Lundi 16 octobre 2017
Professionnels de santé et citoyens
Professionnels de santé et citoyens
concernés par le projet
d’obligation
vaccinale pour les
nourrissons.
A Mesdames et Messieurs
les députés
Copie à : Monsieur
le premier Ministre
Copie à la Ministre de la
Santé et de la Solidarité
Copie aux présidents de
groupes parlementaires
Copie au Président de la
République française M. Macron
Mesdames et Messieurs les
député(e)s :
Nous, citoyens et professionnels de
santé éduqués, rationnels et responsables, vous demandons de ne pas voter
l’article 34 du PLFSS 2018 élargissant les obligations vaccinales à huit
vaccins supplémentaires chez les nourrissons de moins de 2 ans à compter du
premier janvier 2018 pour une durée indéfinie. Nous estimons que cette
obligation groupée est injustifiée, contraire aux données de la science, aux droits des patients et aux principes
du Droit en démocratie.
Parce que nous sommes des citoyens et des professionnels
de santé concernés par la santé publique, nous vous écrivons pour nous opposer
au projet de loi visant à élargir à onze vaccins au lieu de trois l’obligation
vaccinale chez les nourrissons.
Nous ne nous situons pas dans une perspective qui
serait celle d’une controverse stérile et idéologique entre partisans et opposants
à la vaccination en général.
Nous sommes simplement soucieux de vous
sensibiliser au fait que l’histoire des vaccinations en France n’est pas
linéaire, qu’elle a connu des succès et des échecs, que des vaccins sont
apparus et ont disparu pour cause d’efficacité/inefficacité, voire de dangerosité.
Mais nous souhaitions surtout réaffirmer que chaque vaccination
s’inscrit dans une démarche globale de santé publique qui doit associer l’acte
vaccinal lui-même à l’amélioration des conditions de vie régnant dans la
société et notamment des conditions socio-économiques de certains milieux
défavorisés, grâce aux structures sociales d’accompagnement et à des campagnes
de prévention primaire et de promotion de la santé.
Pour la première fois en France un gouvernement
voudrait faire voter par le Parlement une obligation groupée pour 11 vaccins.
La dernière fois que le Parlement a voté une obligation vaccinale c’était pour
le vaccin contre la poliomyélite en 1964. Ensuite et à ce jour, considérant que
la population était plus instruite que par le passé et en raison de
l’inefficacité de l’obligation vaccinale, les autorités n’ont pas jugé utile
d'imposer de nouvelles obligations vaccinales.
Donc, pourquoi revenir sur cette décision des années 60 ?
Madame la ministre des solidarités et de la santé
indique que l’obligation vaccinale permettra de restaurer la confiance,
d’augmenter la couverture vaccinale et par là d’apporter un bénéfice majeur en
termes de santé publique. C’est ce bénéfice qui justifierait l’obligation de
vaccination des nourrissons par 11 vaccins.
Elle déclare fonder sa décision sur le constat
d’un accroissement de la défiance
de la population française à l’égard des vaccins qui se traduirait par le
déclin de la couverture vaccinale des nourrissons. Or, ces deux arguments nous
paraissent sujets à caution. La population française n’est pas fondamentalement
méfiante envers les vaccins, comme le montrent différentes enquêtes d’opinion
(Annexe I). Mais un infléchissement de la confiance est survenu, et les raisons
n’en sont pas mystérieuses. L’origine de cet infléchissement réside dans deux épisodes survenus ces dernières années dont les
autorités alors en place portent l’entière responsabilité.
Le
premier est le précédent de la décision de la vaccination anti grippale de
masse contre le virus A (H1N1). Cette crise, qui s’est produite en 2009, a été
provoquée par le défaut de prise en compte des données plutôt rassurantes
venant de l’hémisphère sud, qui a mené à la décision d’appliquer le plan
« grippe aviaire » (mortalité extrême) à une grippe d’intensité
normale et par l’exclusion des médecins généralistes du dispositif mis en
place, les vaccins fabriqués en masse étant injectés à la hâte dans des lieux de vaccination collectifs en dépit
des risques évidents de contamination.
Cet épisode représente un double échec : celui de l’expertise
scientifique qui prédisait des dizaines de milliers de morts et celui de la
concertation et de la prise de décision partagée entre les politiques, les
professionnels de santé et surtout les citoyens. Nul doute que la confiance des
Français a été fortement entamée par cette succession d’erreurs.
Le
deuxième épisode est celui, non encore résolu, des pénuries récurrentes et
durables de vaccins recommandés pour les nourrissons, les enfants et
adolescents depuis le début 2015 devant lesquelles les gouvernements successifs
sont restés sans réaction alors qu’elles pénalisaient de très nombreux parents.
Ces pénuries peuvent facilement expliquer à elles seules la modeste baisse de
couverture observée à partir de cette période du fait des contraintes pratiques
pour les parents qui ne trouvaient plus les vaccins recommandés dans les
pharmacies.
Malgré le risque de baisse de couverture vaccinale
dû à cette pénurie, les différents
gouvernements n’ont pas
jugé utile d’intervenir pour mettre fin à cette situation. Pourtant, comme l’a
précisé le Conseil d’Etat dans sa décision du 8 février 2017 concernant
l’indisponibilité depuis 2008 sur le marché français du vaccin Diphtérie-Tétanos-Polio
obligatoire non combiné à d’autres valences, le gouvernement et la ministre des
Solidarités et de la Santé disposent de nombreux moyens légaux pour sanctionner
les laboratoires pharmaceutiques défaillants et/ou se substituer à eux. En
dépit de cela les ministres successifs ont toujours refusé d’utiliser ces
moyens légaux à l’encontre des laboratoires . Cet épisode a également entamé la
confiance des Français dans les recommandations vaccinales.
En tant que citoyens éduqués, et en application de la loi du 4 mars
2002, les Français ont le droit d’exiger
des informations précises, claires et robustes sur les tenants et les
aboutissants de la vaccination et n’ont pas à être soumis à des décisions
précipitées et à une interprétation maximaliste de la concertation sur les
vaccins. A plusieurs reprises dans les médias Madame la ministre a évoqué des
chiffres inexacts sur la couverture vaccinale alors que celle-ci était en
hausse constante chez les nourrissons jusqu’à 2015 (Annexe II), illustrant
ainsi l’impréparation, le manque de réflexion et l’absence de fondements
solides à sa décision.
En outre, cette décision ne s’inscrit pas dans une
vision globale et cohérente de la santé publique. Lorsque le Haut Conseil de la
Santé Publique (HCSP) émettait des recommandations concernant les vaccins, sa
mission n’était pas de déterminer des priorités de santé publique. Le HCSP
devait décider si le rapport bénéfice-risque de chaque vaccin recommandé pour
la vaccination universelle des nourrissons pouvait apparaître comme acceptable
sur la base de différentes hypothèses d’efficacité et d’une connaissance
partielle des risques. Ces recommandations comportent donc une part importante
de subjectivité et d’incertitude et ne tiennent pas compte du contexte global
de santé publique. Les décisions concernant les recommandations vaccinales ont
aussi passé outre à plusieurs reprises le mauvais rapport coût-efficacité des
vaccins recommandés. Ces aspects ne sont pas un détail dans le cadre du PLFSS
et dans un contexte de
restrictions budgétaires où il s’agit de définir des priorités en favorisant
les actions de santé publique les plus coûts-efficaces (Annexe III).
