Journal du coronavirus. Saison 3, épisode 4 : les dernières instructions au 6 mars 2020

Les toilettes post Covid-19

Le 06/03/2020 21:15 Réf : 2020-INF-10 Objet : LIGNES DIRECTRICES POUR LA PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE DES PATIENTS COVID-19 (CAS CONFIRMES) SANS CRITERE DE GRAVITE 

LIGNES DIRECTRICES POUR LA PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE DES PATIENTS COVID-19 (CAS CONFIRMES) SANS CRITERE DE GRAVITE

Bonsoir,
Veuillez trouver ci-dessous le message d'information suivant:

1. Adaptation de prise en charge en ambulatoire des cas confirmés Covid-19 sans signe de gravité
Dans la perspective d’une évolution défavorable de la situation épidémique entrainant une augmentation importante du nombre de patients à prendre en charge sur le territoire, il convient d’adapter la filière de prise en charge des patients « cas confirmés Covid-19 » afin d’éviter la saturation des capacités d’hospitalisation.
Cette adaptation repose sur la prise en charge en ambulatoire des cas confirmés Covid-19 ne présentant pas de critères de gravité, de comorbidités ou un motif d’hospitalisation différent de la pathologie Covid-19.
Vous trouverez en cliquant sur le lien ci-dessous les grandes lignes directrices pour la prise en charge des patients Covid-19 (cas confirmés) à sans critère de gravité.
Lien à consulter :
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/coronavirus-PS

2. Recommandations sanitaires
Dans le cadre de votre pratique professionnelle, la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) ont produit un avis relatif aux indications du port des masques chirurgicaux et des appareils de protection respiratoire de type FFP2 pour les professionnels de santé, disponible sur les sites suivants : https://www.sf2h.net/ et https://www.infectiologie.com/

Le centre de crise sanitaire 

Source : Direction générale de la Santé
14, avenue Duquesne
75007 PARIS
Mars 2020

***

577 cas d’infection par le coronavirus COVID-19 ont été déclarés en France à ce jour. Au 6 mars, parmi ces 577 cas, 9 patients sont décédés.

 Consulter le point épidémiologique international actualisé sur le site de Santé publique France

Pour les personnes revenant d’une zone où circule le virus, pendant les 14 jours suivant le retour

En cas de signes d’infection respiratoire (fièvre ou sensation de fièvre, toux, difficultés respiratoires) dans les 14 jours suivant le retour d’une zone où circule le virus (voir la définition de cas de Santé publique France) :

Les professionnels de santé et établissements de santé ont été informés et des recommandations sur la prise en charge d’éventuels cas en France leur ont été délivrées.

Définition de cas et conduite à tenir pour les professionnels de santé

Les autorités sanitaires françaises ont demandé aux professionnels de santé prenant en charge un patient suspect d’infection par le COVID-19 (cf. Définition de cas - Santé publique France) de prendre contact avec le Samu-Centre 15 pour analyse et mise en place des premières mesures de prise en charge. Il conviendra de ne pas l’orienter d’emblée vers les structures d’accueil des urgences afin d’éviter le contact avec d’autres patients.

 Consulter la définition de cas et la conduite à tenir sur le site de Santé publique France

 Consulter les fiches d’information pour les professionnels de la mission Coordination opérationnelle risque épidémique et biologique (COREB) nationale

---

 Consulter les messages d’alerte DGS-Urgent diffusés par la Direction générale de la santé.

***

Pour le port des masques : ICI

0. La Société française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue française (SPILF) recommandent :
   
   Pour le masque chirurgical
• Que le port d’un masque chirurgical soit réservé :
  - Auxpersonnesprésentantdessignesd’infectionrespiratoireévoquantunCovid-19 et/ou aux patients Covid-19 ;
  - Aux professionnels de santé, aux personnes chargées des premiers secours et en charge du transport sanitaire en cas de contact avec une des personnes citées ci- dessus.
• Que la population non malade ne porte pas de masque chirurgical.
  
  • Qu’un personnel de santé en contact avec une personne présentant des signes d’infection respiratoire, et en absence d’acte invasif sur la sphère respiratoire, porte un masque chirurgical en face à face (soignant/soigné).

Pour le masque FFP2• Que les masques filtrant de protection de type FFP2 soient réservés exclusivement aux
personnels soignants qui réalisent des gestes médicaux invasifs ou des manœuvres au niveau de la sphère respiratoire.

Voici des recommandations que j'ai trouvées grâce à @euphorite sur twitter

ICI

Décision de réaliser une prise en charge à domicile
La décision de prise en charge à domicile est prise au cours d’une consultation, après recueil du consentement du patient, par le :
- Médecin référent infectiologue et/ou médecin hospitalier assurant la prise en charge en lien étroit avec le médecin traitant à l’issue de la prise en charge initiale dans l’établissement desanté ;
- Médecin traitant après avis si besoin du médecin infectiologue et/ou du SAMU-centre 15 pour les patients prélevés à domicile ;
- En hospitalisation à domicile (HAD)

Je vous conseille de lire tout cela bien que peu de choses concernant les MG (mais la situation peut s'aggraver brutalement).

On en rajoute le dimanche 8 mars à 22 heures : LA

Journal du coronavirus. Saison 3, épisode 3 : ressources informatives.

Source :

Le point sur le covid-19.

Un questionnement épidémiologique.

