Une aidante et ses représentations. Histoire de consultation 91.

Madame A, 53 ans, vient au cabinet pour et avec son mari qu'elle accompagne toujours en consultation. Ils donnent l'impression (dans mon cabinet) d'un couple fusionnel mais Monsieur A parle aussi. C'est un obsédé du cholestérol. Mais tel n'est pas notre sujet.

Nous parlons de la retraite et nous tenons une conversation dans le style café du commerce, ouvrons les poncifs, il faut la préparer (la retraite), c'est parfois difficile, la nécessité d'un projet, du social et de l'humanitaire ou de l'associatif, ici : du sport, les problèmes de couple au moment de la retraite, bla bla.

Là où cela devient intéressant c'est que, de fil en aiguille, Madame A, qui est auxiliaire de vie dans une résidence pour personnes âgées, me parle, sans en avoir l'air, des problèmes de l'autonomie perdue des personnes âgées dont elle s'occupe. Et son mari surenchérit : "Ma femme éprouve une véritable hantise de devenir comme elles." Elle : "Je ne supporterais pas d'en arriver à ce stade, je préférerais en finir."

Madame A ne s'occupe pas de personnes démentes, il n'y a pas d'Alzheimer, seulement des personnes vieillissantes qui ne pouvaient continuer de vivre chez elles toutes seules et qui ont dû choisir, forcées, un logement communautaire.

Ainsi, cette femme sportive qui semble vivre heureuse avec son mari, n'aime pas la représentation de la vieillesse qu'elle côtoie dans son travail. C'est un des grands problèmes de la notion d'autonomie véhiculée dès le plus jeune âge dans notre société. Les projets de vie sont des projets autonomes, dès la crèche et l'école maternelle.

J'essaie, dans le cadre de cette consultation de quinze minutes de médecine générale que nos énarques et autres hospitaliers considèrent comme de la merdre absolue, d'informer cette patiente (qui, je le souligne encore, accompagne son mari) sur quelques notions pratiques que toute aidante devrait avoir apprises avant de commencer à s'occuper de personnes âgées.

Je ne cite à aucun moment le mot anglais care. J'essaie, par des métaphores (subtiles), des exemples choisis, des allégories parlantes, de maïeutiser ma consultation (je ne suis pas psychiatre ou psychothérapeute ou membre actif d'un groupe Balint et je n'ai pas le temps de faire reformuler par la citoyenne assise en face de moi ce qu'elle devrait penser de ce que je ne lui ai pas dit), afin d'illustrer le concept d'autonomie (celui d'Emmanuel Kant et / ou celui de John Rawls et / ou celui de Lawrence Kohlberg) pour le critiquer, j'essaie d'introduire la notion de vulnérabilité selon Carol Gilligan et Joan Tronto, c'est à dire que les humains sont tous, à un moment ou à un autre, vulnérables et pas seulement les handicapés ou les malades ou les personnes âgées démentes ou non, et que, last but not least, la perte d'autonomie ou la vulnérablité ne nous rendent pas inhumains. Je donne deux exemples avant que la cloche du quart d'heure ne résonne dans la cabinet : la personne âgée qui bave en mangeant et qui a besoin d'une aide pour aller faire ses besoins, est, encore, un être humain pensant qui comprend, qui raisonne, qui analyse et qui se réjouit ; le bébé que nous avons été est un être humain, certes en devenir, mais qui est le prototype parfait de l'humain inautonome et totalement dépendant que nous aimons et, même, que nous pouvons adorer (Donald Winnicot n'a-t-il pas écrit : "Un bébé, ça n'existe pas." au sens "Un bébé, ça n'existe pas seul" ?). Je termine par un couplet, indispensable, sur la souffrance des aidants et le couple s'en va, que je reverrai avec le résultat du cholestérol, et, peut-être, des questions sur l'autonomie et la vulnérabilité. Et peut-être que j'introduirai la notion de care... Allez savoir.

Elle est pas belle, la médecine générale ?

(A gauche : Carol Gilligan - crédit photographique csgsnyu.org - A droite : Joan Tronto)

Les gros poussent les innocents médecins à prescrire de l'epitomax.

