samedi 22 février 2014

Le retour de Diane. Histoire de consultation 163.


Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d'attente.
Le dossier m'indique qu'elle n'a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.
Elle a une gastro, elle n'est pas allée en cours aujourd'hui, elle va mieux, c'est à dire qu'elle n'a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.
Je lui fais mon plus beau sourire.
"Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35..."
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu "tous" les traitements possibles pour l'acné (mais elle n'arrive à m'en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n'a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n'arrive pas à survivre avec... 
Je lui dis : "Je ne vous prescrirai pas Diane 35"
Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.
Moi : Ce n'est pas une question de droit. Je n'en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d'examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J'ai regardé sur internet, j'ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.
Moi : Ce n'est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 
Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j'en ai fait une phobie. Il faut m'aider. Vous ne pouvez pas comprendre...
(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l'heure : l'empathie, l'empathie, l'empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu'il me dit : Il est interdit d'interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s'en priver, du moment que les patientes sont informées, qu'elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)... Est-elle informée, d'ailleurs ?)
(Je fournis ici, en passant, un sujet de billet de blog : le médecin intégriste, ayatollah anti Diane, qui fait un retour sur lui-même, une auto analyse et qui, devant la "souffrance" de cette jeune femme, lui prescrit finalement Diane 35... c'est-y pas beau, tout ça ?)
(Autre notion dont nous pourrions parler un de ces jours : la Décision Médicale Partagée ou Share Decision Making)
Bon, je lui ré explique deux ou trois trucs, mais elle n'en démord pas : elle va aller en demander chez un autre médecin.
(Le lendemain : réunion de pairs : une de mes pairs me raconte l'histoire de Mademoiselle A qui est venue la voir le lendemain : pas de Diane prescrite. Cela me rappelle furieusement l'affaire Mediator avant qu'elle n'éclate ; et ensuite tout le monde prétendait n'en avoir jamais prescrit).

Morale de cette histoire : ai-je eu raison (ma paire a-t-elle eu raison) ? Aurais-je dû lui proposer un bilan de thrombophilie ? Car cette jeune femme trouvera un médecin pour lui prescrire Diane 35 (j'ai des adresses) et, les choses et les statistiques étant ce qu'elles sont, cela n'aura aucune conséquence sur elle : les médecins jouent souvent sur les faibles probabilités de ne pas nuire en raisonnant à leur (petite) échelle de patientèle mais oublient que l'empilement des cas individuels peut induire des risques populationnels importants.


(PS. La demande de retrait du domperidone par La Revue Prescrire (ICI) se situe dans ce contexte. Je rappelle que je demandais le retrait de Diane 35 bien avant que l'affaire Marion Lara ne survienne (LA). Ce qui m'a été reproché. L'interdiction des produits une fois commercialisés pose un certain nombre de problèmes que je vais tenter de résumer ainsi :

  1. Les partisans de la non interdiction pensent que l'information du public et notamment de la possibilité d'effets indésirables graves règle le problème : je prescris un produit potentiellement dangereux à un patient averti qui prend lui-même sa décision (voir ICI). Précisons cependant que ces partisans de la non interdiction ne sont pas des jusqu'au boutistes car la majorité d'entre eux ont approuvé le retrait du Mediator : ils prennent en compte le rapport bénéfices / risques, disent-ils.
  2. L'Evidence Based Medicine nous apporte un éclairage identique : son questionnement pourrait aboutir à la prescription d'une molécule "dangereuse" ou d'un examen complémentaire potentiellement dangereux (comme le dosage du PSA) en accord avec le patient (en tenant compte de ses valeurs et de ses préférences).
  3. Les partisans du non retrait parlent également de paternaliste à l'égard de ce retrait : faire le bien des patients malgré eux.
  4. Le retrait peut permettre aussi à des médecins consuméristes ou incompétents qui prescrivent le  produit en sachant sa dangerosité mais en se réfugiant derrière la rareté des effets indésirables graves (voir plus haut) de les aider à se mettre en accord avec leur conscience.
  5. Pour le domperidone, je pourrais proposer une solution swiftienne : que la non prescription de domperidone devienne un indicateur du ROSP. Ainsi les médecins prescrivant de la merdre seraient récompensés en arrêtant d'en prescrire.)
Illustration : Jonathan Swift : Modeste proposition : pour empêcher les enfants des pauvres d'être à la charge de leurs parents et de leur pays et pour les rendre utiles au public. 1729

