Vinay contre Prasad ou Prasad contre Vinay ? Avec une suite...

1 Interrogation

Il est possible qu'il existe 3 Vinay Prasad : celui d'avant le Covid, celui de pendant le Covid, celui d'après le Covid.

2 Avant le Covid.

Oncologie : 

Critique admirable des protocoles en oncologie qui privilégient l'intérêt des firmes avant l'intérêt des patients. Les firmes utilisent tous les moyens pour obtenir une magique significativité en négligeant ce qui compte pour les patients.

Je ne vais pas revenir sur toutes les tares qu'il a dénoncées (à la suite bien entendu d'autres auteurs comme Ben Goldacre) : manque d'équipoise, groupes témoins ne correspondant pas aux standards de soin, critères de substitution ou surrogates retenus comme critères principaux de jugement (notamment la PFS, progression free survival, "remplaçant" la survie globale), absence de mesures de qualité de vie quand les améliorations de survie se comptent en mois, pratique du crossover, et cetera. Sans oublier ce qui ne concerne pas que l'oncologie : populations à l'étude, manipulation des données statistiques, des données cliniques, faux malades, non publications des essais négatifs, et cetera.

Cette critique a malheureusement été sans effets.

Tout médecin praticien qui n'a pas lu le livre de Cifu/Prasad a raté quelque chose dans sa vie.

Un résumé du livre en forme d'auto-citation : ICI.

Ils n'étaient pas les seuls à clamer dans le désert : LA.

VP a aussi critiqué de façon brillante les relations incestueuses entre la FDA et les firmes.

Pourtant, le poids des firmes était tel que la majorité des molécules qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché aux US améliorait en moyenne la survie globale de 2,1 mois.

Entre 2006 et 2023, seules 32 % des molécules approuvées par la FDA amélioraient la survie globale (LA). 

Mais l'enjeu financier était bien entendu énorme malgré des molécules peu efficaces : LA.

Dépistologie : 

Nous ne développerons pas le constat fondamental de Vinay Prasad, à la suite bien entendu de tous les pionniers que sont Gilbert Welch, par exemple : aucun dépistage organisé ne permet de diminuer la mortalité globale.

3 Pendant le Covid

Dans le cas du Covid VP a continué dans le même sens en hurlant dans son micro, dans ses podcasts, qu'il fallait des essais cliniques contrôlés, des essais cliniques contrôlés, des essais cliniques contrôlés.

Il a demandé des essais cliniques contrôlés pour les vaccins : rappelons quand même que seuls deux vaccins ont survécu à la pandémie : Moderna et Comirnaty. Il n'existe que 2 essais cliniques contrôlés concernant ces 2 vaccins qui ont montré de façon formelle qu'ils étaient efficaces pour prévenir les formes graves.

Gorski : https://sciencebasedmedicine.org/the-fdas-accelerated-drug-approval-program-is-failing-to-protect-cancer-patients/

4 Ses aventures à la FDA

Anish Koka a écrit un article remarquable : c'est LA.

Histoire de santé publique sans consultation. Épisode 34. Une consultation de cardiologie.

J'accompagne un ami médecin généraliste à la retraite chez son cardiologue/rythmologue pour le contrôle de son pace-maker.

Mon confrère aime que je l'accompagne quand il a un rendez-vous médical car il dit perdre ses moyens quand il est en face d'un confrère dans le sens où il ne parvient pas à bien écouter, où il semble ne pas comprendre, où il se sent dominé, où il n'arrive pas à s'exprimer, à raconter son histoire de façon correcte, où il n'arrive pas à argumenter, et où, à la fin de la consultation il a beaucoup oublié.

Je l'accompagne mais je ne dis rien, je dis parfois un mot, c'est pour cela que mon ami me convie à ses aventures médicales, et il m'arrive de prendre des notes.

Bref, mon ami est hypertendu, présente un trouble du rythme et consulte un rythmologue.

Ce billet, je l'écris pour ceci : 

Avant que le rythmologue ne pointe son nez, la secrétaire fait asseoir mon ami médecin sur une chaise inconfortable, poitrail dénudé, lui pose des électrodes, pratique un ECG assis, puis lui prend la pression artérielle toujours en en position assise, le bras pendant, à l'aide d'un tensiomètre électronique, et annonce à la cantonade des chiffres de pression artérielle arrondis et en les minorant pour la systolique (il était écrit — j'ai vu l'écran, 168/84) avant de les inscrire dans le dossier électronique : "16/8".