Les gros, les obèses, les IMC graves mais également ceux qui se croient gros, ceux qui croient que leur ventre est gros, qui croient que leurs hanches sont grosses, qui croient que leur estomac est gros, qui croient qu'ils sont moches parce qu'ils se sentent gros, ceux qui croient que les autres les trouvent moches parce qu'ils sont gros (et qui ont raison car il existe une dictature de la non grosseur, une dictature qui est à la mesure de l'augmentation considérable du nombre de gros, les crétins parlent d'épidémie d'obésité, le même genre de crétins qui nous ont parlé de pandémie à propos de la grippe A/H1N1), ceux, les gros ou les pseudo gros, qui n'en peuvent plus de ne pas ressembler aux mannequins anorexiques et cocaïnés qui défilent sur des podiums sans se rendre compte qu'il s'agit de cadavres ambulants dont on s'offusquera plus tard autant que nous nous étonnons aujourd'hui des femmes fortes peintes par Ingres, tous ces gens là, ces femmes et ces hommes, innocents obèses, innocents gros, innocentes victimes de l'IMC (Index de Masse Corporelle), ou innocents futurs obèses que l'on va désormais rechercher jusque dans les maternités, jusque dans les classes maternelles, jusque dans les consultations de PMI, voire jusque dans dans les cabinets de médecine générale, ces nourrissons prédisposés, ces jeunes enfants prédisposés, ces jeunes ados disposés, que l'on va détecter avant même qu'ils ne deviennent malades, comme de jeunes futurs délinquants, mais, dans ce cas personne ne fait de pétition, pas de psychiatres de gauches, d'extrême-gauche ou du centre ou de la droite républicaine, pour prendre la parole, alerter les réseaux sociaux, dénoncer l'arbitraire ou le totalitarisme de la droite au pouvoir qui ferait le jeu du Front National, non, tout le monde est d'accord, mieux vaut prévenir que guérir comme dit l'adage populaire qui se trompe encore une fois, tout le monde approuve depuis bien sûr les nutritionnistes (mais c'est leur pain et leur beurre) jusqu'aux assistantes sociales et aux puéricultrices : Maigre est Beautiful... Donc, les gros, les grosses, les obèses, les presque gros, les presque grosses, veulent MAIGRIR et comme tous ces braves gens ont du mal à y arriver, il est vrai qu'il est difficile de résister à la société de consommation, à l'armada des publicités télévisuelles pour céréales et autres jus gazéifiés, à l'armada des panneaux pour chocolats et gâteaux, qui enlaidissent les rues des villes et des campagnes, à l'armada des Mc Do et autres endroits de perdition où, non contents de manger avec les mains, les doigts et le reste, on avale des calories comme on mange des vitamines, eh bien, tous ces gens que l'on pousse à consommer, la consommation, arme du développement économique, ces gros qui n'arrivent pas à maigrir, qui s'épuisent à tenter de maigrir, qui sont incapables, pauvres petites choses droguées à la graisse et au sucre, des malades, vous dis-je, d'arrêter de manger, de faire de l'exercice physique et de penser à autre chose qu'à faire le yoyo entre la boulimie et l'anorexie, ces gros, ces obèses, qu'est-ce qu'ils font ? Lassés de ne pas pouvoir maigrir de façon autonome, ils se lancent dans la voie de l'hétéronomie, après avoir été inondés par la propagande consumériste ils se raccrochent à la propagande médicale : l'obésité est une maladie, manger est une addiction et il n'y a que les médecins et la médecine qui sont capables de les guérir. Au cas où (mais il est fort improbable qu'un médecin normalement constitué puisse renoncer à faire le malin et à ne pas proposer un régime), ils achètent des armes dans la première armurerie venue, ils accrochent des cartouches à leur ceinture, ils se munissent de couteaux à cran d'arrêt ou de couteaux de chasse (selon les régions), voire de kriss, et ils prennent rendez-vous dans des cabinets de médecine, chez des médecins normaux avec une tête, deux bras, deux jambes, un cerveau et un stéthoscope autour du cou, et, après avoir exposé leur cas de façon convaincante (je ne mange rien et je ne peux maigrir tout en courant trente kilomètres par semaine), et c'est très facile de convaincre un médecin de médicaliser la perte de poids comme d'ailleurs la prise de poids, car les médecins n'aiment pas les gros, toutes leurs études de médecine leur ont seriné cette haine farouche, eh bien ils demandent à ces médecins de les faire maigrir tout en commençant par leur dire qu'ils ont tout essayé. Ils sont armés car on ne sait jamais, au cas où ils tomberaient sur un médecin qui est au courant et des dangers des régimes et des dangers des médicaments miracles.

Les médecins regardent ces citoyens qui peuvent aller de l'obèse au très maigre qui veut perdre son gros ventre et, nonobstant le fait que faire maigrir les citoyens, de nos jours, quand on est réaliste et que l'on a une expérience correcte et des dossiers bien tenus, est d'une désespérante difficulté, et les médecins prennent des pauses de grands docteurs obésologues, endocrinologues ou autres et vendent leur salade. Ces médecins inconscients de leur impuissance promettent monts et merveilles en oubliant qu'il y a plus de gens qui perdent du poids sans médecins qu'avec l'aide de la faculté et finissent par perdre leurs citoyens qui se croient malades quand ils se rendent compte qu'ils ne cessent de grossir avec les années.

Mais il faudrait quand même que j'en revienne à mon propos initial.

Les médecins sont désormais démunis. Comment faire ? On leur a retiré le ponderal, on leur a retiré l'isoméride, on leur a retiré le mediator. Que vont-ils devenir ? Déjà que le régime Dukan leur retire des patients, déjà que les émissions de Jean-Michel Cohen et celles où apparaît Jacques Fricker (qui a son régime et qui doit savoir de quoi il parle tant il paraît souffreteux), leur enlèvent le pain de la bouche, comment vont-ils faire vivre leur petite famille qui se nourrit bio et qui ne met jamais les pieds ou les dents dans les restaurants "rapides", rapides signifiant faisant rapidement grossir ?

Et c'est ainsi que la litanie des citoyens en surpoids (j'ai enfin retrouvé la litote adaptée à nos temps modernes), entre dans leurs cabinets par effraction, et je ne parle pas des hypertendus qui doivent maigrir, des diabétiques qui doivent perdre du poids comme les arthrosiques, les rhumatisants, les goutteux ou les cardiaques, les FORCENT à prescrire des produits hors AMM.

Il y avait, pour maigrir, les amphétamines et maintenant apparaissent les antiépileptiques et les antimigraineux sous la forme de l'Epitomax ou topiramate.

Voilà que l'Agence du médicament se met en chasse et met en garde : ICI.

Rappelons ici que l'Epitomax est aussi un mauvais antimigraineux comme le disait déjà La Revue Prescrire en 2006 :

Topiramate - Epitomax°. En prévention des crises de migraine : mieux vaut s'en passer

Rev Prescrire 2006 ; 26 (271) : 252

Voilà : certains médecins innocents (je n'ai pas écrit : les mains pleines) sont incorrigibles : ils ne savent pas résister à la pression de leurs patients. Et gageons que n'ayant pas cessé de faire des cauchemars en pensant aux valvules mediatorisées de leurs patients, ils vont recommencer à craindre les effets indésirables du topiramate : troubles neurosensoriels et cognitifs (ralentissement psychomoteur, manque de mots, difficultés de concentration, troubles de la mémoire).

