dimanche 25 août 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 6 : Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale.


Donner envie aux médecins spécialistes d'organes (je suis désolé d'utiliser une expression aussi connotée et, pour certains médecins spécialistes, une formulation qu'ils peuvent percevoir comme péjorative) d'exercer la médecine générale dans le cadre de leurs activités habituelles de spécialistes au niveau institutionnel et / ou libéral, n'est pas illusoire à condition que la médecine générale, refondée (et l'exercice paraît difficile, on le voit à partir des commentaires des différents billets publiés sur la refondation, tant le sujet est vaste, le traumatisme profond et l'injustice criante), soit une façon d'élargir le champ de leurs compétences.

J'ai déjà écrit ceci et LA qu'il n'était pas possible aux médecins généralistes de se passer des spécialistes d'organes pour exercer une médecine générale de qualité. Car nous nous priverions : 1) de leur expérience externe ("faire" la littérature, enseigner, étudier, discuter, et cetera...) ; 2) de leur expérience interne (leurs façons de faire, leurs techniques, l'appréciation du résultat de leurs techniques, leurs correspondants, et cetera...) ; 3) et des valeurs et préférences des patients consultant un spécialiste et l'idée qu'ils se font de ces consultations et / ou hospitalisations.

Il faut évacuer un sujet sensible et mal compris de mon discours : je ne défends pas mordicus les médecins généralistes, je défends mordicus la médecine générale exercée par des médecins conscients de ce qu'ils font. Je ne résume pas le champ de la médecine générale à un exercice, entreprise déjà tentée, je mets en avant le champ de l'activité cérébrale du médecin généraliste, c'est à dire le questionnement incessant de l'Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG) comme préalable et l'Etat d'Esprit (ou le point de vue) comme décor (Merci à martine bronner).

Je pense que nos collègues spécialistes sont conscients, au delà du sentiment de supériorité qu'ils affichent ouvertement pour les plus sots d'entre eux par rapport à leurs pratiques, mêmes ceux qui ne font (bien) que des RTU (résections trans urétrales) ou des BUD (bilans urodynamiques), ou des dialatations de l'IVA (interventriculaire antérieure), ou des poses d'endoprothèses biliaires, ou des lectures d'ECG compliqués (la liste n'est pas exhaustive mais tout le monde se reconnaîtra) à vie leur fait oublier qu'ils sont aussi des médecins généralistes, je veux dire des médecins de l'organe, de la personne et de l'environnement (OPE) (un grand salut à JF Massé) et qu'une médecine générale refondée est une chance pour leur propre exercice de leur spécialité.

Les grands problèmes médicaux soulevés ces dernières années par les médecins généralistes, et indépendamment du fait que le levier initial fut parfois du corporatisme (voir la pseudo pandémie), sont le fruit de leurs pratiques et, de leur statut, de leur façon d'être perçus par la société, par les patients (et les politiques), et de leur connaissance conjointe de la transversalité / longitudinalité de l'historique individuel.

La grande médecine triomphante, celle de l'hyper technique, se heurte à l'individu plongé dans une société qui lui fait miroiter la vie éternelle, la vie sans douleur, la vie sans contrariétés et qui ne peut faire que des sur promesses sources de désillusions. Et où finissent par se retrouver les patients déçus de la société ? Chez leur médecin généraliste qui, souvent, n'en peut mais.

La course à l'ego touche tout le monde mais les spécialistes sont plus stratégiquement contaminables puisqu'initiateurs des prescriptions et plus facilement introductibles dans les instances décisionnelles des Agences et des Gouvernements. Les spécialistes sont flattés pour être le relais des politiques marketings des firmes d'abord en local (les correspondants) puis en locorégional (les réseaux), puis au niveau national (participation aux comités Théodule ou aux Agences gouvernementales) où c'est la nomination qui rend expert mais non les travaux publiés auparavant et à l'international pour les anglophones. Comment résister ?

Et nous entrons dans le domaine de la corruption généralisée de la médecine, ce que Peter Götzsche appelle le Crime organisé. Corruption des institutions, corruption des politiques, corruption des professionnels, corruption des entreprises... Qui a commencé ? Il existe un  lobby politico-administrativo-industriel qui empêche de voir, d'entendre et d'écouter. Il existe un lobby qui crée des experts bien pensants (voir la fabrique des experts ou Expert Mongering) qui font la pluie et le beau temps pour le bien-être des populations soumises.

Et donc, le lobby nous dit que le dosage du PSA doit être individuel et non collectif, que la mammographie est un des Beaux-Arts, que le Pandemrix est sûr, que les vaccinodromes étaient l'avenir de la médecine, que les examens périodiques de santé servent à quelque chose (1), que les benzodiazépines à longue demi-vie sont dangereuses, que la pilule oestro-progestative est moins thrombo-embolique que la grossesse...

La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si la Refondation se fait.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si le Bon Esprit de la médecine générale (EBMG et Etat d'esprit) élargit le champ des compétences des spécialistes.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes cessent d'être soumis statutairement aux diktats des experts.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes haussent la qualité des informations qu'ils délivrent à leurs collègues...

Vaste programme.


Notes :
(1) On aimerait qu'une CPAM invitât un expert pour faire un exposé sur l'inutilité des examens périodiques de santé, ce qui montrerait qu'elle peut, elle-aussi, lutter contre le lobby mais dans le champ de ses compétences...

Illustration : Häuser in Unterach am Attersee, 1916, by Gustav Klimt

41 commentaires:

CMT a dit…

A JCG,
Je crois qu’on a bien compris ton propos. Personnellement je suis en phase avec ça.
Je reviens sur l’idée du site.
Pour répondre à Popper, je ne verrais pas un site qui se borne à analyser des études. Des études, il y en a des dizaines publiées chaque jour, généralement de qualité très médiocre. Ce bombardement permanent de publications a plusieurs causes : d’une part, la philosophie du publish or perish (publier ou mourir) qui prévaut aux Etats Unis où quelqu’un qui ne publie pas est considéré comme un moins que rien. Le but n’est donc pas de comprendre, d’approfondir, mais de publier à tout prix. Et, d’autre part, il ne faut pas oublier que Big Pharma dispose de dizaines de milliards de dollars ou euros (qui viennent initialement de notre poche et de notre travail) à consacrer au marketing. Une partie de cet argent est dédiée à financer des études sur des thèmes qui présentent un intérêt économique pour elle. Mais analyser toutes les études dépasse très largement la capacité de chaque médecin et n’a pas d’intérêt. C’est pourquoi je proposerais plutôt une approche par thématiques qui permette de prendre du recul, justement, par rapport à ce bombardement constant d’études, et dont le but soit clairement de construire une réflexion en fournissant des informations fiables et des outils. L’approche serait donc beaucoup plus large que ne l’est classiquement une étude publiée dans une revue de médecine. L’idée serait d’accroître les compétences des médecins généralistes sur le plan relationnel, en matière de prévention et sur des pathologies ou des demandes auxquelles ils sont confrontés dans leur exercice quotidien afin qu’ils puissent savoir quand adresser le patient au spécialiste et de les armer pour discuter d’égal à égal avec ledit spécialiste.
Les approches de Prescrire ou même de Cochrane, se caractérisent par une méthodologie très stricte, mais qui a aussi ses limites (pour les méta-analyses on dit qu’on mélange des poires et des pommes, et ce n’est pas tout à fait faux) et qui manque d’amplitude de vue et de transdisciplinarité.
L’exigence de base de cette partie du blog pourrait être la qualité des articles mis en référence, la clarté du propos et la qualité du raisonnement. Il y aurait des relecteurs, à tour de rôle , selon disponibilités.
Enfin, seules les études (ou recommandations) les plus importantes seraient traduites et analysées.
Et puis une autre partie proprement consacrée aux patients avec une approche moins technique, mais non simplificatrice.
A part les articles originaux, je verrais bien, une traduction sous forme résumée, des meilleurs articles des penseurs anglophones (ou hispanophones, ou germanophones), qui ont souvent quelques longueurs d’avance sur ce qui se fait en France. En les classant judicieusement sur le site en fonction des thématiques abordées.
L’objectif, finalement, serait de dépasser la culture scientiste.
Je pense que quelque chose est déjà en train de se produire. Parce qu’on voit le taux de vaccination des jf contre le HPV aux Etats Unis stagner à quelques 53%. Auparavant, tous les vaccins recommandés dans le calendrier vaccinal atteignaient plus de 95% en quelques années.



doudou13314682 a dit…

Tout à fait d'accord en pratique et réflexion,la restriction du champ facilite le travail,la pression de conformité semble plus forte de loin, de près elle oblige à verrouiller des positions tranchées sur la littérature,une information très éclairée,une claire réactivité "je dis aujourdhui que vous avez un angor d effort et en aucun cas besoin d'une coronaro d une act mais après demain peut etre j appelerais le samu si.."

Alain Wasniewski a dit…

Bonjour

Tu souhaites donc un site qui permettrait à des médecins généralistes de construire ensemble une information fiable au service de la santé.
Tu es la bienvenue sur Voix Médicales pour apporter ta pierre à cette construction.

