jeudi 17 décembre 2015

The patient paradox. Why sexed-up medicine is bad for your health. Margaret McCartney.


Ce livre est remarquable.
Après l'avoir lu je me suis dit qu'il ne me restait plus qu'à ranger mon clavier, à ne plus écrire de billets, à cultiver mon jardin car cette médecin généraliste écossaise, Margaret McCartney (MMC), a "tout" compris à la problèmatique du médecin généraliste et de la médecine générale tout en exerçant dans un système qui nous est étranger, le National Health Service (NHS), système sur lequel beaucoup de bruits contradictoires courent et sur lequel certains se fondent pour stigmatiser notre propre sécurité sociale ou pour montrer du doigt les voies vers lesquelles nous ne devons pas nous diriger.

Mais ce livre est écrit en anglais, n'est pas traduit en français, et j'ai demandé à l'éditeur anglais si cela pouvait se faire : il m'a affirmé que son éditeur français correspondant n'envisageait pas de le traduire. Dommage.

Et, de plus, c'est écrit dans un anglais limpide, clair, persuasif, démonstratif et empathique.

Destiné pour le grand public britannique il devrait être lu par tout médecin tant il est clair, documenté et éclairant. Il devrait surtout être à la base de l'enseignement de la médecine dans les facultés du même nom.

Ce livre s'inscrit dans la lignée des médecins qui ont réfléchi sur la médecine en général et sur la médecine générale en particulier, sur ses succès et ses limites et sur le fait qu'elle est à la merci des politiques publiques dont les objectifs peuvent paraître inadaptés et dont les fondements sont le plus souvent erronés. Bien qu'il s'inscrive dans le contexte du système de santé britannique dont le fonctionnement est très différent du nôtre, il a une portée universelle et française dans la mesure où la CPAM et les autorités de tutelle ont engagé les médecins généralistes français dans la voix déjà empruntée à tort par le National Health Service, à savoir le paiement à la performance et ses coûteuses initiatives inefficaces.


Je ne sache pas qu'un médecin généraliste français ait pu écrire un pareil livre si documenté, si peu polémique, si drôle par moment et qui ne tombe jamais dans l'invective ou dans le ressentiment.

Les quelques sujets qu'elle n'a pas abordés me laisse cependant entrevoir quelques possibilités de billets, sans compter les points sur lesquels je ne suis pas d'accord.

N'oublions pas que MMC est éditorialiste au Brtish Medical Journal et qu'elle tient un blog (ICI).

***

"... the biggest change to medicine that has arisen over the course of my career has been the seeming determination of healthcare professionals to bring healthy people into surgeries and clinics, and turn them into patients..."

***

Il est difficile de résumer ce livre tant le nombre de thèmes abordés  est important.
Le nombre de références et d'exemples est impressionnant.

Je vais tenter d'en dégager quelques idées forces et je vous demande de ne pas vous offusquer en disant "Mais on sait cela depuis longtemps" car : d'une part peu de médecins connaissent tous les points qu'elle développe et d'autre part, ceux qui les connaissent, les appliquent peu.