Mon portefeuille en bourse comprend à la fois des actions Big Junk Food et Big Pharma : la boucle est bouclée. N'oubliez pas des actions Small Pharma (les génériques ont le vent en poupe).

Le déshabillage des malades en médecine générale est-il toujours indispensable ?

Je me saisis de ce sujet auquel j'ai réfléchi depuis des siècles à partir d'un post publié par Fluorette dont le titre, emprunté à Mark Twain, est magnifique : La pudeur est née avec l'invention du vêtement : (ICI).

Cela me donne l'occasion de préciser ma pensée et cela m' a donné l'occasion de modifier quelques unes de mes habitudes.

Fluorette est, en gros, pour le déshabillage : qui serait contre ?

Fluorette commence par nous raconter trois types de médecins qu'elle a remplacés : celui qui ne déshabille jamais ; celle qui ne déshabille que les enfants ; celui qui fait déshabiller tout le monde. Je laisse deviner celui ou celle que Fluorette préfère. Elle cite aussi la pudeur. Et elle explique comment elle a évolué.

Mais elle oublie, à mon sens, trois aspects de la question : la médecine générale, l'adaptation aux territoires et des solutions pratiques.

Comment je fais en pratique pour les adultes (je parlerai plus loin des enfants).

Je n'ai pas de philosophie particulière.

Je ne me sens pas investi d'une mission qui serait que tout (e) malade entrant dans le cabinet doive se livrer à la médecine triomphante qui aurait tous les droits dont celui de dévêtir tout le monde. A qui appartient le corps du malade ? Je m'expliquerai sur ce point.

Je suis plus pudique avec les femmes qu'avec les hommes : ça vous étonne ? La pudeur n'est donc pas réservée aux patients, il faut le savoir. La pudeur n'est pas une relation asymétrique dans un cabinet de médecine générale : il est également possible, n'est-ce pas, que l'impudeur du médecin soit à la hauteur de sa pusillanimité. Et vice versa.

Cela dépend de la pathologie. Ou du et des motif (s) de consultation.

Cela dépend de la connaissance que l'on a du ou de la malade.

Et d'autres choses encore.

Envisageons donc les trois aspects que nous avons abordés et qui nous semblent avoir été oubliés par Fluorette.

La médecine générale : c'est une façon de pratiquer la médecine qui est non seulement transversale, examiner un (e) patient (e) pour un motif de consultation ou deux motifs ou trois ; et apprécier la situation en connaissant la famille, c'est à dire les ascendants, les descendants ; mais encore longitudinale, c'est à dire que nous avons déjà vu le patient, que nous le reverrons, que la durée fait partie de notre relation, et cetera.

L'adaptation aux territoires. Dans un cabinet de médecine générale libérale nous ne sommes pas dans une institution comme un hôpital, une clinique ou un dispensaire et il s'agit, presque, d'un lieu privé. Il existe des règles de la vraie vie qui s'appliquent ici. La règle des distances entre les individus ou périmètre de sécurité (qui n'est pas le même dans la rue, dans un ascenseur, voire de chaque côté du bureau et sur le lit d'examen) ou de convenance, par exemple. Le respect des individus en tant que personnes et non en tant que malades. Le fait que les citoyens soient malades (c'est à dire vulnérables) doit rendre le médecin, l'examinateur, encore plus attentif à ce qu'il n'outrepasse pas ses droits de médecin a priori non malade et non vulnérable. Enfin, le territoire du patient n'est pas celui du médecin et le contrat passé entre les deux intervenants (ne parlons pas de l'hôpital où il ne s'agit plus d'impudeur ou d'irrespect mais tout simplement d'effraction dans la vie privée des patients qu'ils soient en consultation ou hospitalisés). Abordons ensuite l'Evidence Based Medicine, ce qui peut se résumer à ceci, en l'occurrence : l'expérience externe (il ne paraît pas évident que des études randomisées aient testé le diagnostic de cor au pied avec trois groupes comparatifs de patients : un seul pied examiné versus deux pieds examinés versus déshabillage corps entier), l'expérience interne (la pudeur, les histoires de chasse et la pratique quotidienne) et, mon dada, les très embarrassantes valeurs et préférences des patients. Le ou la patiente ont le droit de demander de ne pas se déshabiller pour ce qui ne leur semble pas nécessaire comme le médecin a le droit de leur expliquer pourquoi il est nécessaire de le faire. Pour en rester là, l'EBM, n'oublions pas non plus que certains actes rituels de la consultation médicale n'ont pas obligatoirement une sensibilité ou une spécificité acceptable et ont parfois une valeur prédictive positive catastrophique. Nous avons déjà abordé sur ce blog le problème du Toucher Vaginal ainsi que celui du Toucher Rectal. Le médecin généraliste doit accepter son rôle, c'est à dire que maintenant qu'il a compris et appris que les examens de laboratoire ou d'imagerie effectués de façon systématique à l'hôpital pour des raisons d'exhaustivité sont le plus souvent inutiles en ville pour des raisons de rentabilité scientifique (et le médecin généraliste ne se prive pas de ne pas les demander), il doit accepter aussi que certains examens physiques qui sont effectués de façon systématique à l'hôpital (et, malheureusement, de moins en moins enseignés au lit du malade) peuvent ne pas être pratiqués en ville pour des raisons, également, de rentabilité scientifique. Ce dernier point mériterait un post entier et des explications sur l'attachement magique de la majorité des médecins à certains gestes qui sont inutiles et sans intérêt en pratique mais qui font partie du rituel de la consultation... et que peut-être les patients attendent... ou que les médecins pensent que les patients attendent...

