mardi 26 octobre 2010

ARRET CARDIAQUE EXTRA HOSPITALIER : CHEZ LES ADULTES MASSER SEULEMENT

Une méta-analyse parue dans le Lancet (et dont vous n'aurez un lien que vers l'abstract car l'article est payant si vous n'êtes pas abonné) me rappelle un mauvais souvenir et me soulage désormais.

D'abord, la méta-analyse américaine réalisée sous l'égide d'un organisme officiel, l' US National Institutes of Health, et d'une société savante, l'American Heart Association : Hüpfl M et al. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation : a meta-analysis. Lancet.
Il s'agissait de comparer, en cas d'arrêt cardio-respiratoire survenant en dehors d'une structure médicale, le massage cardiaque simple (MCS) versus les mesures classiques, à savoir massage cardiaque et ventilation (MCV), réalisés par un tiers non médecin en prenant comme critère principal la survie à l'arrivée à l'hôpital.
Les auteurs ont d'abord réalisé une première méta-analyse qui rassemblait 3 essais où les patients étaient traités de façon randomisée selon les deux méthodes. Résultats : MCS est significativement supérieur au MCV (l'amélioration absolue de survie est de 2,4 % et le nombre nécessaire de malades à traiter est de 41 - voir ici pour cette notion).
Une deuxième méta-analyse a été réalisée à partir de 7 études de cohorte. Résultats : pas de différence entre les deux méthodes.
Les auteurs en concluent : pour ce qui pourrait constituer un arrêt cardiorespiratoire survenant hors d'un hôpital et chez un adulte les services d'urgence doivent conseiller et enseigner aux témoins de pratiquer un Massage Cardiaque Simple.

Ensuite, le mauvais souvenir. Depuis un bar situé en face de mon cabinet, un consommateur était venu me chercher pendant ma consultation pour ce qui pouvait ressembler à un arrêt cardio-respiratoire et, en attendant le SAMU, j'avais fait un massage cardiaque et avait ventilé en bouche à bouche un type puant l'alcool... Le SAMU était arrivé et le patient était mort peu après son arrivée à l'hôpital.
Pendant au moins trois jours j'avais eu un mauvais goût affreux dans la bouche et je m'étais dépêché d'acheter un ballon de ventilation tel que représenté par la photographie. Il est resté dans mon coffre de voitures et je ne m'en suis jamais reservi. Mes enfants rigolent encore en le voyant.

Enfin : le soulagement. Je ne ferai plus de bouche à bouche chez un adulte.

6 commentaires:

pr mangemanche a dit…

Il me semblait que l'étude évaluait les pratiques de secourisme des non-médecins. L'argument serait qu'un non-médecin maîtriserait plus difficilement les techniques de ventilation et qu'il devrait se concentrer sur le massage cardiaque. Il ne me semblait pas établi qu'un médecin maîtrisant mieux la technique et les contraintes de la ventilation assistée, voire équipé d'un ballon d'insufflation pouvait s'en dispenser, car sa maîtrise pourrait assurer un bénéfice supplémentaire au patient en termes de survie. J'avais retenu le message : si vous n'êtes pas sûr de savoir ventiler, massez seulement.( sous-entendu : si vous êtes sûr : ventilez et massez )??

David Vincent a dit…

C'est vrai, ce n'est pas jojo les bouche-à-bouche parfois, je passe les détails. Ce texte m'a soulagée aussi.

Docteurdu16 a dit…

@ mangemanche : la précision est super utile. Je crois que j'avais oublié cet aspect des choses. Cela dit, en 31 ans d'exercice, j'ai fait une fois le bouche à bouche, c'est dire mon expérience incomparable... Je crois qu'en situation d'urgence je commencerais par masser (je sais un peu) et que je ferai insuffler si j'ai un non médecin à côté.
De toute façon, et c'est une des particularités de mon exercice, le smur arrive dans le quart d'heure...
Merci professeur.

