vendredi 13 décembre 2019

Combien de temps a-t-il fallu pour réévaluer et abandonner la paracentèse et les antibiotiques en première intention dans l'otite moyenne aiguë ?

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 13.




Un de mes amis chef de clinique assistant en ORL, devenu ensuite professeur et chef de service, m'a fait lire cet article en 1981 : ICI.

THERAPY OF ACUTE OTITIS MEDIA: MYRINGOTOMY, ANTIBIOTICS, OR NEITHER?: A Double-blind Study in Children


Je suis tombé de ma chaise.

Voici l'abstract :

Abstract

In a double-blind study 171 children with acute otitis media (239 affected ears) were treated by four different methods: neither antibiotics nor myringotomy; myringotomy only; antibiotics only; or both antibiotics and myringotomy. All received symptomatic treatment. There were no significant differences in clinical course (pain, temperature, duration of discharge, otoscopic appearances, audiography, recurrence rate) between the four groups. In the groups treated without antibiotics, the ears discharged for slightly longer and the eardrums took a little longer to heal; these differences were not significant. No complications were seen. Symptomatic therapy with nosedrops and analgesics seems a reasonable initial approach to acute otitis media in children. Myringotomy and antibiotics can be reserved for cases in which the course of otitis is irregular, there are complications such as mastoiditis, or ear discharge continues beyond 14 days.
Dans un essai en double-aveugle 171 enfants porteurs d'une otite moyenne aiguë (239 oreilles affectées) ont été traités de 4 manières différentes : ni antibiotiques ni paracentèse ; paracentèse seule ; antibiotiques seuls ; ou antibiotiques et paracentèse. Tous recevaient un traitement symptomatique. Il n'y a pas eu de différences entre les 4 groupes sur l'évolution clinique (douleur, fièvre, durée de l'écoulement, vision otoscopique, audiométrie, taux de rechute). Dans les groupes traités sans antibiotiques, les oreilles ont coulé légèrement plus longtemps et les tympans mirent un peu plus de temps à guérir ; ces différences n'étaient pas significatives. Aucune complication n'a été observée. Un traitement symptomatique par gouttes nasales et analgésiques semble une approche initiale raisonnable pour une otite moyenne aiguë chez les enfants. Paracentèse et antibiothérapie peuvent être réservés aux cas où l'évolution de l'otite est irrégulière, s'il existe des complications comme une mastoïdite ou si l'écoulement continue au delà de 14 jours. 

L'article est la propriété de Elsevier (voir le billet précédent LA), coûte très cher et est interdit à la reproduction.

Je tombe encore de ma chaise en constatant combien de paracentèses inutiles (et douloureuses) ont été pratiquées chez des enfants qui n'en avaient pas besoin, combien de millions (milliards ?) de boîtes d'antibiotiques ont été prescrites à tort. 

Si la paracentèse dans l'indication otite moyenne aiguë a quasiment disparu les antibiotiques continuent d'être prescrits larga manu.

Cet article de 1981 pose encore le problème de la réactivité des consciences confrontées aux croyances, au corporatisme (ici des ORL) et à l'industrie des antibiotiques. A suivre.

Nous parlerons un jour des yoyos ou aérateurs tympaniques.

PS du 14/12/19. Dominique Dupagne fait la réflexion suivante sur twitter :


"Bref, cette étude ne prouve pas de supériorité, mais ne peux pas non plus l'infirmer, faute de puissance suffisante." ajoute Dominique Dupagne.




7 commentaires:

Anonyme a dit…

Autrement dit, il valait mieux avoir des parents ayant choisi les pratiques naturelles, hygiéniques et l'homéopathie.

Docteurdu16 a dit…

L'homéopathie n'est ni une pratique naturelle, ni une pratique hygiénique, c'est une pratique sans fondements scientifiques et sans résultats cliniques selon les références actuelles des essais contrôlés. Bonne journée.

Unknown a dit…

Que penser d'un médecin qui en véritable femme (homme) de science & homme (femme) de l'art déciderait, d'une part, de s'abstenir de donner un traitement antibiotique (ou de conseiller une paracentèse).
Et, d'autre part, prescrirait une thérapeutique analgésique éprouvée ainsi qu'une thérapeutique plus ou moins placebo - mais non iatrogène - pour prendre en compte le paradigme qui fait de l'absorption d'une substance la cause unique d'une guérison ? Le Médecin, comme sage dérodyme : une tête dans la sciences, une tête humaniste...

