mercredi 16 juin 2010

UNE FEMME JALOUSE - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTIEME EPISODE

Madame A collectionne les accidents de travail. Madame A est femme de ménage. Une de ces femmes de ménage qui travaillent trois heures le matin (tôt) et trois heures le soir (tard) et qui a trois employeurs différents. Elle n'est pas vieille (46 ans), elle a six enfants dont la première a 26 ans et la dernière 9. Son mari est plus âgé qu'elle, de 12 ans. Quand elle arrive dans mon cabinet, elle me lance un sourire qui signifie 'C'est encore moi...'. Elle est à la fois désolée, fataliste et malheureuse. Quand elle se fait mal il peut s'agir des lombes (une lombalgie aiguë), il peut s'agir d'un poignet (une tendinite), il peut s'agir de névralgies cervico-brachiales (toujours à droite). Elle porte des seaux, elle monte des étages, elle sue, elle frotte et son mari, à la retraite, l'aide assez peu.
Je lui ai déjà demandé comment il se faisait qu'elle ait autant d'accidents de travail mais elle me désarme en me répondant, dans son mauvais français : "J'ai un travail dur."
Elle est surtout fatiguée. Fatiguée toute l'année.
Cette année elle ne partira pas au Maroc. Contrairement à son mari et à sa plus jeune fille.
"Je vais me reposer."
Mais cette femme a un secret.
Un secret que j'ai découvert mais que je n'ai jamais pu aborder avec elle. C'est une des caractéristiques de la médecine générale : les patients ont le droit de choisir de quoi ils ont envie de parler ; ils ont aussi le droit de ne rien dire ; ils ont aussi le droit de refuser que leur médecin, fût-il traitant, ne s'aventure pas dans certaines zones ; ils ont aussi le loisir (je ne dis plus le droit) de ne raconter que ce qu'ils veulent et pourtant en toute confiance. Mais l'autre caractéristique diabolique de la médecine générale tient au fait que, souvent, le patient est marié, a des enfants ou des parents ou un compagnon ou des relations que l'on connaît et que toutes ces personnes ne sont pas tenues par le secret professionnel. Et le médecin, sans commenter, peut simplement écouter tranquillement et comprendre que tel ou telle malade ou patient (e) peut être compris autrement que par ce qu'il dit ou fait dans le cabinet de consultation.
Cette femme qui fait des accidents de travail, qui paraît toujours fatiguée et qu'on dirait toujours un peu triste, est jalouse.
Une jalousie dévorante qu'elle dissimule derrière le masque du désespoir de vivre (qui est réel) mais qu'elle ne voudra jamais dévoiler.
Elle est jalouse. Pas de son mari. Il y a longtemps qu'elle a renoncé à avoir la moindre influence sur sa vie de femme.
Son histoire est la suivante. Comme nombre de mes patientes maghrébines arrivées en France dans les années soixante-dix, quatre-vingt, elle n'a pas fait un mariage d'amour. Le mariage était "arrangé". Son mari l'a fait venir en France à l'occasion du regroupement familial et elle est arrivée avec sa fille aînée et déjà enceinte de son premier fils. Déracinée, loin de sa famille, ne parlant pas français, son mari travaillant en équipe chez Renault, elle a dû élever ses enfants, se débrouiller toute seule pour faire les courses, puis elle s'est mise à travailler comme femme de ménage alors que ses grands enfants étaient tous entrés à l'école.
J'étais le médecin traitant de sa fille, à l'époque ce n'était pas une expression administrative, et je ne le suis plus depuis qu'elle s'est mariée et qu'elle a elle-même un enfant. Son mari, qu'elle a choisi, l'a rapatriée sur son propre médecin traitant. Mademoiselle A ne s'est jamais beaucoup entendue avec sa mère "qui était très dure avec elle". Et plus la jeune fille vieillissait, disons à partir de l'âge de quinze ans, et plus les choses se sont détériorées. Quant elle s'est mariée les choses se sont brusquement aggravées.
Je parlais avec la mère, je parlais avec la fille et je comprenais que la jalousie dévorait la maman. La jalousie d'une femme qui avait subi son mariage, qui avait subi un déracinement, qui avait subi un éloignement de sa famille, qui avait subi les grossesses, qui avait subi les tâches ménagères et le travail difficile tôt le matin et tard le soir, la jalousie d'une femme contre une autre femme qui était allée à l'école, qui avait un diplôme de secrétariat, qui avait pu choisir son mari (mais pas continuer de voir son médecin), qui prenait la pilule et qui avait décidé, semble-t-il, du moment où elle avait voulu avoir un enfant, une femme qui semblait avoir prise sur sa destinée.
Madame A est malheureuse et il ne lui reste plus (j'exagère) que les accidents de travail pour vivre.
Que peut faire son médecin traitant ? La remettre en question ? Lui parler de ses frustrations ? Lui faire comprendre qu'elle irait mieux (moins mal au dos ? moins mal au poignet ?) si elle prenait conscience de sa jalousie ? Lui parler pour lui dire qu'elle devrait être contente que sa fille 'ait progressé' ou 's'en soit sortie' ? Lui dire qu'elle devrait se réjouir du bonheur affiché de sa fille ? Qu'elle devrait s'en tenir pour responsable ? Et donc s'en réjouir ?

