jeudi 21 juin 2012

Le boîtage pharmaceutique : 28, 30, 60, 84 ou 90 ?


Un des problèmes mineurs de la délivrance des médicaments par le pharmacien est celui des durées de traitement par boîtage dans le cadre des maladies chroniques.
Le problème majeur étant celui de la délivrance des génériques (nous n'y reviendrons pas).

Je prescris donc à mon malade ALD préféré le 21 juin 2012 :
  1. Statine : un comprimé le soir pendant trois mois 
  2. Acétyl salicylique poudre  75 : un sachet par jour pendant trois mois 
  3. Bêta bloquant : un comprimé par jour pendant trois mois
  4. Sulfamide hypoglycémiant : un comprimé matin, midi et soir pendant trois mois
Eh bien, mon patient préféré, il n'est pas content.

Pour plusieurs raisons : 
  1. La statine n'existe qu'en boîtes de 84 (j'aurais dû donc écrire un comprimé les soir pendant 12 semaines)
  2. L'acétyl salicylique poudre existe en boîtes de 30
  3. Le bétabloquant est en boîtes de 28 (idem pour les 12 semaines)
  4. Le sulfamide hypoglycémiant est en boîte de 60 (je ne sais pas ce que j'aurais dû faire)
Je résume : je prescris pour trois mois un traitement de fond pour un diabéto-hypertendu et le patient va devoir se rendre tous les mois à la pharmacie pour l'aspirine et pour le bêtabloquant, il va manquer de statine au quatre-vingt cinquième jour et il aura trop de sulfamide hypoglycémiant au bout du quatre-vingt quatrième ou du quatre-vingt dixième jour...
On me dira que c'est facile à résoudre, ce genre de problème (mineur), le pharmacien est là pour y pourvoir : c'est lui qui calcule, c'est lui qui délivre, et il a le droit, une fois par an, je crois, de délivrer du dépannage pour les traitements chroniques.

Il y a quand même parfois des rouages qui se grippent.
  1. Quand le pharmacien ne donne que pour un mois la statine "parce qu'il n'a pas de grand modèle" (un euro de franchise en plus pour le patient)
  2. Quand le pharmacien, pour le dépannage, demande au médecin (qui n'a que cela à faire) de refaire une ordonnance (ce qui veut dire faire cela entre deux, modifier une ordonnance toute faite pour trois mois en changeant et les boîtes, passer d'un grand modèle à un petit modèle, et changer la durée de prescription) de dépannage
  3. Quand le malade râle et dit toujours la même chose : pourquoi des boîtes de 28, pourquoi des boîtes de 84 alors que les mois font 30 jours ? Je suis épuisé de ne pas trouver de raisons à ce mic mac administratif et de dire au patient que le système semainier serait plus logique : tous les ans il y a 52 semaines.
Si quelqu'un, en lisant cela, pense qu'il s'agit d'une attaque contre les pharmaciens, c'est qu'il a l'esprit mal tourné...
Je pense qu'ils doivent être encore plus embêtés que nous.
Quand les choses nous dépassent....

(Illustration : Magasin MMS de New-York)

15 commentaires:

Chantal a dit…

Et que dire des flacons ophtalmologique qui sont prévu pour 28 jours (soit un mois?! de traitement) et au fond ne contiennent à peine pour 14 à 18 jours.

Je pense c'est pour qu'on se prenne la tête etne plus yréfléchir pourquoi on prend un médicament. Chez le médecin pour qu'il prescrive (en Allemagne, l'ordonnace est facturée 10,25€ alors on a intérêt de regrouper ses prescriptions. Sauf pour le démarrage, la boite grand format es prescrit avec aussi du contenu différent entre 98 et 100 comprimées).

Bonne journée et ne devenez pas fou devant cette énigme digne d'un polar.

NP a dit…

Chantal m'a précédé, effectivement les flacons de collyre sont calibrés pour 28 jours, à 4 gouttes près. Ce qui fait que même adroit et ne ratant aucune instillation il est fréquent que le patient glaucomateux nous demande de prescrire un flacon supplémentaire par semestre pour faire le joint. Et on se prend la tête avec le pharmacien.

NP a dit…

PS : j'attends le billet sur "Les génériques: une catastrophe industrielle, scientifique, etc...". En ophtalmo le retour sur les génériques est faible jusqu'à présent, il va peut-être augmenter avec ceux du latanoprost. En somme, je regarde cette question surtout du coté patient mal informé. D'où mon intérêt.

pr mangemanche a dit…

Le cadre juridique fait aussi que le pharmacien est découragé de déconditionner les boîtes et dispenser à l'unité ou en quantité suffisante pour.
On m'a rapporté qu'en cas de déconditionnement le pharmacien devient personnellement responsable de la qualité pharmaceutique du produit délivré, au même titre que pour une préparation magistrale, comme s'il était lui même le fabricant du produit...
Un pharmacien pour confirmer parmi les lecteurs ?