Dans une perspective de santé publique, il faut
savoir qu’il y a en France environ 2700 décès d’enfants de moins de un an, ce
qui permet de définir la mortalité infantile, et 4000 décès au total chez les
moins de 15 ans. Toutefois, 99% de ces décès ne sont pas évitables par l’extension
de la vaccination à huit vaccins supplémentaires. Même dans l’hypothèse
irréaliste d’une couverture vaccinale à 100 % et d’une efficacité vaccinale à
100 % stable dans le temps, ce qui signifierait l’éradication de toutes les
maladies à prévention vaccinale visées par les recommandations actuelles, les
huit vaccins supplémentaires recommandés ne peuvent permettre de prévenir plus de 1% des décès survenant à ces
âges. A titre de comparaison, les causes accidentelles représentent 8 à 9% de
la mortalité des moins de 15 ans et 25% des décès soit un décès sur quatre
entre 1 et 14 ans.
D’autre part, le modèle de la rougeole, constamment mis en avant, maladie pour
laquelle la diminution du nombre de cas est proportionnelle à l’augmentation de
la couverture vaccinale, n’est pas généralisable à toutes les maladies et à
tous les vaccins et constitue plutôt une exception.
On peut ainsi noter que parmi les huit vaccins
supplémentaires que l’on voudrait rendre obligatoires, certains concernent des
maladies qui font déjà l’objet d’une prévention ciblée et qui ne circulent pas parmi
les enfants en France. Ce qui signifie
qu’on ne peut pas espérer prévenir des contaminations entre enfants par l’obligation vaccinale et
ainsi obtenir un bénéfice en termes de santé publique (hépatite
B). Cela signifie aussi que les enfants nés en France admis en collectivité et non
vaccinés contre l’hépatite B ne représentent aucun risque pour les autres
enfants. Pour d’autres vaccins, ces maladies sont rarissimes même en l’absence
de vaccination (méningite à méningocoque C, 120 cas par an en moyenne dans l’ensemble de la population en
l’absence de vaccination et un à trois décès par an chez les moins de 15 ans). Dans ce cas la
vaccination universelle risque de provoquer plus d’effets indésirables graves
chez les nourrissons, que de bénéfices dans la population générale. Cette
vaccination est donc préconisée
non pour éviter une menace sanitaire grave mais dans l’espoir illusoire, comme
le montre l’exemple d’autres pays européens, d’une éradication possible de cette
maladie rare. Pour d’autres vaccins enfin, l’efficacité est instable, et leur
généralisation a même pu favoriser l’accroissement significatif de la fréquence
dans la population de la maladie que
le vaccin devait combattre (vaccin contre le pneumocoque). (voir Annexe III).
Pour chacun des onze vaccins concernés par cette mesure, les parents, vont
être privés de la possibilité d’exercer un choix sous peine d’être exposés à
des sanctions. Si cette mesure est appliquée, l’absence sur le carnet de santé
d’un seul des onze vaccins concernés entraînera pour les parents
l’impossibilité d’inscrire l’enfant concerné en collectivité (crèche,
maternelle, école, collège, lycée). Le droit d’accéder à l’école étant lui-même
étroitement lié à un droit fondamental, celui de l’accès à l’éducation. Or, comment
justifier de faire peser de telles contraintes et sanctions sur les
parents alors que les risques que feraient courir les enfants non vaccinés
à la collectivité sont, pour certains des vaccins concernés par l’obligation
groupée, inexistants ou infinitésimaux ?
On peut faire les mêmes
objections pour les bénéfices de santé publique attendus qui sont, pour
certains vaccins visés par l’obligation, marginaux ou très discutables.
Les
sanctions envisagées apparaissent à la fois critiquables moralement et
éthiquement mais surtout, la privation de la liberté de choix et la lourdeur
des sanctions associées posent la question de la proportionnalité des
contraintes. Cette proportionnalité garantit la défense des droits fondamentaux
en assurant que la puissance publique ne puisse limiter la liberté
des citoyens que « dans la mesure indispensable à la protection des
intérêts publics ».
A l’aune
de cet ensemble d’arguments il nous paraît donc légitime que la représentation
nationale donne son avis pour chacun des vaccins concernés
et qu’elle le fasse en toute indépendance, sur des critères qui soient clairs,
démontrés et pertinents sans
déléguer à un groupe d’experts dont certains présentent des conflits d’intérêts
financiers avec les laboratoires pharmaceutiques commercialisant ces vaccins, la
responsabilité de décisions qui ne devraient avoir pour seul objectif que la
protection des individus, ici des nourrissons et des enfants, et l’amélioration
de la santé publique.
L’affaire Levothyrox est également là pour
confirmer que le manque d’anticipation des autorités sanitaires, le déficit
d’information et de concertation avec les professionnels de santé prescrivant
et délivrant ces médicaments, et surtout l’oubli initial qu’il y avait trois
millions de patients traités ne pouvaient que mener à des incompréhensions, des
souffrances, des non-dits, et des rumeurs. Certains patients sont même allés
jusqu’à arrêter leur traitement au risque de mettre leur santé en péril.
Madame la ministre des solidarités et de la santé
a placé cette obligation sous le signe de la peur, insistant sur les dix décès
dus à la rougeole depuis dix ans, mais n’a pas apporté les preuves que cette
obligation serait suivie d’effets positifs à court et à moyen terme tant en
termes de baisse de la mortalité et de la morbidité qu’en termes d’écologie
infectieuse (apparition de résistances et/ou de changements d’âge de survenue
des maladies).
Il nous semble donc impossible que vous puissiez
voter cette loi en l'état, sans que les réelles conditions d'un débat
démocratique aient été instaurées.
En annexe, plusieurs documents vous sont présentés
afin d’illustrer cette lettre et de vous éclairer. L’un d’entre eux, l’annexe
III, met en évidence les contradictions et les insuffisances dans les motifs
ayant mené à cette décision et fait la démonstration que pour au moins trois
vaccins sur les onze concernés par l’obligation cette mesure n’apportera aucun
bénéfice de santé publique.
