de 35 à 54 ans qui auraient pu être évités. Il y a, en parallèle une augmentation du tabagisme entre 2005 et 2010 mais presque exclusivement chez les femmes de 45 à 64 ans, de 16 à 22%.. L’utilisation de la pilule entre 2000 et 2010 a augmenté d’environ 10% (de 45 à 55%).
En résumé deux sources différentes, l’INVS et les cardiologues, sans conflits d’intérêts sur le sujet précis de la contraception hormonale pour les cardiologues, qui montrent des TENDANCES. Ce qui a plus de valeur que des chiffres ponctuels. Une augmentation contrastée des accidents artériels qui concerne uniquement les personnes jeunes (moins de 65 ans) et de manière beaucoup plus marquée les femmes jeunes par rapport aux hommes du même âge en ce qui concerne les infarctus. Et, qui concerne aussi les AVC chez les femmes jeunes, qui augmentent plus vite que chez les hommes du même âge.
Donc je fais la méchante mais de manière fondée.



BG a dit…

CMT vous écrivez "Pour les cardiopathies ...en 2008, 3089000 hospitalisations dont 56 000 infarctus du myocarde"

Est-ce vraiment 3 millions d'hospitalisations ou plutôt 308900 ?

CMT a dit…

A BG,
voici les données plus précises. Ce sont 308 000 hospitalisation pour cardiopathies ischémiques dont 214 000 hospitalisations "complètes" et, un peu plus du quart de celles-ci, 56000, pour infarctus.
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Maladies-cardio-vasculaires/Les-cardiopathies-ischemiques