Les solutions pratiques. La structure de mon cabinet (pour mon associée c'est un peu différent, mais ça marche aussi) fait que j'ai deux pièces : mon bureau avec mon fauteuil de chef, et des fauteuils pour malades (trois en ce moment), mon ordinateur, mon sabot de carte vitale... ; et une salle d'examen, séparée par un petit couloir, tant et si bien qu'assis derrière mon bureau! je ne vois pas ce qui se passe dans ma salle d'examen. Pour le déshabillage, c'est parfait. Une autre solution : le paravent. Il est important que le médecin, dans certains cas, ne voit pas le (la) patient (e) se déshabiller. C'est mon avis.

Prenons donc des exemples pour le déshabillage.

1. Madame A, 26 ans, première consultation, son médecin traitant est en vacances, a mal à la gorge. Je ne la fais pas se déshabiller. Je parle, je l'interroge, mais je ne la fais pas se déshabiller : ce n'est pas "ma" patiente.
2. Monsieur B, patient du cabinet depuis 25 ans, vient pour un renouvellement d'ordonnance (désolé JFMassé d'avoir utilisé l'expression mais je n'en vois pas d'autre) (HTA, bronchite chronique obstructive) : je ne le fais pas se déshabiller. Sauf si, spontanément, ou par l'interrogatoire, nous envisageons quelque chose de nouveau. Des crampes à la marche, des douleurs abdominales, ou autres. Mais ce patient vient en gros quatre fois par an. Il a donc un dossier, un dossier dans lequel je note les gestes de prévention. L'interrogatoire me sert à vérifier qu'il continue de fumer (j'ai essayé mille fois, je lui en parle à chaque fois, j'en ai parlé à sa femme, à ses enfants : il continue), qu'il continue de trop boire (voir plus haut) et autres babioles. L'interrogatoire peut parfois être aussi impudique qu'un déshabillage : "Vous baisez combien de fois par semaine ?" Je plaisante.
3. Madame A, 52 ans, 30 ans de cabinet, vient pour "son" diabète non insulino-dépendant. Je la vois quatre fois par an, sauf angine, bronchite ou autre... Je vérifie un certain nombre de choses par l'intermédiaire du dossier, outre le diabète, les facteurs de risque, bla bla bla, les seins, le col, tiens : arrêtons-nous sur ces derniers points. J'ai lu ici ou là, sur un commentaire de blog, qu'il fallait palper les seins et donc faire se déshabiller la patiente. Voici un des aspects longitudinaux de la médecine générale : jadis, je palpais les seins ; puis j'ai lu (c'était une étude chinoise) qu'il était plus rentable que ce soient les femmes qui s'auto palpent... puis j'ai appris que l'auto palpation entraînait un sur diagnostic ; puis j'ai appris que la palpation des seins par un médecin avant une mammographie ou dans l'intervalle (entre deux mammographies) augmentait aussi le sur diagnostic... tout comme la mammographie sauvage. Je ne palpe plus les seins que lorsque la patiente m'a informé qu'elle avait trouvé quelque chose....
4. Madame A, 26 ans, je la connais depuis toujours et j'ai pratiqué son examen du huitième jour. Désormais elle est mariée, maman d'une enfant de 23 mois, eh bien, cet exemple me permet d'aborder trois problèmes en même temps : celui du périmètre de sécurité, celui de l'aspect longitudinal de la médecine générale et celui des enfants. Le périmètre de sécurité : il a varié avec les années : quand elle était bébé et que la considérais déjà comme une personne, j'étais très près d'elle et je regardais tout sans me gêner ; plus grande je l'examinais avec un peu plus de distance, toujours comme une personne, parfois en commençant dans les bras de sa mère ou de son père, le déshabillage se faisait progressivement et elle finissait allongée sur la table d'examen... Plus tard, jeune fille, j'ai continué de la tutoyer, je lui ai expliqué beaucoup de choses dont la contraception ; mariée, j'ai continué de la tutoyer mais quand elle vient pour un syndrome d'allure grippale, je ne la fais pas se déshabiller... Quand elle vient avec son mari, je la tutoie mais je suis plus réservé... Quand elle vient avec sa petite fille, très souvent peu collaborante, je recommence le rituel des genoux puis du déshabillage progressif. Si elle a 40° de fièvre, elle est grincheuse mais elle se laisse examiner car elle sait, malgré son peu de mois, que c'est nécessaire... et que je ne passe pas à côté d'un purpura...
5. Madame A vient pour des varices : elle se déshabille sans que je lui demande quelque chose...
6. Monsieur A, 87 ans, vient encore me voir au cabinet. Je l'interroge, je lui donne ses médicaments ; s'il se plaint de quelque chose qui pourrait donner droit à un déshabillage, partiel, il se déshabille ; sinon : non.

J'arrête là.

Je remercie Fluorette d'avoir soulevé ce point.

Il faut être pragmatique.

J'ai d'autres exemples dans ma musette mais je crois que ceux que j'ai cités peuvent alimenter la polémique.

A vos commentaires !

Je sais que j'aurais pu donner d'autres exemples mais il s'agit de cas d'espèces. Toutes les attitudes sont donc possibles dans ma pratique. Et dans la votre ?

(La naissance de Venus - Sandro Botticelli - 1486)

Douleur Zéro : une politique sociétale qui rencontre des difficultés.

Une société sans violence, une société sans injustices, une société sans douleur et sans douleurs, sans spleen, une société paradisiaque, en quelque sorte, une société immortelle, également, où la mort est vécue non seulement comme une incongruité mais aussi comme un événement évitable, voilà ce que l'arrogance médicale intériorisée par l'arrogance politique propose à notre biotope.

Je vous avais déjà entrepris (ICI) de ce que j'avais appelé avec effroi le monde indolent et anhédonique qui était désormais l'ambition eschatologique de nos sociétés et, en relisant le post, pardon pour cette immodestie, je n'ai rien à ajouter.