11 commentaires:

patricia a dit…

ma fille ado 17 ans a pris diane 35 1 mois prescrit par une dermato pour un problème d'hirsutisme sur les joues , nous étions conscients que c'était une pilule très dosée avec risque de prise de poids entre autre et à surveiller a la reprise de la deuxieme plaquette elle a commencé des troubles de la vision et sur 2 à 3 heures ne voyait plus .alerte( jeune adulte pour le meme problème, on m'avait donné de l'androcur que je n'avais pas supporté donc j'etais sur mes gardes pour diane) aussitot appel medecin diane jeté sans autre forme de procès , on ne devrait pas autoriser la mise sur le marché de tels produits

Popper31 a dit…

Mon Dieu, que ce problème est difficile. Docteurs du 16 nous met une fois de plus dans l’embarras. Il apparaît(j'en suis persuadé) que toute décision ou prescription médicale s’apparente jouer à la roulette russe, avec le canon pointé sur la tempe du patient. Comme nous le dit notre cher Docteur Dupagne même le Paracétamol tue et l’abstention thérapeutique tue aussi….
Personnellement, la roulette russe, ça me fascine …et j’ai fini par y laisser un bras, à tous les sens du terme, ce qui était un moindre mal. Par contre jouer avec la vie des autres, m’amuse beaucoup, beaucoup moins, et me file régulièrement des sueurs froides, c’est le boulot.
Après, bien sûr, tout dépend de la taille du barillet, de la propension à jouer de, la personne que l’on a en face…..et de l’humeur du moment.
En ce qui concerne la taille du barillet et la puissance de feu, on peut vaguement se baser sur un des piliers de l’EBM , les études cliniques et tout le reste . Bien sûr rien, ça n’a souvent rien à voir avec la vie réelle ; mais bon à la louche on s’y retrouve quand même, et puis ça nous permet d’avoir l’air un peu savant.
Par contre en ce qui concerne l’envie de jouer du patient que l’on a en face, et de sa connaissance des règles du jeu. Là, c’est une autre histoire. Ce fameux pilier de l’EBM du choix des valeurs et des préférences du patient reste très mais vraiment très peu étudié. Les rares études que j’ai pu lire sur ces problèmes de choix en situation d’incertitude, de prises de risque, de pari sur l’avenir, sont essentiellement des études sur des choix financiers ( les banques et les spécialistes du marketing ont visiblement plus investi d’argent là dedans que les anthropo-psycho-ethno-sociologues) mais si un lecteur de ce blog a des pistes à me suggérer, je suis preneur.
Et puis, il nous reste le fameux dernier pilier, notre légendaire expérience clinique si influençable, avec ou pas d’empathie pour le/la patient(e), l’humeur du moment, le dernier article lu sur ce sujet, la mauvaise ou bonne expérience par le passé sur un faible échantillonnage et finalement l’évaluation que l’on fait, nous, paternaliste ou pas, de l’autre pilier si friable dans son évaluation : la compréhension et les préférences du patient.
Donc , il faut bien se le dire, cher patient(e), à la fin du fin, on choisit ou non d’appuyer sur la détente, un peu « à bisto dé naz », beaucoup avec ses tripes.
Alors pour tout vous avouer, je sais que j’en ai prescrit de cette foutue Diane 35 et même sans bilan de thrombophilie, et avec comme seul paravent (dérisoire si ce n’est pathétique) d’avoir inscrit en toutes lettres en gras sur l’ordonnance que ce n’était pas une pilule et que ça faisait courir des risques.
Pourquoi ?? parce qu’elle m’avait ému ? Parce que j’évaluais sa souffrance (je suis prêt à discuter de la notion de souffrance pour l’acné et l’hirsutisme mais c’est trop long ce sera une autre histoire) supérieure au risque encouru ? Parce que j’estimais (sur quelle base ?) qu’elle était suffisamment « cortiquée » pour avoir saisi tous les enjeux ? Parce que j’étais fatigué, en retard, que je n’avais plus la force de lutter ?, va savoir… faut que je replonge dans mes dossiers.
Comme quoi , ça tient à peu de choses cette putain de décision, d’appuyer sur la détente, avec ce foutu pistolet de roulette russe, quand j’y pense trop ça me fout une putain de nausée…. je vais illico avaler une bonne rasade de Dompéridone …ou pe