Les propos du Professeur Eric Caumes, infectiologue.
Une video de 59 minutes : LA
Un article dans Libération.
Une chronique de JY Nau qui résume l'affaire : ICI.

Un point de vue belge (docteur Philippe Devos, intensiviste) : LA sur les conséquences de l'épidémie sur l'activité quotidienne des hôpitaux hors covid-19. Et ceci :

Les chiffres chinois et italiens sont fort semblables. C’est une mauvaise nouvelle car pour plusieurs raisons, on espérait que les chiffres en Europe seraient plus faibles qu’en Chine (Meilleure couverture hospitalière, moins de pathologies respiratoires liées à la pollution, densité de population moins importante, …).
Un scénario catastrophe est envisagé.
Et pourtant : Nous n’allons pas tous mourir : dans le pire scenario, 0,4% des Belges mourront, en large majorité dans les plus de 80 ans. Arrêtez la psychose. 

Un article d'auteurs genevois paru dans le BMJ : ICI. Il souligne l'intérêt de disposer de données épidémiologiques et virologiques solides.

Rhazelovitch (LA) commente sur TWT une étude (ICI parue dans JAMA) comparant les masques dits chirurgicaux et les masques dits "canards" comme barrières contre les virus grippaux.

Sa conclusion : 

En sachant que l'on peut critiquer, bla bla, la méthodologie de l'essai, le fait qu'elle n'était pas assez puissante et, surtout, qu'elle a été arrêtée avant la date prévue.

Un thread passionnant de Martin Fierro sur la grippe en général.
LA

et le dernier

Quelques questions ?

Les cabinets de médecine générale peuvent-ils se procurer des masques chirurgicaux ? Oui, théoriquement, en pharmacie. En pratique ?

Les cabinets de médecine générale peuvent-ils se procurer des masques dits canards ? Non.

Quand une journaliste tente d'appeler le numéro spécial Coronavirus : C'est LA.

Et c'est ahurissant.

le 29 février : communiqué de SOS Médecin Sens

Sur Twitter

En conclusion (provisoire) : 

Cette "crise" nous apprend, mais je sais qu'il existe des lieux d'excellence, je vais donc reformuler, cette "crise" m'apprend que je gérais très mal les épidémies de grippe saisonnière en termes de mesures barrières... alors que, comme nous l'avons vu, la grippe saisonnière devrait "bénéficier" du même "traitement" préventif.

A suivre

Les journalistes des cahiers du Cinéma disent l'éthique.

La démission collective des journalistes des Cahiers du Cinéma mérite attention.

N'étant pas du milieu, je ne sais pas ce que cela cache. Et cela cache forcément quelque chose : même les journalistes démissionnaires sont des humains qui ont des liens et des conflits d'intérêts cachés.

Je ne ferai pas de commentaires sur ce que serait l'éthique des journalistes puisque je ne suis pas journaliste et que je me demande de quel droit je pourrais juger une profession ou, plutôt, pourquoi je devrais prêter des intentions à des professionnels.

Je ne parlerai pas des autres journalistes qui s'accommodent des liens d'intérêts de leurs patrons respectifs au nom de leur professionnalisme qu'il est impossible de nier

Voici le communiqué de la rédaction :

La rédaction a décidé de quitter les Cahiers du cinéma. Les journalistes salariés prennent la clause de cession, clause de conscience protégeant le droit du journaliste lors du changement de propriétaire d’un titre.

Le nouvel actionnariat est composé notamment de huit producteurs, ce qui pose un problème de conflit d’intérêts immédiat dans une revue critique. Quels que soient les articles publiés sur les films de ces producteurs, ils seraient suspects de complaisance.

La charte d’indépendance annoncée d’abord par les actionnaires a déjà été contredite par les annonces brutales dans la presse. Il nous a été communiqué que la revue devait « se recentrer sur le cinéma français ». La nomination au poste de directrice générale de la déléguée générale de la SRF (Société des Réalisateurs de Films), Julie Lethiphu, ajoute aux craintes d’une influence du milieu du cinéma français.

Il nous a été communiqué que la revue deviendrait « conviviale » et « chic ». Or les Cahiers du cinéma n’ont jamais été ni l’un ni l’autre, contrairement à ce que prétendent les actionnaires. Les Cahiers ont toujours été une revue critique engagée, prenant des positions claires. L’article le plus célèbre de la revue est celui de François Truffaut, « Une certaine tendance du cinéma français » (1954), fustigeant la bourgeoisie d’une partie du cinéma français. Ce serait dénaturer les Cahiers que d’en faire une vitrine clinquante ou une plateforme de promotion du cinéma d’auteur français.

Le nouvel actionnariat se compose également d’hommes d’affaires proches du pouvoir. Les Cahiers du cinéma ont pris parti contre le traitement médiatique des gilets jaunes, contre les réformes touchant l’université (Parcoursup) et la culture (le pass Culture) et mis en question à son arrivée la légitimité du ministre de la Culture, qui s’est d’ailleurs félicité publiquement du rachat de cette entreprise privée. Là aussi les actionnaires ont des intérêts qui nous interrogent.

Enfin, à l’heure où toute la presse a été rachetée par les grands des télécoms, et les patrons de Meetic, de Free, de BFM jouent aux business angels, nous refusons cette concentration dans les mains des mêmes de titres jadis libres.