Anonyme a dit…

@Docdu16

Je sais qu'en tant que médecin allopathique vous éprouvez une sorte d'aversion pour l'homéopathie qui serait "sans fondement scientifique et sans résultats cliniques selon les références actuelles des essais contrôlés."

Serait-il possible de voir les résultats cliniques selon les références actuelles des essais contrôlés pour les vaccins (par exemple le prevenar 13) ? Nous montrez les références actuelles des essais contrôlés qui montrent qu'il n'y a aucun lien entre la valence HepB et les SEP ? Parce que même si l'homéopathie est une 'arnaque' jusqu'à preuve du contraire elle n'a tué personne, on ne peut pas en dire autant pour la médecine dite 'traditionnelle' (de tradition : on a toujours fait comme ca.")

J'ai parfaitement conscience que vous pourfendez la médecine traditionnelle qui ne tiens pas compte des avancés de la science, cependant pour un patient lambda qui n'est pas en danger de mort, entre prendre un traitement qui au pire ne vous fait rien et un qui peut vous causer des effets délétères, le choix est vite fait. l'histoire médicale est jalonnée de scandales sanitaires qui se suivent avec la précision d'un chronomètre suisse. Je ne parle pas de "on s'aperçoit un jour que ce que l'on fait tue des gens" : on peut se tromper, nous ne sommes pas omniscient. Je parle de "on sait que ce que l'on fait tue des gens et on fait le maximum pour le cacher et prolonger le plus longtemps possible cette situation parce qu'on ne risque rien du tout". Et même si on donne après 15 ans, 3000 euros à une personne, c'est encore tout bénéfice. Scandale doublé par la connivence des autorités de contrôle.

Alors pour le dire autrement, je préfère ne rien prendre, si cela ne passe pas peut être une granule et en tout dernier ressort, si c'est vraiment gênant je prends une molécule. Alors peut être que je suis en train d'additionner des pertes de chance, je le vois plutôt en additionner la chance de ne pas tomber sur une molécule qui va vraiment me rendre malade.

Parce que imaginons qu'une maman étant épileptique, elle aurait du prendre de la dépakine, malheureusement pour elle ses parents étaient des obscurantistes trompés par des charlatans et à la place elle a pris des granules de sucre, un régime débile concocté par un charlatan qui se faisait appelé naturopathe et, bon an, mal an, à passé sa vie comme ça, avec des hauts et des bas, et bien ses 3 enfants lui disent merci. Pareil pour l'autre qui est passé à travers le distilbène.

herve_02

Compagnon a dit…

Merci pour ce rappel; ça se joue beaucoup aussi sur la formation à l'otoscopie: trop de tympans rouges sont traités comme des "otites" avec encore dans l'imaginaire que ça peut être grave ( mastoidites, méningites ...) , comme ça a pu l'être pour l'AEP avec la crainte des GNA ou des RAA post strepto. ça fait aussi des années que les propositions de Prescrire vont dans le sens de ne pas traiter les OMA chez les plus de 6 mois sauf si mal tolérées. Il faut apprendre aux jeunes à être tranquille avec la non prescription d'ATB dans les infections ORL et réévaluer les patients.Se poser la question à chaque éventuelle prescription d'ATB si c'est absolument nécessaire et quelle est la balance bénéfice risque.

Docteurdu16 a dit…

@ herve_02
Vous toquez à la mauvaise porte.
Je vous rappelle pour la dernière fois (mais il est toujours possible de changer) :
1/ Que j'essaie de défendre (et de pratiquer) une médecine fondée sur les preuves qui respecte les valeurs et les préférences des patients et, mais c'est difficile, en tentant de décider de façon partagée avec le patient, bla bla.
2) Que je ne suis pas un allopathe, catégorie qui n'existe pas
3) Que les homéopathes sont de fumeux théoriciens du rien quand ce ne sont pas des individus délirants (médecine quantique, extraits homéopathiques du mur de Berlin, et autres fadaises) ou des truands ou des menteurs ou...
4) Que je suis un déprescripteur (mais encore une fois, c'est pas facile).
Donc, en gros, ne venez pas me chercher des poux dans la tête, adressez-vous à d'autres.
Mais je ne vous demande pas de ne pas vous exprimer.
Bonne journée.