CMT a dit…

L’analyse de Popper montre toute la complexité du sujet.
Plusieurs remarques.
Le médecin est bien seul face à son patient et la prise de décision.
Lorsque le patient n’est pas un patient modèle, c'est-à-dire, informé et qui renvoie un feedback intéressant au médecin qui a lui-même accepté de se poser des questions sur sa pratique, le dialogue s’en trouve faussé, appauvri et le médecin se trouve en situation de faire quelque chose qui n’a rien de naturel pour un médecin : frustrer son patient. Cela n’a rien de naturel pour des médecins parce que nous avons choisi un métier de soins, qui est aussi un métier de service. Nous voudrions répondre à la demande du patient et qu’il nous en soit reconnaissant (bénéfices secondaires du métier).

Facteur aggravant, ici il s’agit d’une adolescente dans toute sa splendeur, une adolescente assez immature je dirais qui joue les manipulatrices avec toute l’ambivalence des adolescents qui exigent qu’on leur dise « oui « et espèrent qu’on leur dira « non », mais qui ne l’admettront jamais. L’enjeu est ailleurs que dans la demande. Elle est de tester la solidité du cadre que le médecin voudrait poser, de tester l’adulte, le représentant d’une certaine autorité parce que l’adolescent est en recherche de modèles fiables mais que pour s’y fier il éprouve le besoin de les mettre à l’épreuve. Il n’est pas exclu qu’elle revienne plus tard pour autre chose, pour retester ou peut-être pour parler de ce qui lui pose réellement problème.

Le patient consommateur a beaucoup en commun avec l’adolescent. Il veut tout tout de suite. Il croit que tous les petits problèmes peuvent être résolus magiquement par des médicaments, et il est prêt à peser de tout son poids pour les obtenir.
Pourtant je pense que le refus justifié peut être aussi bénéfique pour lui que pour un adolescent. Parce que celui qui assume la charge (ça ne fait pas plaisir à un médecin) de le frustrer lui offre la possibilité de se libérer de sa dépendance, de trouver d’autres réponses…

Par ailleurs il est vrai que cela fonctionne très bien entre les médecins distributeurs de médicaments et les patients consommateurs pour la plus grande satisfaction réciproque…jusqu’à l’accident. Moment où chacun se renverra la balle de la responsabilité.

Quant au commentaire de Patricia on ne peut que se dire que la clinique et la curiosité clinique aident beaucoup. Poser des questions à la mère sur ses antécédents personnels aurait pu déclencher un bilan avant de prescrire et éviter des déboires.
Chaque cas est un cas particulier et il faudrait allumer les bons clignotants au bon moment.

C’est complexe mais cela pourrait être un des éléments contribuant au plaisir d’un travail dont l’intérêt est toujours renouvelé, s’il n’y avait la pression introduite par le brouillage permanent de l’information par Big Pharma répercutée sur le médecin également par le biais du patient-consommateur.


pr mangemanche a dit…

On peut peut-être revenir à des questions incontournables avant la prise de décision :
- Quel bénéfice attendu ? : traitement d'une acné vulgaire ( La description du clinicien parle de 3 boutons. Où est la gravité du tableau ? Où est l'urgence de la prescription ?)
- Quel risque encouru : accidents thrombo-emboliques à mettre simplement en regard des 3 boutons d'acné cités plus haut.

Deux autres éléments qui nous aident à prendre la décision :

-existence d'alternatives thérapeutiques (on a de la chance, dans ce cas : il y en a! S'il s'agit d'acné, les topiques, les antibios, etc, s'il s'agit d'une demande de contraception, il faut ré-orienter la consultation). Qui pourra se contenter du " j'ai déjà tout essayé", sans savoir quoi, combien de temps, prescrit par qui ?
- On ne peut pas faire comme si on ne savait pas ( Je parle de la pharmacovigilance. Pour une fois, c'est documenté, quantifié : risque multiplié par 4 avec Diane)

Si on a examiné ces différents points, il me semble que la décision est prise toute seule...