Premiers signataires :
Dr Claudina
MICHAL-TEITELBAUM, médecin généraliste
Dr Jean-Baptiste BLANC, médecin généraliste
Dr Sylvain FEVRE, médecin généraliste
Dr Marc GOURMELON, médecin généraliste
Dr Jean-Claude GRANGE,
médecin généraliste
Dr Christian LEHMANN, médecin généraliste
Dr Bertrand STALNIKIEWICZ, médecin généraliste
Dr Dominique LOUBET, médecin généraliste
Dr Isabelle CHIVILO, médecin généraliste
Dr Armel SEVESTRE, médecin généraliste
Dr Bertrand STALNIKIEWICZ, médecin généraliste
Dr Dominique LOUBET, médecin généraliste
Dr Isabelle CHIVILO, médecin généraliste
Dr Armel SEVESTRE, médecin généraliste
Annexe I
Evolution de
l’adhésion à la vaccination en général (% - base : 18-75 ans) (Annexe rapport
concertation p79)
Tableau de couverture
vaccinale, synthèse INVS pour les enfants de 2 ans
Couverture vaccinale BCG, diphtérie, tétanos,
poliomyélite, coqueluche, Hib, pneumocoque, hépatite B, ROR et méningocoque C
à l’âge de 24 mois, France, 1998-2015 (source : Drees, Remontées des services
de PMI – Certificat de santé du 24ème mois ; Echantillon généraliste des
bénéficiaires Cnam-TS - Traitement Santé publique France) (%)
|
||||||||||||||||||
Année de collecte
|
1998
|
1999
|
2000
|
2001
|
2002
|
2003
|
2004
|
2005
|
2006
|
2007
|
2008
|
2009
|
2010
|
2011
|
2012
|
2013
|
2014
|
2015
|
Année de naissance
|
1996
|
1997
|
1998
|
1999
|
2000
|
2001
|
2002
|
2003
|
2004
|
2005
|
2006
|
2007
|
2008
|
2009
|
2010
|
2011
|
2012
|
2013
|
BCG
|
81,1
|
82,6
|
83,1
|
83,9
|
84,5
|
84,2
|
85,1
|
81,2
|
83,3
|
78,2
|
44
|
|||||||
Diphtérie,
tétanos primovaccination*
|
97,3
|
97,7
|
98,1
|
98,1
|
97,5
|
96,5
|
98,5
|
98,5
|
98,8
|
98,8
|
98,5
|
98,4
|
98,5
|
98,7
|
98,7
|
98,5
|
98,4
|
98,9
|
Polyomyélite
primovaccination*
|
97,2
|
97,6
|
98
|
98
|
97,4
|
96,2
|
98,5
|
98,4
|
98,7
|
98,6
|
98,3
|
98,4
|
98,5
|
98,7
|
98,7
|
98,5
|
98,4
|
98,9
|
Diphtérie,tétanos,
poliomyélite rappel **
|
87,6
|
87,7
|
88
|
87,9
|
88,4
|
89,3
|
89,3
|
89,4
|
90,8
|
91,5
|
91,9
|
91,7
|
91,3
|
91,3
|
91,7
|
91,1
|
96,7
|
|
Coqueluche
primovaccination*
|
96,4
|
96,8
|
97,4
|
97,5
|
97,1
|
96,7
|
98,2
|
98,2
|
98,5
|
98,4
|
97,9
|
98,2
|
98,2
|
98,4
|
98,4
|
98,3
|
98
|
98,6
|
Coqueluche
rappel**
|
86,7
|
86,8
|
87,2
|
87,2
|
87,9
|
88,8
|
88,9
|
89
|
90,3
|
91
|
91,1
|
91,4
|
90,8
|
90,5
|
90,9
|
90,3
|
96,3
|
|
Haemophilus
influenzae b primovaccination*
|
79,4
|
84,5
|
86,1
|
85,8
|
86,5
|
86,6
|
96,6
|
96,6
|
97,1
|
96,7
|
96,6
|
97,3
|
97,3
|
97,6
|
97,5
|
97,5
|
97,3
|
98,0
|
Haemophilus
influenzae b rappel**
|
87,2
|
87,5
|
88,7
|
88,9
|
89,3
|
89,9
|
89,2
|
88,6
|
89
|
88,4
|
95,7
|
|||||||
Pneumocoque
conjugué 3 doses
|
88,6
|
88,8
|
88,8
|
89,2
|
89,3
|
91,4
|
||||||||||||
Hépatite B 3
doses
|
27,5
|
23,9
|
26
|
28
|
29,2
|
27,6
|
34,5
|
35,1
|
39,3
|
41,9
|
47
|
51,0
|
64,6
|
74,2
|
78,1
|
81,5
|
83,1
|
88,1
|
ROR 1 dose
|
82,5
|
82,7
|
84,1
|
84,6
|
85,9
|
87,3
|
87,5
|
87,2
|
89,4
|
90,1
|
89,1
|
89,2
|
89,4
|
90,5
|
90,3
|
90,6
|
90,5
|
|
ROR 2 doses
|
60,9
|
67,3
|
72
|
74,5
|
76,8
|
78,8
|
||||||||||||
Méningocoque
C ***
|
48
|
54,1
|
56,4
|
64
|
69,8
|
|||||||||||||
** A partir de 2015, la primovaccination correspond à 2 doses de vaccins et
le rappel à 3 doses. En 2014, les données pour le rappel ne sont pas présentées
en raison de la transition entre les deux calendriers vaccinaux.
Suite annexe
II : évolution de la couverture pour les huit vaccins recommandés visés
par l’élargissement de l’obligation (rougeole-oreillons-rubéole, coqueluche, haemophilus
I de type b, hépatite B, pneumocoque, méningite à méningocoque C)
 |
|
NB : la
couverture visée pour l’élimination de la rougeole est de 95% pour la première
dose et de 80% pour deux doses à deux ans.
|
Annexe III
Argumentaire
Le gouvernement et la Ministre de la
Santé vous demandent de voter une mesure d’exception en élargissant
l’obligation vaccinale et en la faisant passer de trois à onze vaccins, ce qui
représente donc huit vaccins supplémentaires entrant dans le cadre d’une
obligation. Parmi ces onze vaccins inscrits dans le calendrier vaccinal pour la
vaccination universelle des nourrissons trois sont actuellement
obligatoires (diphtérie, tétanos,
poliomyélite) et huit sont recommandés [1].
Les précédentes mesures d’obligation vaccinale universelle des nourrissons
votées par le parlement français ne concernaient qu’un seul vaccin à la fois et
étaient alors justifiés par des
données de santé publique concernant la maladie visée. C’est la première fois
dans l’histoire qu’on demande aux parlementaires français de voter des obligations vaccinales groupées. Les précédentes mesures d’obligation
votées en France au cours du vingtième siècle et encore en vigueur concernaient la diphtérie en 1938, le
tétanos en 1940, et la poliomyélite en 1964. Par la suite, plus aucun vaccin
n’a été rendu obligatoire pour la vaccination universelle car, après 1969, l’obligation
a été jugée inefficace et
inadaptée vis-à-vis d’une population de plus en plus
instruite.
LA vaccination ou DES vaccins ? Il y a-t-il
un modèle unique pour la vaccination ou les vaccins doivent-ils être évalués un
par un ?
C’est le
modèle du vaccin contre la rougeole qui est constamment mis en avant dans le
discours des autorités pour justifier l’obligation vaccinale. Pour ce vaccin la
réduction de la fréquence de la maladie est proportionnelle à la couverture
vaccinale
On invoque ainsi souvent
« l’immunité de groupe », théorie mise au point par Hedrich dans les
années 30, justement en observant les épidémies de rougeole et en notant que
les épidémies ne se produisaient que lorsque la proportion d’individus
immunisés par la maladie était inférieure à un certain seuil.
Par la suite, cette
théorie de l’immunité de groupe a été interprétée comme la possibilité d’éliminer
une maladie en empêchant l’agent infectieux de circuler dans une population.
Ceci pouvait donc être réalisé si une certaine proportion de cette population
était immunisée. L’agent infectieux ne circulant plus la maladie devait donc
s’éteindre et être éliminée. Les individus non vaccinés seraient ainsi protégés
indirectement par les individus vaccinés.
Dans le cadre de cette théorie des
modèles mathématiques établissent, pour chaque maladie, des seuils minimaux de couverture
vaccinale à atteindre pour que la maladie soit éliminée. Ces seuils dépendent
notamment de la contagiosité de la maladie.
Et il est vrai que,
dans le cas de la rougeole, le nombre de cas symptomatiques et le risque d’épidémies
et de complications diminuent lorsque la proportion des individus vaccinés augmente.
Mais le cas de la
rougeole n’est pas la règle mais plutôt une exception parmi les maladies à prévention
vaccinale.
Par exemple, contrairement
à huit vaccins sur les onze visés par l’obligation le vaccin contre la
rougeole, comme ceux contre les oreillons et la rubéole avec lesquels ce vaccin
est administré sous la forme du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole,
est un vaccin à virus vivant atténué. Il est donc destiné à provoquer une véritable infection mais de
virulence moindre que l’infection à virus sauvage de telle sorte que celle-ci
ne provoque pas de symptômes dans 95% des cas environ. Ces vaccins à virus
vivant atténué ont d’ailleurs une autre caractéristique, celle de ne pas
nécessiter l’adjonction d’adjuvants.
On voit que l’immunité
de groupe, présente plusieurs aspects : protection indirecte des individus
non vaccinés par les individus vaccinés et, au-delà d’un certain seuil de
couverture vaccinale, variable
selon les vaccins, perspective d’élimination de la maladie en empêchant la
circulation de l’agent infectieux.
Mais la
rougeole présente une configuration qu’on peut qualifier d’idéale et, pour
d’autres maladies, le concept d’immunité de groupe ne peut pas fonctionner si
un ensemble de conditions ne sont pas remplies.
