Cancers de la thyroïde : réponse aux commentaires du cas clinique 172 de sur diagnostic.

Incidence du cancer thyroïdien par pays. Les pays au dessus de la ligne pointillée ont augmenté leur taux de cancer entre 1985 et 2002

Je ne suis pas surpris que la notion de sur diagnostic choque toujours autant. Je me fais même traiter d'idéologue en l'abordant (voir ICI pour le billet précédent et, surtout, les commentaires offusqués). Mais les données sont tétues.

J'ai très rapidement regardé la littérature sur le sujet. L'article dont la figure est extraite (LA) est paru en 2013. Il s'appelle "Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours." La lecture des commentaires est instructive. Mais je retiens aussi que la France est bien placée (le meilleur système de santé au monde).

J'ai même trouvé un rapport de l'INVS datant de 2011 (ICI) où, au delà des données toujours aussi disparates et sujettes à caution de l'épidémiologie française (je crains qu'il ne s'agisse d'un oxymore), j'ai retenu cette phrase étonnante : "Les disparités géographiques du taux de patients opérés ne reflètent pas de façon fiable celles du taux d'incidence". C'est tout dire.

Pour ce qui est des relations entre incidence et mortalité, voici les chiffres américains.

Incidence et mortalité des cancers de la thyroïde aux US, 1975 - 2009, et l'arrivée des nouvelles techniques

Enfin, j'ai trouvé un article de 2014 sur les cancers papillaires (LA) qui sont bien entendu un cas particulier mais que tout le monde devrait connaître. Dont voici l'abstract.

Abstract

Thyroid cancer is one of the fastest growing diagnoses; more cases of thyroid cancer are found every year than all leukemias and cancers of the liver, pancreas, and stomach. Most of these incident cases are papillary in origin and are both small and localized. Patients with these small localized papillary thyroid cancers have a 99% survival rate at 20 years. In view of the excellent prognosis of these tumors, they have been denoted as low risk. The incidence of these low risk thyroid cancers is growing, probably because of the use of imaging technologies capable of exposing a large reservoir of subclinical disease. Despite their excellent prognosis, these subclinical low risk cancers are often treated aggressively. Although surgery is traditionally viewed as the cornerstone treatment for these tumors, there is less agreement about the extent of surgery (lobectomy v near total thyroidectomy) and whether prophylactic central neck dissection for removal of lymph nodes is needed. Many of these tumors are treated with radioactive iodine ablation and thyrotropin suppressive therapy, which—although effective for more aggressive forms of thyroid cancer—have not been shown to be of benefit in the management of these lesions. This review offers an evidence based approach to managing low risk papillary thyroid cancer. It also looks at the future of promising alternative surgical techniques, non-surgical minimally localized invasive therapies (ethanol ablation and laser ablation), and active surveillance, all of which form part of a more individualized treatment approach for low risk papillary thyroid tumors.

En gros : le sur diagnostic en général est certain dans le cas du cancer de la thyroïde. Est-il incertain dans le cas de "ma" patiente ? Non. Mais si la classification retenue est source de sur diagnostics, remettons NCI / Bethesda en chantier. Ai-je dit quelque chose d'autre ?

PS - Voici des données plus récentes (octobre 2014) avec un éditorial de HG Welch sur l'"épidémie" de cancers de la thyroïde en Corée : LA

De la Mafia du foot à la Mafia de la santé.

Vous avez deux types de grands intellectuels et, comme le disent les gens à la mode, ceux qui n'ont pas besoin d'éléments de langage pour être in the main stream, ceux qui s'interpellent eux-mêmes au niveau de leur vécu, c'est clivant, les grands intellectuels qui aiment le foot, qui aiment regarder le foot et qui, surtout, aiment être invités sur les plateaux de télévision ou de radio pour parler de foot en tant qu'écrivain, philosophe, historien, sociologue, cinéaste, graphomane, ou chanteur de variété, et les grands intellectuels qui n'aiment pas le foot, qui détestent le foot, qui trouvent que ça fait beauf, jackie, kéké, opium du peuple, salaires trop élevés et, last but not least, l'univers de la corruption, du fric et de la Mafia.

Le terme est lâché. 

Pour mécontenter tout le monde je dirais que j'ai toujours aimé le foot, le pratiquer mal, aller au stade avec mon père puis avec mes enfants,  l'écouter à la radio, ah, Georges Briquet, le regarder à la télévision, ah, Thierry Roland, que je suis bon public, abonné à Canal plus et à BeIn sport, mais, bien entendu, c'est évident, moi, le grand docteur du 16, je sais le regarder, je sais mettre de la distance, je sais contrôler mes émotions, mes commentaires, je ne regarde pas avec les copains, c'est un plaisir presque solitaire devant mon écran plat ou mon écran d'ordinateur, je regarde le foot en intellectuel et j'en parle même à mes patients qui en parlent beaucoup, mes patients qui ne votent pas, qui votent, qui sont contre la taxe Hollande à 75 %, car les jeunes du Val Fourré, les mâles, privés de l'ascenceur social de l'école républicaine (moi aussi je sais manier la novlangue comme un grand qui n'a fréquenté ni Sciences Po, ni l'ENA), n'ont qu'un seul rêve : devenir un riche sportif, mais, chut, n'en parlons pas, cela pourrait désespérer les purs, les droits, les qui considèrent que les rêves du peuple doivent passer par l'adhésion au rêve anti capitalisme qui rendra les gens meilleurs ou au rêve néo libéral qui rendra les gens meilleurs... Un riche sportif qui a le droit, grâce à ses dons et à ce qu'il gagne, d'en être fier et de ne pas trop donner à l'Etat qui n'a rien fait pour lui... Il y a donc les gens de droite qui sont contre la taxe à 75 % bien qu'ils trouvent indécents de tels revenus parce que ces footballeurs n'ont fait ni Polytechnique ni HEC et qu'ils sont le plus souvent bronzés, immigrés ou issus des classes "populaires", qu'ils ne savent pas ce qu'est une commode louis quinze ou un trumeau louis seize et qu'ils préfèrent le rap et Céline Dion à la énième interprétation de la Symphonie du Nouveau Monde et qu'ils gagnent plus d'argent que les traders à particules qui trafiquent sur les marchés financiers et des gens de gauche qui préfèreraient que les Indigènes de la République, au lieu de gagner de l'argent avec le génie de leur corps, lisent Frantz Fanon, Karl Marx, Aimé Césaire, Wilhelm Reich ou Pierre Bourdieu.

Ainsi, Finkielkraut est-il critiqué (à juste titre -- mais je pourrais écrire un billet là dessus pour aller au delà et en deçà de ses propos) quand il s'indigne de la couleur indigénique de l'équipe de France, ainsi l'extrême-droite et la droite sont-elles fustigées quand elles ne trouvent pas normal que l'on ne chante pas La Marseillaise (la suppression des hymnes nationaux rendrait les choses plus simples) mais on ne dit rien de la gauche et de l'extrême-gauche qui méprisent le foot-ball et ses joueurs, basanés ou non, fils de prolétaires ou non, parce qu'ils devraient faire autre chose et défendre leur classe, leur race, leur exploitation plutôt que d'être devenus, à l'insu de leur plein gré, des capitalistes arrogants et sans éducation...

