Bilan médical du mardi 2 au lundi 8 mai 2023 : territoires, placebo et effet placebo, empowerment, experts, BNP.

 

160. Comment les territoires sont organisés : on hésite entre Jérôme Bosh et Jackson Pollock. ⏫⏫⏫

Et ce schéma des Yvelines est ancien. D'autres structures se sont ajoutées, les DAC ou dispositifs d'appui à la coordination (suite) dans le nord et le sud du département... par exemple.

Nicolas de Stael

161. Placebo, effet placebo : cessons de mentir aux patients. 

Les habitués de ce blog savent quel est mon point de vue sur l'utilisation d'un placebo en médecine.

Je l'ai exposé ICI en novembre 2008 avec comme titre provocateur : "L'usage du placebo en médecine : un danger pour le prescripteur." 

Rappelons ceci : 

1) L'effet placebo est estimé entre 30 et 60 % selon les pathologies.

2) On parle aussi d'effet contextuel, le fait d'être reçu par un professionnel de santé dans une structure médicale, par exemple, d'où la notion d'effets placebo au pluriel

3) Il ne faut pas confondre le placebo et l'effet placebo

4) L'effet nocebo est une autre version de l'effet placebo mais il semblerait qu'il fût moins recherché... 

5) Les dangers de l'utilisation d'un placebo

Les tenants et les aboutissants de l'usage du placebo en médecine sont malheureusement oubliés par les médecins, surtout quand il s'agit d'essais cliniques contrôlés (1). Ainsi, je voudrais souligner plusieurs dangers liés à l'utilisation d'un placebo : cela pollue la relation médecin malade, cela accentue la relation asymétrique -paternalisme- existant entre les médecins qui savent et les patients qui souffrent, cela peut être médicalement dangereux -spécialement quand le but du médecin est de savoir si oui ou non le patient souffre d'une affection organique- et renforce l'arrogance du médecin, infantilisant les patients encore plus. Citons Howard M Shapiro : "Finalement nous avons à considérer ce qui peut être le plus grand danger pour le médecin, à savoir que donner un placebo pourrait lui donner une opinion encore meilleure de ses propres capacités à aider."(2)

(1) Spiegel D, Harrington A. What is the placebo worth? BMJ 2008;336:967-8. (3 May.)[Free Full Text] 
(2) Shapiro HM. Doctors, patients, and placebos. Yale: Yale University Press, 1986.

Un article paru dans le journal du CNRS (LA) interroge encore sur l'usage du placebo. 

Le problème éthique est au centre de l'utilisation de placebos en médecine, enfin, pour certains médecins, car d'autres ne s'embarrassent pas de ce genre de préoccupation et prétendent, et ce point de vue est défendable, que le but des soins est de soulager les patients et que peu importent les moyens (conséquentialisme, utilitarisme, et cetera).

L'article du CNRS aborde la question sous l'angle de l'utilisation d'un placebo honnête qui permettrait de contourner le mensonge ou la trahison (en anglais : deception) liés à l'utilisation d'un placebo classique. En réalité, il s'agit plutôt d'une façon plus honnête de prescrire un placebo ou une façon de prescrire un placebo sans tromperie.

Il rappelle une étude de Kaptchuk TJ et al (LA) parue en 2010 qui a été très souvent citée.

Son titre (je traduis) : Placebos sans tromperie : un essai randomisé contrôlé dans le syndrome de l'intestin irritable.

Il s'agissait donc de comparer un groupe de patients à qui on prescrivait un placebo en leur disant que c'était un placebo et en leur expliquant que cela pouvait avoir un effet positif (placebo honnête) à un groupe de patients non traités. 

Cet essai a montré une amélioration statistiquement significative des symptômes à J11 et J21 dans le groupe placebo honnête par rapport au groupe non traité mais ce simple énoncé indique que l'essai souffre de limitations méthodologiques majeures.

• Le colon irritable est une entité pathologique mal définie
• L'étude est randomisée, contrôlée mais n'est pas aveugle
• Il y aurait dû y avoir 3 groupes : produit "actif" (dans le colon irritable ?), placebo honnête avec explications et placebo sans explications.