Mais l'actualité des opiacés me rattrape.

Un commentaire paru dans le British Medical Journal (ICI), pose des questions.

Les auteurs soulignent que la prescription des opiacés dans d'autres indications que celles du cancer a progressé considérablement dans le monde et notamment aux Etats-Unis où, en ce pays, le nombre de décès associé à leurs prescriptions est passé de 4041 en 1999 à 14459 en 2009, ce qui représente quand même environ 1000 morts par mois (LA) ! Ce qui signifie que la mortalité rapportée aux opiacés est supérieure désormais à celle du myélome, du sida ou des affections hépatiques liées à l'alcoolisme ! Ces données états-uniennes sont retrouvées également en Ontario (Canada) et en Australie (Victoria) et concernent surtout l'oxycodone. Il est intéressant de noter que les décès liés à la méthadone et à la codéine ont doublé entre 2005 et 2009 en Angleterre et au Pays de Galles alors que la mortalité liée à l'héroïne et à la morphine n'a pas changé (ICI). Quant au docteur House vous verrez ici comment il avale acétaminophène - codéine (LA).

Ce commentaire, avant que nous ne l'analysions en détail et que nous ne le commentions, pose plusieurs questions :

1. S'agit-il d'une nouvelle offensive de Big Pharma contre les vieilles molécules afin de promouvoir des antalgiques plus chers (voir ICI un post de Marc Girard) ?
2. S'agit-il d'un vrai problème de santé publique lié à des effets indésirables graves, une dépendance forte conduisant à des surdosages ou un mésusage?
3. Existe-t-il des éléments convaincants sur le rapport bénéfices risques favorable ou défavorable des opiacés ?
4. Je rappelle ici que j'étais assez dubitatif sur les "vraies" raisons du retrait du dextropropoxyphène et je n'attends rien des futures données de pharmacovigilance concernant le tramadol et autres (bien qu'il faille noter qu'un essai anglais a montré que le retrait de la molécule sus citée avait entraîné moins de décès et pas plus d'effets indésirables liés aux molécules de substitution : LA).

Donc, voici ce que racontent les auteurs (canadiens) :

Outre ce que je vous ai raconté sur l'augmentation de la mortalité liée aux opiacés, ils essaient d'analyser les raisons de la diffusion large des opiacés aux douleurs non cancéreuses. Ils retracent l'histoire des opiacés en Amérique du Nord et le fait que leurs risques ont d'abord été négligés (sirops pour la toux de Bayer) puis que leurs prescriptions ont commencé à être encadrées, avancent des incitations marketing de la part de Big Pharma (classiques incitations : minoration des effets indésirables, extension des indications, possibilité de lutter contre des addictions plus graves...). Au point que les médecins qui s'interrogent sur l'utilisation large des opiacés et sur leurs éventuels effets indésirables (et y compris l'addiction) sont considérés avec mépris comme des opiophobiques (LA).

Ensuite, ils "font la littérature" et soulignent d'abord qu'aucun essai clinique randomisé n'a fait la preuve que les opiacés, au long cours, entraînaient plus de bénéfices que de risques : à partir d'une meta-analyse (ICI) ils rapportent que les études ont été généralement faites à court terme (moins de 16 semaines), qu'aucune étude n'a été menée versus paracétamol ou AINS, et, surtout, que les études ont exclu les patients à risque d'effets indésirables sérieux et qu'en conséquence il était difficile d'en tirer des conséquences claires pour la pratique quotidienne comme écrit dans un autre article (LA)... Puis ils citent une revue Cochrane de 2009 (LA) qui conclue à l'absence de preuves pour utiliser les opiacés dans le traitement des douleurs sévères liées à des troubles ostéoarticulaires !

Enfin, ils proposent des solutions.

En France, comme d'habitude, on ne sait rien. Circulez, y a rien à voir. Quant aux débats démocratiques, je ne parle pas des poussées d'urticaire sous forme de commentaires, ils n'en sont pas à l'esquisse de l'esquisse d'un commencement. Où publierait-on des débats contradictoires de type socratique avec un modérateur pour rappeler qu'il faut citer quand on affirme.

La sécurité sanitaire est une affaire trop importante pour la laisser au vulgum pecus.

On interdit les sirops chez les enfants de moins de deux ans avec autant de preuves qu'un article original dans le Quotidien du Médecin.

On interdit bientôt le noctran et la mépronizine pour des raisons qui tiennent d'une part à la détestation des autorités et des médecins bien pensants pour les hypnotiques et autres anxiolytiques (qui doivent être remplacés par le dialogue, l'entretien face face et les bonnes paroles moralisatrices) et d'autre part à une toxicomanie et à un mésusage connus depuis des lustres : combien de morts ? Il est clair que la consommation de produits sûrs comme le zolpidem et le zopiclone ne vont pas en être affectés.

On n'a pas interdit le mediator puis on l'a interdit sans que les pharmacovigilants puissent dire un mot mais il est vrai que leur mutisme original aurait paru plus assourdissant s'ils avaient parlé après : ce sont les mêmes.

On n'interdit pas le Pandemrix, produit de la recherche Daniel Floret...

Revenons à nos douleurs : il est nécessaire de réaffirmer que la vie peut rencontrer la douleur et que la douleur n'est pas toujours soluble dans la médecine.

La politique Douleur Zéro peut aussi conduire à des naufrages et à la négation de l'individu qui ne serait pas apte à vivre en souffrant, qui ne serait pas digne de vivre en souffrant et dont la seule issue à cette déchéance, la perte de l'autonomie et la vulnérabilité extrême, serait la mort rapide euthanasiée ou pas.