mardi 15 juin 2010

VACCINATION CONTRE LA GRIPPE SUSPENDUE EN AUSTRALIE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS

"Les Australiens sont des nuls", telle est la phrase que nous aurions pu entendre dans les couloirs d'une réunion feutrée de la Commission Nationale de Pharmacovigilance (je ne sais pas si cet organisme existe) après que ces braves experts français eussent appris que les autorités australiennes suspendaient la vaccination contre la grippe dite pandémique chez les enfants de moins de 5 ans : ici.
En effet, comme le diraient nos experts : qui qu'a la meilleure médecine du monde ? Qui qu'a les meilleurs vaccinologues du monde ? Qui qu'a la meilleure pharmacovigilance du monde ? Qui qu'a les chevilles les plus gonflées par les liens d'intérêt du mode ? La France, Madame.
Quoi qu'il en soit, une lettre publiée dans le BMJ par Peter Collignon, Peter Doshi et Tom Jefferson, raconte ceci : "Les données publiées au premier juin indiquent qu'un enfant de moins de 5 ans sur 110 vacciné avec le vaccin Panvax CSL fait une convulsion fébrile." Un essai publié dans le JAMA avait montré que trois à six enfants de moins de trois ans sur dix développait un syndrome fébrile après vaccination et l'on sait qu'il s'agit de la cause plus fréquente de convulsion chez l'enfant (tableaux : ici).
Les fabricants de vaccins et les experts assermentés ont toujours prétendu que les vaccins, quelles que soient les classes d'âge étaient les médicaments les plus sûrs ce qui est contradictoire avec le fait qu'il y a peu d'études pour l'attester sans compter que ces mêmes fabricants cachent ces données dans l'indifférence générale.
Pour plus d'informations, vous pouvez vous reporter à un autre courrier des mêmes auteurs (Collignon, Doshi, Jefferson) publié dans le BMJ et qui est encore plus démonstratif et accusateur : ici.
Lors de la dernière épidémie il avait été avancé que le risque de décès d'un enfant sans facteurs de risque en raison de la grippe A/H1N1 était de moins d'un pour un million. Ne faudrait-il pas, en fonction du nombre important de réactions fébriles sévères à modérées, reconsidérer sérieusement le rapport bénéfices / risques de cette vaccination dans cette tranche d'âge ?

lundi 14 juin 2010

LA CIRCONCISION MASCULINE : UNE ATTEINTE AUX DROITS DES ENFANTS ?