Pour qu’une
perspective d’élimination de la maladie existe il faut que l’agent infectieux
n’ait pas d’autre réservoir que l’Homme et ne circule pas dans d’autres espèces
ce qui est donc le cas pour la rougeole. Si l’agent infectieux est transmis
autrement que de personne à personne on ne peut pas espérer éliminer la
maladie. Si la transmission de personne à personne n’existe pas on ne peut pas obtenir de protection indirecte et la protection ne peut
être qu’individuelle. C’est le cas pour le tétanos transmis à partir de la
terre (réservoir de la bactérie clostridium tétani tellurique).
Pour que la fréquence
de la maladie diminue en proportion de l’augmentation de la couverture
vaccinale il faut que la pression de sélection exercée par la vaccination ne
modifie pas l’agent infectieux au point de le rendre résistant au vaccin. Face
à un vaccin vivant, le virus de la rougeole s’est montré génétiquement stable.
Pour qu’un bénéfice de
santé publique existe il ne faut pas que l’agent infectieux visé soit remplacé
par un autre de virulence égale ou supérieure occupant la même niche
écologique.
Cette liste de conditions n’est pas exhaustive,
mais permet de remettre en question la théorie qui voudrait réduire l’ensemble
des vaccins à un même modèle où les bénéfices apportés par une vaccination
universelle seraient simples, constants et proportionnels à la couverture
vaccinale.
Voici trois exemples de
vaccins faisant partie du groupe des huit vaccins que la nouvelle loi rendrait
obligatoires, qui ne remplissent pas les conditions pour représenter un apport
de santé publique justifiant l’obligation et les sanctions lourdes imposées aux
parents.
La proportionnalité des contraintes peut alors
être mise en cause.
Le vaccin contre la méningite à méningocoque C
Prenons comme exemple
la méningite à méningocoque C, efficacement contrôlée en France par une
stratégie de vaccination ciblée autour des cas pendant les années 90 à 2010 .
Cette stratégie, consistant à mobiliser les moyens publics pour prévenir
d’autres cas dès qu’un cas de méningite se déclare a probablement contribué à
réduire l’incidence de l’ensemble des méningites à méningocoque en France et à classer notre pays parmi
les pays à faible incidence pour l’ensemble des méningites à méningocoque avec
moins de 1 cas pour 100 000 habitants par an (environ 600 cas) au début
des années 2000. Les pays dits « à forte incidence » comme la Grande
Bretagne, l’Espagne ou l’Irlande, comptaient alors plus de 4 cas pour 100 000 habitants par an.
Le méningocoque est une
bactérie et il existe plusieurs groupes
de méningocoque. Les groupes
A, B, C , W et Y, occupant tous la même niche écologique.
Le méningocoque du
groupe C est le deuxième
groupe de méningocoque le plus
fréquent en France et en Europe après le méningocoque du groupe B qui représente environ 70% des cas.
Avant 2010 et les recommandations de
vaccination universelle des nourrissons, la France, faisait partie des pays à
faible incidence pour les infections dues au méningocoque du groupe C avec 120
cas par an en moyenne de méningite dus à cette bactérie entre 1990 et 2010. Dit
autrement, cela représente 2 cas par million d’habitants ou 0,2 cas pour 100 000. Avec une létalité de
l’ordre de 11% , cela signifie qu’environ 15 décès par an dans l’ensemble de la
population dont 1 à 3 décès en moyenne avant 15 ans sont provoqués par cette
bactérie [2].
Les méningocoques sont des bactéries
habituellement présentes dans le pharynx et le méningocoque du groupe C est
présent dans le pharynx de 10% de
la population sans provoquer de symptômes. C’est ce que l’on appelle le portage
asymptomatique des porteurs sains.
La stratégie de
vaccination ciblée autour des cas de méningite utilisée en France avant 2010
s’oppose à celle de la vaccination
universelle des nourrissons. La vaccination universelle contre la
méningite à méningocoque C est
recommandée pour les nourrissons en France depuis 2010.
Pour le vaccin contre
le méningocoque du groupe C, les effets indésirables graves du vaccin, nécessitant à minima une
hospitalisation, seraient de l’ordre de un pour 20 000 doses de vaccin (ou
5 pour 100 000 doses), augmentant, logiquement, avec le nombre de doses [3].
En 2010, on a d’abord recommandé la vaccination
par une seule injection de vaccin administrée à l’âge de 12 mois de manière
concomitante au vaccin triple contre la rougeole les oreillons et la rubéole.
En plus de cette vaccination, le Haut Conseil pour la Santé publique (HCSP) a recommandé une
vaccination de rattrapage par une dose de vaccin jusqu’à 24 ans représentant
environ 18 millions de doses de vaccin. Le rapport coût efficacité de cette
mesure était jugé mauvais, même avec des hypothèses optimistes de succès.
Depuis janvier 2017, le
HCSP a ajouté une deuxième dose de vaccin à l’âge de 5 mois en primo
vaccination.
La vaccination recommandée consiste donc désormais
en une primo-vaccination à 5 mois et un rappel à 12 mois par un vaccin polyosidique conjugué à l’anatoxine
tétanique. Il s’agit du vaccin Neisvac du laboratoire Pfizer qui est le seul
qui possède l’AMM pour ce schéma vaccinal. La vaccination de rattrapage est
toujours recommandée.
La protection conférée
par ce vaccin, avec deux ou même trois doses ne persiste que quelques années lorsqu’on vaccine des
nourrissons ou des jeunes enfants. Cela était connu et mentionné dans l’avis du
HCSP recommandant la vaccination datant de 2010.
L’objectif affiché, officiel,
de cette vaccination serait de diminuer fortement le portage pharyngé,
c'est-à-dire la présence chez 10% de la population environ, de méningocoques de type C , en espérant ainsi éliminer totalement l’infection par ce
sérogroupe.
Mais la vaccination ne peut pas garantir, même avec
une couverture à 100% par deux doses comme cela est recommandé depuis janvier
2017, l’élimination de la maladie.
Sans compter que avec
deux doses pour une maladie aussi rare, même dans l’hypothèse d’une efficacité
maximale, le rapport coût-efficacité de ce vaccin devient très défavorable et
dépasse largement le seuil habituellement toléré de 50 000 euros par année
de vie théoriquement gagnée selon des hypothèses d’efficacité souvent optimiste.
L’exemple britannique, comme celui d’autres pays européens, où la
vaccination a été généralisée depuis plus de 15 ans, a démontré que
l’élimination n’était pas un objectif accessible.
En Grande Bretagne, qui
est un pays où les infections à méningocoque C rapportées par le système de
surveillance étaient environ 10 fois plus fréquentes qu’en France avant la
vaccination, trois doses de vaccin ont été recommandées depuis
1999 chez le nourrisson de moins de un an, avec une couverture vaccinale très
rapidement supérieure à 90%.
Après plus de 15 ans de
vaccination universelle par trois doses et malgré l’introduction d’un rappel à
l’adolescence, le nombre de cas de
méningite à méningocoque C, a été réduit sans que la maladie ne soit éliminée.
Le niveau actuel du
nombre de cas de méningite à méningocoque de type C en Grande Bretagne est
comparable à celui de la France (30 à 40 cas par an) . En outre, un autre
méningocoque (groupe W) émerge fortement chez les adolescents depuis que le
rappel à l’adolescence a été recommandé et génère des épidémies chez les
collégiens nécessitant des campagnes de vaccination massives et spécifiques.
Globalement, la
vaccination de masse contre la
méningite à méningocoque dans certains pays européens n’a pas modifié le
classement des pays. Malgré la vaccination les pays à forte incidence pour le
méningocoque sont restés ceux où ces infections sont les plus fréquentes [13].