  1. MMC insiste sur la tendance générale de la médecine moderne : rendre malades les gens bien portants.
  2. Le premier sujet qu'elle aborde : celui du dépistage. Et elle l'accole au premier principe : First do not harm. 
  3. Elle donne l'exemple connu mais souvent oublié en pratique, et plus particulièrement lors du dialogue singulier avec le patient, du test précis à 90 % ("sûr" à 90 %) pour une maladie qui affecte 1 % de la population et pose la question : "Si vous êtes positif pour ce test quelle est la probabilité que vous soyez affecté par cette maladie ?" (voir la note 1 pour la réponse)
  4. Elle rappelle la notion parfois erronée : plus on diagnostique tôt et plus longue est l'espérance de vie, et nous explique  ce qu'est le lead-time bias. (voir la note 2)
  5. Dans un autre chapitre MMC parle du business du risque cardiovasculaire. Je n'insiste pas. Elle souligne l'inanité des dépistages de masse et la propagande des politiques et des marchands de médicaments et insiste sur la volonté de ce beau monde (et de certains médecins bien entendu) de remplacer la relation patient-médecin par la relation consommateur-médecin : les consommateurs ont le droit de demander et de payer tout ce qu'ils désirent indépendamment du coût ridicule, dangereux, inutile ou sans intérêt de la commande.
  6. Elle souligne en passant (désolé pour ceux qui connaissent cela par coeur mais j'ai lu cela récemment à propos d'un essai truvada) le scandale des promoteurs de santé qui présentent les résultats des essais en valeur relative et non en valeur absolue : un médicament qui réduit le risque de crise cardiaque de 2 à 1 %, par exemple. Cela signifie que la molécule diminue le risque relatif de crise cardiaque de 50 % et le risque absolu de 1 %, ce qui, dans le discours, n'est pas la même chose.
  7. Elle aborde le problème du cancer. Du cancer du sein (et notamment du cancer canalaire in situ) et reprend les données de 2009 du Journal of the National Cancer Institute : il est désormais démontré que plus de femmes meurent avec un cancer canalaire in situ qu'en raison de lui.
  8. Encore le sein et les nombreuses controverses sur la négation par les promoteurs du dépistage des risques induits. MMC insiste sur une notion forte : "Les experts peuvent être une source de biais simplement parce qu'ils sont des experts : si une étude paraît disant que votre propre spécialité, toute votre recherche et le travail de votre vie, étaient une perte de temps, il se pourrait que cela soit difficile à accepter."
  9. Il faut parler au patient et au public des risques et des dangers de toutes les procédures.
  10. MMC assène ceci : Il faut informer les patients des avantages et des risques des dépistages (et/ou des traitements ou des non traitements) car, au bout du compte, c'est le patient qui doit choisir. Ce que nous traduirions, merci JB Blanc (voir LA) par l'Evidence Based Medicine, toute l'EBM, mais avec la prise de décision partagée en sus. Nous verrons plus loin que MMC met un bémol à tout cela.
  11. Elle écrit un chapitre particulièrement dérangeant (je dois dire que je ne me rappelais plus avoir lu cela dans La Revue Prescrire) sur le dépistage du cancer du col par le frottis du col utérin en insistant sur le fait que rien n'a été démontré quant à la diminution de la mortalité globale par la mise en place généralisée de ce test. "L'ironie est étonnante. Le véritable problème éthique est d'avoir soumis des millions de femmes à un programme de dépistage qui n'avait pas été testé selon des standards élevés." Et elle conclut : "Les femmes ont plus de chance d'avoir un test faux positif que d'avoir une espérance de vie prolongée." (Voir la note 3).
  12. MMC en remet une couche sur les dépistages des cancers de la prostate et du colon et sur le dépistage des anévrysmes aortiques. Les habitués de ce blog sont familiers de ces problèmes. MMC sur le cancer du colon (dépistage par test fécal) : "Si vous avez 60 ans, le dépistage va réduire votre risque de mourir d'un cancer du colon de 78 à 58,8 pour 10000, soit une diminution du risque absolu de 0,7 à 0,58 %"
  13. "La claire distinction entre qui est un patient et qui est une personne n'existe plus. Les citoyens sont désormais invités de façon pressante à passer des tests de dépistage soit pour confirmer un état de non maladie, soit pour prédire un risque de mort ou de maladie. (...) ... Les victimes de la nouvelle médecine sont les gens qui sont étiquetés malades ou à risque d'être malades ou qui sont traités par des médicaments ou soumis à des procédures alors qu'ils n'en profiteront jamais."
  14. Elle s'attaque ensuite à la médecine protocolaire, à la médecine binaire, celle des croix dans des cases, au tri des malades fait désormais par des non médecins, à la dévolution des tâches, au paiement à la performance en fonction du nombre de cases cochées et des examens prescrits, et, accessoirement, s'interroge sur le droit qu'a une femme correctement informée de refuser un frottis, elle se moque de la médecine de dépistage (ce patient est-il déprimé ?) qui est tout sauf une médecine de diagnostic... Cette médecine de dépistage qui ne fait pas la différence entre la tristesse et la dépression et qui conduit, grâce à l'incentive proposé aux médecins, à la prescription inutile de millions de boîtes d'antidépresseurs, probablement inutiles, certainement dangereux.
  15. MMC se demande aussi avec ingénuité : Qui doit décider ce que les médecins doivent faire ? Big pharma, les politiciens ou les patients ? Et elle donne des exemples convaincants sur seroquel, vioxx, herceptine et paroxetine à propos desquels l'industrie a menti et a continué de mentir (et pour lesquels une majorité de médecins ont continué de prescrire). Qui fallait-il écouter ? Big Pharma ou les médecins qui, informés par la presse indépendante, ont cessé de prescrire ou n'ont jamais prescrit ?
  16. Elle aborde le problème des Charities (les associations caritatives) et des associations de patients, largement sponsorisées par l'industrie pharmaceutique (mais pas seulement quand on prend l'exemple d'Octobre Rose où Estée Lauder se taille la part du lion), dont les rôles sont beaucoup plus importants outre-Manche. Elle souligne que les Charities se font les avocats des patients et que rendre les patients aware n'est pas sans risque si l'on considère le seul point de vue de la communication promotionnelle. En effet les Charities ne choisissent pas les thèmes de dépistage des maladies en fonction de données solides de Santé publique mais en fonction des subventions et des dons qu'elles pourront recevoir. Elle détaille en particulier les campagnes promotionnelles des Charities à partir des documents qu'elles diffusent et dénonce leurs mensonges nombreux :  pour elles les tests sont toujours fiables, les traitements donnent toujours d'excellents résultats, le sur diagnostic et le sur traitement n'existent pas, les effets indésirables des tests, des traitements médicamenteux, chirurgicaux, radiothérapeutiques n'existent pas plus ou sont mineurs. (MMC aborde plus loin la promotion du patient expert sponsorisé). Les Charities et les associations de patients font du compassionnel pour gagner de l'argent mais, surtout, nombre d'entre elles ont abandonné leur objectif initial qui était d'aider les patients pour adopter les politiques des lobbys ou groupes de pression (notament liés à big pharma).