Popper31 a dit…

Je suis tout à fait d’accord avec le commentaire de CMT qui pose de vrais problèmes, qu’i l sera intéressant de développer. J’ai pas mal travaillé sur la souffrance des adolescents et l’ambivalence des demandes chez les ados attardés que fabrique notre civilisation de consommation est un (très) vaste sujet .
Par contre l’intervention de Pr mangemanche , me navre par sa simplicité caricaturale. Il est bien évident que dans le cas clinique tel qu’il a été exposé par Docteurs du 16, j’aurais eu très probablement une réponse identique. Attends !! : une gamine que j’ai pas vue depuis 3 ans qui m’emmerde pour un certificat inutile et qui en plus se permet d’essayer de m’arracher une prescription que je refuse dans ma tête ou plutôt dans mes convictions !!!... son cas était couru d’avance la pôvre , je ne la verrai pas pour les 3 ans à venir…
C’est pas ça qui m’a semblé intéressant dans ce post , c’est qu’il soulevait (entre autres), la difficulté de la décision médicale partagée ( share décision making pour les snobs anglophiles).
Donc un des problèmes, me semble être de savoir, comment j’essaie d’informer honnêtement, la patiente du risque qu’elle encourt, ou de quel droit je me permets de l’évaluer moi-même à sa place et de préserver ma bonne conscience.
Pr mangemanche, lui, a déjà répondu en partie à la question, puisque pour lui, il suffit d’annoncer que son risque est multiplié par 4 et basta la messe est dite.
Mais je pourrais aussi lui dire, qu’elle encourt un risque de 5 à 10 cas pour 10.000 années femmes sans rien prendre , de 20 cas pour 10.000 années femmes si elle prend une pilule au levonorgestrel, de 30 à 40 cas pour 10.000 années femmes si elle prend une pilule au gestodène ou au desogestrel et de 80 cas pour 10.000 années femmes avec l’androcur (je ne prescrirai pas du Minerva par respect pour un site que j’aime bien)… Ou encore que 99920 sur 100000 femmes vont prendre ce produit pendant un an sans problème alors qu’il y en aura 99990 sans problème sans produit.
Et encore si elle est britannique ou canadienne et qu’elle a entre 20 et 40 ans… merde elle en a 18 !! , (valeur des études cliniques ??) . Et je ne sais même pas si elle fume, ce qui me faciliterait la tâche pour le refus .Et je sais que j’ai même en réserve, miracle du mensonge statistique, mille autres façons de lui présenter le problème qui influenceront (c’est prouvé) son choix.
Je peux aussi lui parler des risques d’ulcère œsophagien ou d’hypertension intra crânienne sous doxycline. Je peux essayer de retrouver ce qu’elle a déjà appliqué localement..a priori fastoche y en a que trois : peroxyde de benzoyle, érythromycine ou rétinoïdes locaux. Mais grâce au marketing y a 40 noms commerciaux !!! (autre post), et je vais pas lui parler de l’isotrétinoïne par voie orale…
Je peux explorer (faute de pouvoir l’évaluer …autre post) la souffrance induite par l’acné chez cette jeune fille… et là, y a du taff !!..
La consultation a déjà duré, 60 minutes et heureusement qu’elle ne me demande pas la Dompéridone ou du Dom Pérignon pour ses vomissements de gastroentérite qui était le premier (dans l’ordre chronologique !! ) motif de sa consultation. Et en plus je n’ai pas évalué le prix d’un bilan thrombophilique, et je n’ai pas parlé des risques d’hépatite sous androcur…qui ont surtout touché des hommes …
Ce que je voulais exposer dans le billet précédent, c’est qu’il est matériellement et intellectuellement impossible d’évaluer tous les paramètres au cours d’une consultation. Conscient de ce problème, on l’évacue à la va vite, et « paternalistiquement » comme le fait notre ami Pr mangemanche …et comme je l’aurais fait aussi en consultation de vie réelle, ou on continue de se poser des questions « diptérosodoïquement » parce qu’un espace de réflexion comme ce Blog me semble aussi fait pour ça .. mais peut-être que je me trompe…

Docteurdu16 a dit…

@ Karl Popper. Grande forme ! La médecine générale est beaucoup trop compliquée pour le commun des MG. Parfait pour la procrastination. Je suis tellement d'accord avec cette critique de la décision Médicale Partagée... Mais j'y crois encore...

pr mangemanche a dit…

@Popper
"...comme je l’aurais fait aussi en consultation de vie réelle..." : avez-vous dit.
Il est vrai que ça me semble être le seul angle d'attaque intéressant a priori.

