jeudi 15 mai 2014

Certificats pour la crèche.


Madame A n'est pas contente et tente de s'infiltrer entre deux consultations (sans rendez-vous).
Elle veut un certificat pour que sa fille entre à la crèche. "Et comme je la connais..."
Elle a raison Madame A : Je connais sa fille, je la vaccine (ça c'est pour Infovac), je l'examine (ça, c'est pour la Société Française de Pédiatrie, la copine de GSK qui est aussi la copine de Coco la Saumure, alias Robert Cohen, le pédiatre le plus intègre de la terre avec ses airs de papa gâteau qui a toujours raison et qui, à force de faire de la santé publique avec Sanofi Pasteur, GSK et autres, est devenu le parangon de vertu que nous connaissons tous), je ne lui prescris pas de lait de croissance (ça, c'est pour l'industrie laitière), je l'examine même quand elle est malade (ça, c'est pour les pédiatres du coin à 50 euro la CS), et cetera, est-ce une raison, donc, pour que, avec l'aide de ma secrétaire, je rédige un certificat sur un coin de table, en fait il en faut deux, un pour l'entrée en crèche et l'autre pour la délivrance de paracetamol, je lui donne un rendez-vous, que je la fasse payer et qu'elle ne soit pas remboursée car, stricto sensu, ce n'est pas une consultation remboursable, donc, que je la fasse payer et qu'elle soit remboursée ?


Le certificat d'entrée en crèche. Qu'est-ce que c'est que cette histoiree ? De quel droit demandent-ils ça ? Pour quelle raison administrative sans queue ni tête ?
"Je, soussigné, docteur en médecine, certifie que l'enfant B, né le..., ne présente pas de contre-indication cliniquement apparente à fréquenter la crèche collective..."
De quoi parle-t-on ? S'agit-il d'un certificat de bonnes moeurs ? L'enfant présente-t-il une infection chronique transmissible ? L'enfant présente-t-il une anomalie génétique contagieuse ? Babille-t-il des gros mots ? Se met-il les doigts dans le nez de façon inconsidérée ? A-t-il trop de gaz ?
Ce n'est pas cela ? 
Ce certificat ne sert à rien. Il faudrait donc savoir s'il fait partie d'une obligation du Code de la santé publique. C'est compliqué et, de toutes les manières, non médical, voir ICI : en gros le certificat n'est pas prévu dans les textes pas plus qu'il n'est prévu pour l'entrée en maternelle ou à l'école élémentaire (1).

J'en profite pour "régler" le problème des absences à la crèche (mais il semblerait qu'il y eût des règlements "locaux" qui fassent disparaître le délai de carence) : Absences de moins de 4 jours : pas de certificat exigé  (la production d'un certificat médical n'exonère pas la famille du paiement de la crèche (délai de carence de 3 jours appliqué)). Absence d'au moins 4 jours : la production d'un certificat médical exonère la famille du paiement (Lettre circulaire Cnaf n°2011-105 du 29 juin 2011) (ICI).

Le certificat du médecin pour prescriptions courantes (en l'occurrence la prescription de paracetamol).
Voyons d'abord l'ambiguïté des textes. 
Dans le cas d’un médicament prescrit, lorsque son mode de
prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité
d’apprentissage et lorsque le médecin n’a pas prescrit
l’intervention d’un auxiliaire médical, l’aide à la prise du médicament
est considérée comme un acte de la vie courante.
Ainsi, l’autorisation des parents, accompagnée de l’ordonnance
médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre
aux assistantes maternelles d’administrer les médicaments
requis aux enfants qu’elles gardent.
Article L. 4161-1 du Code de la santé publique ; avis du Conseil d’État
du 9 mars 1999 ; circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999
relative à la distribution de médicaments
Et tentons de contextualiser.
On demande au médecin d'autoriser l'absorption de paracetamol à un enfant par le personnel de la crèche ou par l'assistante maternelle en cas de fièvre supérieure à, c'est selon, 38° ou 38°5.