  17. MMC souligne que les messages de santé publique se font désormais par l'intermédiaire de public relations, de dossiers presse, que le marketing prend le pas sur l'information scientifique.. Que certains professionnels sont des marchands (elle n'aime pas beaucoup les chirurgiens cosmétiques) et seulement des marchands. Que le paiement à la performance pervertit la relation médecin patient et que les arguments pour l'avoir instauré, mettre l'Evidence Based Medicine en première ligne, est erroné : "... evidence-based medicine simply provides us with knowledge; it does not tell us what to do with knowledge." (la médecine fondée sur les preuves nous fournit simplement de la connaissance ; elle ne nous dit pas ce que nous devons faire avec cette connaissance). (voir note 4)
  18. Paiement à la performance. MMC prend l'exemple de la patiente qui consulte pour parler dépression. L'ordinateur placé en face du médecin et ouvert sur le dossier de la patiente rappelle, pour obtenir des points (et de l'argent, pas seulement pour le médecin lui-même mais pour le cabinet dans lequel il travaille) que le praticien doit s'assurer du statut de la patiente vis à vis du frottis, engager la conversation sur le tabac, mesurer la pression artérielle, et cetera. L'objectif de cette consultation dépression (et MMC nous dit en passant que la durée moyenne de la consultation est de 10 minutes outre-manche) est d'écouter, de faire un diagnostic, de discuter de possibles actions, de s'assurer que la patiente ne présente pas de risques... ce qui revient à briser le contrat du paiement à la performance entre le MG anglo-écossais et le NHS puisque le dit contrat, hormis ce que nous avons vu plus haut (frottis, tabagisme, et cetera), ne s'intéresse qu'à une chose : que l'une des cases dépression sévère, modérée, ou légère, soit cochée, et au besoin en se servant d'un questionnaire, PHQ-9, approuvé par le contrat, développé par Pfizer (qui comme on le sait vend des antidépresseurs).
  19. Le chapitre 13, j'espère ne pas trop vous lasser ou alors j'espère vous lasser de me lire pour lire  en direct le livre de MMC (LA), aborde le sujet suivant : The inverse care law. Cela signifie que moins vous êtes malade et plus vous bénéficiez d'attention et plus vous êtes malade moins votre cas est pris en compte. Ce chapitre est important mais pourrait nous paraître exotique tant il s'applique à nos voisins. MMC veut dire ceci : trop de ressources (temps, argent) sont attribuées aux non malades ; le système de l'auto-adressage des patients parasite le système ; le tri doit être fait pas des professionnels de santé mais au mieux par des médecins ; c'est le médecin traitant qui connaît le mieux son malade, mieux que des structures dédiées ; l'automédication n'a qu'un seul objectif : enrichir les laboratoires pharmaceutiques et les pharmaciens ; les centres de référence n'ont pas fait la preuve de leur efficacité ; la politique du two-week wait instaurée en 1998 par le Labour, au lieu de diminuer les délais de prise en charge des malades, a eu l'effet inverse en parasitant le système avec des non malades (d'où l'intérêt du MG pour "trier")... Elle dénonce aussi l'abandon de la liste personnelle des patients pour les MG au profit de la liste du cabinet de groupe (déresponsabilisation personnelle) et se moque de la multi-disciplinarité, notamment en psychiatrie, où les équipes types comprennent : "psychiatres, infirmières communautaires, travailleurs sociaux, psychomotriciens, psychologues cliniciens, pharmaciens, équipe de direction, professionnels de la santé mentale, secrétaires, réceptionnistes, assistants sociaux, benefits workers, visiteurs sociaux, secouristes, art therapists, et cetera" Ce qui, pour MMC, empêche la continuité des soins et déresponsabilise et le patient et le médecin.
  20. Quels patients ? Les patients sont au centre du système, nous dit-on. Oui et non. MMC aborde les sujets à la mode pour les dénoncer : disease awareness campaigns ; disease management (5) ; patients experts (avec le programme EPP - Expert Patient Programm- institué par le NHS dont le slogan est : "Contrôlez votre maladie, ne la laissez pas vous contrôler") ; autonomie et partage des connaissances ; pas de décision me concernant sans mon avis ; notez vos médecins. MMC fait la part de ce qui est acceptable et non acceptable dans ces programmes mais, surtout, elle se pose la question de savoir si ce sont les patients les mieux informés (c'est à dire en réalité les patients qui ont les moyens intellectuels et le temps de s'informer, par rapport aux autres dont les malades psychiatriques, les malades en fin de vie, et cetera) qui seront les mieux soignés grâce à ces programmes et si, encore une fois, ce ne seront pas les moins malades dont on s'occupera le plus. Ce chapitre 14 fourmille d'idées et de réflexions et met en valeur ce qui devrait être la qualité essentielle des médecins : le professionnalisme. 
  21. MMC ne préconise pas plus d'information mais une meilleure information. Elle regrette qu'il n'existe pas d'evidence-based politics, que les politiciens ne citent des preuves que lorsqu'elles les arrangent et qu'avant d'imposer des politiques ou des programmes ils ne fassent jamais une analyse systématique de la littérature scientifique, ce qui conduit à des désastres financiers.
  22. Getting back to the right kind of care. Ce chapitre est capital. Je vous le résume : quand on a un pré diabète (sic), une prè hypertension (sic), pas besoin de médicaments mais des prescriptions d'hygiène de vie ; les facteurs causant une mort prématurée partout dans le monde sont : "le niveau socio-économique, le stress, les conditions précaires de la petite enfance, l'exclusion sociale, le travail, le chômage, les addictions, la nourriture, ..." ; traiter la pauvreté avec des pilules n'est pas la solution ; les populations les moins à risque sont les plus dépistées et les plus traitées et, à l'inverse... ; les produits pharmaceutiques ne peuvent être une réponse à l'exclusion sociale ; les médecins doivent-ils se sentir coupables de croire que les prescriptions peuvent traiter la pauvreté ? ; n'est-ce pas un emplâtre sur une jambe de bois ? ; l'hygiène en général ne devrait-elle pas être la principale occupation des Charities ? ; l'expression, la guerre contre le cancer, cette autre, la bataille contre la maladie et contre la mort, ne sont pas des réponses adéquates à la prise en charge du cancer ;  si les soins palliatifs étaient un médicament ce serait un block-buster or les crédits qui lui sont alloués sont insuffisants ; dans le traitement contre le cancer les MG et les infirmières, au lieu d'être au centre du processus, ont été déplacés en périphérie ; il est dangereux que le "soin" du patient ne soit plus le premier objectif du médecin ; le patient bien informé (truly informed patient) devrait être la règle.
  23. Avant de conclure ce recensement, je voudrais insister sur un point capital souligné par MMC : "Historiquement, les médecins ont été à juste titre accusés de ne pas assez partager et de ne pas expliquer la médecine de telle sorte que les patients, plongés dans le noir, n'étaient pas autorisés à faire leurs propres choix. Mais maintenant les médecins sont vus comme les exécutants de n'importe quelle demande qu'elle soit justifiée médicalement ou non. (...) Quand les patients deviennent des consommateurs, ils perdent la protection que des professionnels médicaux avisés pouvaient leur assurer."
Je n'ai rapporté que quelques éléments de ce livre d'une grande richesse et j'ai tenté de m'interdire de commenter en bien ou en mal ce que disait notre généraliste écossaise.
Mais il y a de quoi faire.