Une étude ultérieure randomisée mais ouverte (2017), LA, a comparé, en cas de douleurs localisées, les effets de 4 prises en charge : 

• crème placebo honnête (le malade sait qu'il reçoit un placebo), 
• crème placebo honnête avec informations (le malade sait qu'il reçoit un placebo mais on lui explique les mécanismes d'action physiopathologiques possibles d'un placebo), 
• Crème placebo trompeuse (on ne dit pas au malade qu'il s'agit d'un placebo)
• Pas de traitement du tout.

Les résultats montrent qu'il n'y avait pas de différences significatives entre les 3 premiers groupes mais que le fait d'informer diminuait l'efficacité (NS).

Enfin, les auteurs de l'article du CNRS présentent des résultats préliminaires d'un essai sur la douleur qui indiquent qu'il n'y a aucune différence entre la prescription d'un placebo annoncé comme produit efficace et d'un placebo annoncé comme un placebo.

Pourquoi donc mentir aux patients ? 

On me signale un podcast sur France-Culture, voir LA, dont l'épisode 5/6 parle de "Placebo, le tromperie qui soigne ?" :  c'est gratiné de chez gratiné ! Et très peu en rapport avec les études que je viens de vous citer.

Un autre essai passionnant : https://psycnet.apa.org/record/2003-07872-001 où l'on voit que cacher aux patients l'administration d'une prise en charge pharmacologique ou non pharmacologique est moins efficace que le leur dire...

Conclusion : 

• Quand on utilise un placebo il vaut mieux le dire aux patients pour des raisons d'éthique et d'efficacité.

Lumières de la nuit par @dominiqueloubet

162. Tribune surréaliste dans l'Express : l'empowerment expliqué aux Nuls.

Les tribuniciens/ciennes ont encore frappé : voir LA. 

Une tribune qui ne parle pas de l'empowerment.

J'aurais pu signer mais, bien entendu, personne parmi les signataires n'auraient pu me le proposer. Cela aurait fait tache. Un incroyant qui prierait avec des zélotes...  Ou alors un croyant priant avec des pècheurs.

Comme on dit, on peut rire de tout mais pas avec tout le monde, j'aurais pu signer ce catalogue de bonnes intentions mais pas avec tout ce monde.

Car.

Parmi elles, #PasToutes, les tribuniciens/ciennes, il y a des champions du monde de l'anathème, de l'insulte, de la dénonciation,  qui n'hésitent pas à traiter le collectif qui ne pense pas comme eux de négationnistes (l'approche du point Godwin n'est pas furtive), de révisionnistes, de tueurs d'enfants (à la pleine lune), 

parmi eux, #PasTous, il y a les championnes du monde de la prédiction catastrophique, les fausses Cassandre, les Elisabeth Tessier de l'épidémiologie, les astrologues de la mort en masse des enfants dans les écoles, les prévisionnistes fous du PIMS généralisé, du covid long à tous les étages, 

parmi elles, #PasToutes, il y a les champions du monde du dépistage des cancers tous azimut sans information des participantes (surtout les femmes, hein) et des participants sur la non diminution de la mortalité globale, sur les sur diagnostics et les sur traitements, 

parmi eux, #PasTous, il y a les championnes du monde de la consultation à 50 € et du déconventionnement, sans doute dans un but d'un meilleur accès collectif aux soins, il y a les champions du monde de la non déclaration des liens d'intérêts avec l'industrie du médicament et des matériels, sans doute parce que le marché de la médecine académique est sous l'influence du marché et de sa main invisible...

parmi elles, #PasToutes, il y a les champions de la stricte méthodologie des essais cliniques, de la stricte interprétation de la robustesse des mêmes essais, confondant la veille documentaire et la lecture critique des articles, ne s'inquiétant pas une seule seconde de l'absence d'essais contrôlés randomisés en double-aveugle versus placebo (ECR+) sur les mesures non pharmacologiques de la prévention de la dissémination du virus,  pas plus, sinon sur des critères de substitution sur l'efficacité des boosters chez les enfants, les adolescents, voire les vieillards, préférant les études épidémiologiques rétrospectives cas-témoins (au mieux) aux ECR+ quand les données fragiles vont dans le sens de la dureté de leurs convictions, adoubant ou rejetant, la Cochrane, la HAS, le CDC, au fil des croyances et non au fil de la qualité des recommandations...