(Lucas Cranagh l'ancien - Adam et Eve : 1528. Crédit : repro.tableaux.com)

A la Réunion : Hugues Raybaud bosse juste !

Ce n'est pas un scoop mais la lettre d'informations Santé Réunion (ICI) pilotée par Hugues Raybaud montre que la qualité paie.

De nombreuses actions ont été menées depuis l'Océan Indien contre des dérives du système (la grippe H1N1) ou du dépistage inapproprié (cancer de la prostate, cancer du sein) et le ton était juste. Mais de très nombreux sujets de la médecine sont abordés, sans oeillères et sans a priori, me semble-t-il.

On aimerait que la Métropole fût au niveau.

Je ne parle pas non plus de la revue de presse, souvent anglo-saxonne, qui résonne et raisonne bien, et qui me fait penser, en la lisant, que j'ai du retard pour mes propres lectures.

Je vous conseille vivement de vous y abonner.

C'est un plaisir de l'ouvrir dans sa boîte à lettre.

Un tout petit bémol : le chapeau présentant un article (les commentaires) est souvent bref et peu critique (il arrive qu'on ne sache pas ce qu'Hugues Raybaud pense vraiment de ce qu'il nous offre) et oublie parfois de resituer le niveau de liens ou conflits d'intérêt des auteurs.

Enfin, je suis parfois en désaccord, mais cela vaut mieux : il est toujours nécessaire de lire ce que les autres qui ne pensent pas comme nous affirment ou tentent de démontrer. C'est stimulant. Cela permet même de changer d'avis, ce qui est la chose la plus roborative de l'existence.

Pour conclure : les généralistes assument, travaillent, commentent, se mouillent et ne se contentent pas de suivre ou de ronchonner dans leur coin.

Longue vie à Santé Réunion !

(Crédit photographique : http://ile-de-la-reunion.info/blog/sommaire)

Cancer du colon : le chirurgien compte !

Les problèmes posés par le dépistage du cancer du colon par hemoccult sont connus. Je ne vous ferai pas l'injure de les rappeler et notamment le fait qu'à l'échelle d'une population cible, ce qui compte c'est le nombre de patients ciblés qui pratiquent effectivement le test, qui rend compte de l'efficacité du dépistage (plus de 50 % en l'occurrence).

Je précise encore que les patients qui viennent consulter à mon cabinet ont "droit" à une proposition de ma part à pratiquer eux-mêmes l'hemoccult : je suis pour (sans être très excité).

Mais j'ai toujours prétendu, et ce n'est pas seulement dans le cadre du cancer du colon, que dans le cadre du cancer du colon les résultats étaient fortement opérateurs - dépendants. J'ajouterai aussi que les résultats de la chirurgie sont également équipes - dépendants (environnement hospitalier, qualité des soins pré et post op, et cetera).

Un article publié dans le British Medical Journal (ICI) vient opportunément le rappeler.

Avant de vous parler de cette étude (anglaise), trois points qui me sont très chers et qui concernent l'adressage des patients :

1. On ne prescrit pas un chirurgien en DCI (dénomination commune internationale) ; il n'est pas possible de ne pas tenir compte de la qualité (supposée ou réelle du chirurgien, supposée ou réelle de la structure) quand on adresse un patient suspect de cancer du colon ; il n'est pas non plus possible de prescrire un oncologue en DCI (mais c'est un autre problème que nous pourrons aborder un autre jour et qui tient compte de la qualité des équipes et de leurs valeurs et préférences)
2. Dans l'adressage d'un patient à un chirurgien les liens et les conflits d'intérêt sont majeurs (pour ceux qui ne sont pas habitués à cette notion, ils peuvent lire CECI) ; je voudrais donner quelques exemples : le lieu d'exercice a un impact fort à la fois d'un point de vue topographique (de très grande agglomération à village isolé ; de CHU (s) à hôpitaux généraux ; de pléthore à désert médicaux) et institutionnel (le gastroentérologue de l'hôpital X ou de la clinique Y se doit d'adresser au chirurgien de l'hôpital X ou de la clinique Y quelles que soient ses réticences professionnelles ou ) ; les liens d'intérêts : nous avons déjà parlé des contraintes institutionnelles, n'y revenons pas ; mais il existe aussi le copinage, le à toi à moi, les amis politiques, les amis syndicaux, les amis du Rotary, les copains du golf, du tennis, du foot ou de la pétanque, les collègues, les organisateurs de FMC sponsorisées ou non, la contrainte loco-régionale liée simplement au terroir, à l'anti parisianisme ; mais aussi les liens financiers, les retours sur investissement, les caisses de champagne ; et enfin les liens tissés par Big Pharma : la visiteuse qui serait la femme du médecin ou la femme d'un collègue, ou le week-end au golf, le repas au deux étoiles Michelin du coin...
3. Les dépassements d'honoraires posent de sérieux problèmes d'égalité des soins : certains malades ne peuvent les assumer et / ou décident par principe de ne pas les accepter ; les médecins adresseurs, quelles que soient leurs réticences idéologiques ou politiques ou sociales, finissent par confier des patients à certains chirurgiens malgré le niveau de leurs dépassements ; ou ne le font pas et envoient des patients là où ils n'adresseraient pas leur femme ou leur mari (mais peut-être leur future ex-femme ou leur futur ex-mari...)

Tout cela pour vous dire que l'adressage d'un patient porteur d'un cancer du colon, quelle que soit sa localisation, pose des problèmes pratiques et éthiques considérables. Car le cancer du colon est susceptible de stratégies complexes : chirurgie première ou radiothérapie première, chirurgie traditionnelle ou coelioscopique, anus ou non à la peau, chimiothérapie post op... Il est donc nécessaire de disposer d'une bonne équipe, d'un bon chirurgien, d'un bon gastro-entérologue, d'un bon oncologue, d'un bon centre de radiothérapie et d'un médecin traitant qui est exclu de toutes les décisions par principe et / ou qui ne délègue pas systématiquement pour cause d'encombrement de sa consultation ou d'incompétence prétexte à ne pas continuer de prendre en charge "son" patient.