La rédaction des Cahiers du Cinéma
(27/02/20)

Si vous lisez cela à l'aune du milieu de la santé, si vous faites des analogies, si vous tentez des comparaisons, vous vous rendrez compte que l'attitude extrême (est-ce la bonne formulation ?) des journalistes des Cahiers du Cinéma est intransposable dans notre zone d'exercice. Les raisons ? A vous de les trouver.

Au lieu de juger ces journalistes, il serait raisonnable que la profession (les professionnels de santé en général), s'interroge sur elle-même et sur l'étendue des rapports conflictuels (intéressés) qui la parcourent.

Journal du coronavirus. Saison 3, épisode 1 : ça ne rigole plus.

Préambule : Nous comprenons très bien, nous les médecins généralistes, qu'il était assez imprévisible de prévoir le coronavirus Covid-19.

Examinons la situation calmement.

Voici le point au 24 février 2020 : LA.

Dans ce contexte, il est essentiel que dès le 1er contact d'un patient suspect avec le système de soin, soit organisé par les 1ers soignants (dont SAU), le recours rapide à l'expertise clinique et épidémiologique, en appelant le Centre 15 ou directement l'infectiologue* référent (ES habilité COVID-19), après application stricte des mesures de protection, tout en recherchant les diagnostics alternatifs les plus probables.

Voici les ressources disponibles :

Ressources :

• COVID-19 - INFORMATION pour les SAMU et autres soignants de 1ère ligne - COREB, 18 février 2020 (pdf)
   
• Santé publique France : définition de cas, conduite à tenir, aide au classement (questionnaire)
   
• Procédure générique de prise en charge des patients suspects d'infection à risque épidémique et biologique (REB) - COREB, mai 2018 (pdf)
   
• Diaporama de formation et d'information à destination des professionnels de santé: état des connaissances sur la prise en charge des patients suspects de COVID-19 - 14 février 2020 (pdf)
   
• Liste des établissements de santé habilités (ESH) pour la prise en charge des patients suspects d'infection à COVID-19 (pdf)
   
• Nouveau ! Guide méthodologique COVID-19 - Préparation au risque épidémique pour les professionnels de santé - Ministère de la Santé - 20 février 2020 (pdf)
   
• Nouveau ! Gestion des prélèvements biologiques d'un patient suspect de COVID-19 - Société française de Microbiologie - 20 février 2020 (pdf)
   
• Recommandations de la Société française d'Hygiène hospitalière - COVID-19

Conseils aux patients.

Les personnes arrivant par vol direct ou indirect de Chine ou d’une zone où circule activement le virus*, doivent pendant 14 jours
 Surveiller leur température 2 fois par jour
 Porter un masque chirurgical en présence de leur entourage et en dehors du domicile
 Réduire les activités non indispensables (cinéma, restaurant, soirées…) et la fréquentation de lieux où se trouvent des personnes fragiles (hôpitaux, maternités, établissements d’hébergement pour personnes âgées…)
 Se laver les mains régulièrement

En cas de fièvre ou sensation de fièvre, toux, difficultés à respirer, elles doivent
 Contacter rapidement le SAMU centre 15 en signalant leur voyage
 Ne pas se rendre directement chez le médecin, ni aux urgences de l’hôpital

Mais les informations vont vite :

En cas de signes d’infection respiratoire dans les 14 jours suivant le retour :

• Contacter le Samu Centre 15 en faisant état des symptômes et du séjour récent en Chine (Chine continentale, Hong Kong, Macao), de Singapour, de Corée du Sud, ou des régions de Lombardie et de Vénétie en Italie. 
• Evitez tout contact avec votre entourage et conservez votre masque.
• Ne pas se rendre chez son médecin traitant ou aux urgences, pour éviter toute potentielle contamination.

Il paraît judicieux d'informer les secrétariats téléphoniques ou présentiels des cabinets médicaux sur ces faits.

Il apparaît judicieux d'afficher sur la porte extérieure du cabinet médical une affiche informant les patients correspondants aux critères pré cités de ne pas entrer au cabinet.

Dans les cabinets médicaux il faudrait au mieux que les patients tousseurs ne correspondant pas aux critères précédents : 1) n'entrent pas dans la salle d'attente, 2) ne se rapprochent pas des personnels et des médecins (à moins d'un mètre), 3) se munissent d'un masque dit "chirurgical".

Dans les cabinets médicaux où il est possible de le faire il serait utile qu'une pièce dédiée soit réservée aux tousseurs... Comme cela devrait être le cas en cas d'épidémie de grippe saisonnière.

Des affiches doivent être apposées dans les cabinets afin d'informer les patients qui consultent.

Des masques dits "chirurgicaux" doivent être possiblement mis à la disposition des patients tousseurs.

Les professionnels de santé doivent pourvoir disposer de masques dits canards.

Il paraît légitime d'utiliser des gants non stériles à usage unique pour les consultations de patients tousseurs/fébriles.

Des flacons de SHA, solutés Hydro-alcooliques, doivent être visibles et à portée de mains dans tout le cabinet : secrétariat, salles d'attente, bureaux des médecins, salles de soins, toilettes.

Il semble prudent de ne pas serrer la main des patient.e.s

Il semble raisonnable de supprimer les magazines en salle d'attente.

De disposer d'affichettes comme celles-ci : 

Voici ce que dit le Ministère de la Santé pour la médecine de ville (3 pages sur 37) (ICI) :

Enfin, et ce n'est pas le moins ennuyeux, la période d'incubation est de 14 jours et donc d'éviction. On imagine ce que cela pourrait représenter pour les personnels paramédicaux et/ou médecins si l'épidémie se propageait en termes d'absentéisme. 