En Grande Bretagne, le
méningocoque du groupe W semble bien
prendre la place laissée vacante par le méningocoque du groupe C. et à l’échelle européenne, la
fréquence des infections par le méningocoque du groupe Y est en augmentation.
D’autre part s’il
existe une réduction importante des méningites à méningocoque en Europe,
pendant les années 2000, cela est dû en grande partie à l’importante diminution
de la fréquence des infections par les méningocoques du groupe B. Le nombre de
cas pour ce groupe est passé de 3400 en 2007 à 1766 en 2014 [4], soit une
diminution de 50% en 8 ans.
Le mérite du vaccin
contre le méningiocoque du groupe B ? Non, puisqu’il n’y avait pas de
vaccin contre le méningocoque du groupe B. Cette évolution est probablement due
à la réduction de certains facteurs de risque connus pour favoriser l’infection
comme la promiscuité, et le tabagisme. Donc à l’amélioration de facteurs
socio-économiques et relevant de la prévention.
Devant une maladie
aussi rare et bien contrôlée par la vaccination ciblée, la stratégie de vaccination
universelle, qui risque de beaucoup augmenter le nombre d’ effets indésirables cheez les
nourrissons sans permettre un bénéfice de santé publique, est discutable et ne
représente pour le moins pas une urgence de santé publique.
Le rapport
coût-efficacité de ce vaccin pour deux doses dépasse le niveau acceptable, même
dans les hypothèses les plus optimistes sur son efficacité.
Compte tenu de la
rareté de la maladie en France, de l’efficacité très partielle du vaccin, le
risque que font courir des enfants non vaccinés à la collectivité est très
discutable.
Voici deux autres
exemples de vaccins pour lesquels la vaccination universelle obligatoire a un
intérêt très discutable.
Vaccin contre l’hépatite B : pourquoi
augmenter la couverture vaccinale des nourrissons ne peut apporter aucun
bénéfice
Les vaccins contre
l’hépatite B commercialisés en France , sont les vaccins hexavalents des
laboratoires Sanofi et GSK et des vaccins monovalents, ne contenant que les
vaccins contre l’hépatite B, de ces mêmes laboratoires. Les vaccins hexavalents
sont administrés à 2, 4 et 11 mois selon les recommandations inscrites au
calendrier vaccinal.
L’hépatite B est une
maladie virale qui se transmet essentiellement par voie sexuelle, et par voie sanguine (toxicomanie
, tatouages, activité professionnelle pour les professionnels de santé
notamment) dans les pays à hauts revenus, et qui touche le foie. Dans les pays pauvres d’Afrique noire
et d’Asie du Sud-Est elle se transmet fréquemment de la mère à l’enfant pendant
la grossesse, et aussi, parfois, entre enfants ou entre parents et enfants. Ce
sont essentiellement les porteurs de la forme chronique qui transmettent la
maladie.
En France, où la
maladie est beaucoup plus rare sous ses différentes formes, la transmission entre enfants
n’existe pas, et la transmission entre parents et enfants après la naissance est exceptionnelle et concerne très
majoritairement les groupes à risque, c'est-à-dire des enfants ou adultes nés à
l’étranger, dans des pays à forte
incidence. Le virus ne circule donc pas parmi les enfants et ne sera pas
transmis en collectivité.
L’infection se
présente principalement sous trois
formes : les nouveaux cas peuvent être aigus symptomatiques, la personne
déclenche alors la maladie pendant quelques semaines, ou aigus asymptomatiques.
Cette dernière forme représente environ 60% de ces nouvelles infections. La
personne est alors infectée mais l’infection passe inaperçue. Une personne
ainsi infectée sera immunisée par la suite.
Les enfants de plus de
5 ans et les adultes guérissent de l’infection et sont immunisés dans 95 à 98%
des cas. Dans les 2 à 5% des cas restants la maladie peut devenir chronique.
Dans ce cas, le virus dégrade progressivement le foie, et une personne sur cinq
parmi celles présentant une forme chronique va évoluer, généralement au bout de
plusieurs décennies, vers la cirrhose. Pour les enfants de plus de 5 ans et les
adultes le risque d’évolution vers la cirrhose est donc de d’environ un pour 100 personnes infectées.
Pour les jeunes enfants
le risque de passage à la chronicité est plus important. Il va de 90% à la
naissance, lorsque la mère est infectée et transmet le virus à l’enfant, puis
diminue à 50% après 6 mois puis à 30% entre 1 et 4 ans [5]. En France, les femmes enceinte
sont dépistées systématiquement, depuis 1993, pour savoir si elles sont
porteuses de la forme chronique de
l’hépatite B. Cela permet de faire une prévention à la naissance qui
réduit de plus de 90% le risque d’infection du nouveau-né et de passage à la
chronicité. Aucun nourrisson ne
peut naître dans un hôpital ou clinique en France sans que l’on sache si lui ou
sa mère sont porteurs du virus .
Les cas d’hépatite B
sont en constante diminution en France depuis le milieu des années 80 et donc
avant la campagne de vaccination
menée au milieu des années 90 [6].
L’INVS estime
actuellement à 291 cas le nombre d’hépatites aigües en France, ce qui
représenterait quelques 700 infections
annuelles en tenant compte des cas asymptomatiques [7]. Parmi ces cas 90% sont des
adultes. D’autre part, plus de 80% des nouveaux cas d’hépatites chroniques en
France sont constatées chez des personnes nées à l’étranger.
Si l’on tient compte
des nouveaux cas d’hépatite aigüe cela signifie que le nombre de cas d’enfants
habitant en France contractant une infection par le virus de l’hépatite B est
très faible, quelques 70 par an. Une étude britannique, réalisée alors que le
dépistage systématique des mères n’existait pas au Royaume Uni, montrait que
50% des enfants porteurs d’une
hépatite B chronique étaient nés à l’étranger et que 25% autres avaient des parents nés dans des pays à
forte incidence pour l’hépatite B [8].
Autant dire, que, avec
70 cas chez les enfants et un risque de 1% de cirrhose parmi ces cas on ne peut
espérer empêcher aucun cas de cirrhose en vaccinant des enfants nés en France
de parents sans facteurs de risque particulier, qui représentent quelques 90%
des enfants vaccinés.
Ce sont pourtant les
1500 cas de cirrhose qui sont mis en avant pour justifier la vaccination des
nourrissons.
On peut retorquer que
le vaccin protégera ces enfants à l’âge adulte. Mais la raison pour laquelle la
vaccination universelle contre l’hépatite B des nourrissons n’a pas d’utilité
en termes de santé publique est
aussi la durée de protection limitée du vaccin. Le groupe d’experts SAGE (Strategic advisory group of
experts) de l’OMS a établi qu’aucune protection n’avait été
démontrée pour des enfants vaccinées jeunes à l’âge adulte [9].
Pour un tel vaccin
l’obligation vaccinale pour l’ensemble des nourrissons nés en France dont la
quasi-totalité subiraient les risques d’effets indésirables associés au vaccin,
sans pour autant pouvoir en attendre le moindre bénéfice, serait totalement injustifiable.
Il faut ajouter aux
considérations épidémiologiques des considérations commerciales et noter que
les laboratoires GSK et Merck ont acheté les brevets les plus importants pour
ce vaccin ce qui leur permet de bénéficier financièrement de tous les vaccins
contenant la valence hépatite B distribués dans le monde [10]. Or, l’influence
des laboratoires dans la recherche et les décisions concernant les vaccins se
manifeste notamment à travers les conflits d’intérêts et n’est pas absente en
France.
Vaccin contre le pneumocoque
Il ‘agit du Prevenar
13, vaccin du laboratoire américain Pfizer. Ce vaccin est indiqué pour la vaccination universelle par trois doses
à 2 mois 4 mois et 11 mois en même temps que le vaccin hexavalent. Il n’est pas
indiqué chez les enfants en bonne
santé après l’âge de deux ans car le taux d’infections invasives à pneumocoque
diminue très rapidement après cet âge .