Notes :
1) 1000 personnes sont soumises à ce test "sûr" à 90 %. Imaginons que la prévalence soit de 1 %, c'est à dire que 10 personnes sont atteintes de la maladie : le test en détecte 9 et en laisse passer 1 (test négatif) : 990 personnes n'ont donc pas la maladie et pourtant avec ce test "sûr" à 90 % 99 auront un test positif.
2) Lead-time bias : Une personne prend le TGV à Marseille et une autre le même train à Lyon, les deux passagers meurent lors du déraillement du train à l'arrivée gare de Lyon. Le passager de Marseille a survécu une heure de plus que le passager de Lyon. Trouver une maladie plus tôt peut faire penser que le patient survivra plus longtemps alors que l'heure de la mort est la même.
3) Un article de 1988 (!) a montré que sur 1781 femmes présentant des anomalies légères du frottis examinées entre 1965 et 1984, 10 présenteraient un cancer invasif et que 46 % des tests redeviendraient normaux dans les deux ans suivants.
4) L'evidence-based medicine, nous l'avons vu ici ou , n'est pas pour nous tout à fait cela.
5) A la française : sophia pour le diabète.

 ***

PS du 18 décembre 2015
Point 6 :
Le docteur JY Nau présente les résultats du dépistage du cancer de l'ovaire en valeur relative et non en valeur absolue : voir ICI.





13 commentaires:

Picorna a dit…

Merci ! Vraiment instructif. A faire lire à nos "professeurs" de médecine +++

BT a dit…

Oui merci pour votre partage de ce livre malheureusement non traduit en français. Et de très bonnes fêtes.

Laurent NEMESE a dit…

Si, comme indiqué au début de ce post, ce livre permet à l'auteur de ce blog de se taire définitivement, alors il est effectivement remarquable.

Chantal a dit…

Dommage que ce livre n'existe en langue frnacaise ou allemande. A se demaner bien pourquoi?!

Quand, à la médecine moderne, ici en Allemagne, elel a glissé depuis logtemps dans le scetuer "Commerce". La Santé est un produit de vente, certains médecins en sont désolés, d'Autres s'en rejouissnet vu le CA à faire (surtout chez ceux de leur clients avec une assurance privé).

Quand à ceux, qui son vraiment malad,e mêm le service paliatif est un honte comment on trite un malde en fin de vie. On jette la personne dehors avec les mots suivant: bous sommes làpour "die Kranken, nicht für Pflegebedürftigte". Autremnet dit, une personne beéficiant de la tierce personne n'est pas une personne malade aant besoin d'être soignée. Pire, ce service appartient à un gorupe d'hopital avec un groupe de financier privé derrière qui ont, sous couvert d'Autre noms, creer d'autres entreprise - entre autre une boite de soins à domicile que ce service À voulu imposer de force au malade ne necessitant point de soins hospitalier!!!! Cetet boite a tenté de forcer l'entrée à la maison.

Ce malade a était encore une fois hopitalisé, pas en paliatif mais en neurologie, où le personnel sognant n#attendait que ladite personne parte pour un etablissement (mais d'abord fallait trouver une place, donc eux bien obliger d ele garder) et soins professionnel genaiel. Le personnel s'occupa si bien de la personne alitée, qu'il n'a même pas remarque, encore moins soigné, un écaré au posterieur. C'est la famille qui le cosntate par hasard.

est ce que cela est une médecine où le malade est au centre? NON! C'est une médecine où seule le CA compte, les intérêts de l'établissment et du personnel sont toujours le cnetre lors des négociations mais la partie "PAtient" est complètmenet ignoré, sauf pour payer. Sans le patient assuré, pas besoin des établissemnt hospitaliers et Co, pas besoins du personnel soignat!

Bonne soirée

dr.niide a dit…

Merci pour cette trop courte traduction qui permet à un anglophobe (je ne parle que de la langue) d'aborder ce livre en effet très intéressant.
L'auteur ne dit pas plus que certains dont toi, écrivent sur leur blog depuis des années.
Une mise au point cependant
Point 18 : Le NHS demande pour la prescription d'antidépresseurs une évaluation qui peut être le PHQ9, mais aussi l'échelle de Hamilton. Ceci étant ça ne change pas grand chose, l'échelle de Hamilton est utilisée initialement dans les études pour évaluer l'effet des traitements antidépresseurs

CMT a dit…

J’ai acheté ce livre, sur les conseils de Jean-Claude, et ai commencé à le lire.
Merci pour ce résumé éclairant.