Une large alliance d'organisations médicales néerlandaises a officiellement adopté le point de vue que la circoncision effectuée chez des mineurs sans raison médicale violait les droits des enfants et contrevenait à la Constitution néerlandaise. L'Association Médicale néerlandaise a relayé le mouvement en affirmant que les bénéfices médicaux de la circoncision ne sont pas prouvés et que les effets indésirables sont sous-estimés et qu'il était urgent de promouvoir une forte politique de dissuasion. Les médecins devaient informer activement et avec insistance les parents désirant faire circoncire leurs enfants de la position de l'Association.
Néanmoins l'Association ne souhaite pas une interdiction craignant que l'intervention ne soit faite de façon non médicale en entraînant plus de complications. Elle souhaite donc un dialogue entre les médecins et les instances religieuses (15000 circoncisions chez des enfants de moins de seize ans tous les ans aux Pays-Bas et dans l'immense majorité des cas pour des raisons religieuses).
Les complications essentielles sont : hémorragies, infections, constrictions urétrales et attaques de panique. Il a même été rapporté des cas d'amputation partielle ou totale de pénis au décours d'une nécrose.
Tom de Jong, patron d'urologie pédiatrique à l'hôpital d'Utrecht, signale environ 50 cas de complications par an. Bien qu'il n'existe pas de registre systématique des complications aux Pays-Bas il estime que des complications à long terme peuvent survenir dans 8 à 20 % de tous les cas alors que les complications immédiates seraient de 3 à 5 %
Le président de l'Association Médicale Néerlandaise ajoute que toutes les interventions chirurgicales entraînent des complications. Mais la règle est de ne pas opérer un enfant en bonne santé...
Bien entendu, le directeur du Centre Néerlandais pour la Circoncision indique que 30000 circoncisions ont été effectuées dans son centre depuis 2001 en suivant des procédures strictes et qu'aucune complication sérieuse n'est survenue.

Je suis confronté à Mantes-La-Jolie au problème des circoncisions rituelles.
Il serait inopportun de les interdire car l'intervention se ferait sous le boisseau dans des conditions d'hygiène déplorable.
L'Assurance Maladie demande que cette intervention ne soit plus remboursée quand elle n'est pas faite pour des motifs médicaux.
Parions que le nombre de posthectomies va augmenter, de façon parallèle au nombre des phimosis.
Quant aux dépassements d'honoraires, ils flambent.

Je reviendrai peut-être un jour sur le décalottage de notre jeunesse que je me suis toujours refusé à préconiser et à pratiquer de façon systématique.

(Je me suis inspiré d'un article de Tony Sheldon publié dans le British Medical Journal : BMJ 2010;340:c2987).




dimanche 13 juin 2010

UNE CONSULTATION A DOUBLE ENTREE - HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-NEUVIEME EPISODE

(La Vénus de Milo : femme grecque au décours d'une intervention pour panaris bilatéral)

Madame A me ramène sa petite fille de 14 mois pour la troisième fois en quelques jours. Elle continue de tousser. La maman a peur d'une bronchiolite et le médecin en a assez que cela dure. L'examen clinique est maigre, les conseils d'hygiène ont été donnés, les paroles rassurantes prodiguées, les sirops non prescrits (1), bon, le boulot a été fait.
Madame A est aide-soignante dans une clinique de la région. Pour éloigner les nouvelles questions comme "Est-ce grave ? Y a pas besoin de kiné ? Ca va durer combien de temps ? Faut pas faire une radio ?" et autres fariboles, je l'interroge sur ses activités en clinique. Mal m'en a pris !
Elle me raconte que la clinique manque de personnel (air connu), qu'il n'y a que le fric qui compte (je sais), qu'il a failli avoir un gag il y a trois jours, que la malade a été récupérée de justesse, une hémorragie post op, une tension dans les chaussettes, le chirurgien qui a tardé à monter voir la patiente, la patiente qui a été "reprise", "on l'a échappé belle, un jour il va vraiment y avoir un drame, si les médecins qui adressent des patients savaient comme cela se passe..." J'écoute la dame avec attention car je fais partie des médecins qui adressent des patients à la clinique sans me poser trop de questions... Et je lui dis de se taire : "J'en ai trop entendu. Vous devez me dire cela mais cela me choque... Il faut que je réfléchisse..."
Trois jours après cette consultation une de mes patientes me téléphone : "Alors, Madame B, ça s'est bien passé l'opération ? - Non, c'est pour cela que je vous appelle..." Et elle me raconte l'histoire d'une femme (c'est elle) qui a saigné en post opératoire dans une clinique de la région, qui avait quatre de tension et qu'on a rattrapée par les cheveux. C'est concordant : c'est "mon" aide-soignante et c'est "ma" malade. "Et comment ça va ? - C'est OK mais je ne me ferai plus jamais opérer là-bas..." Je comprends. Je ne l'ai pas envoyée pour cette intervention de chirurgie esthétique et elle y est allée de son plein gré. Elle a accepté les dépassements.
Je fais comment maintenant ? Je n'adresse plus de patients à la clinique ?
Je réfléchis.