Alain Wasniewski
Coadministrateur de Voix Médicales
http://www.voixmedicales.fr/

Docteurdu16 a dit…

@ Alain Wasniewski.
Bienvenue au club.
Je n'ai rien souhaité, ce sont des commentateurs des billets qui en ont fait la demande.
Nous sommes au début de l'esquisse d'une réflexion.
Tout le monde peut contribuer et si je suis l'initiateur a minima il m'est tout à fait possible de m'effacer et ce, d'autant, que la création d'un site est dévoreuse de temps.
Faire naître des vocations réflexives, s'interroger, voilà où nous en sommes.
Si tu penses qu'il n'est pas nécessaire de s'interroger ici sur la forme que pourrait continuer de prendre notre réflexion et que le site valeureux de Voix médicales se suffit à lui-même et est capable, tout seul, de mener à bien l'affaire, j'en suis ravi et... surpris. Mais le débat est clos puisque tu as déjà la solution.
C'est avec plaisir que je conseille aux lecteurs de ce blog d'aller faire leur miel sur le site de Voix médicales.
Nous parlons, nous écrivons, nous dialoguons.
Sans exclusive a priori.
Nous en sommes au stade du recueil, pas des affirmations et des conclusions. La pensée est en marche et les collaborateurs de Voix médicales sont également les bienvenus.
Je ne fais pas d'OPA.
Si j'avais pensé que tout avait été dit sur Voix médicales, je l'aurais dit.
Pas d'exclusive. parlons.
Bonne journée.

CMT a dit…

A Alain Wasniewski
S'il ne s'agit que de moi, je garde, par tempérament une affinité pour ce blog et son côté artisanal,où sa part dans tous les sens.
Par ailleurs, les articles que je mets ici, peuvent être repris par qui veut, sans restrictions, et même quand ça me contrarie un peu.

Mais là il ne s'agit pas de moi.
Il s'agit de trouver le moyen de générer une dynamique de rélflexion et un sentiment d'appartenance identitaire des MG qui les rende un peu fiers de ce qu'ils font et de ce qu'ils sont.

Je vais voir à droite et à gauche et je tombe souvent sur des articles intéressants qu'on pourrait imaginer de reprendre sur un site dédié. Même chez DD, avec qui je ne suis pourtant pas souvent d'accord.

Je critique beaucoup le marketing mais quand c'est nécessaire, je suis prête à m'en préoccuper si c'est pour arriver à vendre ce type de concept. Je vois bien la participation des "vedettes" du net à un tel projet.

Je verrais bien une approche qui allie questions pratiques avec les mots clés des recherches sur internet, mettons vaccin méningite C ou mammogaphie ou contraception. Vous tombez alors sur des sites tel doctissimo, qui sont le fidèle reflet des positions officielles, qui évacuent soigneusement toute problématique et qui ne sont qu'un catalogue d'idées préconçues. Ce serait bien si, pour les mêmes questions, on tombait sur un site qui ouvre sur une réflexion et sur une problématique, avec, par exemple, en entrée de chapitre ou pour chaque article de ce chapitre l'exposé bref de la problématique soulevée.
Et puis, par exemple, qu'on puisse aboutir à tel article par plusieurs voies différentes, soit à travers d'une question pratique: "dois je faire une mammographie de dépisage?", "dois-je recommander une mammnogaphie de dépistage?" ou à travers des questionnements plus théoriques et généraux "problématique du dépistage". Avec, à chaque fois, un point d'accorche pour donner envie d'aller plus loin.
J'ai des idées mais je suis incapable de les mettre en oeuvre techniquement.

Mais

Anonyme a dit…

"vaste programme", "réelle utopie" ;-)
bon courage à toutes et tous. Moi, je n'ai pas ce courage. J'essaie d'être intellectuellement honnête avec moi-même (se mentir le moins possible) mais dire, en substance, que ce qu'il faut refonder c'est la moëlle de la MG sans les MG relèvent d'une utopie. Il ne s'agirait pas pour ma part de refonder une MG mais refonder la médecine des généralistes.
A mon sens, il est trop tard. Celle-ci sera le fait des métiers de délégation et en tant que mg, je ne vois aucune honnêteté intellectuelle à retravailler pour d'autres (sans les dénigrer aucunement) ce que je voudrais que mon métier devienne.

CMT a dit…

A anonyme,
je ne sais pas ce qu'il en est de l'avenir de l'exercice de la médecine générale mais je peux citer quelques bonnes raisons de faire tout ce qu'il est possible pour enclencher une dynamique et ouvrir d'autres perspectives concernant la médecine générale:
- parce que la plupart des décisions qui sont prises actuellement en matière de santé publique sous l'influence des lobbys industriels sont prises en dépit du bon sens, de l'intérêt général et génèrent des souffrances inutiles et du gaspillage dans des proportions toujours plus importantes
-parce qu'il faut retrouver du sens dans nos métiers
-parce que les patients ont besoin des généralistes et que, malheureusement, rien n'indique qu'ils soient en train d'acquérir la distance critique nécessaire par rapport aux politiques de santé et aux mirages scientistes promus par Big Pharma(associations de patients et CISS adoptant invariablement un point de vue scientiste et consumériste à l'égard des politiques de santé)
-parce qu'il y a plein de choses à apprendre, des sujets passionnants à débattre
-parce que les spécialistes ne peuvent pas prendre en charge ce que prennent en charge les médecins généralistes et qu'il y a des échanges intéressants à avoir avec les spécialistes à condition d'affirmer la place et la spécificité des généralistes.

Pour moi, ce sont des raisons suffisantes

Nathalie Péronnet Salaün a dit…

Cher JCG, si tu me permets ce Cher :),
je suis surprise que tu parles de l'esquisse d'une réflexion. N'avons nous pas débuté cette réflexion il y a plus de trois ans à travers échanges et débats :http://www.voixmedicales.fr/?
Certes nous ne cheminons pas ensembles mais occasionnellement nos pas se croisent : http://www.voixmedicales.fr/2013/01/16/pharmacovigilance/); http://www.voixmedicales.fr/forum/viewtopic.php?id=23...
Oui la pensée est en marche et ainsi que tu es toujours le bienvenu sur le site Voix Médicales, nous ne manquerons pas d'enrichir le débat ainsi qu'Alain l'a fait et que je le fais à présent.
Amitiés.
Nathalie Péronnet Salaün co-administratrice de Voix Médicales.

Docteurdu16 a dit…

@ NPS
No pb.
Ce n'est pas le lieu, pour des raisons qui sont "Ne pas désespérer Billancourt", de discuter ici de Voix Médicales.
Mais il est temps de transversaliser depuis le CNGE jusquà Voix Médicales...
Parlons un peu depuis le Bon Esprit.
La dissémination de la médecine générale dans les coeurs et dans les reins de tout le monde passe par une discussion généralisée...
Je viens d'exprimer mon avis sans publier mes liens d'intérêts intellectuels qui sont multiples et variés. Mais sans exclusive.
Quand le formindep publie un bon article je l'écris.
Quand DD, en son site, publie un bon article, je l'écris.
Quand le CNGE fait son boulot je l'écris.
Je me demande pas à quelle paroisse appartient l'auteur, d'où il écrit, de quelle idéologie il se réclame, mais, il est vrai, je suis parfois d'une grande hypocrisie en ne matraquant pas certains billets publiés par des poids lourds de la toile. Je suis prudent.
Les réseaux sont forts.
Je suis prudent, non pour faire "passer" des idées, mais pour qu'elles soient au moins lues...
Je suis conscient que c'est l'humaine condition que de cléricaliser la vie des idées ou de l'égoïser mais il faut dépasser ceci.
Je sais aussi qu'il faut, à un moment ou à un autre, que des structures fortes se dégagent pour peser sur les politiques publiques. La partie juridique du formindep m'intéresse même si j'en vois les tenants et les aboutissants en filigrane.
Pour en revenir à Voix Médicales, il est surtout frappant de voir le faible nombre de commentaires. Est-ce dû à la difficulté de s'y faire publier ?
Je ne suis pas "cher" mais tu peux me considérer comme un colègue attentif.
Bonne journée.

martine bronner a dit…

pour dr du 16 et "voix médicales"
Je crois là que c'est d' une définition des "préalables"qu'il s'agit.
Oui, les réseaux sont forts et il faut être lus.
Donc il faut gommer les discordances, idéologies, clochers et chapelles quand bien même elles puissent paraître essentielles, elles vous séparent alors que votre "état d'esprit" est le même (à peu près).
Votre médecine générale se définit par:
- l'exigence scientifique
- l'intégration de l'EBM, ça se complique. Comment conceptualiser également l'effet placebo et nocebo etc
- le fait d' envisager l’ être humain comme un ensemble
qui ne sépare pas le corps de l’esprit, qui n’empile pas les organes mais les envisage dans un fonctionnement global qui est en proie au passage du temps.
- Accepter dans son schéma mental qu'il existe beaucoup d'inconnues.