Pour compléter ce que dit Jean-Claude il faut savoir que le livre a été publié en 2012 et que Margareth Mc Cartney n’est pas n’importe quel médecin généraliste. C’est un médecin très engagé. Comme indiqué à la fin de ses posts dans son blog du BMJ, MMC est aussi présidente du groupe permanent sur le surdiagnostic du Collège royal des médecins généralistes (organisation professionnelle des médecins généralistes britanniques), elle est membre d’une association de fabrication éthique de sous-vêtements basée en Ecosse, Who made your pants ?, et est aussi présidente bénévole de Healthwatch, une association de consommateurs particulièrement orientée vers l’accès aux soins des plus pauvres et la participation des patients aux orientations des politiques sanitaires en vue d’améliorer le système de santé http://www.healthwatch.co.uk/our-values-and-behaviours . Elle dit cotiser aussi pour que le NHS reste public, autrement dit elle se bat pour que les services de santé britanniques ne soient pas privatisés et demeurent un service public.

Donc, un personnage complexe et très engagé qui a une réflexion très large sur son travail.

Je traduis quand même la phrase la plus importante du post pour tous les anglophobes : »Le changement le plus important en médecine qui se soit produit au cours de ma carrière a été l’apparente détermination des professionnels de santé à amener les gens bien-portants dans les cabinets médicaux et les cliniques pour en faire des patients ».

Cela résume tout, je crois, si l’on observe que MMC ne doit pas avoir plus de 45 ans, ce changement, vouloir traiter des gens qui ne se plaignent de rien, se serait produit pendant les 20 dernières années.

Le paradoxe du patient est, pour elle, dans un système, celui du NHS, du service public de santé britannique, qui se conçoit lui-même à priori, de manière réaliste, comme un système aux ressources limitées, que les patients malades doivent se battre pour obtenir des soins tandis que les patients bien-portants sont poursuivis pour réaliser des examens qu’ils ne demandent pas.

Cette différence de conception entre le système de santé britannique et français est très importante, parce qu’en France on fait mine de croire qu’ il n’y aurait aucune limite à priori aux ressources, et que donc, toute affectation de ressources à telle campagne de dépistage ou tel traitement aux bénéfices et au prix surévalué sous la pression de lobbyistes ou d’associations plus ou moins téléguidées ne se ferait pas au détriment d’autres interventions moins onéreuses et bien plus efficientes, ce qui est pourtant le cas.
...

CMT a dit…

SUITE

Cette idée simple : réserver les moyens à ce qui a les plus grandes chances d’apporter des bénéfices conséquents en matière de santé publique, n’est pas prise en compte dans les politiques de santé. En France, ce qui aurait les plus grandes chances d’apporter des bénéfices très conséquents en matière de santé serait des politiques de prévention cohérentes et avec des moyens suffisants et conséquents pour lutter contre la consommation de tabac, d’alcool et les conduites à risque. En 2012 la France était le quatrième pays de l’OCDE pour le pourcentage de fumeurs quotidiens après l’Indonésie, l’Estonie et la Chine, avec 24,1% de fumeurs quotidiens https://data.oecd.org/fr/healthrisk/fumeurs-quotidiens.htm#indicator-chart et le troisième pays pour la consommation d’alcool avec 11,7 litres d’alcool pur par habitant et par an, après la Lituanie et l’Estonie https://data.oecd.org/fr/healthrisk/consommation-d-alcool.htm#indicator-chart . Tabac, alcool et accidents de la route représentent les déterminants principaux de la mortalité prématurée, avant 65 ans, en France, quelques 100 000 décès par an ou 20% des décès ou un décès sur 5 chaque année, qui est plus élevée que dans la pluparts des autres pays européens de niveau de développement équivalent http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/indicateur4-pqemaladie.pdf . La France ne fait pas mieux pour les produits illicites, bien que la consommation régulière de cannabis diminue, globalement, au cours du temps, cela pourrait être dû aussi au vieillissement de la population car : » En 2011, les jeunes Français âgés de 15-16 ans consomment plus souvent du cannabis que les autres
Européens du même âge (1ère position sur 36 pays pour l’usage au cours du mois) [2] » http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/dcc2013.pdf .

Pourtant, l’allocation de l’essentiel des moyens supplémentaires non initialement prévus dans les budgets et qui vont donc déséquilibrer les comptes se fait selon des critères et avec des campagnes de type compassionnels qui ne prennent pas en compte le rapport coût/bénéfice et l’efficience des interventions à moyen et long terme.

Big Pharma a acquis une parfaite maîtrise de l’orchestration de ces campagnes, qui ne sont, après tout, que des campagnes marketing, où elle présente un médicaments ou vaccin supposé miraculeux, un anticancereux supposé indispensable parce qu’il aurait démontré 8 semaines de gain de survie parmi des cancéreux en phase avancée, toujours d’après les essais cliniques du laboratoire lui-même, mais dont l’aspect miraculeux n’est confirmé que par ses propres études et infirmé par les études indépendantes, comme dans le cas du Sovaldi (sofosbuvir) http://www.orpdl.org/durm/meetings/meetingdocs/2014_01_30/archives/2014_01_30_Sofosbuvir_Abbrev_NDE.pdf . Le laboratoire s’associe alors à des associations de patients, qu’elle finance par ailleurs plus ou moins, pour faire du lobbying, qui est rapidement relayé par des articles dans la presse de journalistes prêts à crier au scandale, ce qui fait toujours vendre du papier.