Fin de la blague.

Voulez-vous que je commente ?

Histoire de santé publique sans consultation. Épisode 33. Mourir.

Tom Blachford (1987 - )
356 At Ceres (Arrival) 2025
(photographie de la photographie : docdu16)

Un ancien patient me contacte par téléphone pour me demander d'intervenir parce que l'équipe médicale qui s'occupe de son épouse (78 ans) a décidé un arrêt des soins et un transfert en soins palliatifs (le service est un "grand" service de l'AP-HP qui a une excellente réputation — niveau de preuves ? ).

Je suis ennuyé pour différentes raisons.

1 - Je ne suis plus le médecin traitant.

2 - Le médecin traitant actuel est d'accord avec les médecins hospitaliers.

3 - Je ne connais pas le dossier du patient et je ne l'ai pas examiné.

4 - En gros, pour résumer et en modifiant les données pour des raisons de confidentialité et pour ne pas désespérer des patientes qui seraient atteintes des mêmes maladies, la patiente dont le pronostic de la maladie principale est compromis (espérance de vie évaluée à deux mois) souffre d'une complication encore plus mortelle (espérance de vie réduite à une quinzaine de jours) pour laquelle une intervention chirurgicale pourrait être envisagée avec peu d'espoir de succès mais avec un risque majeur pour la patiente de ne pas survivre pendant l'intervention.

5 - Il faut ajouter que selon les dires du mari de la patiente, elle ne souffre pas, elle est parfaitement consciente et se demande ce qu'elle fait à l'hôpital.

6 - Problème : La patiente est informée de son état et des risques de l'intervention chirurgicale. Elle n'a pas choisi, elles pose des questions, elle demande à son entourage qui est partagé sur la décision à prendre. N'oublions pas aussi que les informations dont je dispose sont des informations de seconde main.

7 - Problème : Les soignants peuvent-ils donner le choix à une patiente, c'est à dire lui demander son avis, alors qu'ils savent qu'elle va "rester sur la table" ? Si elle dit "je veux être opérée", est-ce de la décision partagée que de lui "obéir" ou un gâchis de ressources ?

8 - La famille veut un deuxième avis.

9 - Le PU-PH en charge du patient m'appelle et m'engueule parce que je ne suis pas un spécialiste de la maladie principale dont le patient va mourir et me fait un cours sur une molécule que je connais pour sa faible efficacité et son prix astronomique et qui, d'habitude, "marche". Je résume : "D'où peut parler un médecin généraliste pour demander un deuxième avis ? ..." Je tente de rester courtois et je recentre le deuxième avis sur le versant éthique. Bon, ça se termine sans éclats.

10 - En gros, toujours en n'ayant pas lu le dossier et en n'ayant pas vu et entendu la patiente, je suis assez d'accord avec l'attitude du service.

11- J'en parle à droite et à gauche et je résume les avis que j'ai recueillis (ce n'est ni un sondage ni un travail sociologique) : 

• C'est le patient qui doit décider et s'il veut qu'on l'opère il faut l'opérer
• Si les soignants pensent que la malade va rester sur la table, il est raisonnable, compte-tenu de l'espérance de vie, de s'abstenir
• C'est un cas complexe où la décision partagée est asymétrique et où l'avis des soignants semble plus solide que celle des patients.

12 - J'ai une longue conversation téléphonique avec la fille de la patiente.

13 - La patiente est finalement transférée en soins palliatifs où elle mourra une quinzaine de jours après dans des conditions satisfaisantes (douleurs, humeur) selon sa fille.

14 - La fille de la patiente me rappelle quelques jours après la mort de sa mère pour me demander si son frère peut m'appeler car il n'a toujours pas compris pourquoi l'intervention chirurgicale n'a pas été pratiquée, "ils auraient pu tenter le coup". Je réexplique à la soeur ce que je lui ai dit la première fois et j'ajoute que dans certains cas, compte tenu de mon âge, dans certains cancers, mais c'est l'avis d'une personne en bonne santé, j'ai 73 ans, je refuserai certaines chimiothérapies compte tenu de l'augmentation de l'espérance de vie attendue et des effets indésirables liés aux traitements. Un blanc sur la ligne. Elle me dit n'avoir jamais envisagé que quelqu'un, un médecin qui plus est, puisse refuser une chimiothérapie.

15 - Le frère ne m'a jamais appelé.

A vos commentaires.