mercredi 9 juin 2010

UNE RHINO CHEZ UN PETIT RAT - HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-HUITIEME EPISODE


La petite A, neuf ans, est fébrile.
L'interrogatoire paraît évident.
L'examen clinique raconte la même chose.
C'est une rhinopharyngite.
Le carnet de santé est bien rempli.
Les vaccinations obligatoires sont à jour.
Que demande le peuple ?
Rien.
Une ordonnance afin que la petite puisse participer le week-end prochain au spectacle de danse du conservatoire de danse de Mantes-La-Jolie.
La maman n'aborde même pas la cruciale question de l'antibiothérapie.
Que de temps gagné !
C'est une consultation facile qui me fait rêver.
Je ne rêve pas que toutes les consultations ressemblent à celle-ci.
Non, je rêve à l'histoire de cette petite fille noire qui voulait faire du hip hop à l'Ecole Nationale de Musique, de Danse et de Théâtre de Mantes en Yvelines. Cette petite fille d'origine sénégalaise qui ne connaissait pas les danses traditionnelles peules et qui voulait hip hoper à Mantes. Cette petite fille de Mantes-La-Jolie qui n'avait jamais entendu parler de Casse-Noisette ou du Lac des Cygnes et qui a été remarquée, une prestance incroyable, un port de tête, une beauté enfantine, par la professeure de danse classique. L'enfant a accepté pour voir. Les parents ont accepté. Et désormais elle danse avec un tutu et des chaussons.
J'en parle il y a quelque temps avec un oncle de la petite A qui me dit que les parents sont très fiers que leur fille fasse de la danse classique.
J'en parle à un copain responsable d'une association de parents d'élèves (de gauche : FCPE) : il me regarde d'abord en souriant puis il ajoute, sans rire a priori : c'est pas du néo colonialisme ?
Je m'esclaffe et je pense à cette petite fille d'origine peule (je ne vous ferai pas un cours sur les Peuls de Mantes-La-Jolie, trop complexe pour les tenants de l'orthodoxie gauche / droite. Un autre jour, peut-être.

lundi 7 juin 2010

UNE VARICELLE AGEE - HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-SEPTIEME EPISODE