Les données récentes de la littérature nous indiquent que le foot business est depuis longtemps sous la coupe d'intérêts mercantiles, d'intermédiaires douteux, de comptes dans des paradis fiscaux, de sociétés multinationales tentaculaires, de corruption généralisée, de concussion, de trafics d'influences, d'abus de biens sociaux, de dessous de table, de pots de vin, d'achats de votes, d'achats de politiciens, de trafics d'enfants, de dopage (mon oreillette me dit que le top du top néo libéral est de ne pas être contre le dopage, désolé, j'ai fait une erreur de main stream), de paris truqués, de corruption d'arbitres, et cetera, dans un contexte de patriotisme, de nationalisme, de mauvaise foi, et cetera.

Parenthèse.

Cela étant dit, je voudrais dire ceci : le but de Robin Van Persie contre l'Espagne est le modèle de ce que l'on peut faire de mieux dans la gestuelle corporelle humaine contemporaine (voir LA le but en video). Parlez-moi de gestuelle artistique en me citant Degas ou Bacon mais, dans notre monde, où trouver un geste si esthétique qui allie intelligence, règles de la physique, mécanique des fluides et mouvement brownien ? Aucune "performance" artistique n'atteint la cheville de cette phase de jeu. Van Persie, je ne le connais pas, il n'a lu ni Marx ni Rawls, mais il atteint au sublime et nul doute, on ne prête qu'aux riches, que Michel-Ange ou de Vinci en auraient fait des tonnes.

Donc, que les intellectuels intellectuels, que les donneurs de leçons de civisme, que les empêcheurs de tourner en rond, que les lanceurs d'alerte, que les détracteurs du sport spectacle, que les brillants pourfendeurs des inégalités sociales aillent lire Jacques Généreux, Jérôme Guedj, ou Clémentine Autain pendant que nous nous vautrons tels des décérébrés dans nos canapés en regardant des matchs de foot truqués avec des nullités surpayées, pas de morale surtout, ne nous emmerdez pas, nous sommes khons, nous assumons.

Pour ce qui est de la Mafia de la santé, je conseille aux professionnels de santé qui n'aiment pas le foot-ball car c'est une Mafia, de cesser toute activité, de boycotter les produits GSK, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier et consorts et de lire ceci :

Les données récentes de la littérature nous indiquent que la santé business est depuis longtemps sous la coupe d'intérêts mercantiles, d'intermédiaires douteux, de comptes dans des paradis fiscaux, de sociétés multinationales tentaculaires, de corruption généralisée, de concussion, de trafics d'influences, d'abus de biens sociaux, de dessous de table, de pots de vin, d'achats de votes, d'achats de politiciens, de trafics d'enfants, de dopage (mon oreillette me dit que le top du top néo libéral est de ne pas être contre le dopage, désolé, j'ai fait une erreur de main stream), de paris truqués, de corruption d'arbitres, d'études cliniques biaisées, de congrès pourris, d'enfants du tiers-monde inclus dans des essais à l'insu de leur plein gré, de trafics d'organes, de trafics de femmes, de conférences de consensus expert-mongerisées et disease-mongerisées, et cetera, dans un contexte de patriotisme, de nationalisme, de mauvaise foi,  d'incompétences et cetera.

Lire un peu : Gøetzche Peter. 2013, Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe.

Illustration (crédit) : ICI

Une histoire (ordinaire) de sur diagnostic sans médecin traitant. Histoire de consultation 171.

Madame A, 45 ans, dont j'étais le médecin traitant depuis deux mois, a été adressée sans que l'on me demande mon avis (sic transit gloria mundi) par "son" gynécologue chez un (e) endocrinologue pour l'appréciation, j'imagine, d'un goitre. Si je vous parle de ce cas maintenant c'est que la patiente est venue me voir avant hier pour me montrer les résultats de "sa" TSH (normale) alors qu'elle n'était pas venue consulter depuis novembre 2012. J'ai donc constaté que j'avais été informé par des courriers que j'avais oubliés. Une échographie est pratiquée en son cabinet par l'endocrinologue qui conclut à un goitre multinodulaire (pas d'images montrées au médecin traitant). Le courrier de l'endocrinologue qui m'est adressé le 12 décembre 2012 après que la cytoponction a été faite : "On notait un nodule polaire supérieur gauche qui a fait l'objet d'une cytoponction et qui classe la lésion en néoplasme vasculaire ce qui impose un contrôle anatomo-pathologique. Je lui remets un courrier pour le docteur B de l'hôpital de *** qui effectuera une lobo-isthmectomie gauche."

Je récupère le résultat de la cytoponction  effectuée sous contrôle échographique le 23 novembre 2012 où j'apprends que le nodule mesurait 22 mm.

"Prélèvement satisfaisant pour le diagnostic.

"Lésion classée en néoplasme vésiculaire (selon la terminologie NCI/Bethesda 2008) (LA) (1)

Ces images ne permettent pas de déterminer la nature bénigne ou maligne sur la simple cytologie.

"L'analyse histologique de la lésion après exérèse est recommandée."

Je reçois par ailleurs un courrier daté du 30 janvier 2013 du docteur B***, ORL, qui "me remercie d'avoir adressé la patiente en consultation"... Ce qui est faux, le docteur B n'étant pas l'un de mes correspondants, la patiente ayant eu pour parcours de soin : gynécologue, endocrinologue, ORL puis endocrinologue.

Le docteur B*** m'adresse le 15 février 2013 un courrier disant en substance : "...Ci-joint les résultats histologiques définitifs en faveur d'un adénome thyroïdien bénin..." Le ci-joint est manquant.

Bel exemple de sur diagnostic. Et de sur traitement.
Je ne dis pas que j'aurais pu mieux faire. Mais...
(Je me rappelle ce chef de service qui se balladait avec ses lames dans le train pour montrer à un anatomopathologiste des prélèvements pour obtenir un deuxième avis).


Notes
(1) Il semblerait qu'il existât une recommandation plus récente Bethesda 2010 que j'ai retrouvée ICI et en français.

PS. Vous pourrez lire la réponse que j'ai faite aux commentaires de ce billet : ICI

Illustration : Tropic of cancer. Henry Miller. 1961

Le corps-marché. Céline Lafontaine.

Lafontaine Céline. Le corps-marché. La marchandisation de la vie humaine à l'ère de la bioéconomie. Paris, Le Seuil, 2014, 272 pages.

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Permettez-moi d'exposer dans un premier temps les idées de Céline Lafontaine (qui n'exposent pas toujours les siennes), qui est professeure agrégée de sociologie à l'université de Montréal, sans trop de recul tant le propos est fort. 