Et ça ne rate jamais. C’est ce qu’on pourrait appeler le paradoxe des dépenses de santé, car ,alors qu’on nous répète à longueur de journée que nous manquons de ressources, les ressources paraissent illimitées lorsqu’il s’agit d’investir des centaines de millions dans le vague espoir, espoir étant le mot clé de ces campagnes, de sauver quelques vies dans vingt ou trente ans. Mais ce vague espoir ne semble suffisant pour justifier de telles dépenses que si cela se fait dans l’intérêt de la santé financière des firmes pharmaceutiques, qui bénéficient alors du remboursement de prix de vente pour leurs produits sans aucun rapport avec les bénéfices attendus pour la santé publique. Alors que la perspective d’éviter à coup sûr des milliers de décès prématurés sur la même période, uniquement avec une politique de prévention étendue et cohérente mais sans traitement miracle ne semble motiver personne, curieusement.
Faut-il y voir l’influence des subventions touchées par les associations ? Je le pense.

...

CMT a dit…

SUITE

On pourrait aussi parler du paradoxe du patient, du patient consommateur/expert. C’est le paradoxe qui me frappe le plus, en ce qui me concerne et qui est le plus difficile à vivre en tant que médecin, et, je précise, en tant que médecin sans conflits d’intérêts .

Parce que le patient consommateur/expert, celui qui est dragué choyé et magnifié par les associations de patients et de consommateurs est lui-même son pire ennemi et le meilleur allié de tous les marchands de rêve. Celui qui, si on ne l’arrête pas, va se jeter tête baissée dans tous les pièges tendus par Big Pharma, et qui, pensant courir toujours plus vite pour échapper à la mort, qui ne fait pas partie de son vocabulaire, va se précipiter vers elle.

Le patient consommateur/ expert est celui qui pense qu’un bon médecin est celui qui lui donne tout ce qu’il désire, qui lui prescrit beaucoup d’examens de dépistage, et les médicaments les plus récents. Celui qui pense que son rhume a guéri en une semaines grâce aux granules homéopathiques que lui a prescrit son médecin, qui croit que l’arôme fraise-banane , ou cannabis-vanille, lui est indispensable pour lutter contre son addiction au tabac grâce à sa cigarette électronique et qu’il ne faut surtout pas réglementer la composition et l’utilisation de ces cigarettes, parce que ça tuerait la magie. Celui qui préfère le bagout à la compétence. Celui qui se nourrit d’études mal faites ou simplement téléguidées publiées dans des sites comme doctissimo ou des magazines grand public.

On pourrait aussi parler du paradoxe du médecin, celui qui devrait soigner le patient et qui pense davantage à soigner son portefeuille. Cela induit, ce n’est pas le seul facteur et il faut tenir compte aussi de la médicalisation inutile, des durées de consultation trop courtes pour qu’ une prévention efficace puisse être mise en oeuvre. Et cela de manière tout à fait indépendante du revenu. Bien des pontes avec des consultations privées à 250 euros expédient leurs patients en 10 mn.

On peut aussi évoquer le paradoxe de l’expert que tu abordes au point 8. Celui qui est devenu tellement spécialisé dans un domaine précis que si on venait à découvrir que l’importance de son domaine ou de ses recherches est, finalement, marginale ou inexistante, toute sa carrière académique et professionnelle en serait affectée. Ou, réciproquement, l’expert qui n’existe académiquement que parce qu’ »on » a choisi de se focaliser sur tel aspect de la médecine dont les bénéfices réels en santé publique sont marginaux. Autant dire tout de suite que cet aspect qu’on pourrait aussi appeler conflits d’intérêts académiques est maîtrisé totalement par Big Pharma qui a à la fois le pouvoir de choisir les orientations de la recherche qu’elle finance (alors que, comme on le sait, l’argent public paraît illimité pour financer les médicaments compassionnels mais serait trop rare pour financer la recherche publique indépendante), de faire publier des études dans des revues prestigieuses, et de donner une visibilité médiatique aux mêmes experts.

Le seul, à ma connaissance, qui a abordé de front ce problème et en ait tiré les conséquences c’est David Sackett, qui s’est mis à la retraite d’office en 2000 parce qu’il estimait avoir atteint un moment où il était exposé au biais d’auto-confirmation, et où son expertise ne pouvait qu’empêcher l’émergence du débat et d’idées neuves.

...

CMT a dit…

SUITE

Mais le point central, comme je l’ai compris, de ce livre, est le paradoxe du dépistage et de la prévention médicamenteuse de masse. MMC y semble opposée en bloc. Avec des arguments assez convaincants, pour ce que j’ai pu lire.

La question est celle, d’abord, du dilemme éthique : est-il acceptable d’exposer des centaines de milliers, des millions de personnes à des procédures ou des médicaments potentiellement délétères pour espérer éviter, souvent sans preuves claires, les conséquences de maladies devenues rares et dont les facteurs de risque son connus ?

Je n’ai pas été totalement convaincue par les données présentées dans son chapitre sur le dépistage du cancer du col car elle cite une étude cas-témoin qui date de presque trente ans, et qui ne démontre pas, d’ailleurs, l’inefficacité du dépistage du cancer du col.

Entre parenthèses, il faut savoir que lorsqu’on présente des chiffres du rapport bénéfice-risque d’un dépistage il ne s’agit que d’une approximation et d’un instantané. Il faut aussi connaître les facteurs qui peuvent influencer ce rapport bénéfice-risque. Parmi les facteurs qui peuvent détériorer le rapport bénéfice-risque du dépistage du cancer du col, le dépistage trop fréquent en est un majeur et très souvent pratiqué par les gynécologues (cela nous ramène au point sur le paradoxe du médecin) et aussi les interventions inutiles à des stades précoces de dysplasie qui étaient signalées dans le rapport 2010 de la HAS sur le dépistage du cancer du col (qui nous ramène au même paradoxe), qui ne devraient plus être remboursées car les recommandations de la HAS à cet égard sont claires et précises, mais qui le sont toujours.