Le pneumocoque est une
bactérie qui est considérée comme un hôte normal du pharynx. 60 à 70% des
enfants de moins de 2 ans sont des
porteurs sains de cette bactérie. Ils en ont dans le rhinopharynx et peuvent la
transmettre sans être malades. Le portage diminue avec l’âge et devient faible
vers 8 ans. Le portage permet l’immunisation des enfants contre les sérotypes
concernés.
La transmission du pneumocoque
se fait par les gouttelettes de salive.
A la faveur de facteurs
favorisants, comme les traitements antibiotiques, la promiscuité, l’exposition
à la fumée du tabac, ces bactéries peuvent coloniser le pharynx et provoquer
des otites ou des pneumonies. Beaucoup plus rarement, en particulier chez des
enfants fragiles comme les nourrissons prématurés ou les enfants porteurs de
maladies chroniques ces bactéries peuvent provoquer des infections invasives à
pneumocoque en passant dans le sang (bactériémies et septicémies) , ou dans les
méninges (méningites).
Comme pour la plupart
des maladies infectieuses, le risque des infections invasives est relativement
plus important chez les enfants de moins de deux ans pour qui les infections
invasives à pneumocoque représentaient 27 cas pour 100 000 nourrissons
avant l’introduction du vaccin. Toutefois cette tranche d’âge ne représente que
5 à 10% de l’ensemble des
infections invasives à pneumocoque tous âges confondus.
Le pneumocoque comporte
91 sérotypes capsulaires différents, et chaque sérotype répond à des anticorps
différents et nécessite donc une immunisation spécifique . Les infections
invasives à pneumocoque auront statistiquement plus de risques de se produire
si des circonstances favorisantes interviennent .
Ces circonstances, décrites ci-dessus,
tiennent principalement à l’état de santé des enfants et à leur
environnement (notamment
exposition au tabac) mais aussi aux modes de garde ou à l’importance de la
fratrie, sont connues.
Les sérotypes impliqués dans les
infections invasives à pneumcoque ne sont pas les mêmes selon les pays. Il y a,
par exemple, une différence importante, de l’ordre de 20%, entre les sérotypes
retrouvés dans le pharynx en Amérique du Nord et en Europe.
Les sérotypes impliqués
varient aussi avec l’âge et avec la pathologie. Ils ne sont pas les mêmes aux
différents âges et ne sont pas les mêmes pour les méningites à pneumocoque, les
otites ou les pneumonies.
Cette variabilité des
sérotypes impliqués dans les manifestations cliniques et présents dans le
pharynx est due à la grande
capacité d’adaptation de cette bactérie.
Les différents sérotypes peuvent
échanger du matériel génétique entre eux et ainsi modifier leurs antigènes
capsulaires pour échapper aux anticorps dirigés contre eux : c’est ce
qu’on appelle le switch capsulaire.
Le pneumocoque est
aussi capable de s’adapter aux
pressions de sélection, telle celle exercée par le vaccin, en remplaçant des
souches présentes dans le vaccin par d’autres : c’est le phénomène de remplacement.
Le Prevenar 7,
contenant 7 sérotypes du pneumocoque introduit en France au début des années
2000, était conçu par le laboratoires américain Wyeth pour combattre les
infections invasives dues au pneumocoque chez les enfants de moins de 5 ans aux
Etats-Unis. Dans ce pays il
couvrait plus de 95% des sérotypes retrouvés dans des infections invasives dans
cette tranche d’âge mais seulement
65% des sérotypes des
enfants de moins de deux ans en France.
Aux Etats-Unis le vaccin fut généralisé d’emblée.
L’idée était de
diminuer le portage rhinopharyngé
du pneumocoque par les jeunes enfants afin de diminuer la fréquence
globale des infections graves à pneumocoque. On pensait que la diminution
allait être proportionnelle à la présence des sérotypes couverts par le vaccin. Par effet
indirect, on pensait pouvoir diminuer dans des proportions semblables
l’ensemble des infections invasives à pneumocoque dans la population.
Ces projections
péchaient, comme souvent s’agissant de vaccins, par un excès d’optimisme.
En France, le
CSHPF (Conseil Supérieu d’hygiène
publique de France) voulut d’abord limiter la recommandation de vaccination aux
groupes à risque et aux enfants
exposés à la vie en collectivité ou avec des fratries nombreuses. La crainte du comité était aussi qu’un
phénomène de remplacement des sérotypes ne se produise neutralisant ainsi
l’effet positif du vaccin d’un point de vue de santé publique . Il estimait que
l’effet espéré du vaccin : éviter de 8 à 45 décès par an et 54 séquelles,
n’était pas suffisant pour justifier une vaccination universelle, compte tenu
du risque de remplacement des souches et des effets indésirables [11].
Mais sous la pression
commerciale du laboratoire les pédiatres, en dehors de toute recommandation
officielle, élargirent la cible vaccinale en vaccinant 50% des enfants de moins de deux ans en
2006. Le CSHPF, subissant lui aussi les pressantes demandes du laboratoire et
des experts prit acte de cette situation et recommanda le vaccin pour la
vaccination universelle des nourrissons en juin 2006.
Néanmoins, comme le
résume un avis du HCSP daté de 2012 [12], la généralisation du vaccin produisit
une pression de sélection forte sur le pneumocoque provocant le phénomène
redouté par le CHSPF en 2002, le
remplacement des souches présentes dans le vaccin.
Un autre phénomène
inquiétant, qui n’avait pas été anticipé, se produisit sous la pression du
vaccin, l’émergence rapide d’un sérotype
peu présent auparavant, multirésistant aux antibiotiques et souvent létal, le sérotype 19A. Celui-ci devint prédominant chez les enfants de moins
de deux ans, représentant jusqu’à
30% des sérotypes impliqués dans des infections invasives à cet âge.
.
A partir de 2004, la généralisation de
la vaccination se traduisit par le remplacement rapide dans toutes les tranches
d’âge des souches présentes dans le vaccin. Il y eut une diminution modérée de
la fréquence des infections invasives avant l’âge de deux ans avec une
augmentation de la proportion des sérotypes 19A mais une augmentation de la
fréquence des infections invasives à pneumocoque dans toutes les autres tranches
d’âge.
Les infections avant 2
ans ne représentant que 5 à 10% de l’ensemble des infections invasives à
pneumocoque, pendant la période allant de 1998 à 2002 et 2008-2009, il y eut,
d’après le HCSP, 1618 cas
supplémentaires d’infection invasive à pneumocoque dans l’ensemble de la
population chaque année faisant
passer leur nombre de 3800 à 5400 par an environ.
En 2006, déjà, dans la
population des moins de 18 ans, il y avait plus de méningites à pneumocoque
chez les vaccinés que chez les non vaccinés [13].
Malgré cette
augmentation globale, du nombre de cas d’infections invasives, malgré les
échecs vaccinaux de plus en plus nombreux et les effets indésirables graves
constatés par la pharmacovigilance, parmi lesquels des décès de nourrissons, le
HCSP ne souhaita pas revenir sur l’indication de vaccination universelle.
On peut légitimement penser qu’entre 2006 et
2010 la vaccination fut non seulement inutile mais nuisible à la santé publique
ne faisant que contribuer à augmenter le nombre d’infections invasives et
provoquant, de plus, de nombreux effets indésirables.
En ce qui concerne les
effets indésirables graves, nécessitant des hospitalisations, pouvant laisser
des séquelles ou causant le décès, leur fréquence selon les déclarations
spontanées varie d’une période à l’autre. Lors de la première période de vaccination ciblée, pendant 19 mois, où
on vaccina les enfants à risque et où l’on mit en place une pharmacovigilance
renforcée on déclara 8,4 effets indésirables graves ou inattendus pour
100 000 actes (mais pas de décès). Cela correspond environ à 20 effets
indésirables graves pour 100 000 vaccinés ou un effet indésirable grave
pour 5000 enfants vaccinés. Dans 67% des cas le Prevenar était administré seul
[14] .