Je me rends compte que je ne vous ai pas encore parlé de l'étude....

Mais est-ce que cela a une quelconque importance maintenant que vous savez pourquoi j'ai choisi de vous parler du choix des correspondants dans le cas du cancer du colon ? Oui ! C'est important car dans ce cas précis il est rare que la balance bénéfices / risques prise en compte par les auteurs tienne compte aussi du résultat ou des conséquences opératoires du dépistage !

Dans cet essai le taux de réintervention non programmé a été retenu.

Il s'agit en chirurgie d'un bon indicateur (négatif) et particulièrement approprié dans le cas de la chirurgie colorectale qui est fréquente et où les complications sont nombreuses (dont une réintervention dans les 30 jours à cause, par exemple d'infection, de saignement, de blessure ou d'occlusion) ; les commentateurs indiquent que c'est un critère de qualité de technique chirurgicale pure mais il est possible de penser que d'autres facteurs entrent en jeu (qualité des équipes, écologie des services, et cetera) ; mais aussi : stratégie thérapeutique mal choisie, bilan pré opératoire incomplet ou mal fait, manque de coordination des équipes... Par ailleurs, d'autres facteurs de complications sont identifiés comme facteurs indépendants de réintervention (comorbidité, état de déprivation sociale, sexe, site anatomique de la lésion) mais ils sont communs à tous les centres (sauf si certains centres choisissent certains malades et en récusent d'autres...), et, enfin, il est possible que le délai d'adressage par le médecin généraliste ou le délai de prise en charge par le centre (nous sommes en Angleterre) ou le fait que la prise en charge se fasse en urgence ou non, influencent les statistiques... mais ces facteurs ont été pris en compte par l'étude... donc...

Voici ce qui a été constaté.

Il existe des différences de taux de réintervention allant de trois à cinq fois, même dans les grands centres et pour des chirurgiens opérant beaucoup. Pourquoi ? A qui cela est dû ?

Je m'arrête là.

Je répète ceci : adresser ses patients en aveugle est une mauvaise démarche ; nous n'avons parfois pas le choix (urgence) ou parce que les valeurs et les préférences des patients nous y contraignent ou parce que la localisation géographique est problématique ou parce que nos intérêts inconscients nous y invitent ou parce que, de guerre lasse, nous adressons à quelqu'un que nous n'apprécions pas professionnellement ou parce que la CNAM nous y contraint (exemple récent d'un patient que j'avais adressé à Paris pour une écho-endoscopie vatérienne pour laquelle on m'avait demandé pourquoi je n'avais pas adressé au plus près, plus près qui ne le faisait pas) ou parce que le secteur 2 devient impossible à assumer pour les patients...

(Chirurgiens en train d'opérer - Crédit photographique : wikipedia)

Petite histoire pour la route (Coluche) : Pourquoi les chirurgiens portent-ils des masques ? Pour ne pas être reconnus !

Louis-Adrien Delarue dénonce les compromissions systémiques des Agences Gouvernementales et fait l'honneur de la médecine générale.

La thèse de Louis-Adrien Delarue (LAD) est un coup de tonnerre dans le monde bien en place du système de santé français.

Commencez par la lire : ICI.

Ou alors, pour vous donner envie de la lire, car une thèse de médecine, c'est peut-être dans votre souvenir aussi excitant qu'une FMC organisée par un laboratoire pour promouvoir la prescription d'un produit inutile dans une indication inutile, ou cela vous rappelle la vôtre, de thèse, aussi épatante qu'un article de Gérard Kouchner dans le Quotidien du Médecin et qui, en plus, vous a demandé un effort considérable et une honte bue pour la façon dont vous l'avez rédigée...

La thèse de LAD est d'abord une thèse courageuse.

Courageuse, car le fait de choisir un tel sujet aurait dû susciter des réticences à l'Université de Poitiers où elle a été acceptée dans son principe et soutenue.

Courageuse, car la façon de traiter le sujet a été pour le moins "directe" et non conventionnelle : LAD a mis les pieds dans le plat.

Courageuse, car l'auteur n'hésite pas à dire ce que beaucoup pensent tout bas sans le formuler de façon aussi convaincante.

Si la thèse n'était que courageuse elle passerait pourtant à côté de sa qualité primordiale. Car la caractéristique essentielle de la thèse de LAD est qu'elle est compétente. La compétence est une donnée fondamentale de la médecine. La compétence, c'est une attitude, quelque chose qui ne se décrète pas, c'est une vision portée par les autres, c'est une façon de se comporter, techniquement et relationnellement. Mais je m'arrête là : je n'ai jamais vu LAD, je ne connais que sa prose par mails interposés. C'est une impression de ma part.

La thèse de LAD est donc compétente car elle apporte des informations décisives.

Que ce soit un thésard qui en remette aux grands patrons, aux grands fonctionnaires (on dit "hauts fonctionnaires", pardon), à ceux qui écrivent des rapports pour le gouvernement, ou pour la CNAM, ou pour l'AFFSAPS, ou pour l'IGAS : chapeau !

Car LAD ne dénonce pas seulement, il expose des faits, donne des exemples, fournit des preuves. Et ces données évidentes, de nombreuses personnes les ont exposées ici ou là, sous le masque de l'anti capitalisme ou des bonnes intentions, mais la thèse de LAD n'expose que des faits déjà connus de beaucoup et qu'ils rassemblent.

La thèse de LAD est aussi une percée phénoménale contre l'académisme universitaire.