De mon point de vue, il ne s'agit absolument pas d'une attitude paternaliste, il ne s'agit pas de refuser des explications dont la demande est parfaitement légitime.
C'était une façon de dire que le professionnel doit prendre ses responsabilités, et que ces quelques questions dans ce cas précis me semblaient suffire.
Le partage d'informations, le consentement éclairé ne dédouanent pas le médecin de ses responsabilités ( dans le cas précis, on dispose de "déterminants forts" pour la prise de décision : pour une fois une pharmacovigilance étayée et des alternatives thérapeutiques raisonnables ).

Sans parler du "non" structurant et constructif développé par ailleurs.

Dans la relation médecin-patient, la position toujours inconfortable du "sachant" d'un côté, et du "confiant" de l'autre doit faire converger vers un accord respectueux mutuel, mais l'asymétrie demeure car c'est l'essence même de la relation : le " confiant" cherche un "sachant" et réciproquement.
Si le "confiant" devient un client, ou le "sachant" un prestataire de services, il ne s'agit plus de relation thérapeutique.

Docteurdu16 a dit…

@ Pr mangemanche. Désolé, mais ce que vous dites n'est pas faux. Votre réponse à Popper est tout à fait judicieuse. Vous avez raison tous les deux et il me semble que nous sommes ici au coeur de l'Evidence based medicine en médecine générale : un questionnement compliqué qui rend la médecine générale, c'est selon, impraticable, passionnante, déprimante, excitante, dangereuse... D'autres adjectifs sont les bienvenus.
Il faudrait bien entendu analyser en détail les contenus de vos commentaires mais tout cela me plaît bien : la médecine générale est bonne fille, elle fera la part entre tout cela.
Quand je lis tout cela, et ma chère CMT, j'évite de prendre un anti dépresseur et me convainc que l'espoir persiste.
Bien à tous.

Anonyme a dit…

"Si le "confiant" devient un client, ou le "sachant" un prestataire de services, il ne s'agit plus de relation thérapeutique."
N'est ce pas ce que les nouvelles forme de rémunération cherche à faire ? Les forfaits médecin traitant introduisent cette relation commerciale. Pour l'instant les patients n'ont pas l'air au courant mais j'attend bientôt les réflexions : je vous paye pour être mon médecin traitant !

Anonyme a dit…

"Si le "confiant" devient un client, ou le "sachant" un prestataire de services, il ne s'agit plus de relation thérapeutique."
N'est ce pas ce que les nouvelles forme de rémunération cherche à faire ? Les forfaits médecin traitant introduisent cette relation commerciale. Pour l'instant les patients n'ont pas l'air au courant mais j'attend bientôt les réflexions : je vous paye pour être mon médecin traitant !

Popper31 a dit…

@Pr mangemanche
Je suis tout à fait d’accord que l’asymétrie demeure ou du moins qu’elle est incompressible. Mais ce dont je voulais parler, c’est de comment rendre le confiant plus sachant en restant « honnête » , et en quoi cela peut rendre le sachant moins confiant.
C’est vrai qu’elle a pas fait des années d’études et de pratique la pôvrette peu « confiante », ni eu à aller voir au CHR une gamine entre la vie et la mort pour une embolie pulmonaire suite à une prise de pilule, et réconforter la famille, comme le brave « sachant » que je suis. Je suis tout à fait d’accord que c’est à moi de prendre la responsabilité au final.
Je m’interrogeais juste sur des cas plus compliqués que celui-ci, ou la simple façon de présenter l’alternative statistique, par ex dans le cas présent : en prenant cette molécule tu as 0.0008 chances de faire une phlébite alors qu’en ne la prenant pas tu as quand même 0.0002 chances d’en faire une … peut changer la perspective. Et je ne parle même pas de l’intonation, de la communication non verbale et de tout le reste, avec ce que l’embolie mentionné plus haut, a gravé à jamais dans mon cerveau… et ma façon de m’exprimer
Mais bon ! on va pas y rester la nuit d’autant que JC Grange a allumé un nouveau pétard oncologique sur son Blog, qui risque de faire des métastases.