Pendant la période de
surveillance suivante, de 2004 à 2007, où la surveillance n’était plus
renforcée, 221 effets indésirables graves soit un taux de 2,8 effets
indésirables graves pour 100 000 doses furent déclarés. Parmi ces effets
indésirables des convulsions hyperthermiques, des purpuras thrombopéniques, des
décès considérés comme des morts subites et 60 cas d’infections invasives à
pneumocoques dont 43 méningites.
Le sérotype était connu dans 32 cas et il s’agissait du 19A dans 12 cas
c'est-à-dire dans 37% des cas où le sérotype était connu. Dans 70% des 221 effets indésirables
graves les nourrissons guérirent sans séquelles, dans 15 cas ils gardèrent des
séquelles, il y eut 12 cas d’évolution fatale, dont 11 suite à des infections à
pneumocoque [15].
Ces 12 décès en 39 mois
représentent un nombre important quand on sait que, avant la vaccination, entre
2000 et 2002, le nombre de décès
annuels dus à des infections invasives à pneumocoque chez les nourrissons de moins de un an
était de 9 en moyenne.
En 2010 fut introduit
un nouveau vaccin, le Prevenar 13, contenant six sérotypes supplémentaires dont le 19A.
Ce nouveau vaccin
permit de réduire jusqu’à environ 28% l’incidence globale des infections
invasives à pneumocoque et jusqu’à 66% celle des nourrissons de moins de un an.
Mais, dès 2015, son efficacité s’épuisait de par le remplacement des sérotypes
vaccinaux et l’incidence des infections invasives à pneumocoque augmentait à
nouveau, en particulier chez les nourrissons de moins de un an (cf Epibac).
Le dernier bilan de
pharmacovigilance, en 2015, montrait, entre 2010 et fin 2014, donc sur 5 ans, 252
effets indésirables graves soit un pour 12000 enfants vaccinés et 12 décès dont
5 ont été jugés imputables au vaccin [16].
Le bilan de 13 années de vaccination est une
diminution de 1,8% de l’incidence
globale des infections invasives à pneumocoque par rapport à la période
allant de 1998 à 2002 comparée à l’ensemble de la période de vaccination (de 9,16 pour 100 000 à 8,99 pour
100 000). Tandis que les
effets indésirables graves seraient
au minimum de 70 à 160 par cohorte d’enfants vaccinés chaque année selon
les déclarations spontanées d’effets indésirables . Si on estime que quelques 8
millions de nourrissons ont été vaccinés cela représenterait au moins 700 à 1600 effets indésirables
graves chez des nourrissons.
Pendant la
prériode de vaccination, le
portage pharyngé chez les enfants de 6
à 23 mois est passé de 71 à 60% et n’a pas été réduit de manière
importante. De plus les sérotypes qui ont remplacé ceux présents dans le rhinopharynx
à la période pré-vaccinale ont le même potentiel pour générer des infections
invasives (CNR pneumocoque,
rapport 2015).
Enfin,
le vaccin perd actuellement son efficacité sur plusieurs sérotypes vaccinaux
qui s’y sont adaptés : il s’agit des sérotypes 3 et 19F et surtout du 19A
dont nous avons évoqué la virulence particulière (rapport du centre national de
référence).
Le bénéfice du vaccin
sur les pneumonies ou les otites n’a pas été démontré en France mais uniquement
aux Etats-Unis, dans le cadre d’études de faible qualité financées par le
laboratoire commercialisant le Prevenar.
Le cas de la France
n’est pas isolé en Europe et la réduction de l’incidence des infections
invasives à peumocoque dans les pays nordiques, avec des couvertures vaccinales
très élevées, n’a pas dépassé 20% .
Pour l’aspect
financier, le vaccin Prevenar représente pour le laboratoire Pfizer un chiffre
d’affaires de 6 milliards de dollars chaque année soit environ 12% de son
chiffre d’affaires.
Existe-t-il
des alternatives à la vaccination universelle ?
Lorsque la vaccination
universelle ne présente pas une utilité évidente, une alternative bien connue
est la vaccination ciblée des groupes à risque. Elle permet d’optimiser le
rapport bénéfice-risque en ne vaccinant que les personnes qui ont le plus de
risques de contracter la maladie et en évitant aux autres de subir les effets
indésirables alors qu’un bénéfice
faible ou nul est attendu.
C’est une stratégie de
contrôle de la maladie qui permet souvent d’en diminuer la fréquence sans
l’éliminer mais aussi de diminuer
les coûts et les effets indésirables de la vaccination. Or, plusieurs vaccins
visés par l’obligation présentent un rapport coût efficacité défavorable. Et ces évaluations
médico-économiques ne tiennent compte que du prix du vaccin et ne prennent pas
en compte les coûts spécifiques comme les consultations spécifiques
nécessaires, le financement des centres de vaccination et la promotion des vaccins
par les agences publiques.
Il faut aussi noter que
la charge de l’indemnisation en relation avec les effets indésirables reviendra
intégralement à l’Etat, donc au contribuable, en cas d’obligation.
La vaccination ciblée devrait
toujours s’appliquer quand la vaccination universelle n’est pas adaptée à
l’élimination de la maladie.
Nous avons vu aussi que
des mesures de prévention non spécifiques, comme la réduction du tabagisme et
de l’exposition passive au tabac, pouvaient probablement avoir un impact très
favorable sur certaines formes graves d’infections bactériennes visées par la
vaccination.
Il faut rappeler
qu’il y a en France 73 000
décès attribuables au tabac et
49 000 décès attribuables à l’alcool et que la France est mal classée au
sein de l’OCDE pour la mortalité prématurée due à ces fléaux. L’épidémie
d’obésité continue sa progression, par ailleurs, dans les couches défavorisées
de la population et chez les adultes.
On peut envisager que dans une période
de restriction budgétaire dont on n’aperçoit pas la fin les fonds destinés à la
prévention pourraient être mieux utilisés que sur des interventions ayant un
mauvais rapport coût efficacité, bénéfice-risque et une portée très limitée en
termes de santé publique.
Regagner
la confiance ?
Nous avons
décrit les raisons principales de l’infléchissement de la confiance dans notre
lettre. Néanmoins, il y en a d’autres.
Lorsque
l’Etat, les institutions et les agences ne garantissent pas l’indépendance des
experts et des commissions émettant des avis, la population se tourne vers d’autres sources d’information en
cherchant des réponses sur le rapport bénéfice-risque des vaccins, sans être
pour autant fondamentalement opposée, pour la majorité de ceux qu’on appelle
« les hésitants », au principe de la vaccination.
Or, la
compostion de la nouvelle Commission technique de vaccination, rattachée à la
HAS, qui a pour présidente le Pr Elizabeth Bouvet, n’est pas de nature à
renforcer la confiance.
En effet, il
faut savoir que quatre laboratoires seulement détiennent la totalité du marché
des vaccins utilisés pour la vaccination universelle du nourrisson de l’enfant
et de l’adolescent en France. Il s’agit des laboratoires Sanofi, GSK, Pfizer et
MSD.
On peut
trouver sur le site de la HAS, deux déclarations publiques d’intérêts dy Pr
Bouvier où elle déclare avoir perçu
environ 20 000 euros de rémunération de la part de divers
laboratoires entre 2014 et 2017, mais les chiffres varient d’une déclaration à
l’autre [17] , [18]. Mais elle déclare aussi qu’un organisme qu’elle préside,
le GERES, groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants, a perçu
500 000 euros en 2012 de la part de divers organismes privés dont les
quatre laboratoires dominant le marché des vaccins en France. Sa déclaration sur le site de la HAS
apparaît très incomplète au regard des données accessibles sur le site de la
base transparence santé où on peut voir qu’entre 2012 et 2016, Mme Bouvet a
reçu 47 avantages et signé 26 conventions avec des laboratoires
pharmaceutiques, et notamment les quatre précédemment mentionnés.