Par ailleurs, comme pour la grippe saisonnière, il est possible que la contagion puisse commencer 48 heures après les premiers signes cliniques (toux, fièvre).

Enfin, pour ce qui est des surfaces (tables, interrupteurs, poignées de porte, journaux en salle d'attente, ...), il existe des informations contradictoires sur la durée de vie du coronavirus (voir LA).

• On considère, par analogie aux coronavirus, qu’ils persistent jusqu’à 3 heures sur des surfaces inertes sèches et jusqu’à 6 jours en milieu aqueux13.
  
  

SENSIBILITÉ AUX DÉSINFECTANTS: Sensible à l’hypochlorite de sodium à 0,1 % (eau de Javel), aux composés organochlorés à 0,1 % (eau de Javel), aux iodophores à 10 %, à l’éthanol à 70 % et au glutaraldéhyde à 2 %. Résistant aux composés d’ammonium quaternaire à 0,04 % et aux dérivés phénoliquesNote de bas de page 

9.

A suivre.

Quelques questions connexes :

1. Quels types de thermomètres utilisez-vous ? Des jetables, des frontaux, des auriculaires ?
2. 
   

Cela va bien péter un jour.

Hôpital de Wuhan avant les malfaçons - AFP

Histoires avec paroles mais avec ou sans commentaires (lundi et mercredi derniers).

Une patiente de trente-deux ans, secrétaire administrative, a pris rendez-vous. Elle a réussi à en obtenir un en 48 heures grâce à un désistement de dernière minute. Le délai habituel, hors urgence, est d'environ une semaine.

" J'ai fait la grippe."

Elle me raconte son histoire qui ressemble autant à une grippe que moi à un dromadaire.

Madame A a donc "fait" un petit rhume. Et quand elle entre dans mon bureau, elle est "guérie".

"Pourquoi avoir maintenu votre rendez-vous ?

- Pour vérifier que je suis bien guérie.

- Hein ?"

Voici ce que je lui ai dit : "Madame A, quand on a eu un rhume on ne prend pas rendez-vous chez un médecin débordé, le fait que vous ayez guéri toute seule montre que les Kleenex sont le meilleur remède avec le paracétamol... et vous auriez pu gentiment annuler le rendez-vous, cela aurait certainement fait plaisir à un patient..."

Madame B, 93 ans, est tombée chez elle il y a quelques jours. Elle a été conduite aux urgences par les pompiers. Fracture du col du fémur. Hospitalisée. Sa fille m'appelle pour me dire qu'on lui a trouvé un cancer du poumon. Pourquoi lui a-t-on fait un scanner ? Cette patiente était insuffisante respiratoire (BPCO tabagique), hypertendue traitée, diabétique non id. Et vous savez quoi : on veut la traiter pour son cancer du poumon.

Le petit C, 27 jours, est allongé en body sur le lit d'examen. C'est l'examen du premier mois.

Interrogatoire (pas du petit, de la maman). Examen, mensurations, pesée... 

Rien à signaler.

Ah si : avant-hier une sage-femme est passée au domicile des parents pour peser l'enfant qui est né prématuré. Le poids est inscrit dans le carnet de santé. Rien d'autre.

Cette famille est une famille sans problèmes. Je les connais depuis environ 12 ans.

Dans une famille sans problèmes (sociaux) au coeur du Val Fourré où les problèmes sociaux pullulent, une sage-femme de la territoriale se déplace à domicile pour peser un enfant... qui a rendez-vous le surlendemain chez le médecin de famille.

Monsieur D, quarante-sept ans, accident de travail, rupture du sus-épineux droit chez un droitier, électricien de son état, opéré sous arthroscopie veut reprendre le travail parce qu'il s'ennuie chez lui. Comme il travaille dans la fonction publique et qu'il est en congé de longue maladie, il faut certes l'avis du médecin du travail (qui est d'accord), mais il faut passer devant un expert médecin de la fonction publique et demander l'avis de la commission départementale qui se réunit une fois par mois (la prochaine commission est déjà pleine de dossiers). Prolongation d'arrêt d'au moins un mois. Pour rien. Cela ne coûte rien à la CPAM puisqu'il s'agit d'un accident de travail géré par une assurance privée.


Visite à domicile chez Madame E, 87 ans, que j'ai fait hospitaliser pour une énième poussée d'insuffisance cardiaque que je n'arrivais pas à juguler (je remercie particulièrement FZ pour tout ce que j'ai appris sur la prise en charge de l'IC). Elle est sortie de l'hôpital il y a trois semaines où elle est restée 8 jours. Pas de courrier dans ma boîte. Pas de courrier donné à la patiente. Une ordonnance a été faite pour un mois. Cette ordonnance est strictement identique à celle que j'effectuais avant l'hospitalisation. Peu importe : la malade va mieux. Ce qui est ahurissant c'est l'absence de courrier. Je ne demandais pas un courrier de 20 pages... Et : autre chose : elle a trois nouveaux RV à l'hôpital et pas de prescription de bons de transport.