Avant tout le livre de Céline Lafontaine permet de s'informer et de comprendre comment l'idéologie néo libérale (philosophique et économique) a désormais accaparé le domaine de la santé et celui de la recherche, quels sont les fondements théoriques de la bioéconomie, d'où elle vient, comment elle s'articule, ce qu'elle propose et de quelle façon elle exploite le corps humain en reproduisant et en accentuant les inégalités désormais mondialisées.

Céline Lafontaine souligne que la bioéconomie se fonde essentiellement sur "Une biopolitique néolibérale caractérisée par un individualisme triomphant et une logique identitaire désormais associée au culte de la santé parfaite"  et elle explique les nouveaux concepts que sont le biocapital et la biocitoyenneté (1). Son livre est une mine pour qui veut s'intéresser aux nouveaux horizons de la médecine au sens large, fournissant des références, indiquant des pistes de réflexion, abordant des domaines variés sous l'angle de l'anthropologie, de la sociologie, de l'épistémologie et de l'économie. 

Le rapport de l'OCDE publié en 2009 (voir ICI), La Bioéconomie à l’horizon 2030. Quel programme d’action ?, expose sans retenue la philosophie néo libérale mise en oeuvre. Il est effarant de constater que l'idée de base de la bioéconomie telle qu'elle est développée par l'OCDE, est la négation de l'entropie (vision néguentropique), c'est à dire que pour échapper au deuxième principe de la thermodynamique, rien que cela, l'OCDE propose d'utiliser le corps humain ou plutôt les êtres vivants comme énergie renouvelable (2). D'un point de vue anthropologique et sociologique la bioéconomie propose un détournement des promesses de la science au profit du biocapital dans une alliance de la peur de la mort et de la quête d'une jeunesse éternelle. Le rapport de l'OCDE indique les pistes à suivre (régénérer le corps pour régénérer l'économie) : donner une biovaleur au corps humain, aux embryons et aux cellules souches (médecine régénératrice et améliorative) ; développer les biobanques de données ; développer la biocitoyenneté ; développer la médecine prédictive et la médecine personnalisée. Tant et si bien que la perfectibilité du corps humain promise par les biotechnologies devient l'ultime horizon du monde contemporain : chaque individu devrait connaître son profil génétique afin de pouvoir prévenir certaines défaillances physiques et maximiser son potentiel biologique.

Illich parlait en son temps (3) de la médicalisation de la vie, il est nécessaire désormais de parler de la biomédicalisation de la vie. Voici identifiés les 5 processus de la biomédicalisation selon Adèle Clarke : 1) privatisation croissante de la recherche en santé avec brevetage et marchandisation des recherches biomédicales ; 2) diagnostic, identification et surveillance des risques menaçant la santé aux niveaux cellulaire et génétique : données stockées dans des biobanques publiques et privées ; 3) rôle grandissant des technosciences dans le dépistage des maladies (aux dépens de la clinique) et dans la médecine régénératrice et améliorative (nanomédecine par ex.) ; 4) démocratisation et déprofessionnalisation du domaine médical avec développement de la biocitoyenneté, du consumérisme et du patient-expert ; 5) Le corps est l'objet d'une quête identitaire sans fin qui autorise tout puisque des méthodes existent.

Céline Lafontaine explique comment le corps ressource permet de façonner des bio-objets (objectivation du corps humain) et décrit trois étapes essentielles : 1) la parcellisation technoscientifique du corps (organes, cellules, tissus, gènes) ; 2) la ressourcification des parties à des fins thérapeutiques (la transplantation en étant le meilleur exemple) ; 3) la marchandisation en pièces détachées. 
Cette objectivation du corps humain s'accompagne de sa dématérialisation qui permet de camoufler les nouvelles logiques d'appropriation économique dont il est l'objet. L'exemple de la transplantation d'organes est démonstratif : elle est devenue un commerce mondialisé et l'auteure rapporte qu'elle a accru les inégalités de genre, d'ethnicité et de classe. La transplantation a aussi entraîné la modification de la définition des critères de la mort (Comité de Harvard) et l'auteure démasque les liens d'intérêts entre ceux qui authentifient la mort cérébrale et les transplanteurs en rappelant que les manoeuvres de réanimation pour maintenir artificiellement en vie un sujet déclaré mort ne sont pas toujours compatibles avec le respect de ce dernier. Les transplanteurs ont également développé dans le public un concept moral inattaquable, le don de vie, pour le prélèvement / greffe en masquant la logique économique qui est derrière (et une logique fortement inégalitaire : ce sont les femmes pauvres et de couleur qui donnent leurs organes aux riches blancs des pays développés). Elle termine ce chapitre par celui des cellules sans corps ou des bio-objets et du recyclage des déchets (jusqu'au sang menstruel) : les embryons conçus par fécondation invitro ont ouvert la voie à la transbiologie, c'est à dire une biologie propre à des organismes qui ne sont pas nés mais qui sont en réalité des matériaux biologiques qui se reproduisent en dehors du corps (p 103). 

Dans un chapitre éclairant (L'envers du don : la face cachée du biocapital) qu'il est difficile de résumer en raison de la richesse de ses développements et des nombreuses implications philosophiques, économiques, sociologiques, épistémologiques et anthropologiques qu'elle laisse entrevoir l'auteure dévoile. Voici deux citations qui ouvrent la réflexion : "... l'usage de la rhétorique du don tend à camoufler les processus d'objectivation et de commercialisation des cellules reproductives sur lesquels s'appuient à la fois l'industrie de la reproduction, la recherche sur les cellules souches et les laboratoires biotechnologiques impliqués dans le développement de la médecine régénératrice." ; et ceci : "... la biocitoyenneté s'inscrit dans un processus plus large de dépolitisation des questions de santé publique (lutte contre les inégalités, contre la pauvreté et pour l'accès aux soins) au profit d'une biologisation des identités citoyennes." L'auteure aborde aussi le problème des biobanques qui utilisent le don altruiste non pour des bénéfices individuels mais pour une hypothétique recherche à l'attention des générations futures. Elle souligne également que le consentement éclairé transforme le don en propriété et que l'économie du don est fondée sur l'altruisme (4) dont les retombées sont privatisées. Dans le cas des biobanques le consentement éclairé permet également une adhésion à la recherche au delà de la mort.
Toujours dans ce chapitre l'auteure signale : 1) la bioéthicienne Donna Dickenson (5) compare les biobanques et le travail immatériel fourni par les donneurs à des new enclosures en référence au début du capital agraire en Angleterre ; 2) le don de vie est passé d'une logique de survie à celle de la création artificielle de vies humaines ; 3) l'industrie de la fertilité est constitutive du néolibéralisme et de la globalisation de la biomédecine ; 4) et c'est le sujet du chapitre suivant : les cellules reproductives biovalorisées sont devenues l'enjeu de l'exploitation du corps féminin à l'échelle de la planète.