John Snow a dit…

L'avis du spécialiste anesthésiste-réanimateur ex SMURiste (si tant est qu'on puisse être spécialiste):
Le fait de savoir insuffler ne change rien si l'on est seul.
Plusieurs paramètres sont à prendre en compte en pratique. D'abord, en cas d'ACR réel à plus de quinze minutes d'accès au secours spécialisé (montagne, forêt épaisse, avion...), le patient est mort, les manoeuvres MCS ou MCV ne sont que du folklore. Ensuite, si l'on est seul mieux vaut masser seulement. Le débit cardiaque ne peut être suffisamment maintenu que si celui-ci est suffisamment intense (100 Bpm!) et prolongé. De plus, l'exercice est réellement épuisant. Pas besoin de se couper les pattes en réalisant des CV forcées toutes les X compressions. AU bout d'un certain temps, on finit par péter des côtes. Rien de grave en soi, sauf que c'est un signe de massage inefficace (la compression cardiaque externe n'a de sens que si l'on considère que la compression sternale n'est efficace uniquement vers l'axe du billot rachidien, c'est-à-dire parfaitement médian. Les côtes ne se brisent donc pas dans ce cas, il s'agit de leur ligne de force. Dès que l'on faiblit, on a tendance à horizontaliser la poussée. Crac.). La ventilation? On verra après, si les secours ne tardent pas. N'oublions pas qu'il s'agit de "Resuscitation" (en anglais dans le texte), alors pas de stress, rien de plus grave que la mort, et là, c'est déjà fait.
Si l'on est nombreux et dans des conditions de secours acceptables c'est différent, il y a vraiment une carte à jouer. Toujours privilégier la compression externe (et permanente, pas besoin de contrôler le pouls toutes les 10 secondes. A plusieurs, on le prend en même temps que le MCS et une récupération d'un rythme natif après MCS seul dans la nature sur un ACR authentifié, je demande à voir). C'est l'essentiel. Penser à bien se relayer. Si les minutes passent ou si l'ambu est rapidement disponible, évidemment il faut ventiler. Intuber serait même mieux. Et pas besoin de compter, on est plusieurs. Une FR à 15-20/min sera suffisante. Celle-ci ne sera toujours qu'un pis aller (FiO2 21%, pas terrible en situation de stress...). Le bouche à bouche n'est pas que dégeu, il est aussi débile. En situation d'exercice physique, la capnie expirée augmente. En insufflant une quantité de gaz à concentration anormalement élevée en CO2, on diminue l'évacuation dudit CO2 de l'organisme choqué déjà en situation d'acidose (car le gradient alvéolo-capillaire est plus faible).
pour finir, j'ai le souvenir d'avoir vu passer un papier comparant l'utilisation d'un DSA sur mannequin par des enfants de primaire Vs une équipe de secours, histoire de dire que le système est à la portée de tous... Les résultats ont montré que les enfants s'en sortent mieux que les spécialistes. En fait, ils écoutent juste la machine, contrairement aux secouristes qui croient savoir... Combien de fois ai-je vu un MCS s'interrompre sur un pseudo tracé consécutif à un massage (donc efficace) alors que la machine braillait: "EST-CE UN RYTHME SPONTANE OU N'AVEZ VOUS PAS ARRETE LE MASSAGE?"

Masser, c'est tout. Le rets, voir directement avec Dieu.

DAILLIERES G a dit…

Masser ou masser ET ventiler...
Voici un effet secondaire non négligeable de cette recommandation, vécue par un copain anesthésiste:
Sortie SMUR pour un patient présentant un arrêt cardio-respiratoire dans une structure de soin. L'IDE avait bien sagement été mise au courant des dernières recommandations...et avait retenu que dans les deux "actions" qu'il était possible de faire, on pouvait n'en choisir qu'une seule....le patient était donc parfaitement ventilé au ballon, sous oxygène à fort débit...point.
C'est épisodique, et c'est le stress, évidemment, mais c'est quand même grave.

Docteurdu16 a dit…

Voir cette tordante video (américaine) http://www.youtube.com/watch?v=n5hP4DIBCEE&feature=youtu.be