Et là on rame. Tous.
Où sera la limite entre, en raccourci, entre votre médecine critique (blog dr du 16, voix médicales, prescrire, formindep etc) et la « pensée dominante » de la médecine en cours, (si toutefois on peut parler de « pensée) dès l’instant où ce non-conceptualisable peut également être le support scientifique ou pseudo-scientifique de cette médecine en cours.
Et du coup tout peut se polluer, se mélanger et une chatte n’y retrouverait plus ses chatons.
D'où l'idée du site et des préalables.
1 des articles expliquant le lieu exact de ce que vous (et moi) critiquez comme des pratiques abusives de dépistage ou de la prescription abusive de médicaments et d’investigations diverses.
Ces articles auraient en lien ce qui nourrit scientifiquement le propos et.
2 Et là c’est vachement compliqué : - l’apport du patient qui serait bien sûr autre chose que le témoignage valorisant et surexploité de la médecine en usage.
Il va falloir poser son exigence ailleurs que dans la seule étude scientifique qui limite le propos même si le "reste" est difficilement quantifiable.C'est pour cette raison qu' une sorte de profession de foi où des préalables seraient énoncés permettraient peut-être de faire l'écart entre les 2 médecines. Peut-être.

Vous touchez là l’une de mes problématiques essentielles.
Comment faire pour « entendre » le patient autrement que dans une revendication du toujours plus, toujours moi.
Je sens confusément que nous, citoyens-lambdas, avons quelque chose à dire dans cette affaire mais comment?
Alors pour « voix médicales », le site est chouette mais...
J’ai tenté d’envoyer un texte à deux reprises et me retrouve à chaque fois avec des failure-notice- mais c’est peut-être moi qui ne sait pas y faire !

Dr Bill a dit…

@ dr 16.
Encore une fois, votre formulation est confuse et difficilement compréhensible: "Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale" ????
Les spécialistes font une médecine de spécialité. Ils se sentent bien incapables de faire de la médecine générale, et les généralistes seraient mécontents que les spécialistes fassent de la médecine générale.
je comprendrais mieux que vous exprimiez votre pensée en disant: "Donner envie aux spécialistes de faire une médecine dans un état d'esprit basé sur les valeur de l'EBM et de la médecine générale" dont vous décrivez les qualités.
Ce n'est pas la médecine générale en soit qui est une chance pour la médecine de spécialité. C'est l'idée d'avoir une réflexion et une expertise indépendante, que l'on soit généraliste ou spécialiste.
Ceci dit, avoir une expertise indépendant nécessite des moyens ainsi qu'une formation qui n'existe pas actuellement.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr Bill
Merci de me faire préciser ma pensée.
A l'origine, l'idée de donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale était une boutade et une provocation.
Je me rends compte, à la réflexion, qu'il s'agit d'un désir profond de certains spécialistes de ne plus être considérés comme des techniciens et de pouvoir pratiquer une médecine "scientifique" en prenant en compte le patient et les possibles.
C'est aussi un désir profond de certains généralistes de pouvoir dialoguer enfin avec les spécialistes, non sur des points techniques, mais sur des décisions globales concernant l'organe, le patient et son environnement.
Ainsi, vous avez raison, pour le spécialiste c'est exercer dans le cadre d'un questionnement EBM raisonné dont le quatrième pilier serait le médecin généraliste, connaisseur du patient et, toujours, dans le cadre du Bon Esprit, celui des compromis entre le possible et le faisable.
Le problème des hyper spécialistes et de certains spécialistes chercheurs est qu'ils se moquent du questionnement EBM car ils ont l'impression de le faire eux-mêmes avec leur expérience interne. Ce qui n'est parfois pas faux pour les novateurs qui créent et qui anticipent les futurs essais contrôlés qui pourraient éventuellement confirmer leurs intuitions.
Est-ce plus clair ?
Bonne journée.

Anonyme a dit…

Popper 31 : j’ai quand même l’impression que la discussion est sans fin et risque de s’enliser. J’en reviens à la proposition de CMT reprise par Doudou de se colleter à un objectif pratique thématique et de voir comment la réflexion des internautes se structure et se confronte tant au niveau scientifique que relationnel humain éthique déontologique casuistique … etc. Il sera plus tard le temps d’éssayer d’en faire la synthèse (tiens on pourrait laisser ce boulot à « voix médicales » si ça les tente ;-))… ).
Prenons par exemple la mammographie (on aura le temps pour le PSA, les statines, les vaccinations j’en passe et des meilleures..). Moi ça me pose un tas de problèmes que je n’ai pas résolus : au début je me contentais de mettre les chiffres de la collaboration Cochrane en bas de mes prescriptions , ensuite je les ai commentés, ce qui était très ( beaucoup trop) chronophage ( c’est rarement le seul motif d’une consultation, ensuite j‘ai donné les pages de la Canadian Task Force , mais elles ne sont pas très bien foutues et en plus il y a des erreurs… et j’ai des patientes analphabètes, finalement j’ai opté après plusieurs essais, sur la métaphore de l’agence de location de voitures que j’ai évoqué ailleurs sur ce Blog, du moins pour les plus « cortiquées » de mes patientes (je sais c’est très péjoratif. ..mais en pratique j’assume), n’empêche qu’il reste toutes les autres avec leurs valeurs, leurs angoisses (savamment entretenues par les lobbies, merci à la geek du Formindep pour nous avoir dévoilé en « simple » recherche sur Internet les conflits d’intérêt d’une association de patientes), leurs croyances, leurs réactions face à l‘incertitude, leur technophilie ou phobie, leur âge sans compter leurs antécédents familiaux ou la quantité de rayons qu’elles avaient déjà pris dans leur existence . Enfin outre les difficultés à cerner leurs attentes réelles (je parle de celles qui ont du mal à les exprimer) , je me pose pas mal de questions éthiques, de problèmes législatifs, de problèmes de validité scientifique, de problèmes de la théorie des choix en situation d’incertitude, et encore moult questions qui font que pour moi ces prises de décision ne sont pas roses comme le mois d’octobre du même nom. Tiens par exemple un peu de casuistique : je me suis fait reprocher d’être raciste et de lui refuser l’accès au technologies modernes des « blancs » par une patiente sub-sahalienne bien cortiquée ;-) à qui après discussion éclairée (du moins le pensais-je)j’avais déconseillé la mammo, après que sa gynéco (on en revient au conflit med gé/spé) lui en ait dit le plus grand bien …soupirs ;-((. Autre exemple tout con: une « vieille » patiente ( je veux dire :que je suis depuis longtemps !!. et qui me fait entièrement confiance), me répond le traditionnel « docteur vous faites comme d’habitude… comme vous le feriez pour votre femme (qui n’est pas veille bien entendu !!.. » Et ben justement (nul n’est prophète en son pays !!...) ma femme fait des mammos !!.., je suis tiraillé entre l’honnêteté dûe à la patiente et mon honnêteté intellectuelle .
Bref ! j’ai envie de lancer cette discussion sur ce site pour savoir comment vous vous en sortez, comment vous y répondez, les questions que vous vous posez, les réponses que vous y donnez, ce qu’en pensent les patientes, ce qu’en dirait Rachel Campergue…. Je pense qu’à travers ce seul thème et les multiples questions soulevées on pourrait envisager les bases d’une autre façon de pratiquer la médecine, sans en faire ou en faisant une refondation ou une sécession, tant je pense vraie l’affirmation « pour expliquer un brin de paille, il faut démonter tout l’Univers ».