De la reproduction à la régénération : bioéconomie du corps féminin. Ce chapitre est passionnant et ébouriffant. Il mériterait un billet à lui tout seul. Il est polémique vis à vis de la doxa progressiste. Céline Lafontaine assène : 1) les ovules sont devenus l'étalon-or de la bioéconomie (embryons, cellules souches embryonnaires) et, comme dit l'autre, ils ne poussent pas dans les arbres : les femmes sont à la fois consommatrices au sein de l'industrie de la PMA (procréation médicalement assistée) et simples ressources dans le cadre de la bioéconomie des cellules souches  (CL en profite pour critiquer les déconstructivistes du genre : 6) ; 2) les produits du corps féminin (ovules, celules foetales, cordons ombilicaux) peuvent être considérés comme des biovaleurs issues d'un travail productif et reproductif que l'on tente de confondre ; 3) l'économie du corps féminin reproductif  atteint sa quintessence dans le cadre de la GPA (grossesse pour autrui) où l'on peut parler de sous-traitance du travail reproductif avec toutes ses implications (commerciales, éthiques, génétiques...) ; 4) l'utilisation de la notion de Droit à l'enfant par le biocapital parachève la manipulation (des corps féminins).

Dans un dernier chapitre Céline Lafontaine aborde l'exploitation mondialisée des corps vils définis (7) comme "peu coûteux", faciles à obtenir, et comme sans valeur, sans dignité, auquel on ne doit ni respect ni égard. La médecine moderne s'est développée à partir de ces corps. Et, paradoxalement, en raison de la Déclaration d'Helsinki (1964) et de l'amendement Kefauver-Harris, le consentement éclairé a permis la globalisation des essais et l'exploitation généralisée des corps vils. La sous-traitance des essais cliniques s'est développée et représente à elle seule en 2012 35 milliards de dollars et les pays les plus "touchés" sont l'Inde et la Chine. L'expérimentation clinique s'inscrit dans la revendication du droit à l'essai qui témoigne d'une culture néolibérale transformant chaque patient en entrepreneur de recherche. On pourrait conclure avec cette note (très) pessimiste : sous l'angle de la mondialisation le corps-marché prend parfois les traits du "cannibalisme post-civilisationnel" annoncé par Gunther Anders (8) : Un monde où tous les corps, toutes les vies individuelles, se transforment en matière première au service de l'efficacité productive. 



Commentaires : 

Au moment où la PMA (procréation médicalement assistée) et la GPA (gestation pour autrui) sont abordées sous l'angle de la morale (c'est bien / c'est pas bien), des droits (cela existe donc je peux), de l'égalité (puisque mon voisin peut le faire, pourquoi pas moi), du religieux (le respect de la vie humaine et / ou de la nature) et de la politique (les réacs versus les progressistes), lire le livre de Céline Lafontaine éclaire sur un aspect caché du problème : comment ces procédures s'intègrent dans le contexte économique et philosophique du néo libéralisme. J'ai déjà peur que cette phrase soit mal interprétée par toutes celles et ceux qui sont engagés dans ces procédures douloureuses (au sens propre et au sens figuré). Disons que par une sorte de division de la conscience il est possible que des personnes sincères comprennent les enjeux d'un problème qui les concerne et... finissent par l'ignorer. J'écris ce billet sur un ordinateur  qui a probablement été fabriqué dans des usines où des enfants travaillaient à des salaires de misère et... j'écris quand même.
CL aborde la question des essais cliniques sous l'angle des inégalités nord-sud et des inégalités sociétales à l'intérieur même des sociétés industrialisées (les phase I par exemple) mais elle omet de dire que, notamment en cancérologie, les essais cliniques sont devenus la norme pour tous et qu'il est difficile de s'en extraire.
Si CL signale que ce sont les techniques d'élevage des animaux qui ont conduit au premier bébé éprouvette et Jacques Testard en est un exemple, elle n'aborde pas le fait que les procédures hospitalières, la protocolisation des soins, emprunte ses mots à l'élevage industriel (9).

Mais j'en ai trop dit et j'espère que vous lirez ce livre.

Si vous voulez en savoir plus sur l'auteure : son cursus universitaire (ICI) et aux Matins de France Culture : LA, 

Notes.
(1) Définition provisoire de la biocitoyenneté : politisation de la santé individuelle et émergence de revendications identitaires liées à des problèmes d'ordre médical.
(2) La vision néguentropique du monde est bien décrite dans le livre, pp 40 et suivantes. 
(3) Nemesis Médicale, Paris, Seuil, 1975. 
(4) Le consentement éclairé  aboutit à un altruisme unidirectionnel en dépossédant juridiquement le donneur des profits potentiels générés par ses propres tissus brevetés.
(5) Body shopping: Converting the Body Parts to Profit, Oxford, Oneworld, 2008
(6) La question du genre a permis la déconstruction théorique de la différence sexuelle en tant que réalité biologique en masquant le fait que c'est le corps féminin qui est une ressource pour la bioéconomie.
(7) Chamayou Grégoire, Les Chasses à l'homme, Paris La Fabrique, 2010
(8) L'obsolescence de l'homme, t. 2, Sur la destruction de la vie à l'époque de la troisième révolution industrielle, Paris, Fario, 2011.
(9) Porcher Jocelyne. Voir ICI sa bibliographie.

Illustration : Agence de la biomédecine : LA

PS : Je signale un (beau) billet sur le même sujet par Perruche en automne (ICI)

Contre-transfert en médecine générale (approche partiale). Histoire de consultation 170.

Je rencontre dans le couloir Madame A, 31 ans, qui sort du cabinet de consultation de mon associée où elle vient d'être vue par son remplaçant (pour simplifier les choses : le remplaçant de mon associée est mon ex associé à la retraite).
Elle me fait un grand sourire que je lui rends.
Sauf que j'ai un peu de mal avec cette patiente dont je suis le médecin traitant et qui a mal partout, qui se plaint de plein de trucs, un jour du cou, un autre de la jambe, une autre fois des poignets, encore une autre fois de migraine, qui est anxieuse, qui souffre physiquement et moralement, qui a des traits dépressifs, qui ne sait plus où elle en est et que je considère comme une victime parce qu'elle a un compagnon, le père de son enfant, qui l'a frappée (elle ne m'a jamais montré de traces mais ce n'est pas la peine de voir pour la "croire" et j'ai voulu que l'on prévienne les services sociaux, qu'elle porte plainte, elle n'a jamais voulu, parce qu'elle ne veut pas le priver de son enfant, c'est son père, après tout), qui la menace, qui la trompe ouvertement, me dit-elle, et cetera, et qui continue de vivre chez elle et un employeur qui ne la comprend pas et qui, sans la harceler, la trouve nulle.
J'ai fini par l'adresser en service de médecine interne car, ne sachant plus quoi faire d'elle, je veux dire proposer une construction théorique pour toutes ses plaintes douloureuses, et craignant de "passer à côté de quelque chose", notamment une connectivite en raison de l'horaire des douleurs, du contexte familial, sa maman a une PR, et parce que l'abord psy ne lui convient pas, qu'elle n'est pas folle, dit-elle, qu'elle est anxieuse mais on le serait à moins, dit-elle, qu'elle est un peu dépressive mais sans désirs suicidaires, comprenez moi, docteur, je vis des choses difficiles, eh bien j'ai opté pour l'approche organique afin de soulager mon ignorance et / ou mon incompétence.
Elle a donc accepté le service de médecine interne mais pas l'aide sociale et pas le psychiatre.
Le service de médecine interne a joué le grand jeu, ne l'a pas prise pour une "fonctionnelle", et le courrier que j'ai reçu était rempli de résultats d'examens complémentaires très sioux, que je connaissais de nom mais dont je ne connaissais ni la spécificité ni la sensibilité dans le cas particulier de cette patiente. Ils n'ont rien trouvé mais ils ne lui ont pas encore collé une étiquette d'hypochondriaque manipulatrice. J'ai écrit dans son dossier la phrase magique : "jesaipasaiquoi".