Est-ce de nature
à permettre un regain de confiance ?
En conclusion on peut
dire, que contrairement aux arguments utilisés pour justifier l’extension de
l’obligation vaccinale à 11 vaccins, il n’y a pas, en France, de réduction
nette de la couverture vaccinale des nourrissons mais seulement la crainte
d’une réduction de cette couverture. L’obligation vaccinale ne garantit pas une augmentation de la couverture
vaccinale et l’augmentation de la couverture vaccinale et aucun bénéfice de
santé publique significatif ne peut être espéré pour certains de vaccins
concernés par l’extension de l’obligation.
Lorsqu’une population
éduquée et informée manifeste le désir de comprendre le rapport bénéfice-risque
des vaccins qu’on administre à ses enfants la réponse ne peut pas être la
coercition car cela est à la fois contraire aux droits des malades et aux
principes juridiques garantissant la pérennité de la démocratie.
Nous contestons la
légitimité de cette mesure d’obligation « en bloc » pour huit vaccins
supplémentaires et mettons en cause la proportionnalité des sanctions infligées
aux parents par rapport aux objectifs de santé publique qu’on peut espérer
pouvoir atteindre par cette mesure.
Nous vous demandons
donc de ne pas voter cette mesure et de demander que l’obligation puisse être
examinée par les parlementaires vaccin par vaccin, et en s’appuyant sur une
expertise indépendante.
[1] Ces onze vaccins comprennent les vaccins
contre la diphtérie (D), le tétanos (T) et la poliomyélite (P), actuellement
obligatoires, et également le vaccin contre la coqueluche (C), contre
l’haemophilus (Hib)B et l’hépatite B (HépB). Ce n’est que depuis 2006, le CSHPF
a recommandé d’associer aux vaccins DTPCHib le vaccin contre l’hépatite B .
Ces 6 vaccins sont
regroupés au sein d’un vaccin multivalent dit « hexavalent » dont il
existe deux versions commercialisées en France, la plus utilisée étant
l’Infanrix hexa du laboratoire GSK, la deuxième étant l’Hexyon de Sanofi
Pasteur.
Les onze vaccins
comprennent aussi le vaccin contre les infections invasives à pneumocoque, le
Prevenar13 du laboratoire Pfizer. Ce vaccin est dirigé contre 13 souches de
pneumocoque, alors qu’il en existe une centaine. D’abord recommandé pour les
groupes à risque au début des années 2000, le CSHPF puis en vaccination
universelle depuis 2006 .
Ces deux premiers vaccins, hexavalent et
celui contre les infections
invasives à pneumocoque, sont des
vaccins inactivés, particulaires, des anatoxines
ou des vaccins protéiques recombinants qui sont recommandés dans le
calendrier vaccinal à 2 mois 4 mois et 11 mois de manière concomitante.
Il faut y ajouter 3
vaccins à virus vivants atténués
contre la rougeole , la rubéole et les oreillons, associés dans un vaccin
multivalent, qui sont recommandés
à 12 mois et dont une deuxième dose est recommandée depuis 2005. D’après le
calendrier vaccinal 2017 cette deuxième dose doit être effectuée entre 16 et 18
mois. Deux vaccins associant les trois virus sont commercialisés en France, le
Priorix de GSK et le M-M-RVAXPRO du laboratoire MSD.
Depuis 2010, le vaccin
contre le méningocoque du groupe C, une des multiples bactéries pouvant
provoquer des méningites et des
infections invasives est recommandé aussi chez le nourrisson à l’âge de 12
mois. Depuis janvier 2017 le HCSP
a souhaité ajouter une deuxième dose de ce vaccin à 5 mois. Le seul vaccin
recommandé à cet effet et commercialisé en France est le Neisvac du laboratoire
Pfizer.
Ainsi, depuis le début
des années , trois vaccins supplémentaires (hépatite B, pneumocoque, méningite
à méningocoque C) ont été ajoutés au calendrier vaccinal pour la vaccination
universelle des nourrissons Cela représente au total 8 valences supplémentaires de vaccins entre 0 et 18
mois (3 contre l’hépatite, 3 contre le pneumocoque, 2 contre la méningite à
méningocoque C).
Un quatrième vaccin oral, le vaccin
contre le rotavirus destiné à
combattre certaines gastro-entérites virales chez le nourrisson a , en outre,
été recommandé. Mais le processus menant à la décision de remboursement du
vaccin a été interrompu en mai 2015 en raison d’effets indésirables notifiés
spontanément anormalement fréquents et graves et à un âge très précoce
(invaginations intestinales, nécroses intestinales, décès…) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=501
[2] INVS, les infections
invasives à méningocoque en France en 2014. http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Infections-invasives-a-meningocoques/Donnees-epidemiologiques/Les-infections-invasives-a-meningocoque-en-France-en-2014
[[3] Bulletin d’information du département de pharmacologie du CHU de
Bordeaux, N° 64, décembre 2004. http://www.pharmacologie.u-bordeaux2.fr/documents/pharmacovigilance/INFOS_pdf/62_2004-01.pdf
[4] Rapports
annuels européens sur les infection invasives de l’ECDC
[5] Antona D., Hépatite B en France. Aspects
épidémiologiques et stratégie vaccinale, INVS, 2004. http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=3713
[6] INSERM , Incidence et
prévalence de l’hépatite B en France , http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/205/?sequence=12 .
[7] Cécile Brouard. INCIDENCE
ET MODES DE TRANSMISSION DE L’HÉPATITE B AIGUË DIAGNOSTIQUÉE EN FRANCE,
2012-2014, Santé Publique France déc 2016. http://invs.santepubliquefrance.fr//beh/2016/13-14/pdf/2016_13-14_3.pdf
.
[8] Shalez N, Epidemiology and
Clinical Features of Childhood Chronic Hepatitis B Infection Diagnosed in
England, Pediatric Infectious Disease Journal, Vol. 33, No. 2, 02.2014, p.
130-135. https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/epidemiology-and-clinical-features-of-childhood-chronic-hepatitis-b-infection-diagnosed-in-england(62461ae2-52b1-440f-abab-fbfc668d9cc2)/export.html
[10] IP Handbook of best practices , DNA
Hepatitis B Vaccine: International Vaccine Institute, Korea. http://www.iphandbook.org/handbook/case_studies/cs09/
[11] CSHPF, Avis du
Conseil supérieur d’hygiène publique de France, section maladies transmissibles
Relatif à la vaccination par le vaccin pneumococcique hexavalent. Séance du
8 mars 2002.
[12] HCSP, Vaccination du nourrisson contre les infections
invasives à pneumocoque par le vaccine pneumcoccique 13 valent, 02/02/2012.
[13] Lévy, Méningites à pneumocoque de
l’enfant en France : 832 cas de 2001 à 2007
Pneumococcal meningitis in children in France: 832
cases from 2001 to 2007
Archives de pédiatrie
Volume 15, n° S3
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=255
Volume 15, n° S3
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=255
[14] Bensouda-Grimaldi, Suivi de pharmacovigilance du vaccin
Prevenar , Archives de pédiatrie, janvier 2007. http://www.em-consulte.com/en/article/64571
[15] Commission
nationale de pharmacovigilance du 27 janvier 2009. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ab6de4eceefb6b2645865f74256fbaeb.pdf
[16] Réunion du Comité
technique de pharmacovigilance du 17 mars 2015. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b69523172f8bb3bbf7dd9dedfc362b74.pdf
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