CMT a dit…

Je crois qu’il y a une confusion, qui réapparaît régulièrement dans les discours des uns et des autres , entre les différents niveaux d’intervention entre, d’une part, l’Etat, et, d’autre part, le médecin face à son patient. Il y a une tendance à nier l’Etat chez les médecins libéraux qui atteint son point culminant chez les libertariens et il devient dès lors difficile de comprendre quelque chose dont on nie la légitimité, voire même l’existence.
L’Etat, en tant que tel, ne peut envisager la santé que d’un point de vue populationnel et épidémiologique. L’Etat, à travers des organismes dédiés comme l’INVS, évalue l’état de santé de la population qu’il ne peut apprécier que par comparaison avec des pays équivalents et en mettant en évidence les tendances au cours du temps à l’aide de différents indicateurs statistiques. L’Etat appréhende donc la santé à un niveau populationnel, épidémiologique et statistique. En fonction de l’analyse de la situation sanitaire il lui appartient de définir des orientations et de mettre en œuvre des politiques dans le but d’améliorer la santé de la population.
Le 9 août 2004, a été votée la loi relative à la politique de santé publique qui a permis de définir 100 objectifs de santé publique http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Annexe4_-_Scannographie_des_100_objectifs_de_sante_publique.pdf dont beaucoup relevaient de la prévention précoce,comme, par exemple réduire le tabagisme. On remarquera que les objectifs sont définis en termes d’indicateurs quantitatifs, parce qu’au niveau de l’Etat il n’y a pas d’autre manière d’appréhender la santé qu’en termes statistiques et que les objectifs à atteindre sont toujours des objectifs chiffrés (réduire de tant le tabagisme).
C’est au niveau de l’Etat que l’importance de s’appuyer sur des études méthodologiquement irréprochables et libres de conflits d’intérêts prend tout son sens, car les études se fondent nécessairement elles-mêmes sur une approche statistique qui est la même que celle de l’Etat.
Dans un monde idéal, les orientations en matière de santé publique de l’Etat seraient toujours fondées sur une analyse rigoureuse des besoins de santé publique, et les moyens seraient repartis en fonction des besoins réels de la population. Les interventions pour atteindre les objectifs de santé publique ainsi définis seraient toujours fondés sur des études de très haute qualité interprétées avec la plus grande rigueur.
Nous savons qu’il n’en est rien (dépistage organisé du cancer du sein, certains vaccins, dépistage du diabète…).
Mais même si cela était le cas et si les recommandations étaient irréprochables le rôle du médecin resterait le même : à savoir informer le patient des tenants et aboutissants dont il a connaissance pour que celui-ci décide ce qu’il souhaite faire. Le médecin n’est pas l’Etat. Il entretient une relation humaine et personnelle avec chaque patient. Et son rôle est de tirer le patient de l’anonymat dans lequel l’ont plongé les statistiques, de le considérer en tant qu’individu et sujet et de lui redonner la possibilité de choisir en fonction de ses « valeurs et préférences ». Les valeurs et préférences du patient ne pourront vraiment s’exprimer que si l’information qui lui est fournie est correcte.
Ce que je veux dire c’est qu’il n’y a pas de contradiction. La contradiction n’est qu’apparente. L’Etat s’occupe de santé à un niveau populationnel et le médecin le fait à un niveau individuel et ces deux niveaux sont complémentaires.

CMT a dit…

Et, pour répondre, partiellement à Popper 31, je dirais que parler aux patients des vaccins pour lesquels les recommandations posaient problème à mon sens est devenu plus facile du jour où je suis arrivée à lever une part d’ambivalence en moi. C'est-à-dire à partir du moment où j’ai été totalement persuadée que mon rôle était simplement d’informer les parents au plus près des données de la science pour qu’ils fassent le choix qui leur apparaissait le plus adapté . Il faut alors faire attention à ce que le choix des patients ne soit pas parasité par un quelconque sentiment de loyauté ou de gêne envers le médecin.
Pour ma part, je n’aime pas me servir d’images car j’ai l’impression de déplacer le problème et du coup de fausser le jugement des parents.
Et, un point pratique que j’avais déjà évoqué : laisser le temps de la réflexion. Et, dans cette perspective, il est possible et souhaitable à mon sens , de proposer une autre consultation à distance pour rediscuter du problème. Il ne faut pas avoir de scrupules parce que décider de se faire dépister est autrement plus engageant et lourd de conséquences potentielles que de soigner un rhume.

martine bronner a dit…

à Popper31
je peux vous dire ce qu'en pense une patiente, c'est à dire moi et malheureusement je connais peu de patientes qui ont cette distance par rapport à Octobre Rose et au DO, bien que les deux choses ne sont pas tout à fait superposables. j'ai écrit un texte visible sur martinebronner wordpress qui tente d'expliquer mon cheminement par rapport au dépistage et par voie de conséquence cette immense difficulté à remettre ce postulat "plus on dépiste tôt mieux on soigne" en question. Mon désir en écrivant "comment j'ai voulu croire au dépistage du cancer du sein" était de parler de mes représentations, idées toutes faites qui circulent dans en gros l'ensemble de la population par rapport à ce cancer et du choc occasionné par ce que m'expliquait mon mari puis aussi, et c'est très important, de cette incapacité à entendre vraiment et intérioriser ce qui ne nous arrange pas. le climat émotionnel autour de cette pathologie, surexploité par octobre rose empêche en quelque sorte la réflexion à tête reposée. j'observe auprès de mes ex-soeurs d'association, car je n'en fais plus partie cette difficulté à intégrer cette critique du DO. même quand elles sont sur le point d'accepter, beaucoup font machine arrière car ce dépistage a une place symbolique immense. ce serait remettre des années de militantisme en question, ce serait "douter" de la médecine en laquelle on veut impérativement trouver des solutions. On veut maîtriser et de plus on éprouve la nécessité de faire confiance... le dépistage est conçu comme une solution, comme un recours. Sans lui il n'y a rien. les deux mots: tôt-tard ont une force inouïe dans la pensée de la patiente.
bon cela dit, le DO s'adresse aux non-patientes et là il faut trouver le moyen de les faire soupeser cette proposition. et je crois que malheureusement, il faut quand on peut proposer aux femmes de réfléchir à leurs représentations du cancer du sein pour qu'elle perçoivent comment elles sont aisément manipulables par rapport à ce thème particulier. Octobre rose me fait déjà peur en avance, cette émotion collective qui noie tout le monde avec bonne conscience...avec le support et l'aval des institutions. C'est un scandale.

CMT a dit…

Je suis désolée d'interrompre cette discussion avec un sujet qui est sans rapport direct, mais je ne vois pas où je pourrais lancer cette alerte.

Elle concerne le PHENOXYETHANOL, molécule utilisée dans divers produits cosmétiques et notamment certaines LINGETTES pour nourrissons.

Pour résumer l'ANSM aété alertée par le comité pour le développement durable et a rédigé un rapport consutalble sur son site http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/L-ANSM-recommande-de-restreindre-la-concentration-de-phenoxyethanol-dans-les-produits-cosmetiques-destines-aux-enfants-de-moins-de-3-ans-Point-d-information. La revue 60 millions de consommateurs alerte actuellement, car les effets toxiques, en particulier CHRONIQUES de cette substance sont très documentés, en particulier sur l'animal.
Une première alerte médiatique avait été lancée ne 2012 masi concernait l'irritation occulaire, un effet relativement bénin. Mais il n'y a pas d'effet VISIBLE (toxicité aigue) ni allergisant.
Les données concernent surtout l'exposition subchronique (rats exposés sur deux semaines) et chronique (rats exposés sur 3 mois) à des fortes doses.
L'absorption transcutanée serait forte (80%) et la toxicité est essentiellement hématologique (anémie hémolytique régénérative) et hépatique (avec augmentation des phospahtases alcalineset diminution du cholestérol).
La marge de sécurité des doses utilisés chez le nourrisson (qui pèse 20 fois moins qu'un adulte en début de vie) sont faibles.
L'ANSM a émis des recommandation mais rien de contraignant et les industriels arguent que les consommateurs ne se plaignent de rien.Liste des lingettes http://www.60millions-mag.com/actualites/articles/lingettes_bebe_nbsp_la_liste_des_produits_a_nbsp_eviter

Docteurdu16 a dit…

@ martine bronner
Vous touchez un point crucial.
(je dois dire, ce n'est pas le genre de la maison de faire du sentimental, mais que ma famille proche a été atteinte deux fois par le cancer du sein avec décès dans les deux cas)
L'Eglise de Dépistologie est fondée sur plusieurs dogmes d'évidence (de bon sens) : 1) Tout petit cancer deviendra grand ; 2) Plus on dépiste tôt et plus les malades seront guéris ; 3) Il vaut mieux traiter à tort que de laisser passer un seul cancer.
Je pense que les prêtres de cette Eglise sont de bonne foi à l'origine. Après, ça se complique.
L'embarras, et c'est un euphémisme, des professionnels et des malades, sans compter les "futures" malades, est qu'une cascade de faits, à la suite des 3 petits dogmes, s'est enchaînée.
Fait numéro 1 avéré par le bon sens : la mammographie sauve des vies.
Fait numéro 2 avéré par le bon sens : la preuve, on guérit de plus en plus de monde (les chiffres non pondérés de l'INCa)
Fait numéro 3 : il n'est donc plus possible de réaliser des essais contrôlés.
Et ainsi, le professionnel de santé, par crainte du procès également, se culpabilise-t-il malgré les résultats a posteriori montrant les dangers de la mammographie.
Alors, les citoyennes en bonne santé : dans quelle galère les place-ton ?
Enfin, les patientes traitées et guéries sont de bonne foi embringuées dans des campagnes sentimentales et de bon sens. Que peut-on leur opposer, sinon notre mauvaise foi ?
Mais l'Eglise de Dépistologie comprend bien entendu des margoulins, des incompétents, des intéressés qui peuvent être, eh oui, de bonne foi.
Quant tel patron d'urologie qui se reconnaîtra et que tout le monde connaît dit sur France INTER qu'il est médecin (en l'occurrence chirugien), pas épidmiologiste, que le sur diagnostic est une donnée a posteriori et que les métastases, on n'en voit plus, comment voulez-vous que nous résistions en nos cabinets ?
Dur.

CMT a dit…

A JCG
merci d'avoir retransmis l'info par twitter (je n'ai pas twitter).
C'est une info que j'ai eu par voie professionnelle. Des cadres de ma collectivité se sont inquiétés de l'incurie de l'ANSM.

