jeudi 12 juin 2014

Une histoire (ordinaire) de sur diagnostic sans médecin traitant. Histoire de consultation 171.


Madame A, 45 ans, dont j'étais le médecin traitant depuis deux mois, a été adressée sans que l'on me demande mon avis (sic transit gloria mundi) par "son" gynécologue chez un (e) endocrinologue pour l'appréciation, j'imagine, d'un goitre. Si je vous parle de ce cas maintenant c'est que la patiente est venue me voir avant hier pour me montrer les résultats de "sa" TSH (normale) alors qu'elle n'était pas venue consulter depuis novembre 2012. J'ai donc constaté que j'avais été informé par des courriers que j'avais oubliés. Une échographie est pratiquée en son cabinet par l'endocrinologue qui conclut à un goitre multinodulaire (pas d'images montrées au médecin traitant). Le courrier de l'endocrinologue qui m'est adressé le 12 décembre 2012 après que la cytoponction a été faite : "On notait un nodule polaire supérieur gauche qui a fait l'objet d'une cytoponction et qui classe la lésion en néoplasme vasculaire ce qui impose un contrôle anatomo-pathologique. Je lui remets un courrier pour le docteur B de l'hôpital de *** qui effectuera une lobo-isthmectomie gauche."
Je récupère le résultat de la cytoponction  effectuée sous contrôle échographique le 23 novembre 2012 où j'apprends que le nodule mesurait 22 mm.
"Prélèvement satisfaisant pour le diagnostic.
"Lésion classée en néoplasme vésiculaire (selon la terminologie NCI/Bethesda 2008) (LA) (1)
Ces images ne permettent pas de déterminer la nature bénigne ou maligne sur la simple cytologie.
"L'analyse histologique de la lésion après exérèse est recommandée."
Je reçois par ailleurs un courrier daté du 30 janvier 2013 du docteur B***, ORL, qui "me remercie d'avoir adressé la patiente en consultation"... Ce qui est faux, le docteur B n'étant pas l'un de mes correspondants, la patiente ayant eu pour parcours de soin : gynécologue, endocrinologue, ORL puis endocrinologue.
Le docteur B*** m'adresse le 15 février 2013 un courrier disant en substance : "...Ci-joint les résultats histologiques définitifs en faveur d'un adénome thyroïdien bénin..." Le ci-joint est manquant.

Bel exemple de sur diagnostic. Et de sur traitement.
Je ne dis pas que j'aurais pu mieux faire. Mais...
(Je me rappelle ce chef de service qui se balladait avec ses lames dans le train pour montrer à un anatomopathologiste des prélèvements pour obtenir un deuxième avis).


Notes
(1) Il semblerait qu'il existât une recommandation plus récente Bethesda 2010 que j'ai retrouvée ICI et en français.

PS. Vous pourrez lire la réponse que j'ai faite aux commentaires de ce billet : ICI

Illustration : Tropic of cancer. Henry Miller. 1961


14 commentaires:

docjamsi a dit…

Gabegie de moyens, gabegie financière, pression médico-légale, pression des lobbys spécialisés, inconséquence des politiques…etc tout y est.
On va dans le mur tant que la porte d'entrée du système de santé n'est pas clairement et simplement identifiable.
Ton "cas", c'est dix fois par jour (jexagère, mais à peine!!)
Merci
Cordialement.

BT a dit…

La présentation de ce cas est incomplète, vous faites un raccourci des éléments. La prise en charge d'un nodule thyroïdien est basée sur plusieurs critères à la fois cliniques, écho graphiques et doppler (dont la vascularisation centrale et périphérique) et cytologiques. Deux critères péjoratifs échographique et/ou cytologiques associés à un nodule de plus de 20 mm sont une indication d'intervention chirurgicale, nodule entre 20 et 30 mm sans critère péjoratif: surveillance)
Concernant l'âge un carcinome diagnostiqué à plus de 45 ans est un facteur aggravant.
Vous parlez de néoplasme vasculaire, n'est ce pas plutôt folliculaire?
Pour pouvoir parler de sur diagnostic et de sur traitement, il faudrait pouvoir connaitre la nosographie détaillée.

Docteurdu16 a dit…

@ BT
Eh oui, le dossier est incomplet mais c'est le dossier "complet" que j'ai eu a posteriori entre les mains.
Pas d'erreur pour "néoplasme vasculaire".
Conclusion : la patiente est autant une merdre que le le médecin.
Ni la patiente, ni le médecin traitant n'ont été informés, il n'y a pas eu de concertation pluridisciplinaire (la tarte à la crème), pas de contrôle des lames, pas d'échographie refaite (et elle a été faite en cabinet d'endocrinologie sans précisions aucunes), le chirurgien a été choisi par copinage (ce qui ne signifie rien, j'ai des copains), et, surtout, la patiente, étrangère et parlant peu ou pas du tout français, croit qu'elle a été sauvée par la merveilleuse médecine française.
Je suis un khon mais je cherche à comprendre.
Je ne connais pas en détail la classifiction de NCI Bethesda mais j'ai un cerveau pour que l'on puisse m'expliquer.
Quelques soient les circonstances et mon ignorance il s'agit d'un sur diagnostic et il y a eu sur traitement.
Il serait utile que chacun soit mis devant ses responsabilités et que l'on ne continue pas à agir à sa guise et sous l'oeil bienveillant de ses collègues.
Il s'agit d'un abus de pouvoir, ni plus ni moins.
Bonne journée.