Quoi qu'il en soit, chaque fois que je découvre son nom dans le carnet de rendez-vous, je fais la grimace. Car je ne sais pas quel visage lui montrer : empathique, compâtissant, sérieux, raisonneur, ouvert, psy (je vous expliquerai un jour à moins que vous ne le sachiez ce qu'est une attitude psy en médecine générale), patelin, raisonneur, père fouettard, assistante sociale, que sais-je encore ? Je suis gêné aux entournures. Et elle s'en rend compte. Sans doute. Elle sait peut-être que je n'ose pas lui dire ce qu'elle a envie d'entendre ou de ne pas entendre, Prends ta gosse et tais-toi tire-toi, un vieux reste de Le médecin n'est pas là pour décider pour ses patients, mais je ne dis rien sinon qu'il faudra porter plainte, cette fois, si son compagnon la frappait à nouveau.

Après qu'elle est partie, le remplaçant de mon associé me dit, dans le bureau de la secrétaire "Elle n'a vraiment pas de chance, Madame A." Je le regarde et montre un visage étonné. Je n'avais pas envisagé les choses de cette façon là. Pour moi, Madame A est avant tout une emmerdeuse, une emmerdeuse qui n'a même pas l'élégance de coller aux tableaux cliniques pré définis, aux tableaux psychiatriques ad hoc, une emmerdeuse qui a mal et qui ne supporte aucun opiacé, une emmerdeuse qui est certes anxieuse, sub dépressive (le DSM IV définit-il ce genre de patientes ?), victime de la vie, un mec qui l'a d'abord frappée puis quittée en la laissant avec son enfant de trois ans mais qui ne l'a pas quitté complètement, qui la harcèle, qui veut voir sa fille mais surtout emmerder la maman, qui exige de voir sa fille pour savoir comment la mère de sa fille survivent sans lui, et Madame A qui n'ose pas lui dire que cela suffit car elle a tellement peur qu'il ne demande plus à voir sa fille qui réclame son père.
Grâce à la remarque du remplaçant de mon associé je découvre combien j'ai été mauvais avec cette patiente, mauvais dans ses différentes acceptions : mauvais médecin, mauvais "humaniste", mauvais humain, nul, en quelque sorte. J'ai découvert aussi combien j'avais été injuste.

Pourquoi ?
Chacun pourra en tirer des conclusions, non sur mon cas précis, mais sur "son" cas précis, le cas de chaque "soignant" en situation de soin quand il ou elle sont en face d'un ou d'une patiente qui les dérange.
La vie est ainsi faite, je ne parle pas seulement de la médecine, il nous arrive d'être "mauvais", mais, dans le cas de la médecine, il s'agit de notre métier, nous avons donc une obligation de moyens.
Est-ce que j'ai été mauvais parce que je n'aime pas ce genre de femmes dans la vraie vie ? Est-ce que j'ai été mauvais parce qu'elle ne correspondait pas à l'idée que je me fais de la façon de réagir dans de telles circonstances ? Est-ce que j'ai été mauvais par pure umbécillité ?

Le remplaçant de mon associée m'a remis dans le droit chemin.

Quad j'ai revu Madame A, j'étais content de la voir. Sans doute pour me faire pardonner. Et, comme par hasard, et ne croyez pas une seconde qu'il y ait une quelconque corrélation ou que je m'attribue quelque mérite, elle allait "mieux".

(Cette anecdote mériterait à mon sens quelques commentaires circonstanciés : la réflexion sur soi-même ; la liberté de ton entre professionnels de santé ; l'arrogance médicale ; le paternalisme ; et cetera)

Note : Pour le contre transfert j'ai retenu cet article ICI.

Illustration : je l'ai trouvée sur le site LA mais sans auteur du dessin.

PS du 23 septembre 2015 : un billet de Jaddo illustre a posteriori le billet : LA.

Rencontres Prescrire 2014

C'était la première fois que j'avais envisagé de me rendre aux Rencontres Prescrire. Parce que c'était à Paris. Je viens depuis deux ou trois ans à la remise de la Pilule d'or, inscrit par mon ami Jean Lamarche, je connais donc l'ambiance des meetings laïcs de la revue, l'assemblée des purs, le rassemblement des Justes,  l'ambiance des jamborees, les veillées au coin du feu, le mec barbu qui chante accompagné par sa guitare sèche "OH when the saints" avec les filles qui le dévorent des yeux... Bien qu'ayant regardé le thème des rencontres, "Préparer l'avenir pour mieux soigner", le genre de phrase dont le sinifiant est le signifié et vice versa, qui sentait le préchi précha prescririen, le truc dans le genre rencontres annuelles à Lourdes, avec l'eau bénite, les miracles, les malades qui se lèvent de leur fauteuil roulant, le système de santé qui devient rayonnant pendant le temps où tu tournes autour de la Kaaba, les voeux que tu glisses dans les interstices du Mur des Lamentations, l'immersion dans le Gange à Bénarès... J'ai quand même décidé de venir, j'ai donc payé 300 euro, ce qui, pour un nanti n'est pas grand chose (voir ICI). Mes copains, même prescririens,  m'ont prévenu que j'allais me raser. Je n'en doutais pas : j'ai fréquenté les congrès où l'on ne connaît personne, où l'on écoute des communications où les médicaments sont meilleurs que le placebo, où les examens complémentaires pètent de valeur prédictive positive et où on s'ennuie en se disant qu'on aurait mieux fait de rester dans son cabinet avec des malades qui ne guérissent pas, des médicaments qui ne marchent pas, des crèches qui exigent des certificats à la gomme et seulement 23 euro tous les quarts d'heure. J'ai demandé à mon remplaçant qu'il me remplace le vendredi et le samedi. Je me suis dit : tout prescririen doit être allé au moins une fois aux rencontres sinon il finira dans l'enfer de big pharma avec des visiteuses médicales en tenues légères lui présentant jusqu'à la fin des temps des documents d'aides visuelles racontant le monde merveilleux des courbes ascendantes et des petit p toujours inférieurs à 0,05.

Je suis parti de chez moi plus tard que lorsque je me rends au cabinet et à 9 heures vingt j'étais porte de Saint-Ouen dans le hall de l'Hôpital Bichat.