A quoi cela sert-il ?
N'importe quel parent peut "donner" du paracetamol à son enfant. il s'agit d'un geste de la vie courante. Donc, qu'est-ce que la société civile craint si un personnel de la crèche ou une assistante maternelle font la même chose que les parents ? S'il s'agit d'une allergie au paracetamol, nul doute, que la précaution est élémentaire et justifiée. Mais dans les autres cas ? De nombreux bons auteurs ont souligné que respecter la température corporelle d'un enfant n'était pas si mauvais que cela. Les parents vous diront qu'il nous arrive de recommander, par téléphone, la prise de paracetamol, c'est vrai, mais c'est aussi après que les parents nous ont décrit une situation clinique... Est-ce encourager le tout paracetamol ?

Je voudrais souligner la raison essentielle pour laquelle j'ai écrit ce billet : une de mes patientes travaillant en crèche m'a posé benoîtement la question suivante : "Combien de degrés ajoute-t-on quand on prend la température sous le bras ?" Eh oui, l'histoire de la médecine moderne a été écrite avec la prise de la température rectale, maintenant, on fait des approximations à la va comme je te pousse, on dit un demi degré ou un degré selon les endroits, et on connaît toutes les bonnes raisons de ne plus prendre la température rectale (hygiène, plaie de l'anus, et cetera), sans compter le doigt mouillé... J'ajoute bien entendu que la prise de la température auriculaire est une mascarade. J'ajoute encore que l'on ne parle pas de l'ibuprofène largement utilisé par les familles et les services d'urgence en pédiatrie. Quelqu'un aurait-il une idée de la raison ou serait-il moins sûr qu'on ne le dit ?

Une bonne nouvelle : les enfants atteints de varicelle ou de gastro-entérite sont désormais accueillis en crèche. Mon petit doigt me dit que le syndicat des travailleurs en crèche craint pour la santé de ses mandants.

Bons certificats !



Notes :

(1) L’exigence des certificats a été supprimée par l’Éducation
nationale depuis 2009. Seule l’attestation concernant les
vaccinations obligatoires pour la scolarisation est exigée
(carnet de vaccination, copie des pages « vaccination » du
carnet de santé ou certificat médical).
Décret n° 2009-553 du 15 mai 2009 ; rappel des règles dans la note de
service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009

Illustration : LA et ICI


5 commentaires:

Anonyme a dit…

Vous abordez la question de la fièvre dans les structures d’accueil de la petite enfance essentiellement sous l'abord administratif. Certes, vous l'évoquez aussi sous son aspect médical, mais de façon assez marginale - quoique fondamentale-: de quelle manière mesurer la fièvre ( par voie rectale, auriculaire...).
J'ai bien compris que ce billet se veut surtout un appel à témoignages afin de savoir si d'autres collègues sont confrontés à cette demande de certificat. Mais j'espère que cette initiative donnera également lieu à un questionnement sur cette "gestion" de la fièvre : est-elle faite vraiment dans l’intérêt de l'enfant ou du groupe d'enfants. Et que penser du seuil à partir duquel il est convenu de prescrire ? ( On trouve des recommandations émanant d'institutions américaines qui mettent le seuil bien au delà... André Lwoff en son temps a livré une opinion (?) qui surprendrait bien des toubibs aujourd'hui).