En revanche, je suis totalement d’accord avec la manière qu’a MMC de poser la question éthique, et qui s’applique parfaitement non seulement au dépistage du cancer du col mais aussi à toute l’évolution récente de la médecine promue conjointement par les associations de patients et Big Pharma où l’argument d’urgence et compassionnel (juste avant l’avènement de la médecine personnalisée censée rendre les essais cliniques inutiles) a pris le pas sur la qualité des études scientifiques.

P 76 Le problème éthique n’est pas de savoir si une étude randomisée indépendante ne serait pas éthique, au prétexte que telle procédure ou médicament est largement utilisé, ou réclamé en urgence par les associations de patients. Le problème éthique qui se pose au médecin et aux autorités de santé est de s’assurer que les médicaments et les procédures qu’il propose aux patients ont été évalués de la manière la plus rigoureuse possible. Il serait donc parfaitement éthique de faire une étude randomisée concernant le dépistage du cancer du col .

Le problème global reste celui de la surévaluation des bénéfices et de la sous-estimation ou, plus exactement, le plus souvent, de l’ignorance des risques. Big Pharma et les associations de patients, par leurs publications biaisées, la promotion des conflits d’intérêts et leur approche compassionnelle y contribuent largement.

Un seul principe, applicable immédiatement par tout médecin qui doit se positionner non pas en tant qu’expert de la santé du patient mais en tant que garant de la qualité de l’information qui est l’objet central de l’évidence based medecine, est de ne faire aucune prescription de manière automatique mais de discuter toujours le rapport bénéfice-risque de chaque prescription sur la base de sources le plus indépendantes et rigoureuses possible.

BG a dit…

A propos des risques absolus et relatifs abordés dans ce post je voudrais souligner la catastrophe intellectuelle (et pas sans conséquences sur le terrain) du recours systématique aux études cas-témoins ainsi qu'aux tests par l'odds ratio dans ces études, ce qui peut conduire à conclure que si on fait ceci alors on aura 2 fois plus de chances d'avoir cela. De telles conclusions font les délices des médias car elles paraissent immédiatement compréhensibles et très parlantes. C'est sans doute aussi cette présentation qui fait le succès médiatique de l'épidémiologie.

Un exemple très simple : dans la publication Tardieu 2007 sur la SEP chez les enfants après vaccination HB il y a 28 cas apparus au cours des 2 premières années, 34 au cours des 2 années suivantes et 12 au cours des années 5 et 6 après la vaccination. Soit 62 en 4 ans contre 12 sur 2 ans. Il y a indubitablement un signal pouvant avoir plusieurs interprétations mais peu importe ici. Les auteurs ont réalisé une vingtaine de tests odds ratio en cas-témoins dont celui sur les 4 premières années qui n'est pas du tout significatif avec OR=1,05 et IC [0,66 1,68].

La question importante est donc : pourquoi un signal aussi fort sur les cas disparait-il en cas-témoins ? La réponse est très simple : les futurs cas et leurs futurs témoins associés étant du même âge, ont été vaccinés à peu près en même temps, ce qui a pour conséquences que si un cas apparait dans les 4 premières années, ses témoins vaccinés associés seront aussi classés dans ces 4 années (la date finale pour les témoins qui, par définition, ne sont pas malades, est la date retenue pour le cas auquel ils ont été associés). De même si le cas est non exposé, c'est à dire au delà des 4 premières années. Il n'y a plus le jeu aléatoire indispensable et le test ne peut que neutraliser le signal. Mathématiquement il n'est pas valable car on utilise des lois de probabilités dans une situation où il n'y a pas d'aléatoire.

Ce constat va loin car il permet d'affirmer qu'il est IMPOSSIBLE en cas-témoins d'étudier valablement l'impact d'une campagne de vaccinations du point de vue d'une maladie ayant une durée d'incubation assez longue par rapport aux variations les plus courantes des dates de vaccinations des cas et de leurs témoins.

J'ai essayé d'en parler au congrès Sfsp à Tours les 4-6 novembre derniers. Ils n'avaient visiblement aucune conscience du problème. J'ai écrit récemment un nouvel article aussi simple que possible pour essayer de faire connaître et comprendre ce problème aux conséquences non négligeables sur la validité des études épidémiologiques, tout particulièrement celles sur les vaccinations, ainsi que la compétence des épidémiologistes sur ce genre de questions pourtant très importantes. D'une manière générale, la validité des tests n'est pas prise en compte. Ils discutent seulement de la correspondance entre les données retenues et la réalité à décrire. En un mot, est-ce que les résultats obtenus sur les données retenues pourront s'appliquer à la population étudiée. Certes, c'est important mais ça ne suffit pas.

http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2015/10/31/32861683.html

CMT a dit…

Une amie m’a adressé le lien d’une formation continue des urgentistes sur l’usage d’opioïdes aux Etats Unis , la catastrophe sanitaire que cela produit et le rôle qui y a joué Big Pharma. C’est un bon exemple de ce qui est discuté ici : http://emupdates.com/helpcard-and-opioid-misuse/.

C’est un sujet récurrent du blog et un dada de Jean-Claude. Cela pose la question de savoir s’il faut traiter toutes les douleurs et de comment il faut les traiter.


Aux Etats-Unis les opioïdes c’est :1 décès sur 8 chez les 25 34 ans ; 43982 décès en 2013 dus à overdose non délibérée (il ne s’agit pas de suicides) pour l’ensemble des substances opioïdes légales et illégales
http://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/overdose-death-rates

Voir le diaporama.
La prescriptions d’opioïdes ont été multipliées par 7 entre 1997 et 2007 .
Les phénomènes d’addiction ont été multipliés par 9 entre 1997 et 2011.