J'ai pris mon badge, je suis allé boire un café et manger un croissant, et j'ai commencé à rencontrer des gens que je connaissais.
J'ai donc rencontré des rédacteurs de Prescrire, des twittas et des twittos, je ne peux vous révéler leurs pseudos car elles (ils) auraient peur que Mediapart ne vienne croiser leurs pseudos avec les inscrits aux rencontres et leurs absences dans leurs cabinets respectifs ou chez leurs remplaçants, et ne publie des listes qui pourraient intéresser le Conseil de l'Ordre ou les malades qu'elles ou ils fréquentent, des membres du forum Prescrire que je ne nommerais pas non plus de peur que leurs femmes / maris qui les croyaient en train de faire une formation DPC à Montceau-les-Mines n'apprennent qu'ils sont partis rejoindre leurs copines / copains parisiens sous prétexte de servir la messe de la secte du Boulevard Voltaire.
A 10 heures 30 c'est le début de la plénière dans un amphi plein : Ouverture des Rencontres Prescrire 2014.
Philipe Zerr remplace le doyen qui avait piscine et je ne me rappelle pas ce qu'il a dit.
Françoise Brion fait un exposé sans intérêt et parle du prix d'une vie, du patient codécisionnaire et des vaccinations (cherchez l'intrus).
Pierre Chirac lit un texte collectif élaboré par l'équipe de la revue dont le titre aurait pu être L'Evangile selon saint Prescrire et j'entends sans stupéfaction "soignants de bonne volonté".

11 heures : Préparer et penser ensemble l'avenir des soins.
Madame Catherine Naviaux-Bellec (dont les titres sont à eux seuls une invitation à l'ennui : directeur des soins, conseillère pédagogique régionale, Agence Régionale de Santé d'Île-de-France) nous entretient de la réforme des études des étudiants en soins infirmiers. C'est chiant au possible et strictement sans intérêt.
Le docteur Fanny Cussac, jeune installée dans un Pôle de Santé Pluriprofessionnel depuis trois ans, nous expose de façon convaincante le fonctionnement du centre Ramey où il y a quand même 12 MG, 3 cardios, 3 pédiatres et 4 psy. Je n'apprends pas grand chose mais j'entrevois les problèmes que pose ce genre de structure en termes humains et financiers. Un peu étonné, toutefois, qu'un des axes de dépistage soit l'apnée du sommeil... Cela doit être une urgence dans ce quartier populaire de Paris. Je note trois questions à poser à cette jeune collègue mais c'était sans compter le manque de micros et le trop plein de doyens.
Monsieur Gérard Dubey (sociologue) fait un exposé inaudible (les micros ne font sans doute pas partie des nouvelles technologies) sur les nouvelles technologies et nous fait part de l'inintérêt des simulateurs de vol en médecine. On s'en serait douté (il aurait pu lire Perruche en Automne avant de venir).
Puis ce sont les questions et les réponses. C'est Fanny Cussac qui a le droit aux plus nombreuses questions et elle s'en tire bien. Puis c'est l'heure des doyens : on donne la parole au doyen d'une Faculté tunisienne puis au doyen de la Faculté qui avait piscine et qui, les cheveux secs, nous sert un blabla convenu dont je retiens quand même que la médecine générale en est encore à l'enfance. Les deux doyens piquent tellement de temps que les questions de la salle sont terminées : les MG sont encore volés mais cela n'étonne personne. Mes trois questions seront sans réponse : elles étaient sans doute sans intérêt.

12 H 30 - 14 H
Sandwichs, boissons et posters.
Je le dis tout net : dans les congrès Glaxo ou Sanofi, mes amis de big pharma, la bouffe est meilleure. Ici, c'est pas terrible, on mange debout, le vin est médiocre, mais bon, j'échange avec des collègues, twittas et twittos, Jean, Philippe, Olivier et d'autres.
Je vais jeter un oeil sur l'exposition de posters.
Les posters, depuis toujours, ça m'emmerde, que ce soit dans les congrès ou ailleurs. A l'origine, j'avais prévu d'en faire un qui se serait appelé "Evidence Based Medicine en Médecine générale : l'avenir" mais cela m'a fait suer car power point me posait des difficultés pour les schémas que je voulais faire et je n'avais pas envie de me retrouver planté devant mon poster attendant que des confrères et amis viennent me poser des questions plus ou moins intéressantes sur un poster plus ou moins intéressant.
Il y avait quand même 67 posters, plutôt bien réalisés, dans une esthétique plus power point que Prescrire (heureusement) et je me suis balladé de façon agréable entre les concepteurs. Pour s'en faire une idée plus complète, voir ICI.

14 H - 15 H 30 Premier atelier : j'avais choisi le 14, Comment se dégager des influences actuelles pour proposer des soins de qualité ?, animé par les docteurs Isabelle de Beco et Philippe Nicot. Intéressant, rien à dire, des situations à décrypter, mais trop court, trop superficiel (on n'avait pas le temps), inhomogénéité des participants, mais Léa Destrooper et moi on nous propose, par hasard, un document sur la couverture vaccinale en Haute-Vienne, et on se déchaîne car c'est le pompom du trafic d'influences, de la corruption et de la bonne conscience et cela mériterait de longs développements qui pourraient faire dire aux lecteurs qu'on n'a pas que cela à faire de lire des textes trop longs, donc, je résume, la CPAM de Haute-Vienne (capitale Limoges) couche avec Glaxo dans un hôtel de passe sous les yeux des maquereaux de l'Etat. J'en profite pour dire que j'en ai assez des médecins qui se présentent et pour vitriner (néologisme docteurduseizième) leur indépendance disent bravement "Je ne reçois plus la visite médicale" comme s'il s'agissait d'un titre de gloire, d'une victoire de l'addictologie, d'une preuve de courage, comme ces gens qui disent avoir arrêté de fumer alors qu'ils ne fumaient que 3 cigarettes par jour en crapotant, à moins bien sûr que tous ces braves gens n'aient fréquenté les VA, les visités anonymes, "Bonjour, je m'appelle le docteur A et cela fait 147 jours que je n'ai pas reçu une visiteuse médicale"...

Avant de se rendre au prochain atelier, petit tour vers le maigre buffet et les posters où chacun y va de son mot gentil pour tromper l'ennui profond qui nous étreint dans le sous-sol de Bichat étonnamment propre et libre de graffiti, ce qui est loin de ce que j'ai connu jadis à Cochin dans les années soixante-dix où les étudiants, libres de tout QCM, refaisaient le monde en taggant des slogans révolutionnaires sur les murs...