Skogarmadr a dit…

Alors là, je suis surpris ... moi qui me sens habituellement écrasé par la supériorité intellectuelle de docteur du 16 (pas vraiment écrasé, mais je sens bien que question réflexion et savoir, ça tourne un peu mieux et plus que moi), moi donc, qui me sens habituellement pas du tout à la hauteur de docteur du 16, je suis surpris par cette réflexion ...

1) La prise en charge des nodules thyroïdiens est extrêmement bien codifiée, elle répond à la classification de TIRADS2 en échographie, qui stratifie le risque carcinologique, qui est la seul chose qui préoccupe les gens qui s'occupent de nodule thyroïdiens (en dehors des goîtres multinodulaires compressifs et autres raretés ...). L'endocrinologue a réalisé son échographie, qui a trouvé un nodule a ponctionner, et a adressé la patiente à l'anapath, voilà tout.
2) La classification anapath est extrêmement bien codifiée, elle répond à la classification de Bethesda, qui stratifie elle aussi le risque carcinologique, qui est la seule blablabla. Il a été démontré que tel résultat selon Bethesda ne devait pas faire l'objet d'autre chose que l'expectative, tel autre devait faire l'objet d'un contrôle anapath, tel autre d'une chirurgie ... l'anapath a trouvé un néoplasme vasculaire, et la patiente a été adressée à un ORL, voilà tout.
3) Comment peut-on affirmer que l'ORL a été choisi par l'endocrinologue par copinage ? Ou du moins, uniquement par copinage, qui est ce que vous semblez vouloir dire ? Ne serait-ce pas un jugement totalement infondé, complètement a priori ?
4) Pourquoi s'agit-il ici en particulier d'un abus de pouvoir ? Parce que tout cela s'est fait sans vous ?
Ce n'est en tout cas pas une prise en charge perverse dont le seul but était d'assouvir la volonté de domination de la troïka endoc-anapath-ORL. Elle est pour moi, au vu des éléments que vous fournissez, et au vu du peu que je sais, scientifiquement fondée.
5) En fait, le principal problème de ce récit n'est-il pas : l'échographie thyroïdienne initialement demandée était-elle justifiée ? Car c'est sans doute cela qui s'est passé ... les gynécos, sans vouloir discréditer une spé en particulier, sont de grand prescripteurs de TSH, et d'écho thyroïdiennes, je ne sais pas trop pourquoi (les plaintes de fatigue qui s'expriment en plein frottis ?) Et donc, plus généralement : les examens que nous demandons sont-ils vraiment justifiés ? Ou, plus égoïstement : les examens que je demande sont-ils vraiment tous justifiés ?
6) Cette histoire est une piqûre de rappel, si besoin est (il l'est !), qu'un examen "de débrouillage" n'existe pas, et surtout que TOUS nos actes ont des conséquences concrètes, potentiellement sérieuses, potentiellement couteuses. Cela, nous ne l'avons, j'en suis sûr pas tous en tête.
7) Enfin, ce que vous soulignez comme étant la cerise sur le gâteau, la satisfaction de la patiente, n'est autre que la sommation de :
- son ignorance, elle n'a manifestement rien compris (elle n'est manifestement pas la seule) mais se sent bien après son opération, le reste est affaire de représentations,
- je-ne-sais-quoi, mais qui est pour moi le plus grand mystère de la médecine, c'est-à-dire la satisfaction des patients : ne nous arrive-t-il pas de tout faire selon les règles de l'art et de la science, d'être super contents de nous, et de ne pas entendre le début d'un merci de la part du patient en cause ? A l'inverse, ne nous arrive-t-il pas d'avoir sacrément honte d'une prise en charge baclée et ratée, d'autant plus honte que le patient nous remercie chaleureusement ?

Gabegie, pression, lobbies, abus de pouvoir ... ça existe, certes, mais pas là.

Signé : un jeune MG qui s'intéresse à la MG, à la médecine, aux médecins, aux patients, mais aussi à l'échographie, au doppler, et un peu à la thyroïde.