CMT a dit…

A JCG
Ton post est intéressant et utile mais je crois comprendre que le sujet ne passionne pas les foules. Du moins ça n’inspire pas beaucoup les commentateurs. Faire des certificats médicaux pour la crèche ou pour l’école n’est ni très intéressant, ni très valorisant.
Je n’en fais pas souvent mais j’en ai fait un pas plus tard qu’hier. J’ai rendu service à une maman qui avait un problème de couverture sociale, et ça m’a permis de relancer la question de l’ophtalmo chez l’aîné qui aurait dû prendre RV depuis des mois. Je suspecte une amblyopie. On en découvre beaucoup en ce moment. Avec des 2, 3 dixièmes de vision à l’œil le plus faible.
Pour le reste, personnellement je prescris toujours du paracétamol en première intention, parce que j’ai une règle d’or depuis que j’ai commencé à prescrire : quand j’ai le choix entre plusieurs médicaments à visée symptomatique je prescris celui qui a le moins d’effets indésirables possibles. Concernant l’aspirine, il est recommandé de ne pas l’utiliser chez les enfants de moins de 19 ans aux USA, et de moins de 16 ans au Royaume Uni en raison de l’association possible, dans des cas très rares de syndrome de Reye ( http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/Syndrome-de-Reye-et-Aspirine/%28language%29/fre-FR .
Je sais que tu n’es pas fan du paracetamol mais pour moi, il a un avantage incontestable, la grosse marge de sécurité due à une marge thérapeutique large. Il faut essayer de trouver un équilibre entre le risque de convulsions fébriles avant cinq ans et la tolérance à la fièvre, en fonction, aussi, de l’histoire individuelle.
Pour la question du certificat il y a un aspect pratique et un aspect juridique. Ce n’est pas obligatoire légalement mais les crèches les réclament pour anticiper des problèmes qui désorganisent le fonctionnement de la crèche (ou de l’école). La crainte est de passer à côté d’une affection grave qui demande une prise en charge spécifique.
Les parents ont des attitudes très diverses. Parfois ils minimisent des problèmes graves ou veulent les passer sous silence pour éviter une discrimination, parfois ils s’affolent et dramatisent pour pas grand-chose. Pour les personnels de crèche le passage chez le médecin représente une sorte de garantie de ne pas avoir à résoudre ces problèmes dans l’urgence, voire, en dernier recours, d’être obligé d’exclure un enfant accepté à l’inscription. Pour les absences je dirais que c’est un problème de confiance entre le personnel de la crèche et les parents. A mon avis le médecin n’a pas à être pris en otage dans ce genre de problèmes. Cela se résout par le dialogue entre les personnes concernées. Si le parent invoque toujours des raisons médical à un absentéisme chronique le directeur peut, au plus, conseiller d’aller voir un médecin.
Le fait de demander une ordonnance pour la délivrance d’un médicament à la crèche c’est une obligation légale. Je ne m’occupe pas des crèches mais, à l’école, il est interdit de détenir des médicaments, hors ceux spécifiquement prescrits pour les enfants (ce qui suppose alors d’avoir l’ordonnance correspondante).
C’est un problème lié à l’autorité parentale, pilier du droit de la famille et à la responsabilité des enseignants. Un enseignant (ou personnel de crèche), ne peut pas décider, de son propre chef, de donner un médicament à un enfant. Les parents seraient totalement en droit de le lui reprocher, voire de le poursuivre.
En outre il y a les risques associés à des distributions sauvages de médicaments par des personnes non qualifiées.
Quand tout se passe bien, on voit surtout l’aspect contraignant de certaines règles, mais dès qu’il y a un problème, on en comprend l’utilité.

zigmund berthold a dit…

parlons en de l'ophtalmo : seule une infirmière ou un médecin sont habilités à mettre un collyre dans les yeux des patients en salle d'attente (donc ni la secrétaire ni l'orthoptiste) pourtant personne ne se demande si les malades ont les capacités de se mettre des gouttes !
nous avons peu de certifs à faire le plus souvent justifiés (état rétinien pour pratique sports de combat par ex) parfois "flous" : certificat de photophobie gène lumière des phares pour obtenir une mutation : comment peut on attester d'une photophobie ? souvent certificats d'acuité visuelle
Pour CMT l'amblyopie strabique est une urgence chez l'enfant de moins de 3 ans, urgence à 3 semaines 1 mois vers 5 -8 ans avec ou sans strabisme
après strabisme ou non , on aura du mal à récupérer qq chose mais comme pour tout enfant il faut le voir rapidement.

CMT a dit…

A Zigmund,
Il s'agit du grand frère, que j'avais adressé chez l'ophtalmo (en fait pour un bb vision) il y a un an, et qui doit avoir maintenant 3 ans et demi 4 ans.
Urgence relative.
Mais vous savez mieux que moi que les délais pour un RV chez l'ophtalmo varient de 3 à 6 mois. Des parents très débrouillards, et qui peuvent payer, arrivent parfois à avoir des RV dans les semaines qui suivent.
Mais la plupart des parents d’enfants que je suis ne sont ni débrouillards (en fait gros problèmes d'accès aux soins)et, en plus, il s'y mêle un problème de perception de l'utilité de la démarche, et, ici, de couverture maladie.
Souvent il faut beaucoup insister, et, vous voyez, là cela traîne depuis un an.

Anonyme a dit…

Chaud devant : David J. D. Earn, Paul W. Andrews and Benjamin M. Bolker, Population-level effects of suppressing fever, Proc. R. Soc. B 2014 281, 20132570, published 22 January 2014 http://www.colorado.edu/ibg/sites/default/files/attached-files/P.Andrews%20Paper.3.pdf
???