16 H - 17 H 30 Deuxième atelier : j'avais choisi le 7, Savoir expliquer aux patients les avantages et les inconvénients des options de soins : trouver les mots appropriés ; accompagner les patients dans leurs choix, animé par les docteurs Michel Labrecque et Madeleine Fabre. ML est canadien. Il fait une présentation solide, très anglosaxonne, mais son exposé me gêne : il expose la méthode du Shared Decision Making à propos du dosage du PSA. Et il nous dit d'abord qu'il ne faut pas se laisser aller à des discussions chaudes sur le sujet du dépistage. Il se fout du monde. Le soignant ne doit pas faire de différence entre l'option dépistage et non dépistage. C'est au patient de choisir. Il nous distribue ensuite un document réalisé par le Collège des médecins du Québec en nous disant qu'il s'agit d'une réponse à une question d'un malade alors qu'il s'agit, explicitement, d'une recommandation faite aux médecins d'en discuter avec leurs patients entre 55 et 70 ans et... blabla.
Il ne semble pas que mes objections attirent un écho favorable dans l'atelier ni d'ailleurs, je le constaterai ensuite, avec d'autres participants à cet atelier (chaque atelier est mené trois fois). Il y a ensuite un jeu de rôle où je joue le patient, une collègue MG m'interroge et deux observateurs jugent de sa démarche. Grosso modo, et à ma grande surprise, je me glisse dans le jeu de rôle malgré mes réticences, je vais bientôt être prêt à me former sérieusement à l'Entretien Motivationnel (comment ne plus recevoir les visiteuses médicales en dehors des heures de consultation) et les autres groupes dans l'atelier jouent aussi le jeu. Je conviens donc de revoir mon médecin dans un an et qu'il me refasse son numéro de "Vous êtes le malade et vous avez tous les droits, je suis le médecin et je ne suis là que pour vous faire accoucher de votre souris..."
La conclusion : pour exposer les techniques du Shared Decision making, la décision partagée, ML et son accent canadien convaincant aurait dû choisir un autre sujet, mais son propos est intéressant, le respect du malade, la neutralité du médecin, toute la soupe progressiste qui cache mal l'idéologie du self, le néo libéralisme et la façon élégante d'introduire le loup dans la bergerie, je veux dire le PSA dans la vie des hommes. Eh bien, justement c'est le hic de ce brillant exposé : cela montre que la décision partagée peut aussi, dans une situation hiérarchique recréée, permettre d'imposer à des patients des décisions qu'ils n'avaient pas envie de prendre. Dans chacun des groupes, 5 groupes de 5, le patient n'a pas voulu se faire doser le PSA.

Et rebelote, le hall d'entrée, la salle des posters, les twittas et les twittos, les lecteurs Prescrire.

Cornaqué par de jeunes médecins généralistes et des étudiants en médecine et en pharmacie, je marche vers Montmartre, ses touristes japonais (qui ressemblent de plus en plus à des touristes coréens et / ou chinois), ses Russes, ses étrangers qui ressemblent tant à ce que nous sommes quand nous visitons des pays étrangers, des toutous, des toutous.

Je passe sur la soirée, le restaurant, la chanteuse qui chante Piaf et le chanteur qui chante mal, les échanges fructueux entre participants, les tapes dans le dos et la rigolade. Mais je ne peux en dire plus car j'ai remarqué combien les twittos et les twittas tenaient à leur anonymat.

Samedi matin 9 H.
Même hall de Bichat, même café et jus d'orange, mêmes croissants, mêmes pains au chocolat, mêmes pains au raisin, mêmes posters.

9H 30 - 11 H. Je me suis inscrit à l'atelier numéro 9 (et bien que des djeunes m'aient dit que le truc était intéressant mais que l'on sentait, derrière la décontraction, les arguments d'autorité) animé par les docteurs Alain Siary et Michèle Richemond : Le dépistage, le diagnostic précoce, les examens complémentaires sont-ils bénéfiues aux personnes en bonne santé ? Où s'arrête le "juste soin", où commence le traitement par excès ? Alain Siary est un vieux routier de ce genre de sujet, il connaît son affaire et je l'ai trouvé plutôt bon bien que parfois un peu confus et approximatif. C'est le problème quand on aborde des sujets que l'on connaît bien, on s'ennuie ou on critique l'orateur (il y avait le cancer de la prostate et le cancer du sein dans ses exposés, nul doute que cela rappelle quelque chose aux lecteurs de ce blog, non ?). Je ne me suis pas ennuyé. Les animateurs nous ont proposé 4 cas cliniques à analyser. Le cas clinique présenté à mon groupe m'a désorienté alors que je savais d'emblée quelle était l'intention des animateurs : ne pas prescrire de statine. J'étais hésitant, hésitant pour justifier l'une ou l'autre des attitudes, je pense qu'en situation clinique j'aurais sans doute prescrit une statine (il faut savoir que j'ai été élevé dans le culte des statines à une époque où Lipanthyl dominait les débats franco-français). J'ai encore du chemin à parcourir pour être moins hésitant. N'est-ce pas l'intérêt de ces rencontres ? Mais en outre le cas numéro 3 a pointé l'étendue de mes méconnaissances. Cela dit les autres cas cliniques m'ont paru mal documentés et peu en rapport avec les ambitieuses questions posées par l'atelier mais je me suis amusé.

11 H 45 - 13 H. Améliorer sa pratique en comprenant les attentes des patients.
Le premier exposé est mené par Philippe Zerr (maître de conférences associé de médecine générale) et par Pierre Lombrail (1) (professeur de santé publique). Ils mènent le jeu en duo mais ils auraient dû un peu plus répéter. Je dois dire que je me suis rasé. Mais pas seulement. Nous avons eu droit à des propos généraux et lénifiants sur la prévention et l'éducation à la santé avec des diapositives qui auraient rendu intéressantes les photographies de Suzette, la cousine de Lucie, aux bains de mer, et, surtout, et surtout le maître de conférences, on nous a pris pour des khons, je veux dire les MG qui ont un peu de pratique, les MG qui viennent de s'installer et qui ne savent pas, les pôvres, que le milieu compte pour aborder la santé de ses patients. Notre maître de conférences a souligné combien il était important de déceler l'alcoolisme, de vacciner contre l'hépatite B, de ne pas oublier les rappels de coqueluche et de (bien) suivre les femmes enceintes en rappelant combien la France était mal placée, très mal placée, sur l'item Mortalité maternelle. Nous savions déjà que les structures de dépistage étaient multiples et variées, que les financements étaient divers et qu'il existait à la fois des chevauchements et des trous noirs. J'ai eu beau ouvrir mes oreilles en grand je n'ai rien entendu sur le tabac, le cannabis et autres particularités françaises... Je n'ai rien appris et j'eusse aimé que l'on nous encourageât et non que l'on nous culpabilisât. Sans raison d'ailleurs. Pierre Lombrail nous a invité à consulter des sites internet de santé Publique, oui, bon, d'accord, mais...

Le deuxième exposé est proposé par Jean-Luc Plavis, du CISS (dont nous aurons l'élégance de taire quelques liens d'intérêt), dont la carte de visite est aussi longue que les titres d'un général de l'armée mexicaine. Il me choque d'emblée en disant, "Bonjour, je m'appelle, Jean-Luc Plavis, et je suis porteur d'une maladie de...", comme s'il s'agissait d'une qualité et non d'une affection. Passons. Nous avons eu droit à tous les poncifs sur le patient qui a le droit de savoir, du patient malade qui est seul capable de raconter sa maladie, de la masse de données non exploitées que représentent les vécus des malades, qui doit participer à la décision thérapeutique, et, last but not least, qui peut devenir patient-expert capable d'informer et de former les autres patients porteurs de la même maladie. J'ai l'air de me moquer mais en fait je suis d'accord avec tout cela. Mais cet exhibitionnisme me gêne un peu et cette recréation d'une hiérarchie symbolique entre patients sachants et patients ignorants me paraît curieuse.