Dr MG a dit…

Pourquoi?

Je ne vois qu'une explication :
L'impératif administratif ( dans son sens large) passe très loin devant l’intérêt des patients et des acteurs de santé.
On peut même s'interroger si l’intérêt du patient est pris en compte .

cath a dit…

Pas pharmacien, mais infirmière donc passant des heures à déblistérer, diviser et répartir pour administrer, après avoir déchiffré l’ordo, vérifié le stock en cours et commandé le nécessaire (si l’on peut dire..). Nous demandons régulièrement aux prescripteurs “une boîte supplémentaire” pour faire la jonction pour les médicaments conditionnés par 28.

La délivrance à l’unité n’est manifestement pas à l’ordre du jour, car ce serait dangereux et coûteux selon Mme la secrétaire d’État chargée de la santé :
http://www.rolandpovinelli.fr/conditionnement-des-medicaments/

Dans les faits, le problème ne se pose pas vraiment pour éviter le gaspillage, mais surtout pour assurer la dispensation en Ehpad, car le remplissage de piluliers est très chronovore et le personnel peu nombreux.
Tout médoc renvoyé à la pharmacie, y compris en boîte intacte, doit passer au destructeur. Une résidente d’Ehpad étant décédée juste après son renouvellement mensuel, je me suis trouvée avec de l’Imurel et je ne sais plus quel immunosuppresseur très cher (il y en avait pour plus de 2000 euros) que nous avions très peu de chances de pouvoir transférer à une autre personne (la dame était transplantée rénale). J’ai appelé la pharmacienne pour lui demander comment remettre ce produit dans le circuit, elle m’a dit qu’il n’y avait d’issue que le destructeur.
Il nous est interdit en Ehpad de stocker les médicaments en surnombre, mais nous le faisons dans la plupart des établissements (ceux qui ne subissent que de rares audits ponctuels..) pour les médicaments courants, ce qui représente déjà une belle quantité à gérer.
Lorsque ce sont des pharmaciens ou des employés d’officine qui assure la préparation des semainiers (service gratuit, bien sûr..), ce sont les IDE qui passent commande et les produits non utilisés finissent de la même façon au destructeur. Ca représente une quantité de médicaments impressionnante jetés dans les conteners Cyclamed..
En Allemagne, et sans doute dans d’autres pays, la dose prescrite est délivrée à l’unité et au prorata de la durée de traitement, malgré la “raison de législation communautaire” invoquée par Mme la secrétaire d’État chargée de la santé le mois dernier..
Est-ce bien l'impératif administratif qui passe devant l'intérêt du patient ??

Anonyme a dit…

1. Pour les flacons de collyre, la sécurité sociale est assez souple. Il ne faut juste pas déconner. Ex: Latanoprost 2 gtt / J => 0,05ml * 2 = 0,1 ml. Le flacon fait 2,5ml et de temps en temps, on en met 2... Ca se gère assez bien, sauf quand les patients ne veulent jamais prendre 1 flacon / mois. Cela suppose probablement une mauvaise utilisation du produit.

2. Comme collyre, il y a le Latanoprost. Avant ça, il y a eu le Cromoglycate de sodium, la Brimonidine. Pour ces 3, mêmes EEN (le chlorure de benzalkonium comme conservateur). Je vois mal la cinétique de ces médicaments perturbés un traitement si le patient est bien observant.

3. Comme l'explique cath, nous n'avons pas le droit de remettre sur le circuit un médicament qui en est sorti => destruction par Cyclamed. Par ailleurs, le déconditionnement est tout simplement interdit pour les boîtes de comprimés en général, quel que soit la raison.
Comment se débrouiller?
Lorsque le médecin fait une ordonnance de 3 mois, on peut délivrer une boîte "exceptionnellement", la plus petite. Là où c'est plus embêtant, c'est les traitements de moins de 3 mois, les traitements surveillés de près (ex: hypnotiques)...
Par contre, niveau observance, je ne pourrais pas vous dire. Comment se débrouille le patient?

Etudiant en 5A de pharmacie.

Chantal a dit…

@Dr MG: je crois qu'on se moque bien du patient qui est uniquement là pour payer, cotiser, avaler et faire vivre tout le petit monde économique et adminsitratif!