Monsieur F, 28 ans, appel téléphonique transmis par la plate-forme (désormais associée à Doctolib), veut, exige, un rendez-vous aujourd'hui, "Je crois que j'ai une gastro." Je lui explique ce qu'il doit faire sur le plan hygièno-diététique, la symptomatologie est légère, qu'il n'a pas besoin de prendre de médicaments, il me précise qu'il n'a pas besoin d'arrêt de travail, il prendra des RTT... J'ai évité un patient de plus.

Leitmotiv : "Pourquoi prenez-vous votre retraite ? Vous êtes encore jeune. Qu'est-ce que nous allons devenir ?" Puis, après explications : "Vous l'avez bien méritée..." Tout flatteur vit aux dépens...


J'explique pour la énième fois à plusieurs patient.e.s que, non, je n'aurai pas de successeur, que, oui, c'est à cause de mon bailleur qui refuse de changer l'intitulé du bail pour ne pas avoir à construire un double plan incliné devant le cabinet, que, oui, j'ai fini par obtenir la dérogation de la mairie pour l'accès aux handicapés après deux ans de procédure, que non, je ne peux pas conseiller de nouveau médecin car j'ai 1554 patients de plus de 16 ans dont je suis le médecin traitant et que mon seul souci sera de trouver un nouveau médecin traitant aux patientes que je vais voir à domicile, patientes âgées, polypathologiques, comme Madame E, parce que certains médecins ne font plus de visites à domiciles ou refusent d'en faire au Val Fourré... Mais, tout baigne, une maison de santé est en cours de construction à Mantes-La-Jolie. Hors Val Fourré. En centre-ville. Il faudra désormais prendre le bus pour aller chez le médecin. Ou sa voiture. Loi Inverse des Soins. Je rappelle également qu'en 1979 il y avait 4 centres de PMI intra muros au Val Fourré : aujourd'hui : 0.

Ad libitum.

Olivier Véran : Saison 1 (pilote).

A propos du coronavirus :

 "La Chine a une capacité de réactivité. Elle a pris ses responsabilités en prenant des mesures de confinement très rapidement. Je ne suis pas sûr qu’il serait possible de réaliser ça dans un pays où les réseaux sociaux seraient ouverts"

Il se contredit un peu :

Le mal-être des hospitaliers :

;

Olivier Véran droit dans ses bottes à propos des retraites :

Des réactions à sa nomination

Un article de blog : LA

Qui pourrait parler mieux de lui que lui-même ?

Olivier Véran, bien que neurologue, déclare qu'il a

Olivier Véran, bien que neurologue, est un progressiste (sans doute hors du champ de sa spécialité)

Son blog est fermé. Dommage. Je n'avais pas fait de captures d'écran ce matin.

A suivre

Quelques bonnes résolutions de médecine générale pour 2020.

Il s'agit d'un pêle-mêle, aucune logique, aucun classement d'importance. Vous êtes les bienvenus pour ajouter des numéros. Ces injonctions s'adressent à tout le monde mais surtout à moi-même. Elles ne sont pas un objectif inatteignable mais une possible ligne de conduite en fonction des situations. Elles ne sont pas ce que je fais actuellement, ce sont des pistes, des voeux pieux. Et je n'y arriverai pas. Une to-do list en fond d'horizon. Une liste à la Prévert.