Anonyme a dit…

@Docdu16

Je ne viens pas vous cherchez des poux dans la tête. Je fais juste remarquer que votre juste combat pour une médecine réfléchie et partagée entre le médecin et son patient ne fait pas de la médecine en général un havre de science et de bienséance.

Je comprends votre argument comme quoi ce n'est pas parce que certains trucs en médecine est de l'arnaque dangereuse prescrite et remboursée que cela peut justifier d'autre pratiques tout autant non scientifique. Je faisais juste remarquer qu'avoir du mal à prouver scientifiquement quelques chose ne veut pas dire que cela ne marche pas. On peut le voir en résultat clinique : je prescris cela et le truc disparaît. Je veux juste, en incise, préciser que si on jugeait une très grande partie des études médicales acceptées de la même manière que l'on juge les études homéopathiques pour les rejeter, elles ne le seraient pas acceptées non plus. Alors comment peut-on demander un niveau de science alors qu'on ne se l'applique pas à soi même (je parle de la médecine, pas de votre regard sur elle) ? A moins que l'on classe aussi la médecine dans un sac identique avec ses truands et ses voleurs. Ainsi on est devant un dilemme : entre 2 sacs remplis d'arnaques quoi choisir. C'est une vrai question : est-ce que je prends une molécule avec le risque que dans 15 ans le grand public s’aperçoive que c'est une vraie saloperie qui bousille et l'individu et ses enfants (1er point important), soit je prends un autre truc (qui est peut être de l'arnaque) mais dont les effets secondaires sont connus : rien. si mon 'arnaque' ne marche pas, il sera toujours temps de reconsidérer le choix. Allez demandez aux malades d’Alzheimer (enfin souvent à leurs enfants) s'ils sont content d'avoir bénéficié de la vraie science qu'est pas de l'arnaque.

Je sais que vous ramez à contre-courant et comme je le faisais remarquer sous une précédente publication c'est loin d'être facile pour plein de raison. Il est dommage de se concentrer sur les messages qui déplaisent pour catégoriser une personne et la renvoyer dans ses 18 mètres en occultant certains autres messages afin de voir un tableau complet et comprendre les questionnements plutôt que de classer (peut être mal).

Je voulais juste préciser que ceux qui vendent un extrait homéopathiques du mur de Berlin devrait être en prison comme charlatan (mais ils n'ont tué personnes) -Mais ceux qui ont vendu de la dépakine et/ou du distilbène devrait y être comme criminels (et pourtant ils ne sont même pas inquiétés du tout) (2ème point important).

Si je pose mes questionnements ici (et ils n'ont pas de réponses) c'est justement parce que vous êtes un médecin, que vous avec un regard lucide sur la pratique médicale basée sur une forme de science statistique, que vous semblez impartial dans vos réflexions et qu'une discussion est possible. Bien entendu j'ai bien conscience que c'est (très) chiant, mais le seul moyen, pour moi, de reprendre confiance en la médecine (et pas sacrifier mes enfants aux dogmes actuels - et tant pis pour leur santé future) est d'avoir des réponses à ses questions. si je pensais que la médecine était définitivement une arnaque et l'homéopathie la vérité ultime, vous pensez que je perdrais une heure à écrire cela (je ne parle même pas de la m**de de p*ta*n de chi*ot*e de capcha) plutôt que de faire comme pour nombres d'autres blogs médicaux, le rayez de ma liste ? Je ne cherche à évangéliser personne (chacun prend ses responsabilités et assume). Je cherche à apprendre et comprendre pour prendre des décisions éclairées. et ces questionnements sont le terreau sur lequel toute réflexion se pose.

Maintenant j'ai bien compris que vous ne me demandez pas de ne pas m'exprimer, mais je peux aussi ne plus intervenir si, sans que cela soit une demande, cela vous convenait mieux.

herve_02