Quelques précisions: l'ANSM précise que le phénoxyéthanol est un DES CONSERVATEURS LES PLUS UTILISES DANS L'INDUSTRIE COSMETIQUE. L'alerte a été donnée sur les lingettes car la pénétration transcutanée est beaucoup plus importante si on ne rince pas et qu'on fait une occlusion (par la couche en l'occurrence) et que les doses toxiques étant calculées par kg de pds, une même dose est donc plus toxique chez un bébé.
Le produit traverse donc la barrière cutanée et passe dans le sang.
Voici les différentes appellations du produit d'après l'ANSM :Phenoxytolarosol, phenoxytol, 1-hydroxy-2-
phenoxyethane, ethylene glycol phenylether,
EGPhE, ether monophylique de l'ethylene glycol, (2-
hydroxyethoxy) benzène, ether de phenyle et du 2-
hydroxyethyle, DOWANOL® EPH Glycol Ether.

Le terme anémie hémolytique signifie qu'il y aura destruction des globules rouges à des fortes doses.On a noté aussi une plus faible prise de poids chez des rats exposés et chez la progéniture de rats exposés.
Je note plusieurs problèmes: 1- la dose qui n'est pas censée provoquer des effets OBSERVABLES de 164 mg/kg de poids par jour, a été calculée d'après des études sur le rat ayant été exposés 13 semaines au produit (considéré comme expo chronique et max du tps d'expo expérimental). 2- les concentrations retrouvées chez les nourrissons ont été calculées d'après les données FOURNIES PAR LES FABRICANTS 3- quelques études plus rassurantes examinées ont été menées par les fabricants eux-mêmes.
La marge de sécurité d'après ces critères est de 10 pour un bébe exposé à plusieurs produits et de 42 pour un bébé exposé aux lingettes.
Je ne vois vraiment pas l'utilité d'exposer les bébés à des conservateurs fortement toxiques. Et les parents ne verront pas non plus je pense.

hexdoc a dit…

à CMT, je réitère ma question posée le 26 août 2013 qui apparemment a été censurée : pour quelle autre(s) raison(s) que celles exprimées le 26/8 ne pratiquez vous pas la médecine générale?

Et j'en rajoute une deuxième : pourquoi lancer et argumenter dans ce fil de discussion une alerte dont l'ANSM s'est déjà saisie ?

CMT a dit…

A hexdoc,
de la censure? ça m'étonnerait! l'intéressé pourra répondre.

Je pense que j'ai déjà répondu de manière assez détaillée à votre première question et que je me suis suffisamment répandue sur mes raisons personnelles au fur et à mesure des commentaires.Je ne me répéterai pas. Si ça vous intéresse, je vous aide un peu (beaucoup). J'ai commencé à en parler vers début juillet à l'occasion de ce débat.

Pour la deuxième question, l'ANSM s'en est saisi est un bien grand mot.Le rapport de l'ANSM date du début juin. Aucun nom de produit n'y est cité, c'est pourquoi j'ai donné le lien vers un article de 60 millions de consommateurs qui cite le nom des produits concernés.Et qui reproche à l'ANSM de ne pas avoir pris de mesure plus contraignante mais de seulement proposer une réduction des concentrations du produit dans les lingettes (concentration évaluée d'après les données fournies par les fabricants, comme je le disais, et non mesurée par l'ANSM). Travaillant quotidiennement avec des bébés, je n'ai reçu aucune alerte de l'ANSM. L'alerte vient d'un cadre de santé citant la revue 60 millions de consommateurs. Comme ce cadre, je me sens concernée par la santé des bébés et j'essaie de faire circuler l'information avec les moyens de bord.
Et, justement, dans le même temps, la revue que choisir dénonce la présence de composés toxiques dans divers produits de consommation courante et le fait qu'il n'y ait aucune obligation pour les fabricants de fournir une information facilement accessible au sujet de ces composés, mais qu'il est demandé au consommateur d'aller chercher cette information lui-même auprès des fabricants.
J'ai une question à mon tour. Qui se cache derrière ce pseudo et vient me poser des questions personnelles sur un ton inquisitorial?

CMT a dit…

Un dernier mot sur ce sujet, controversé semble-t-il, à avoir que certains se demandent s'il faut informer les parents/consommateurs et leur "faire peur" avec des consiédérations somme toutes bien secondaires.
Il est indiqué, dans le rapport de l'ANSM que le phénoxyéthanol fait partie de la famille des éthers de glycol qui avaient fait l'objet d'une expertise collective par l'INSERM début années deux mille qui avait recommandé l'interdiction de 7 de ces éthers. Après examen et consultation l'ANSM compte tenu de leur toxicité, l'ANSM avait pris une décision de police sanitaire, à savoir l'interdiction de trois d'entre eux sur le territoire français . Donc c'est possible. Ou ça l'était en 2005. Le phénoxyéthanol est, lui, sur la liste des conservateurs autorisés au niveau européen. L'ANSM a été saisie en 2008 par la commission du développement durable au sujet du phénoxyéthanol. Il lui a donc fallu CINQ ANS pour mener cette étude. Les ocnclusions sont sans équivoque: "Recommandations
L’Ansm recommande pour les enfants de moins de trois ans :
- une non utilisation du phénoxyéthanol dans les produits cosmétiques destinés au siège et ;
- une restriction du phénoxyéthanol à la concentration de 0,4 % dans tous les autres types de
produits (au lieu de 1 % actuellement)."
Une RECOMMANDATION , mais pas de déicision contraigante.
Les problèmes sont les suivants:
1-pas de travaux sur la toxicité à long terme sur l'organisme des nourrissons, en développement
2- cocktails de substance toxiques cancérigènes ou allergisantes auxquels les nourrissons sont REELLEMENT exposés. Les études toxico ont toujours lieu molécule par molécule
3-allégations marketing "pour nourrisson" qui gagnent la confiance des parents et n'ont pas de fondement.
Bien sûr je demande toujours aux parents s'ils fument et j'alerte sur toutes les implications pour les bébés, je suggère l'arrêt du tabac. Mais ça fait 50 ans qu'on alerte sur les dangers du tabac et les progrès sont très lents.

Là les parents ont un choix possible, à condition d'être informés, dont le bénéfice, en termes d'expostion à des toxiques est immédiat.
Il ne s'agit pas de faire peur mais d'informer. Les enfants ont besoin de parents non paniqués mais bien informés.

hexdoc a dit…

Qui se cache derrière ce pseudo : un médecin généraliste qui s'étonne que vous théorisiez sur un métier que vous n'exercez pas, en évoquant une charte ou un label, ou un mode de rémunération différente pour les femmes.
Certaines analyses ou interrogations sont pertinentes, mais il y a aussi dans vos interventions un orgueil ("la vraie prévention" : celle que vous exercez?), un ton professoral, et un mépris envers la majorité des médecins généralistes ou spécialistes.
J'exerce peut être dans un lieu privilégié, mais je vois peu de chose à reprocher au travail de la majorité de mes collègues qui font pour la plupart leur travail avec passion et honnêteté.
J'ai cru comprendre que vous travaillez en PMI, peut être pourriez vous justement exercer vos analyse sur le fonctionnement de cette institution.
Le ton n'était pas inquisitorial, mais interrogateur.

Docteurdu16 a dit…

@hexdoc
Je ne suis pas tout à fait d'accord avec vous.
Que les MG fassent leur travail avec passion et honnêteté, oui, pourquoi pas ?
Qu'ils le fassent selon l'EBM G et le Bon Esprit : non.
D'ailleurs, tout l'objet de ce blog est de tenter de trouver l'excellence non pas en moi mais dans la littérature et dans le comportement de mes collègues.
Pour que nous ayons envie d'appartenir à un groupe de médecins généralistes qui réfléchissent et qui tentent non seulement d'être fiers de leur groupe d'appartenance mais aussi de viser leur groupe de référence : la bonne médecine générale.
Moi, je suis content de CMT. Je suis content qu'elle exerce en PMI, lieu que comme beaucoup de libéraux je n'ai jamais beaucoup aimé, parce que cela me permet de voir les choses autrement.
J'aime que CMT écrive des papiers sur des choses que je n'ai jamais lues et que j'aurais du mal à lire ailleurs, et que, surtout, elle ne pense pas comme moi.
Vous ne pensez pas comme moi et j'en suis ravi et j'aimerais pouvoir vous lire plus souvent.
A votre plume !
Bonne soirée.