L'académisme universitaire qui se retranche derrière la méritocratie de ses diplômes mais pas la véritable méritocratie, celle qui se mérite à chaque instant.

L'académisme universitaire qui défend ses privilèges moraux et financiers et qui a cessé de s'interroger (mais vous me direz qu'il y a des exceptions, certes, il y a des exceptions, et heureusement, et fort nombreuses) sur ses pratiques.

Elle montre également et paradoxalement l'ouverture des universitaires de Poitiers qui ont accepté qu'elle soit écrite et soutenue bien qu'ils ne soient pas d'accord, a priori, ni avec ses tenants ni avec ses aboutissants ou qu'ils n'en comprennent pas les enjeux réels.

Cette thèse est donc une brèche.

Si j'en parle ici, c'est pour la populariser.

J'aimerais que tous les bloggers médicaux et non médicaux puissent la diffuser, l'expliquer, l'amplifier et la rendre indispensable à toute réflexion future sur la Santé Publique en France.

A mon sens, la thèse de LAD montre surtout que la vérité sur la médecine ne peut plus venir de l'Université toute seule comme le croient encore le pouvoir politique et ses experts inamovibles.

Elle montre que les universitaires, pas tous, bien entendu, on va me citer x ou y, z ou w, ont perdu le sens commun. Ils ont oublié dans quel monde ils vivaient. Ils ne perçoivent la Santé publique que comme un monde institutionnalisé s'arrêtant à la porte de leur institution, un monde partagé entre institution et media où les valeurs et préférences des citoyens sont à entendre par démagogie mais pas à écouter pour prise en compte sinon pour application. Ce n'est pas une déconnexion des élites mais une déconnexion des institutionnels vis à vis de ce qui vit en dehors de l'institution. Le phénomène est connu, décrit, répertorié, dénoncé mais il explose dans cette thèse.

La thèse montre que la vérité sur la médecine doit venir aussi et surtout des médecins généralistes et, ici, le fait qu'il s'agisse d'un doctorant en médecine générale, au milieu du gué, en quelque sorte, à cheval entre l'hôpital dont il est chassé et la médecine générale à laquelle il n'a pas été formé, est symptomatique également de notre propre sclérose et de notre incapacité à nous sortir de nos querelles intestines de médecins généralistes qui, au sein de leur position d'infériorité académique, ont cherché à se faire des positions de "bons" médecins généralistes, de donneurs d'alerte ou de whistle blowers (dénonciateurs du système)...

LAD a donc osé.

LAD a donc écrit et bien.

LAD est l'avenir de la médecine générale, une médecine générale qui publie, une médecine générale qui ne fait pas que récriminer, une médecine générale qui ne fait pas que dénoncer, une médecine générale qui affirme son identité et ses pratiques.

Je ne me fais pourtant pas dire ce que je ne veux pas dire : loin de moi l'idée d'idéaliser les pratiques de la médecine générale (voire ses agissements), loin de moi l'idée d'idéaliser les médecins généralistes qui ont cependant l'excuse de ne pas avoir été formés par leurs "maîtres" à la profession qu'ils allaient exercer (mais tout le monde le sait et tout continue comme avant et ne cesse même de s'amplifier), loin de moi de penser que les compromissions des médecins généralistes et de la médecine générale sont moins condamnables que celles des universitaires et des spécialistes libéraux...

Mais que les médecins généralistes qui réfléchissent, qui lisent, qui publient, qui tentent de respecter les équilibres fondamentaux de leur profession (dans le cadre, par exemple, de la Médecine par les Preuves), osent.

Osez dire, tel LAD, que les Agences Gouvernementales ne font pas leur boulot.

Osez dire, tel untel et untel, que les recommandations concernant la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées ne sont pas fondées scientifiquement, que l'utilisation du tamiflu hors AMM est une vaste rigolade, que le dosage du PSA pour dépister le cancer de la prostate est plus néfaste que bénéfique, que l'utilisation des statines en prévention primaire est d'une inutilité criante, que les traitements dits préventifs de l'ostéoporose sont peu fondés et risqués, que la baisse à tout prix de l'HbA1C chez le diabétique est néfaste, que l'aspirine chez le diabétique n'est pas d'une évidence absolue...

La liste serait encore longue.

N'attendons pas de l'Université, celle qui ne nous a pas formés, qu'elle se remette en question et qu'elle chasse d'elle-même les marchands du Temple, prenons-nous en mains mais ne cédons pas à l'ivresse de notre nouveau pouvoir, continuons de mener nos combats contre nous-mêmes, aussi.

Lisez donc la thèse de Louis-Adrien Delarue.

Elle s'intitule :

Les Recommandations pour la Pratique Clinique élaborées par les autorités sanitaires françaises sont-elles sous influence industrielle ? A propos de trois classes thérapeutiques.

Les trois classes thérapeutiques sont les anti alzheimer, les antidiabétiques dont surtout les glitazones, les AINS dont surtout les coxibs. Elles ont conduit à 4 recommandations "gouvernementales".

Je voudrais souligner trois points fondamentaux qui paraissent majeurs dans cette thèse :

Aucune des quatre Recommandations pour la Pratique Clinique choisies pour cette thèse n’est conforme aux données acquises de la science.

Bon nombre des experts sont en situation de conflits d’intérêts majeurs et les autorités sanitaires dont ils dépendent, ne respectent ni les règles de transparence, ni les règles d’indépendance qu’elles s’étaient fixées ou que la loi leur impose.

Il est légitime de penser que ces guides de pratique clinique sont directement biaisés par l’industrie pharmaceutique.

Bonne lecture.

(PS : je me réserve la possibilité, privée, de faire quelques commentaires critiques sur cette thèse)

(François Marie Arouet, dit Voltaire. Crédit photographique : Wikipedia)