L’exposition des enfants de 0 à 5 ans aux opioïdes a été multipliée par 2 entre 2000 et 2009.

Il s’agit principalement de l’association paracétamol-dihydorcodéine aux Etats-Unis, association qui n’existe pas en France. (seul le Dicodin contient cet opioïde) qui arrive en tête de toutes les prescriptions médicamenteuses avec plus de 4 milliards d’unités prescrites en 2013 en constante augmentation (diapo 7).

Les Américains consomment 25 fois plus de morphine que les Japonais par habitant.

Les Etats-Unis, avec 5% de la population mondiale, consomme 54% des opioïdes, et l’Europe, avec 1 sur 10 en consomme 27%. On peut le dire autrement : un habitant sur 10 dans le monde, aux Etats-Unis et en Europe, consomme 81% des opioïdes .

Face à cette épidémie de mésusage, quelques voix se sont élevées pour le dénoncer. Big Pharma a alors lancé une campagne pour rassurer consommateurs et médecins, campagne dont le message principal était que les opioïdes ne sont pas dangereux ,ne provoquent pas d’addiction et, dans tous les cas, ne peuvent pas provoquer d’addiction si on les donne aux patients algiques. J’ai eu moi-même ce message de la part des professeurs de faculté. Je ne sais pas si, actuellement, les enseignants et les formateurs continuent à dire la même chose.

D’autres messages diffusés par les multiples canaux, presse grand public comprise, dont dispose Big Pharma, étaient que les médecins sous-prescrivaient les opioïdes, que soulager les patients doit être la priorité absolue et qu’on devait viser le zéro douleur à tout prix (diapo 25).

On perçoit tout de suite que le message « zéro douleur » est conçu de sorte d’en faire une revendication d’associations de patients, qui vont monter au créneau en appui et culpabiliser les médecins qui ne prescriraient pas assez d’opioïdes.

Les opioïdes ont été présentés à la fois comme une solution magique, comme la seule solution, et comme une prescription anodine.

Le médecin qui fait la présentation, lui-même revenu de la surprescription d’opioïdes conseille aux médecins de parler aux patients en ces termes :« Mon travail est de gérer votre douleur en même temps que je m’occupe de gérer le risque que le médicament pour la douleur vous nuise (diapo 36).

La suite du diaporama offre des approches concrètes pour gérer la douleur.

...

CMT a dit…

SUITE

Commentaires personnels.

L’exemple des Etats-Unis semble caricatural. Aux Etats-Unis une régulation réduite au strict minimum est la règle et, entre autres, la publicité directe au consommateur par les firmes pharmaceutiques est autorisée.

Aux Etats-Unis tout est donc géré directement par le trio médecin- patient-consommateur-Big-Pharma. Trois acteurs avides, avides d’argent ou de solutions magiques. Les sociétés savantes et les associations de patients sont largement sous le contrôle de Big Pharma, les universités,les instituts publics et les organismes de régulation ou de gestion de la santé publique comme la FDA et le CDC le sont aussi de plus en plus. Le résultat est juste désastreux. Plus la iatrogénie fait de dégâts plus Big Pharma s’enrichit et accroît son influence.

En France et en Grande Bretagne un autre modèle semble se mettre en place où le médecin est transformé en simple exécutant, par le biais de la rémunération sur objectifs. Avec des objectifs qui sont parfois arbitraires, parfois intéressants, parfois simplement sous l’influence de Big Pharma par le biais des nombreux conflits d’intérêts. Mais qui ont en commun de faire obstacle au colloque singulier médecin-patient.

La demande du patient d’être soigné paraît légitime, à priori. Mais qu’est-ce que être soigné et surtout, bien soigné et quand franchit-on la limite entre soin légitime et prise de risques injustifiée ?

La représentation que le patient a des soins et de la médecine est manipulée et biaisée et on commence à percevoir que soigner c’est un peu plus compliqué que de donner au patient tout ce qu’il désire ou ce que tel professeur aux nombreux conflits d’intérêts préconise.

Mais il faut, en tous cas, faire l’effort de lancer le dialogue. Même s’il nous semble, que « le patient n’est pas prêt à entendre », comme le disait ami 89 (commentaire évidence based pharmacy http://docteurdu16.blogspot.fr/2015/12/evidence-based-pharmacy.html?showComment=1451039247056#c4893742859540413311 ). Plusieurs fois j’ai été surprise par les réactions des parents que j’avais en face de moi à mes explications au sujet des vaccins. Dans un sens comme dans l’autre. Par l’esprit critique acéré de certains, comme par son absence chez d’autres. Cela me renvoie vers mes propres préjugés.

Si les médecins ne cessent pas de s’occuper en priorité de leurs revendications corporatistes au lieu de rester avant tout professionnels, leur destin est de devenir des exécutants et d’être dépassés par les évènements.

Face à la menace de la surmédicalisation, le rôle du médecin n’est pas de conforter le patient dans ses croyances mais plutôt de le bousculer et de l’obliger à réfléchir.




Gélule a dit…

Ben merde, les questionnaires de dépistage AUSSI ya Big Pharma dedans????? Je savais pas, je tombe de haut. Je ne m'en sers pas en pratique clinique mais en recherche si. Et j'en ai lu de la littérature sur le PHQ9. Jamais vu que c'était une création Pfizer. Ben merde.

Je découvre en retard ce bouquin et votre note via le blog de ASK, je commande de suite.