Docteurdu16 a dit…

@ Skogarmadr
Merci pour ces commentaires qui éclairent ce cas clinique d'une autre manière.
Je vais (tenter) de répondre point par point en sachant que nous avons raison tous les deux (pour des raisons faussement opposées).
1) L'échographie est un examen diabolique qui est beaucoup plus opérateur dépendant que d'autres examens ; nous n'avons aucun renseignement sur l'échographie, la sonde et, pour le coup, pas d'images. Et ne dis rien de la façon de réaliser la ponction.
2) L'ana path est elle-aussi opérateur dépendant et rarissimement les examens sont contrôlés en aveugle (et quand c'est fait c'est dramatique, voir dans le livre de Rachel campergue sur les cancers du sein) ; donc, il peut bien y avoir une classification bien codifiée et un arbre de décision "béton" le diagnostic erroné est à envisager avec des conséquences en cascade.
3) Oui, l'ORL a été choisi par copinage ou par ignorance, je connais bien le milieu mantais, et c'est aussi la conséquence des réseaux de soin, des accréditations, du nombre de malades à traiter par an, et cetera; Je ne vous ressert pas la soupe de l'intervention opérateur dépendant, les chiffres sont édifiants
4) Abus de pouvoir car le patient (valeurs et préférences) et le médecin traitant auraient dû être informés. Etant donné l'absence d'urgence de la chose, j'aurais enquêté, j'aurais interrogé et j'aurais, éventuellement, demandé un autre avis.
5) La justification de l'écho thyroïdienne : vous êtes plus dur que moi. Il est probable que je l'aurais demandée si la / le gynécologue m'avait fait un courrier en ce sens. Et je n'aurais pas eu tort. Puisque l'on aurait sans doute trouvé, chez "mon" échographiste, un nodule de 22 mm. mais la ponction aurait aussi été faite ailleurs. Quant à l'ana path, je n'en sais rien. Mais la question est : quid de la classification ? N'est-elle pas un nid à sur diagnostic ou ne conduit-elle pas à trop de sur diagnostics ? C'est l'impression que j'ai en pratique et je l'ai lu.
6) OK.
7) La satisfaction de la patiente : là, vous charriez. Elle n'avait rien demandé, on lui dit qu'elle a un cancer, on l'opère et on lui dit qu'elle n'en a pas... La deuxième partie de votre propos est évident mais à condition que vous attachiez de l'importance à la reconnaissance du patient (le transfert, n'est-ce pas).
Bon, le vrai problème c'était le sur diagnostic, un problème majeur en médecine.
Vous n'en avez pas parlé.
bonne soirée.

BT a dit…

@docteur du 16

Vous posez le problème majeur du sur diagnostic concernant le cancer de la thyroïde comme cela est évoqué pour le cancer du sein et les mammographies systématiques (dont vous avez plusieurs fois parlé en citant Cochrane, Junod et Rachel Campergue.)
On pourrait parler de sur diagnostic si on réalisait des échographies thyroïdiennes de façon systématique.Dans le cas de votre patiente, vous ne parvenez pas à rester neutre et votre démarche intellectuelle bloquée par des a priori; en effet on peut penser que le gynécologue a réalisé une échographie après avoir palpé la thyroïde de la patiente et trouvé un nodule à la palpation bien perçu du fait de la taille >1 cm et qu'elle a réalisé l'échographie. Les critères les plus opérateurs dépendants sont ceux de la cytologie, l'échographie thyroïdienne organe superficiel est un examen que tout radiologue pratique, la codification des éléments recherchés leur permettant d'être systématique avec une marge d'erreur infime.
L'incidence du cancer de la thyroide www.invs.sante.fr/publications/...cancer_thyroide/bilan_cancer_thyroide.pd est en augmentation, selon résultats études INVS de 6% par an entre 1982 et 2006, surtout des papillaires qui restent "de bon pronostic" à condition qu'on les opère à temps ( c'est moi qui souligne). Cette étude soulève le problème également de sur diagnostic (dépistage de microcancers ) secondaire aux techniques de diagnostic mais aussi fait état d'une augmentation de macrocancers qui ne peuvent pas seulement s'expliquer par les techniques radiologiques et cytologiques diagnostiques.
L'évolution de la mortalité est totalement opposée à celle de l’incidence, avec une diminution de l’ordre de -1,8 % chez les hommes et de -3,1 % chez les femmes entre 1980 et 2005. Cette diminution s’accentue entre 2000 et 2005.Elle est directement liée à la prise en charge des anaplasiques.
Estimation nationales de l'incidence de mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005.
Une étude, fondée sur un modelage de régression de 1 510 patients sans métastase à distance au moment du traitement initial ayant subi une intervention chirurgicale et un traitement à l’I 131, a trouvé que plusieurs facteurs augmentaient la probabilité de décès causé par le cancer thyroïdien bien différencié. [1] Certains de ces facteurs sont : être âgé de plus de 40 ans, une tumeur dont la taille est supérieure à 1,0 cm, une invasion tumorale locale ou des métastases régionales des ganglions lymphatiques, une histologie folliculaire, un délai de traitement de plus de 12 mois, l’étendue de la chirurgie et l’usage du traitement à la I 131. [1]
1. Ries, LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al. 2000 SEER cancer statistics review, 1973-1997. Bethesda, MD: National Cancer Institut.