CMT a dit…

A hexdoc, toujours anonyme
J’insiste un peu, mais comme vous semblez décidé à continuer à me chercher des poux, je voudrais bien connaître votre nom, parce que le mien, en l’occurrence, est écrit sur les articles que j’ai publié sur ce blog, grâce à son propriétaire Jean-Claude Grange, qui n’est pas anonyme non plus.
Pour le reste, j’ai exercé en médecine générale pendant plusieurs années. Mais il est vrai que je ne me sentirais pas aussi concernée par ce débat si je ne m’étais pas impliquée d’abord à travers ce blog et si ce n’étaient mes liens d’amitié avec JCG. Mais disons que je me sens concernée au même titre que n’importe quel citoyen peut l’être, surtout quand je vois nos moyens (ceux du public j’entends) s’amenuiser de jour en jour et que je me dis : » A quoi ressemblerait une médecine sans service public, dirigée par les experts académiques et où seuls des spécialistes seraient accessibles aux patients ? »
Pour le ton professoral, libre à vous de le penser, mais j’ai pris l’habitude d’employer ce type de langage un peu sec et épuré parce que cela m’aide à structurer mes idées sur des sujets complexes qui me demandent beaucoup de travail. Et je ne dis pas que c’est le langage idéal mais un type de langage qui convient aux sujets scientifiques où il faut éviter le sentimentalisme, les adjectifs inutiles, et rester au plus près des faits. En tous cas il me convient à moi et c’est l’essentiel.
Pour ce qui est de la « vraie prévention », je peux vous dire exactement ce que j’avais en tête, et, effectivement c’était implicite. Je pensais à l’analyse de Rachel Campergue dans son livre « No mammo » où elle faisait remarquer avec beaucoup de finesse le glissement de langage par lequel on était arrivé à parler de « prévention » à propos du dépistage organisé du cancer du sein, alors qu’il ne s’agit que de constater une maladie qui s’est déjà déclarée. La vraie prévention c’est donc ce dont on parle en général sous le terme de prévention précoce, c'est-à-dire prévenir les maladies avant qu’elles ne surviennent, dans le but de les éviter. Comme d’éviter l’exposition des nourrissons à des produits toxiques par exemple.
Des MG se plaignent souvent de l’excès de prévention. C’est de l’excès de dépistage qu’il faut se plaindre, parce que de la prévention il y en a très peu en France, moins que dans la plupart des pays européens, et les budgets alloués à la prévention précoce sont particulièrement maigres et en décroissance constante.
Quant à réfléchir sur mon institution…je réfléchis déjà beaucoup sur ma pratique, et je ne me pose pas vraiment de questions existentielles, parce que contrairement à vous j’exerce dans un secteur très défavorisé, le genre de secteur où les médecins libéraux manquent relativement aux besoins, et le sens de ce que je fais me saute aux yeux tous les jours.
Vous voyez peu de choses à reprocher aux médecins ? Continuons comme ça alors, c’est parfait.
Pour le reste, vous pouvez penser ce que vous voulez. Ca ne m’empêchera pas de faire ce que j’ai envie de faire.

CMT a dit…

Merci Jean-Claude.
C'est vrai que j'ai une conscience aigüe que les médecins de PMI ne sont pas aimés par les libéraux. Mais je me sentais encore plus mal aimée quand j'étais médecin scolaire. Une sorte de sous-sous catégorie de la médecine.
Mais, entre nous, je n'en avais vraiment rien à faire, tant que mon travail m'intéressait et que j'y trouvais du sens.
Et c'est vrai qu'à mon tour, j'ai toujours trouvé la médecine générale trop technique, trop aigüe, pas assez réfléchie et pas assez en amont des problèmes de santé, même quand je la pratiquais.
En tous cas ces expériences me rendent particulièrement bien placée pour comprendre ce que peuvent éprouver les MG libéraux vis à vis de la morgue de certains spécialistes et des milieux académiques.

Dr Bill a dit…

@ CMT , Hexdoc et Dr 16.

Je suis généraliste libéral. Ce fait ce préalable pour permettre de comprendre le point de vue qui va suivre.
Pour diverses raisons, j'ai eu la chance de travailler avec des médecins de PMI, des sages femmes de PMI, des infirmières chargées de la précarité de centre médico sociaux, des assistantes sociales du conseil général et de l'A.S.E. ,des associations de patients, des représentants de l'A.R.S. de ma région.
Je parle d'une chance car j'ai pu me rendre compte du travail qui est réalisé par ces professionnels. Je me suis rendu compte que les médecins libéraux ignoraient complètement ce qui se fait dans ces institutions. Je parle de chance car j'ai compris à quel point il nous fallait décloisonner nos pratiques et mieux nous connaitre. Les problématiques intriquées médico psycho sociales de nombre de nos patients nécessitent un accompagnement décloisonné.
Ce n'est pas dans notre culture libérale d'organiser le travail de façon "horizontale".
Pourtant la démarche EBMG doit nous inciter à réfléchir sur l'intérêt d'organiser un parcours de soin pour des patients qui nous font confiance et ne connaissent pas toutes les possibilités qui peuvent être mobilisées pour améliorer leur santé.
Nous ne nous connaissons pas sur un même secteur. Cette méconnaissance entraine des à priori négatifs. Nous nous enfermons dans un isolement corporatiste au dépend des besoins de santé de nos patients.
Avant de nous critiquer apprenons à nous connaitre et à travailler ensemble.

hexdoc a dit…

@CMT : votre identité m'importe peu, et divulguer la mienne a peu d'intérêt. Je ne cherche pas à vous stigmatiser, mais j'ai réagit à vos réflexions, en pointant le fait que vous n'exercer plus la médecine générale, et que vos analyses doivent être interprétées sous cet angle.
Je n'ai pas non plus critiqué la PMI, et si j'ai évoqué un environnement de travail privilégié, c'était par rapport à l'environnement médical qui comme je l'exprimais ne me semble pas mériter les critiques que vous formulez. J'exerce en milieu semi rural loin des centres hospitaliers avec une population âgée, ce qui implique une pratique assez diversifiée (sutures, ECG, urgences ...).
Pour sortir des critiques, et être plus constructif, pourquoi n'évoquez vous pas dans vos débats tout ce qui défait la médecine générale :
l'avènement de la gériatrie à l'aube du plan Alzeihmer, les réseaux de soins et la mode de l'éducation thérapeutique (Sophia .), le glissement des actes de gynécologie de base (contraception, frottis, pathologie fonctionnelle, suivi de grossesse non compliquée) vers les gynécologues puis maintenant vers les sages femmes ...

CMT a dit…

A hexdoc ,
J’ai aussi travaillé en milieu rural, pendant plusieurs années, fait des sutures, parfois, des ECG, pas trop de gynéco en revanche. Il m’est arrivé, souvenir héroïque, de diagnostiquer un infarctus en pleine nuit, et de trouver bien longue la demi heure à attendre l’arrivée du SAMU. Il m’est aussi arrivé de demander à des patients, un jour de garde bien chargée, s’ils pouvaient se déplacer au cabinet, de m’entendre dire : « non impossible « et de trouver après 25 km de trajet deux adultes sortant de table et un gamin enrhumé. Mais ce sont de vieux souvenirs.
Pour moi, je l’ai dit, ce blog me convient bien. Tous les sujets que vous évoquez ont été abordés à un moment ou à un autre, peut-être pas toujours de manière formelle, mais transversalement au cours de différents débats. On a eu de très gros débats autour de la contraception http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/CONTRACEPTION%20HORMONALE , et vous pouvez vous y référer, autour du dépistage du cancer du sein http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/CANCER%20DU%20SEIN , autour des vaccins http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/VACCINATION , et, de sujets plus baroques, comme autour des troubles du langage http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/02/une-jeune-professeure-des-ecoles-pleine.html , et du baclofène http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/BACLOFENE .
Que choisir se plaint du manque de spécialistes en milieu rural, évoquant les pédiatres, les gynécologues et les ophtalmologues. Pour la pédiatrie et la gynécologie, des médecins généralistes formés pourraient très bien pallier à ce manque.
Pour ce qui est de la délégation des tâches, nous en avons parlé ici à plusieurs reprises et Jean-Claude en a parlé dans plusieurs posts. Cela a des causes idéologiques et des conséquences graves. J’ai écrit il y a quelques jours (et je vais me citer moi-même, ça manque d’humilité, mais ça m’évite de tout réécrire) : » La théorie qui prévaut chez les instances gouvernementales est celle selon laquelle une activité professionnelle ne résulte pas d’une formation qui confère, par exemple, des connaissances et des modes de raisonnement, mais peut-être taylorisée et fordisée à volonté, quelle que soit la nature de cette activité professionnelle. Ce qui veut dire que toute activité professionnelle peut-être décomposée en un certain nombre de tâches délégables et qu’au final on arrivera au même résultat, plus efficacement et à moindre coût. Et pour assurer une efficience maximale la de tâches se fait toujours vers un niveau inférieur de formation et, bien sûr, de niveau de salaire, par la même occasion. Ainsi, les tâches des médecins seront déléguées aux infirmières (dans ce sens, les propositions de Marie sol Touraine pour la médecine libérale sont en totale continuité avec ce qui se fait depuis de nombreuses années dans les services publics, avec une très grande cohérence et continuité, il faut le dire, mais sur la base d’une idéologie strictement libérale), les tâches des infirmières seront déléguées à des auxiliaires et ainsi de suite. »