Je me rends en visite à domicile chez Madame A, 79 ans. Elle a des boutons. Il y a au moins deux ans qu'elle ne se rend plus au cabinet en consultation. Elle a une polyarthrite rhumatoïde qui est devenue très invalidante. Elle porte un corset pour se déplacer chez elle. Son traitement est lourd et comporte notamment du methotrexate et de la cortisone à bonne dose qui ont été initiés depuis longtemps à l'hôpital où elle est suivie par une rhumatologue. La patiente souffre peu.
Ses boutons ne sont pas prurigineux, ils ont une distribution bizarroïde et s'ils ressemblent, de loin et dans le brouillard, à des boutons de varicelle ce n'est pas aussi évident que cela sur une peau de personne âgée. L'interrogatoire est peu convaincant. Je retrouve seulement ceci : l'aide-ménagère lui a passé de la crème diprosone sur les jambes et le tronc parce qu'elle avait la peau sèche. Donc, c'est quand même peut-être une varicelle bizarroïde et d'autant plus bizarroïde que le traitement de la vieille dame n'est pas léger.
Une fois de retour au cabinet, il fallait bien que je fasse d'autres visites et à l'heure où je suis passé chez la dame tout le monde était occupé dans le service, j'obtiens un rendez-vous en urgence avec une dermatologue. Vers dix-sept heures la dermatologue de l'hôpital me confirme qu'il s'agit d'une varicelle, qu'elle a quand même fait faire une sérologie, et qu'elle en a retrouvé l'origine : la fille de l'aide-ménagère avait la varicelle et elle est passée avec sa mère il y a huit jours... L'aide-ménagère, elle est quand même grave...
La patiente revient chez elle et deux jours après j'apprends qu'elle a été hospitalisée. J'appelle la réanimation : insufisance respiratoire aiguë. Les réanimateurs sont très pessimistes. Au troisième jour je rappelle et le chef de service me dit qu'il a été décidé, en accord avec la famille, de ne pas la réanimer.
"Poumon varicelleux ? je demande.
- Ouaf. Peut-être. Mais elle avait déjà un poumon rhumatoïde. C'était une patiente fatiguée.
- Le fait qu'elle était traitée par methotrexate et une bonne dose de corticoïdes n'a pas dû arranger les choses...
- Ouais..."
Le lendemain matin je reçois un courrier de dermatologie confirmant la varicelle bénigne, la sérologie et le retour au domicile de la vieille dame.
Le soir j'apprends que la vieille dame est morte.
Pourrait-on dire que cette histoire est exemplaire ? Pourrait-on dire qu'elle est symptomatique de la difficulté de la médecine et des relations complexes entre les malades, les soignants et la mort ?

Ouaf, comme dirait le réanimateur.

Je voudrais rapporter ceci (je le formule quelques jours après, ce n'est pas spontané, c'est peut-être, aussi, une façon de me protéger contre des faits qui m'ont dépassé, une sorte de construction qui serait une défense contre moi-même) :
  1. L'hygiène primaire face aux maladies infectieuses, fussent-elles banales, est indispensable
  2. L'automédication n'est pas si anodine que cela
  3. On a oublié les complications des maladies infectieuses
  4. On décide très vite de ne pas réanimer
  5. On scotomise la responsabilité des médicaments, ici le methotrexate et la cortisone et on ne fera pas de déclaration de pharmacovigilance
  6. Le médecin traitant n'a jamais, au cours des années, contesté le traitement institué à l'hôpital et qu'il savait potentiellement dangereux pour cette vieille dame
  7. La vie continue.

dimanche 6 juin 2010

LA PREVENTION, ENCORE ET TOUJOURS POUR AMUSER LA GALERIE : LES EXAMENS PERIODIQUES DE SANTE


Dispensaire à Madagascar (Anjozorobe)

Nous avons déjà beaucoup discouru ici sur l'arrogance de la prévention.

Je voudrais rappeler ici la fameuse, trop fameuse, phrase de David Sackett : " La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations." Voir ICI.
Elle devrait apparaître comme économiseur d'écran dans tous les ordinateurs des médecins, des décideurs et des payeurs.

Je le répète : qui pourrait s'opposer à la prévention ?

A Mantes-La-Jolie, dans la zone du Val Fourré, il existe des problèmes sociaux et des problèmes médicaux qui sont liés (je n'en ferai pas un exposé exhaustif) aux conditions sociales, aux faibles revenus des familles, aux conditions de travail des habitants, aux habitudes alimentaires, au choc culturel qui fait passer de l'alimentation traditionnelle au "grec - coca" ou de l'ère pré pasteurienne à l'ère post pasteurienne, et cetera, et cetera. Sans compter un fort taux d'analphabétisme chez les aînés.

C'est dans ce cadre somme toute largement compris par la France tout entière que des Examens Périodiques de Santé sont pratiqués par un organisme privé, l'IPC. Cet organisme dispose de locaux dans le Val Fourré, fait pratiquer des examens sanguins (adressés dans leur centre parisien pour analyse), des ECG, des EFR et autres audiogrammes. Le patient, choisi selon des critères inconnus, reçoit une convocation à domicile qui fait très "officielle" et les patients me demandent s'ils sont obligés d'y aller (quand ils ne veulent pas s'y rendre) et, pour ceux qui s'y sont rendu, me rapportent le "rapport" qui comprend de nombreuses pages de résultats et des commentaires sur l'état de santé avec des "recommandations" destinées au médecin traitant.