Anonyme a dit…

Bonsoir

tout aussi surpris que les collègues précédents; il semblerait que la patiente ait été prise en charge selon les recommandations actuelles.

Cordialement

Docteurdu16 a dit…

@Anonyme de 23H26
Vous avez écrit : "il semblerait que la patiente ait été prise en charge selon les recommandations actuelles."
Donc tout va bien.
Si les recommandations ont été observées : fermons le ban.
Si les recommandations ont été suivies : circulez, y a rien à voir.
Si les recommandations ont été appliquées : taisez-vous.
Eh bien, si c'est comme cela, continuons d'observer les recommandations, ne nous posons pas de questions sur elles, ne nous demandont pas comment on en est arrivé à l'Etat de l'Art, ne nous inquiétons pas de la façon dont les recommandations ont été établies, appliquons les et silence dans les rangs.
Que je puisse me tromper ici ou là, certes, mais que les recommandations algorithmiques soient le fondement de mon métier : non !
Bonne journée.

dsl a dit…

Bah, c'est un faux positif, voilà tout. La médecine n'est pas une science exacte, et les qualités des opérateurs influent sur le résultat. La qualité d'un echographiste, la qualité d'un anatomopathologiste, et c'est pour cela que le médecin généraliste peut être un élément important de la prise en charge d'un patient, en fonction du réseau d'intervenants de qualité qu'il a pu construire au fil des ans.

Docteurdu16 a dit…

Cher dsl,
La confusion entre sur diagnostic et faux positif est fréquente. Ici, c'est un sur diagnostic.
Mais bon...
Nos grands maîtres universitaires commettent également cette confusion.
Bonne journée.

dsl a dit…

Les deux sont vrais. Il y a eu surdiagnostic puisque la femme n'était pas malade au sens qu'elle ne souffrait pas de symptômes en relation avec son affection, et que celle ci, a posteriori ne menaçait pas sa santé de façon occulte, et faux positif puisque la ponction a répondu positif par erreur.
Le gold standard c'est l'histologie, il n'y avait donc aucun autre moyen de conclure à un faux positif ou un sur-diagnostic qu'après avoir pratiqué une intervention.
L'autre possibilité était d'attendre et de surveiller mais je ne suis pas sur qu'elle soit validée scientifiquement.
Pour finir, auriez vous eu une démarche différente devant la découverte d'un goitre chez cette patiente ?
Si vous répondez oui, je ne vois pas ce qu'on reprocher à la gynécologue à part d'avoir largement outrepassé son rôle de spécialiste, et d'avoir royalement méprisé celui du généraliste ce qui à mon sens mériterait un courrier d'explication, voire un courrier au conseil de l'ordre pour manque de déontologie. Ceci, seulement si vous êtes de caractère procédurier, sinon, un coup de téléphone avec explications viriles peut être suffisant.

Docteurdu16 a dit…

@ dsl
Bon, je n'ergoterai pas.
Il n'y a pas eu faux positif puisque l'ana path n'a pu se décider.
Par ailleurs un vrai positif peut s'avérer être un sur diagnostic.
L'histologie n'est le gold standard que si elle ne se trompe pas. Dans le k du sein : "Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive..."
Ecrire des lettes, téléphoner (cela veut dire quoi un coup de fil viril ?), ne servent à rien : dans le cas du K du sein (que je connais bien), rien ne sert à rien. Dans le cas du K de la prostate, voir Guy Vallancien, discuter ne sert à rien.
C'est désespérant.
Quant au Conseil de l'ordre : non merci.
bon, bonne journée.

Luc DHOUAILLY a dit…

Cytologie :"Lésion classée en néoplasme vésiculaire (selon la terminologie NCI/Bethesda 2008) (LA) (1)"

BT parle "neoplasme vasculaire" (??) et se demande si ce n'est pas "folliculaire" : ?
Et Docdu16 répond : "Pas d'erreur pour "néoplasme vasculaire"."

Alors, Vésiculaire (Kc vésiculaire de la thyr, on connaît) ou Vasculaire (connais pas)?
"Le diagnostic cytologique des cancers vésiculaires est quasi impossible" : cf http://www.chups.jussieu.fr/polys/endocrino/poly/POLY.Chp.3.html

DrLucDeCambrai


Docteurdu16 a dit…

@ Luc Dhouailly
J'ai reproduit un compte rendu d'ana-path erroné. Mais c'était le CR. Doit-on douter du reste ? Oui.