1. Ne plus recevoir la visite médicale dans l'enceinte de son cabinet, dans les couloirs de son cabinet, dans les lieux de soin en général.
2. Ne plus rédiger de prescriptions de transport quand il s'agit d'un rendez-vous ou d'un examen complémentaire dont on n'est pas l'initiateur (en sachant qu'il est plus facile pour le MG que pour le prescripteur de connaître le véritable état du patient dans son entier). 
3. Toujours envisager la décision partagée comme une option prioritaire dans n'importe quelle démarche de soins. 
4. Ne plus prescrire de radiographies pulmonaires pour un rendez-vous de pneumologie sans prescription du pneumologue.
5. Ne plus prescrire de prolongation d'arrêt de travail au décours d'un passage aux urgences où un premier arrêt de 24 ou 48 heures a été prescrit en disant "Allez voir votre médecin traitant".
6. Ne plus rédiger de courrier pour un/une patient.e qui vient en disant "J'ai pris rendez-vous chez le dermatologue pour mes verrues (mes boutons), il me faut une prescription (sic)"
7. Ne plus adresser un courrier chez un spécialiste d'organe en bâclant la rédaction dudit courrier.
8. Ne plus adresser un patient aux urgences sans avoir rédigé (et au mieux : tapuscritement) un courrier de qualité expliquant les tenants et les aboutissants de la demande et les antécédents utiles.
9. Ne plus prescrire un seul examen complémentaire dont on ne sache quoi faire après l'avoir lu et renseigné (genre faire un #DocTocToc ? sur twitter)
10. Ne plus lire du tout les résultats des examens périodiques de prévention (bien qu'il arrive que l'on découvre quelque chose).
11. Ne plus prescrire un examen complémentaire de façon préventive et/ou juridique.
12. Dé prescrire les laits de croissance.
13. Ne plus prescrire a posteriori de produits délivrés par le pharmacien "parce que je n'ai pas pu avoir de rendez-vous", a fortiori si les molécules sont dangereuses, inefficaces ou non pertinentes.
14. Refuser toute invitation à une Formation Médicale Continue sponsorisée par l'industrie.
15. Refuser toute invitation à une Formation Médical Continue (cf. point précédent) organisée par l'hôpital où aucun médecin généraliste indépendant n'apparaît dans le programme.
16. Examiner chaque ordonnance et tenter, presque à chaque fois, de comprendre le pourquoi et le comment et envisager de dé prescrire.
17. En prescrivant dans une situation clinique, se demander ce qu'en penseraient, s'ils étaient derrière votre épaule en train de vous regarder écrire, les collègues que vous respectez et avec qui vous aimez partager vos valeurs et vos préférences.
18. En parlant à un malade "difficile", se demander ce qu'en penseraient, s'ils étaient dans la pièce, invisibles, les personnes que vous aimez et auxquelles vous tenez.
19. Tenter de ne plus prescrire un placebo en ne disant pas au patient qu'il s'agit d'un placebo et que, parfois, cela peut s'avérer efficace.
20. Tenter de ne plus jamais prescrire un placebo, qu'il s'agisse d'un placebo impur (des antibiotiques dans une angine virale ou dans une bronchite du sujet jeune non compliquée) ou pur (une molécule qui n'a pas encore fait la preuve de son efficacité : maxilase, spasfon).
21. Prendre en compte les effets indésirables des médicaments sans les minimiser et tenir compte du ressenti du patient vis à vis de ces effets : lui laisser le choix.
22. Ne pas remplacer, c'est un exemple, un IPP par un autre IPP, en laissant croire au patient qu'il est plus fort, mais reconsidérer a) le diagnostic, b) la pertinence de la prescription et c) recommencer l'interrogatoire
23. Ne pas accepter l'incertitude de la médecine générale et demander plus d'examens dont l'interprétation serait plus le fait d'un spécialiste d'organe que de vous.
24. Ne pas anticiper (pour faire le malin) la prescription d'examens complémentaires spécialisés avant d'adresser le patient à un spécialiste d'organe : c'est lui qui sait le mieux quels sont les examens pertinents à demander et où les faire réaliser.
25. Ne pas accepter l'incertitude la médecine générale dans une pathologie dont la certitude du diagnostic n'entraînera aucune conséquence en termes de traitement ou d'évolution.
26. Envisager toujours que la prescription d'un examen complémentaire a des conséquences (cf. supra) qui peuvent bouleverser la vie du patient ou l'impacter pour sa vie entière.
27. Annoncer un diagnostic, c'est à dire un état, une condition, sans envisager ce que sera, pourrait être, la réception du patient, et considérer que cela exige toujours de la prudence, du tact et de la lenteur, même si le diagnostic est "bénin".
28. Eviter d'envisager un diagnostic et d'en faire part au patient sans disposer de preuves sérieuses, car il s'agit d'une situation éminemment anxiogène.
29. Envisager que la réception d'un diagnostic par un patient et son entourage, même une "petite" hypertension, c'est un exemple, est toujours un choc lié aux valeurs, croyances ou préférences sociétales ou personnelles concernant la maladie ou le symptôme.
30. Ne pas oublier que la faculté de médecine encourage les médecins à commettre une erreur de type 1, et donc à créer une non maladie, plutôt qu'une erreur de type 2, c'est à dire à passer à côté d'une véritable maladie. Une erreur de type 1 condamne un innocent, une erreur de type 2 acquitte un coupable (Skrabanek P. Idées fausses, idées folles en médecine)
31. Ne pas donner d'informations à une patiente dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, par exemple sous prétexte que le choix de participer au dépistage, aurait déjà été fait par la patiente en se présentant au cabinet avec l'imprimé.
32. Ne pas donner d'informations à un.e patient.e dans le cadre du dépistage organisé du cancer du colon, sous prétexte que le choix de participer au dépistage aurait déjà été fait par le/la patient.e en se présentant au cabinet avec l'imprimé.
33. Ne pas donner de formulaires de conseils "tout faits" à un patient dyslipidémique mais lui commenter soi-même et, au mieux écrire, les "conseils" adaptés à sa condition.