CMT a dit…

A Dr Bill,
ce que vous dites est très bon esprit quoique parfois difficile à mettre en pratique.
Parfois on a l'impression d'exercer dans des mondes parallèles et qui sont destinés à ne jamais se rencontrer.
Je parlerais de deux, trois choses qui me dépitent, en sachant que, comme toujours, il faudrait avoir les deux points de vue pour avoir une vision complète et équilibrée du sujet.
Des pédiatres qui n'adressent jamais. Ce qu'une maman traduisait par : "le Dr untel aime bien qu'on lui soit fidèle" en me demandant de rédiger une ordonnance pour bilan orthophonique pour sa fille qui avait un gros retard de langage et que son pédiatre refusait avec obstination d'adresser, comme il le refusait pour l'ORL, malgré des otites récidivantes. Des médecins qui n'écrivent rien dans le carnet de santé. Des médecins qui écrivent toujours dans le carnet de santé, mais seulement les 4 ou 5 médicaments qu'ils prescrivent systématiquement pour une simple rhino. Des médecins qui ne voient pas que l'enfant est obèse. Des médecins qui ne voient pas que l'enfant est en souffrance...Sur ce dernier point je reconnais que le fait d'échanger en permanence avec différents interlocuteurs et de pouvoir faire la synthèse de différents points de vue facilite beaucoup le travail et permet de lever les doutes et les hésitations qu'on peut avoir.
Mais malgré tout cela, il est prévu de se voir pour essayer de travailler mieux ensemble.Et c'est une bonne chose.

J'en reviens à l'idée du site, et je vois que ça ne se bouscule pas au portillon. Si je devais m'y coller il ne faut pas s'attendre à pouvoir poster les premiers articles avant un ou deux ans, compte tenu de mon expertise en matière de conception de sites.

Anonyme a dit…

Popper31 Bon suite à l'incitation de CMT, je viens de relire tout ce qui a été écrit dans le Blog de Dr du 16 sur le cancer du sein (et avec les liens ça fait une sacrée lecture ... très riche...encore merci JCG). Dans la foulée suite au dernier numéro de prescrire je me suis tapé la lecture du groupe de réflexion éthique de l'INca (et oui!! ils en ont un!! ;-o). J'ai lu le lien proposé par Martine Bronner je l'en remercie également; et ben je vais vous dire :je serai toujours aussi emmerdé quand je vais devoir expliquer ça à ma prochaine patiente incapable d'apprécier les joyeuses subtilités du risque absolu et du risque relatif et qui aura été sollicité par Octobre pas rose Je souhaiterait savoir comment vous vous débrouillez avec ça dans la vraie vie , et quel spécialiste de la théorie des jeux me donnera la clef de son appréciation du risque. Voilà question simple réponse plurielle, j'espère, merci d'avance

Dr MG a dit…

Ouah, ouah, ouah !!!!!!!!!!!

Cela part dans tous les sens !!!!!
On est arrivé loin de l'objectif d'origine : refondation de la médecine générale .
Cela prouve à mon sens que l'objectif est "utopique" tant les sensibilités sont diverses : entre celui qui trouve que les médecins exercent plutôt bien et ceux au contraire qui pense le contraire.

je suis de ceux qui espère que de cette initiative de JCG sortira quelque chose mais n'en suis pas sur car l’intéressé ne semble ( à mon humble avis) pas convaincu.

Je crois par contre que cette initiative internet permettrait de faire sortir des compétences individuelles. Celle de CMT sur les vaccins est pour moi indéniable et me permet de me situer par rapport au discours officiel.
Il y en a d'autres qui ne demandent sans doute qu'à être fédérée sur un site unique .
Ainsi Popper 31 demande une expertise sur la mammographie de dépistage .
Pour moi elle est "simple" : l'avis de prescrire, le livre de Rachel Campergue et les écrits de Peter Goetsche et d'autres.

Alors la refondation elle en est où ?

Docteurdu16 a dit…

Il ne faudrait quand même pas se décourager.
Le chemin est encore long.
Voudriez-vous que par une sorte de deux ex machina ou de révélation la Médecine générale tombe du ciel et nous rende beaux et intelligents, aimés de nos patients, de l'administration et de la société ?
Ne commençons pas par jeter le marteau avant d'en avoir enfoncé le clou.
Tiens, une réflexion d'un remplacé : http://mggenerationdeuxpointzero.blogspot.fr/2013/08/le-tonneau-des-danaides.html
J'ai commenté.

CMT a dit…

A MG,
Je crois que la demande de Popper 31 était plus précise que ça.
Quelques idées me sont venues et, même s’il ne s’agit pas de mon domaine de compétence, je veux dire que je n’ai pas à faire ce type d’information, j’ai lu Rachel Campergue, j’ai lu Bernard Junod, j’ai lu P Götzche et j’ai fait pas mal de recherches personnelles.
Pour le concret je me fonde sur mon expérience de l’information sur les vaccins.
A Popper 31,
Je pose des principes d’abord.
Je crois qu’on a deux facteurs importants dont il faut avoir conscience et dont il faut tirer profit quand on fait ce genre d’information :
1-les patients/parents sont à priori intéressés et motivés pour entendre ce qu’on a à leur dire car il s’agit de leur santé ou de leur enfant (sinon ils le font très rapidement savoir)
2- contrairement aux médecins les patients/parents n’appartiennent à aucune école de pensée, même s’ils sont influencés par les opérations marketing et de « sensibilisation », donc ils sont plutôt neutres
Je crois que ce sont deux chances qu’il faut savoir saisir pour fournir une information de qualité aux patients.
Comme vous j’ai beaucoup de personnes qui sont très loin du niveau universitaire et beaucoup encore qui ne maîtrisent pas totalement le français.
La posture que j’ai choisi d’adopter est la posture du narrateur. Je raconte une histoire aux patients, une histoire vraie, en l’occurrence, p exp celle du pneumocoque et du Prevenar.
Les avantages de cette posture c’est qu’on reste neutre, extérieur au sujet et qu’on capte mieux l’attention de l’auditoire, parce que ce sont des sujets complexes et que l’attention ne peut être maintenue que quelques minutes, surtout pour des gens qui ne sont pas habitués à ce genre de discours et de problématique. En tous cas le noyau dur de l’information, la partie la plus dense, doit se faire en un temps très limité. Elle peut ensuite déboucher sur un échange, qui, lui, demande moins d’attention soutenue.
Je pense, en tous cas, qu’l faut se défaire du cadre de référence imposé et essayer d’aller chercher le patient là où il se trouve, c'est-à-dire assez loin de nos préoccupations et souvent très vierge de toute connaissance sur le sujet.
A mon avis, il faut commencer par demander à la patiente ce qu’elle en sait, ce qu’elle en pense.
Si la patiente n’a pas d’idée, p 431 du livre de Rachel Campergue, sous le paragraphe intitulé, « des attentes irréalistes » on trouve un petit questionnaire imaginé par des chercheurs, dirigés par Gianfranco Domenighuetti, qui me paraît un excellent point de départ pour un échange.
Après avoir situé l’amplitude épidémiologique du problème on peut poser les questions suivantes :
1-pensez vous que le dépistage puisse prévenir le cancer du sein ? (la réponse est non, il ne prévient pas il constate, mais la plupart des femmes répondent « oui »)
2-d’après vous, chez les femmes de 50 à 74 ans, quelle réduction de la mortalité permet le dépistage ?(les évaluations des femmes sont, en général, très au dessus de la réalité, elles pensent qu’elle la réduit de moitié, Keen &Keen, cités par Rahce Cmapergue p 277« What’s the point, will cancer screening save my life ? » estiment que, après 50 ans 1 cancer détecté sur 23 par le dépistage organisé va sauver une vie)
3- à combien estimes vous le nombre de décès par c cancers évités pour 1000 femmes dépistées pendant 10 ans ? La réponse, selon P. Göetzche est de 1 pour 2000. Les femmes répondaient 10 pour 1000 soit une surestimation d’un facteur 20.
C’est une manière de s’assurer que la patiente ne va pas prendre une décision pour de mauvaises raisons.

CMT a dit…

Il faut à mon avis arriver à expliquer les notions suivantes : prévention, surdiagnostic, cancer de l’intervalle.
Pour le surdiagnsotic, j’aime beaucoup l’étude citée par B Junod concernant le dépistage par scanner spiralé du cancer du poumon au Japon http://www.formindep.org/IMG/pdf/depist_surdiag_junod.pdf . Belle démonstration: le nombre de cancers de toute petite taille confirmés histologiquement dépistés est le même chez les fumeurs et les non fumeurs.
Et, une autre chose importante à mon avis : il ne faut pas oublier que si le cadre de référence imposé nous oblige à raisonner en termes de moyennes (il s’agit de dépistage systématique), celles-ci sont largement faussées par l’existence de cancers d’origine génétique. Donc, il s’agit pour le médecin d’évaluer ce facteur de risque majeur et d’adresser, si nécessaire, la patiente à un centre hospitalier d’oncogénétique.
Un diaporama intéressant sur l’évaluation du risque en fonction du nombre de parentes atteintes et l’orientation en consultation d’oncogénétique en PDF sur internet (Dr Nogués, 2009, eurocancer, journées INCA). Pour ces femmes le risque moyen peut-être multiplié par 20.
A MG
Je l’ai dit. Je suis prête à me lancer pour un site mais, avec moi, il ne faudra pas être pressé. Parce que j’aspire encore à une vie privée. Et parce que cela implique de mettre sur papier les idées, de faire le tour de ce qui se fait de mieux dans ce domaine pour piquer les meilleures idées, d’ouvrir une consultation des intéressés pour savoir ce qu’ils en pensent, d’acquérir et de mettre en œuvre des connaissances techniques que je n’ai pas (soutien familial possible).
A JCG,
Tu as lancé un ballon d’essai tu n’as plus qu’à assumer maintenant. Tu es condamné à m’aider.