mais surtout, parmi elles, parmi eux, #Tous, pas un mot sur le collectif social, il est probable que la composante idéologique du collectif pose problème, non pas seulement parce que les signataires n'ont pas les mêmes idées politiques, mais parce qu'ils ont "oublié". Ils ont oublié que la pandémie a montré combien la fragilité sociale était la tache aveugle des politiques de santé, combien les programmes collectifs de santé publique n'atteignaient que les populations non concernées s'ils n'étaient pas centrés sur les plus pauvres, les moins éduqués, les plus mal logés, les plus mal nourris... que le port du masque dans les transports publics, par exemple, aurait dû s'accompagner de distributeurs de masques dans les transports comme il y eut jadis les préservatifs à un franc (merci Jean Lamarche)...

et enfin, terminons par la polémique, je n'avais pas encore commencé pour celles et ceux qui ne l'avaient pas remarqué, dans cette tribune collective, traversée par l'arrogance auto satisfaite, la certitude de la certitude, pas une once d'autocritique, pas un mot sur les conseils erronés donnés sur le lavage des mains, le port de charlottes dans les cabinets de médecine générale, le port des masques en tissu, chirurgicaux, FFP2, la désinfection des locaux, la distanciation (1mètre, 1,5 mètre, voire 2), le confinement, la fermeture des écoles, l'épuration de l'air, sur la base d'absence d'études robustes tout en prétendant qu'il s'agissait de la Science, des données de la Science alors que c'était faux...

et, voyez, je suis prudent, je n'ai pas encore parlé de la vaccination, de l'enthousiasme délirant de certaines et de certains, #PasToutes, #PasTous, 95 % d'efficacité sur tout et sur rien, tous les vaccins se valent, mais, ne vous inquiétez pas, tribuniciens/ciennes, je ne suis pas la police, je n'ai pas fait de copies d'écran, je n'ai pas constitué de dossiers, heureusement car je me suis moi-même trompé sur le vaccin Astra-zeneca, sur le vaccin Jansen, sur l'efficience des vaccins sur la transmission, et cetera.

Le collectif et l'empowerment...

J'espère par ailleurs que les quelques amis qui ont signé cette tribune ne le prendront pas mal : comme le disait Proust, quand on apprend que son meilleur ami est trompé par sa femme, faut-il le lui dire ou ne pas le lui dire, par gentillesse, par méchanceté ou par amitié ?

J'avais aussi réagi à chaud sur twitter : LA. 

Et @audevisine m'avait répondu : ICI.

Bon, en conclusion, et contre toute attente, travaillons ensemble, oublions les anathèmes, les rancoeurs, fondons un collectif sur des bases saines, sur des principes méthodologiques éthiques, sur les fondements de la recherche clinique, et non sur le bon sens ou les particularités de clocher, les principes amicaux ou les inimitiés tenaces.

Pas la peine de venir avec un avocat : je vais me lever pour te donner à manger.

163. Palmarès du Point sur les meilleurs experts médicaux français de spécialités.

• Passons sur la méthode où sont pris en compte les publications (et on voit que certains des experts publient plusieurs fois par mois depuis des années) et les liens d'intérêts (plus les liens d'intérêts avec l'industrie sont forts, plus les experts sont glorieux).
• Passons sur l'intérêt d'un tel classement sinon pour engorger des consultations déjà engorgées et pour permettre des dépassements d'honoraires encore plus extravagants.
• Passons sur l'intérêt de la décence commune, la proximité ou le fait que la position centrale de l'AP-HP dans ce classement est assez curieuse, toute la France devrait prendre rendez-vous à Paris, et qui connaît l'AP-HP... sait que...
• Passons surtout sur le fait qu'une seule spécialité a été oubliée, la médecine générale, c'est à dire les soins primaires...

Où sont les experts en médecine générale ?

164. Illustration de la controverse cardiologues vs pneumologues sur le BNP

Définition du BNP pour les nuls : Bonne Nouvelle pour le Pneumologue.