34. Ne pas donner de formulaires de conseils "tout faits" à un patient diabétique mais lui commenter soi-même et, au mieux écrire, les "conseils" adaptés à sa condition.
35. Et cetera pour les autres conseils.
36. Considérer toujours que lorsqu'un patient revient et qu'il n'a pas compris les explications et les conseils que vous lui avez fournis lors de la précédente consultation ce n'est pas parce qu'il est un demeuré, un crétin, un bas de plafond, mais c'est parce que les explications que vous lui avez données n'étaient pas adaptées au patient que vous aviez en face de vous et que vous étiez, ce jour-là, un demeuré, un crétin, un bas de plafond...
37. Penser que les consultations longues sont le plus souvent inefficaces en termes de réception, d'écoute, de mémorisation et d'appropriation. Elles font plus plaisir au médecin qui pense "avoir fait le boulot" qu'au patient, désorienté par tant d'informations.
38. Penser qu'il vaut mieux, sauf urgence, proposer trois consultations de 15 minutes avec un seul objectif de consultation à une consultation de 45 minutes (cf. supra).
39. Se rappeler qu'une consultation signifie un message, pas deux, pas trois. Et qu'il faut noter pour la prochaine consultation ce que l'on a déjà dit et ce que l'on a oublié de dire.
40. Toujours laisser le choix des moyens de la contraception à la jeune fille/jeune femme/femme/ personne qui consulte sauf contre-indications médicales avérées après l'avoir informée.
41. Ne pas négliger le fait que lors d'une première consultation de contraception la personne en face de vous en sait généralement beaucoup moins qu'elle ne le croit et le laisse penser et que vous pensez qu'elle sait : informer, expliquer, insister, répéter. Et si elle est très informée, c'est vous qui apprenez des choses.
42. Refuser de prescrire/re prescrire des semelles orthopédiques qui ne servent à rien.
43. Ne pas remettre à demain la lecture du dernier numéro de Prescrire parce qu'on n'y apprend plus grand chose et qu'on connaît la musique de la rédaction.
44. Ne pas faire de morale avec les patients. La médecine n'est pas morale.
45. Ne pas faire de morale avec les patients : se méfier de l'éducation thérapeutique qui est souvent de la morale déguisée.
46. Ne pas faire de morale avec les patients : se méfier de l'entretien motivationnel qui est souvent de la morale déguisée.
47. Ne pas faire de morale avec les patients : se méfier quand on est peu bavard, c'est souvent (aussi) de la morale déguisée.
48. Ne pas cacher ses conflits d'intérêts aux patients. Si un patient demande un sevrage (tabac, alcool, cannabis, et cetera) il est nécessaire a) de ne pas lui mentir sur vos consommations, b) de na pas vous mettre dans la posture du mek.e malin qui 1) n'a jamais fumé, bu, consommé (un sur homme/ une sur femme) ou qui, à l'inverse, 2) est un surhomme/une sur femme qui a arrêté ou 3) sait contrôler sa situation.
49. Ne pas parler de soi aux patients (cf. supra) sauf si cela peut interférer supposément bien dans votre relation thérapeutique (cf supra).
50. Ne pas parler de soi aux patients car cela induit des situations de proximité qui pourraient  être préjudiciables aux patients et aux médecins. S'en tenir à : "Etre proche et distant".
51. Tenter régulièrement (une fois pas semaine, par quinzaine, par mois) de s'atteler à une thématique médicale pour laquelle on n'est pas à l'aise, prendre le temps de "faire" la littérature pour ne pas mourir ignorant.
52. Essayer de ne pas essayer une nouvelle thérapeutique que l'on connaît mal sous prétexte de faire hype ou le malin.
53. Toujours s'assurer dans le cas d'une maladie chronique que le malade a compris les enjeux de tous les soins qui lui sont prescrits et/ou prodigués et qu'il les accepte.
54. Toujours envisager, dans le cas d'une maladie chronique, que le/la patient.e ne mène pas la même vie que vous, ne mènera pas la même vie que vous parce que a) il ou elle n'est pas vous, b) qu'il ou elle ne partage pas vos valeurs et vos préférences, c) que les valeurs et les préférences d'une personne non malade ne sont pas les mêmes que celles d'une personne malade, d) parce que l'idée que vous avez a priori des valeurs et des préférences du patient que vous avez en face de vous dépendent de vos propre valeurs et préférences et, enfin, e) que tout peut changer avec le temps.
55. Toujours envisager que les effets indésirables d'un ou de médicaments en regard des bénéfices espérés sont une affaire personnelle de la personne qui reçoit le ou les médicaments. Et que cela peut changer avec le temps.
56. Refuser de penser que les normes s'appliquent à tout le monde sans exception.
57. Ne plus prescrire de panoramique dentaire à la place d'un chirurgien-dentiste qui a demandé au patient de demander au médecin traitant de le faire.
58. Dire aux patients qu'ils peuvent changer de kinésithérapeute si les séances se réduisent à la pose d'électrodes.
59. Mieux se former aux techniques d'auto kinésithérapie pour rendre les patients actifs et autonomes dans leur prise en charge fonctionnelle et douloureuse. Les lombalgies, c'est pour la vie.
60. Cesser d'adresser des patients aux centres anti douleurs pour se débarrasser d'une patate chaude.
61. Avoir, dans chaque spécialité d'organe, un référent, même si hors zone, pour ne pas trop faire de bêtises a priori et pour raccourcir les réflexions existentielles sur les conduites à tenir.
62. Avoir des correspondants, autant que faire se peut, dont on partage les conceptions de la médecine.
63. Etre raisonnable dans ses ambitions thérapeutiques et dans sa démarche d'information sur la santé.
64. Relire chaque ordonnance à haute voix pour expliquer, expliquer encore, et s'assurer que le patient a bien compris l'intérêt de chaque médicament.
65. Eviter de prescrire des anti-émétiques dans les gastro-entérites : ça ne sert pas à grand chose et ça peut être dangereux.
66. S'imposer une limite pour le nombre de patients vus chaque jour, quelles que soient les circonstances.
67. Considérer avec suspicion les recommandations qui sont le plus souvent biaisées, influencées par des conflits d'intérêts qui ne sont pas seulement financiers, et les confronter à la personne qui est en face de soi dont la demande ne s'intègre pas automatiquement (âge, autonomie) dans le champ de ces recommandations.