CMT a dit…

Je vais changer complètement de sujet (je suis une grande dispersée, ADHD sûrement… je plaisante) mais il y a un thème qui « prend de l’ampleur » sur internet et en relation avec la participation récente de DD (m’entends-tu ?) à une chronique sur France Inter et qui m’interpelle.
Il me semble qu’on est en train de rejouer l’histoire du Baclofène, à savoir, déplacer un problème qui doit être évalué sur un plan scientifique sur le terrain de l’idéologie et du combat entre les « bons » vapoteurs et les « méchants » tabacologues ou industriels du tabac ou buralistes.
Mais les schémas de pensée sont de nature scientiste, et de même nature que ceux qui font les beaux jours de Big Pharma : un produit miracle est arrivé et il va sauver le monde du tabagisme !
Je poserais simplement plusieurs questions auxquelles je n’ai pas forcément de réponse et des réflexions :
-comment se fait-il qu’on lance des affirmations enthousiastes sur la base d’un phénomène qu’on ne connaît que sur la base de témoignages (les témoignages valent « zéro » d’un point de vue scientifique ) ? et alors que les estimations du nombre de « vapoteurs » vont de un demi à 1 million à savoir qu’on ne sait rien sur leur nombre réel ?
-comment peut-on affirmer quoi que ce soit au sujet de l’innocuité de la e-cigarette alors que la composition n’est ni réglementée, ni contrôlée et que les vapoteurs ont trouvé là un joujou où ils s’amusent à ajouter des substances diverses et variées ? Question subsidiaire : depuis quand les chinois se soucient le moins du monde de la toxicité des produits qu’ils mettent sur le marché ?
-les principales sources d’information en matière d’épidémiologie populationnelle du tabagisme sont les baromètre INPES qui ont lieu TOUS LES CINQ ANS, (auxquels viennent se rajouter des enquêtes ponctuelles sur des tranches de population). Le dernier 2005-2010 montrait une augmentation de deux points du tabagisme entre 18 et 75 ans de 28 à 30% avec une augmentation surtout chez la femme. Les baisses du nombre de tabagiques ont surtout été observées à l’occasion de l’augmentation de prix du paquet décidées au cours du temps par l’Etat http://www.ofdt.fr/ofdtdev/live/produits/tabac/conso.html#aff_rech . Il est, en tous cas, pour le moins difficile d’évaluer quoi que ce soit sur la base d’aussi pauvres données épidémiologiques. Et les 500 000 à 1 millions de vapoteurs auraient dû se traduire, dans les statistiques, par une baisse immédiate de 3,5 à 7% du pourcentage des 14 millions de fumeurs.Or, une enquête asse récente, montre une augmentation du tabagisme chez les 15-25 ans entre 2008 et 2011 http://www.inpes.sante.fr/10000/themes/tabac/consommation/profils-fumeurs.asp
-l’étude » probante » citée par DD dans son article porte sur 3 mois d’arrêt. Je ne suis pas tabacologue mais je sais que le problème n’est pas l’arrêt mais la persistance de l’arrêt sur la durée.
Il faudrait redescendre un peu sur terre.
Ce que prouve cette affaire, c’est la capacité d’internet à générer de grands mouvements d’engouement collectif, fondés sur à peu près rien, et d’entretenir l’attente du produit ou gadget miracle qui va sauver le monde.

Dr bill a dit…

@cmt.
Le problème que vous posez doit tenir compte des données suivantes: la dépendance au tabac fait partie des addictions. Une addiction est un comportement qui procure du plaisir et/ou soulage d'une tension interne et qui est poursuivi malgré la connaissance des effet négatif pour la santé de ce comportement ( défi de Goudmann).
Il a ete démontre qu'une modification de comportement obéi à un cycle décisionnel particuliers qui.comporte certaines étapes (Prochaska et Di Clémente).
Il a été démontré par ailleurs que plus la personne fait des tentatives de modification de son comportement plus elle avait de chance de le modifier durablement.
La substitution peut être considérée comme une tentative de modification de comportement, y compris par la E cigarette. Il faut considérer la substruction comme un concept transversal dans le champ de l'addictologie.
Par ailleurs et vous avez raison il faut préciser la toxicité réelle des substances contenues dans la E cigarette.
Il faut considérer la préconisation de la E cigarette comme une réduction des risques pour la santé. Ce q veut dire que toute substitution comporte des risques mais moindre que le comportement substitue.
Dans cette mesure il est. Incompréhensible d'interdire la E cigarette aux mineurs qui sont déjà dépendant du tabac et qui souhaite passer à la E cigarette dans un objectif de réduction des risques.

CMT a dit…

A Dr Bill,
Je vois qu’il n’y a que des gens sérieux et documentés ici. Moi aussi j’ai fait ma petite formation avec des tabacologues et je connais le fameux cycle de Prochaska et les différentes formes de dépendance et qu’une manière de tenter d’arrêter le tabac est de dissocier les différentes formes de dépendance.
Mais vous êtes déjà dans la justification théorique de l’engouement pour la e-cigarrette. Et le propre de la théorie c’est qu’elle reste théorique tant qu’elle n’est pas passée à l’épreuve des faits.
Les pro cigarette électronique se gargarisent d’une réduction de la consommation de tabac constatée en 2012 de 8% et l’attribuent, bien sûr, d’office à la cigarette électronique. Si on regarde les données de l’OFDT datant de juillet 2013 sur la consommation de tabac en France http://www.ofdt.fr/ofdt/fr/tt130724.pdf on voit que la plus importante réduction de la consommation de tabac et de cigarettes a eu lieu entre 2000 et 2004, de 83 564 millions de cigarettes à 54 924, soit une diminution de 33%, sans cigarette électronique. Mais les baisses les plus fortes ont eu lieu entre 2002 et 2003, quand le prix moyen de la cigarette est passée de 3,60 à 4,08 euros, et entre 2003 et 2004, quand ce prix moyen est passé de 4,08 à 5 euros. Quand je regarde les graphiques des différentes courbes mensuelles pour les différentes années je n’aperçois pas de révolution en marche.
Quant à l’interdiction de la vente de cigarettes électroniques aux mineurs, je pense que les mêmes règles doivent s’appliquer à la cigarette électronique qu’ aux cigarettes classiques. L’interdiction de vente aux mineurs de 16 ans n’est juste pas respectée par les buralistes qui ne sont pas assez contrôlés et sanctionnés pour ça.
Je n’aime pas les grands engouements collectifs qui se terminent régulièrement par de grandes désillusions collectives. Non sans avoir fait marcher les affaires entretemps. A mon avis la cigarette électronique restera ni plus ni moins qu’un moyen parmi d’autres de diminuer la consommation de tabac mais doit être réglementée, comme tout produit sur le marché, n’en déplaise aux vapoteurs/ consommateurs.

Dr Bill a dit…

@ cmt
Nous nous éloignons du débat sur la refondation de la médecine générale.
Mon propos sur la E cigarette est une réflexion sur la réduction des risques et la substitution nicotinique chez les fumeurs dépendants. A noter que la substitution nicotinique a fait ses preuves depuis de nombreuses années et reste le moyen d'aide au sevrage tabagique recommandé.
Ce que je voulais préciser, c'est que la notion de réduction des risques dans le champ des addictions comporte des avantages et des inconvénients.
La E cigarette est un moyen supplémentaire de substitution nicotinique. Il est vrai que nous n'avons pas d'études précisant la toxicité de ce dispositif. La E cigarette ne va pas "vaincre" le tabagisme. Mais la notion de réduction des risques mérite que nous nous y intéressions.
En ce qui concerne la E cigarette et la réduction des risques, il me parait complètement artificiel de faire deux catégories de fumeurs dépendants: les mineurs et les majeurs.
La question de la dépendance à la fumée de tabac doit pouvoir être traitée quelque soit l'âge de la personne.

Dr MG a dit…

@ Dr Bill

"A noter que la substitution nicotinique a fait ses preuves depuis de nombreuses années et reste le moyen d'aide au sevrage tabagique recommandé."

La preuve , vous en êtes sur ?
http://www.formindep.org/Le-mythe-de-l-addiction-a-la.html

retriever a dit…

Très bon article,