Les questions de la salle sont assez drôles. On reproche aux deux premiers de ne pas avoir cité les sages-femmes dans le suivi de la femme enceinte, un oubli sans doute significatif dans ce monde d'hommes médecins, d'avoir parlé de capital santé, et cetera. On pose une question sur les éventuels liens d'intérêt du patient-expert, ce qui fait sursauter le staff prescririen, on demande ce qu'il en est des liens d'intérêt des associations de patients avec l'industrie pharmaceutique et un collègue que je ne citerai pas pour ne pas dévoiler son anonymat, interroge notre patient-expert sur le rôle du patient expert dans l'éducation thérapeutique du patient tout venant dans une perspective rogerienne (voir LA).

Bruno Toussaint conclut les rencontres et annonce les prochaines qui se tiendront à Toulouse.

Buffet.

Embrassades, au revoir.

Je le répète : malgré tout, malgré mes nombreuses critiques, je le dis solennellement, heureusement que Prescrire existe, heureusement que les analyses de Prescrire existent, heureusement que l'audibilité de Prescrire progresse, et, en parlant avec les jeunes médecins que j'ai rencontrés, comme je les envie de pouvoir lire une telle revue, comme j'aurais aimé que, médecin en formation, j'aie pu bénéficier de cette ouverture d'esprit, et que, médecin commençant à exercer, j'aie pu ne pas perdre de temps à pratiquer comme on m'avait appris à la fac et, surtout, comme on ne m'avait pas appris... Mais, de grâce, que Prescrire s'ouvre aux spécialités, que Prescrire cesse de nous bassiner avec son idéologie de gauche bien pensante qui ne se trompe jamais, que Prescrire arrête avec sa psychorigidité non généricable sur les génériques, que Prescrire cesse de nous imposer un seul spécialiste de pharmacovigilance, un seul spécialiste en vaccinologie, une seule liste de médicaments à ne pas prescrire, que Prescrire ne se laisse pas abuser par l'idéologie néo libérale du patient roi, et qu'enfin, last but not least, Prescrire s'ouvre au numérique.  


Notes.
(1) Un vieux copain de lycée et de fac que je n'avais pas vu depuis au moins 20 ans. Déclaration de lien d'intérêt.

Illustration : Spielberg Steven. Rencontres du troisième type. 1977.

Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)

J'avais posté un billet en attendant de commenter le plan cancer (ICI), billet que je n'ai toujours pas écrit.

Mais la réalité ne cesse de me rattraper.

Ne croyez pas que je fasse une fixation sur les oncologues et les médecins s'occupant du cancer mais je crois quand même qu'ils méritent qu'on leur rappelle ce qu'est la vraie vie.

Cas onco 005. Histoire de consultation 168
Madame A, 94 ans, a fini par dire que son sein coulait. Elle a une tumeur du sein qui a été authentifiée par une mammographie puis par une biopsie. (En tant que médecin traitant je ne m'étais méfié de rien car il n'y avait aucun antécédent de cancer du sein dans cette famille ni chez les descendantes et, d'ailleurs, je ne palpe pas les seins des femmes âgées). Cette patiente habite à 30 kilomètres du cabinet mais j'étais resté son médecin traitant (elle est hypertendue et diabétique non insulino-dépendante plutôt bien équilibrée). Je lui ai conseillé de s'organiser sur place et lui ai donné le nom d'un chirurgien que je connaissais vaguement dans la ville où elle habite désormais. Mais la patiente avait pris sa décision : on ne me fera rien, pas de chirurgie, pas de rayons, pas de chimio. Le chirurgien s'est montré très déçu de ne pouvoir l'opérer, il proposait une mammectomie, très déçu de ne pouvoir programmer de radiothérapie, très déçu de ne pouvoir lui proposer une chimiothérapie, il ne m'a pas écrit de courrier, il a été si déçu qu'il l'a laissée repartir comme ça en lui demandant de me recontacter. Au petit hôpital de la ville où elle habite, un oncologue consulte deux fois par semaine. Sa fille a obtenu un rendez-vous rapide et, avant d'aller le voir, la patiente est venue consulter à mon cabinet. Le bilan d'extension avait déjà été programmé et semble rassurant (semble car je n'ai reçu aucune nouvelle). Elle est ferme sur ses positions : elle ne veut pas être traitée. Après examen de son sein, je lui propose ceci : une simple tumorectomie pour éviter les complications cutanées et basta. Elle est d'accord. J'écris une lettre pour l'oncologue en ce sens. La patiente de 94 ans a gardé sa vivacité d'esprit en plaisantant sur le fait qu'elle a rendez-vous avec un oncologue, pas un cancerologue, qu'elle n'avait donc pas un cancer mais un onco... Je suis préoccupé car je ne vais pas gérer la suite, l'éloignement, et aucun des médecins généralistes contactés sur son nouveau lieu de résidence ne prend de nouveaux patients. Et il est vrai qu'il n'y a rien d'excitant à avoir comme nouvelle malade une femme de cet âge présentant un cancer du sein chez qui il sera nécessaire, sans doute, de faire des visites à domicile, d'organiser des soins à domicile (elle veut mourir chez sa fille, a-t-elle exprimé clairement) et / ou de travailler en coopération avec l'hôpital.

Cas onco 006. Histoire de consultation 169
Monsieur B, 74 ans, a un cancer du poumon. Un anaplasique à petites cellules. Il arrive d'Algérie pour habiter chez sa fille le temps de quelques examens. L'hospitalisation programmée confirme le diagnostic et précise l'extension : métastases un peu partout. Le médecin traitant de la fille, soit le docteurdu16, est mis au courant de l'affaire et se rend au domicile non sans avoir été informé préalablement de ce qui a été dit au patient et à la famille (l'information vient de la fille, pas de l'hôpital, vous m'avez compris). Le malade ne sait pas que son cancer est mortel, le malade ne sait pas qu'il a des métastases et le malade ne sait pas qu'il va mourir. La femme du malade qui est restée en Algérie n'est au courant de rien. Point important : le patient ne souffre pas. Point ultime : il veut retourner chez lui. Eh bien les pneumo-oncologues de l'hôpital n'ont pas perdu de temps : ils lui ont collé la première cure de chimiothérapie. D'après la fille, ils ont dit : "Nous ne le guérirons pas mais nous allons augmenter on espérance de vie." Où est le respect du patient ? Où est l'information honnête ? Où est l'intérêt du patient ? J'ajoute que le patient a travaillé 35 ans en France, qu'il parle parfaitement le français. Elle est où cette putain de consultation d'annonce ?

Pour les étudiants en mal de thèse ces deux cas pourraient leur permettre d'écrire deux ou trois trucs qui touchent aux fondements de la médecine et du soin. Je vous laisse développer les thèmes.

Illustration : Philip Roth: Patrimony (1991).