68. Commencer par suivre les recommandations qui sont certainement meilleures que nos avis personnels fondés sur des biais de confirmation et sur une absence d'analyse objective de nos pratiques.
69. Essayer de participer à un groupe de pairs ou essayer de ne pas abandonner celui dans lequel on est engagés : la conversation, le mot est choisi à dessein, car il peut s'agir d'une conversation socratique, scientifique, amicale, confraternelle, est toujours profitable dans le sens d'échanges d'idées et de portes ouvertes sur des pratiques que l'on ne connaît pas.
70. Se méfier du fait que les groupes de pairs sont parfois aussi des chambres d'enregistrement de connaissances non éprouvées et d'a priori peu démontrés, une reconnaissance erronée par ses pairs que ce qu'on fait, "c'est pas si mal".
71. Essayer de parler de ses erreurs à un confrère pour ne pas les réitérer ou pour obtenir du soutien ou pour tenter de changer ses pratiques avec profit. 
72. Ne pas changer ses pratiques en raison de ce que l'on considère comme une erreur : par exemple reposer systématiquement le PSA après être "passé à côté" d'un cancer de la prostate. Biais de confirmation.
73. Ne pas oublier de prescrire une psychomotricienne quand c'est nécessaire.
74. Ne pas remplir les documents destinés à l'école, au collège ou à l'administration "par dessus la jambe" car cela donne une mauvaise image des aides demandées, de la crédibilité des professionnels de santé (projet d'accueil individualisé, par exemple) et des personnels de l'éducation nationale.
75. Ne pas, ne plus considérer, qu'un patient qui demande le princeps et ne veut pas de génériques est un crétin attardé manquant d'iode.
76. Ne jamais oublier qu'un traitement symptomatique n'est pas un traitement.
77. Ne pas prescrire un médecin spécialiste de façon générique.
78. Essayer de refuser des patients quand on est fatigué et/ou las.
79. Savoir passer la main au bon moment, pas au moment trop tardif où on n'y arrive plus.
80. Ne pas rejeter un.e patient.e parce qu'il a regardé internet : s'appuyer sur ce qu'il a lu pour appuyer son discours.
81. Savoir dire "Je ne sais pas" et tenter d'en faire profiter le/la patient.e
82. Ne pas remplir un dossier de MdPH par dessus la jambe mais ne pas le remplir sans savoir pourquoi il est rempli.
83. Savoir informer le patient sur ce que signifie la reconnaissance de travailleur handicapé (RQTH)
84. Envisager toujours une visite de pré reprise chez le médecin du travail, dans les pathologies ad hoc, pour qu'il ou elle soit informé.e et que la reprise du travail ne soit pas "sauvage"
85. Prévenir les patient.e.s que les experts de la CPAM désignés sur listes sont le plus souvent (#PasTous) des chiens chiens de ladite CPAM et qu'ils considèrent le plus souvent les expertisé.e.s comme de la sous merdre en boîte
86. Eviter de faire le malin en diagnostiquant une bronchite alors qu'il s'agit d'une rhino-pharyngite : cela permet d'éviter une discussion inutile sur le besoin de non prescription d'antibiotiques.
87. Eviter de dire à un patient, "votre traitement, c'est pour la vie".
88. Ne jamais oublier, dans un processus de dépistage, quels sont les 10 pré-requis d'un bon dépistage : voir LA
89. Ne jamais éluder le fait que les patient.e.s les plus fragiles sont celles ou ceux dont les conditions socio-économiques sont les plus précaires et que c'est avec eux/elles qu'il faudrait passer le plus de temps
90. Ne pas se gargariser avec la science en médecine et le fait que les médecins dans la pratique, vous et moi, seraient des scientifiques : ""La médecine n'est ni art ni science. C'est au contraire une discipline empirique, fondée sur des talents diagnostiques et thérapeutiques, aidée par la technologie, c'est à dire l'application efficace de la science." 
91. Eviter de mentir à ses patient.e.s, surtout si elles ou ils sont en bonne santé, surtout si c'est pour la bonne cause. 
92. Ne pas croire sur parole les experts et ne pas faire de complexe d'infériorité, surtout en cas de nouveaux traitements dont la validation est encore problématique.
93. Penser a priori que les spécialistes en savent beaucoup plus que nous dans leurs spécialités respectives ne nous épargne pas la nécessité d'exercer notre esprit critique et d'évaluer la faisabilité pour le patient que nous avons en face de nous.
94. Ne pas oublier que les malades meurent aussi.
95. Le secret médical doit être notre préoccupation constante.
96. Ne pas participer au programme Sophia pour le diabète : c'est nul, c'est de l'argent gâché et ça dissipe de l'énergie et des ressources...
97. Eviter de médicaliser un.e patient.e qui consulte pour la première fois pour une "angine".
98. Toujours s'interroger sur la pertinence des conseils de prévention chez une personne "en bonne santé".
99. Répondre aux attentes d'une personne "malade" est un devoir, anticiper les attentes d'une personne "en bonne santé" peut être problématique : la bonne santé est la version scientifique du bonheur.
100. Etre désagréable avec un.e patient.e est la meilleure façon de le/la fidéliser : rester aimable.
101. Résister à l'idée de montrer des photographies de sa famille dans son cabinet (cf. 49 et 50), cela pourrait polluer votre famille.
102. Ne pas hésiter à écrire un mot à l'assistante sociale du patient quand on ne comprend pas les enjeux économiques des prescriptions d'arrêts de travail (par exemple).
103. Ne pas pester a priori contre les patients qui consultent avec une "liste de plaintes". Le principe de la médecine générale est de recevoir des patients qui consultent pour plusieurs pathologies lors de la même consultation. Le rôle du médecin généraliste est de les regrouper, de les hiérarchiser et de proposer des solutions sur le moyen terme.

Je me rends compte que ce catalogue est d'un cul cul terrible.

Je pourrais continuer à l'infini.

On comprend le burn-out des médecins généralistes.

En italique, et à partir du numéro 96 des idées d'ami.e.s