J'ai écrit avec un collègue biologiste, un courrier électronique au Directeur général de l'Assurance Maladie des Yvelines, Monsieur E. Le Boulaire dans lequel je m'étonnais des pratiques de cet IPC.

Voici la teneur de ce courrier où j'y signalais un certain nombre d'agissements :

Il paraît anormal que des patients qui ont signé le formulaire médecin traitant soient sollicités sans que le médecin traitant ne soit prévenu a priori.
Il paraît encore plus anormal que les patients suivis pour une Affection de Longue Durée soient également sollicités sans que le médecin doublement traitant n'ait été averti.
Ainsi, des patients diabétiques traités par leur médecin traitant (moi-même) apprennent qu'ils sont diabétiques, ou des patients hypertendus qu'ils sont hypertendus, ou des patients porteurs d'une drépanocytose qu'ils ont des globules rouges anormaux...
Mon expérience m'indique que des patients ayant subi un contrôle lipidique quelques semaines auparavant ont y été soumis de façon systématique. Et il en est de même pour d'autres dosages et examens comme l'ECG dont le rendement prédictif chez un patient asymptomatique paraît peu important.
Il y a plus.
Les rapports comportent des commentaires sur l'état de santé du patient à propos d'une éventuelle hypertension artérielle, des troubles lipidiques ou de troubles de la régulation glycémique qui sont en contradiction avec les avis de la Haute Autorité de Santé.
Ces commentaires inappropriés entraînent une anxiété chez le patient et surtout une incompréhension sur le fait que le médecin traitant ne se serait pas rendu compte auparavant de troubles inexistants...
Mais il y a encore plus. Des examens complémentaires non recommandés par la Haute Autorité de Santé sont inclus dans le package général, comme le dosage du PSA chez des hommes de plus de 50 ans...

Ainsi, ces Examens Périodiques de Santé, me paraissent tout à fait dévoyés de leur objectif initial, à savoir dépister des anomalies de santé dans des populations défavorisées ou ne consultant pas régulièrement un médecin.
Ils conduisent à des examens inutiles, doublonnants ou non recommandés par l'Etat de la Science et leur rentabilité scientifique et économique me paraît douteuse.

La CPAM dispose d'une structure pérenne, la médecine générale, de médecins traitants et elle confie à un organisme privé des missions qu'il ne remplit pas.
J'ai à mon cabinet la liste de toutes les anomalies que j'ai relevées.

Voici ce qui m'a été répondu (en substance) :
  1. L'examen se santé périodique fait partie des droits de chaque assuré social...
  2. ... les organismes d'assurance maladie doivent veiller à offrir ces examens en priorité aux personnes les plus démunies et les plus vulnérables au plan de la santé plusieurs fois dans l'intervalle des cinq ans.
  3. Ils contribuent à l'amélioration de l'état de santé des assurés par la combinaison de procédures qui relèvent du dépistage, de l'éducation à la santé et du conseil individualisé.
  4. Le centre IPC, certifié ISO 9001 version 2008...
  5. S'agissant de la réalisation d'examens biologiques dans le cadre du bilan... l'examen est modulé selon le référentiel... le médecin appliquait les référentiels scientifiques...
Commentaires : les droits du malade (point 1), voilà une belle affaire, démagogie quand tu nous tiens, et ça continue avec le couplet social (point 2), le dépistage (point 3) est déclaré efficace a priori selon les canons de la scientificité arrogante préventive, les règlements administratifs (point 4) sont respectés, et enfin (point 5), plus les mensonges sont gros et plus ils devraient passer.

Je n'appellerai pas le médecin responsable : cela me ferait perdre du temps.

Cette mini affaire rend compte, encore une fois, du mépris avec lequel les médecins généralistes, et les spécialistes sur zone, sont traités par une structure qui ne se réfère qu'à ses référentiels : la vitrine des politiques inefficaces et le mépris de la Science.

Encore et encore.