@anonyme: en France certes, en Allemangne non. Pour ceux qui sont "assurance obligatoire" c'est un flacon par mois, ensuite c#est à payer de sa poche, comme dans le privé mais ne sais pas si cela va être remboursé.

Dans le privé, un peu plus "humain" encore et accptent un falcon de plus - quoique ici il existe l'emballage de 3 flacons qui devaient durer 3 mois, mais pas cehz moi avec 2*3 gouttes. Si la caisse ne rembourserais plus, il me faudrait payer moi-même.

Cela me fait repenser à mes cours d'économie politique ou mon prof disait qu'on choisit sa maladie. Effectivement, bientôt il faut choisir quel soin peut-on se payer - comme aux USA. Beau progrès! Merci à l'ex-ministre de santé socialiste allemand, qui n'avait rien compris et vendu le système de santé allemand aux investisseurs américains!

Je me demande jusqu'où cela ira? surtout jusque maintenant, je n'ai trouvé personne qui me pouvait dire ce qu'on entends par "les ressources manquent pour une prise en charge médicale de tous", d'où une restriction, des économie à faire. Mais de quelle ressource parle-t-on? Humaine, argent, produits? Etonnant également que le même slogan est partout en Europe, pourquoi? Hasard ou voulu?

Bonne journée

Boris Cohen a dit…

Bonjour,

Je suis pharmacien et j'ai exerce en Israel, avant cela j'ai exercé en France.
Rien à redire c'est complétement aberrant et il faut absolument abréger la loi Talon qui interdit le déconditionnement.
En Israel les koupats holims (equivalent de notre sécurité sociale) impose le déconditionnement pour la quasi totalité des médicaments: si un médecin prescrit 3 mois, c'est 90 comprimes et non pas 84. De meme pour les boites de 28, on donne quasi systématiquement 30....
Autre idée intéressante, dans le cas d'une primo délivrance pour un traitement chronique on ne délivre que pour un mois pour être sur que le traitement est efficace et bien toleré par le patient... (car une boite de statine de 84 à peine entamé qui finit à la poubelle pour cause de douleur musculaire... )
Si au bout de 6 mois le patient est bien equilibré alors il peut recevoir 3 mois...

Bien entendu on ne facture que la quantité délivré.

Alors certes cela necessite un peu d'organisation dans les tiroirs mais au final tous le monde y gagne.

Quand au gaspillage de médicament, vaste débat...
Sachez seulement que si on ne peut les remettes dans le circuit c'est pour des raisons de tracabilité...

Anonyme a dit…

En tant que patiente avec un traitement au long cours et à vie (quand on a eu une ablation totale de la thyroïde, difficile de faire sans levothyroxine disons), je suis effarée du bordel (pardon) que c'est en France.... J'ai vécu 15 ans en Suisse où les boîtes sont de 90, délivrées par 2 si besoin et les ordonnances faites pour un an (ce qui n'empêche pas en parallèle les examens sanguins réguliers et l'adaptation du dosage si nécessaire en cours de route, les comprimés étant sécables, la question du gaspillage ne se pose pas)... Arrivée en France, ma tête de voir des boîtes de 30, délivrées une par une en devant encore supplier pour en avoir 2 en cas de voyage d'un mois et demi à l'étranger!!! Perte de temps (donc d'argent) pour moi, le pharmacien (quoique?) et infantilisation totale du patient... Bon courage, avec une espérance de vie estimée de 80 ans, il ne me reste que 552 passages à la pharmacie

Anonyme a dit…

Je réponds toujours en tant qu'étudiant en pharmacie. Et cela, sans défendre qui que ce soit.
1. Il existe désormais des boîtes de 90 pour la Lévothyroxine 25 et 50 µg.
2. Je ne vois pas en quoi c'est un bordel le fait qu'il y ait 30 comprimés dans une boîte de Levothyroxine. Le réseau des pharmacies d'officine fait qu'il y en a une à moins de 5mn de chez soi en France, ouvert près de 9h par jour. Ce n'est pas la fin du monde de se déplacer pour renouveler son traitement.
Votre fromage, vous en mangez tous les jours. Avez-vous compté le nombre de fois que vous aurez encore à passer dans un supermarché? Est-ce que vous achetez 4 boîtes d'un coup pour avoir 3 mois de stock?
Alors certes c'est un peu compliqué pour tout le monde le fait d'avoir 2 mois de traitement. Mais il y a tellement de solutions si vous discutez bien avec votre pharmacien.
3. Par ailleurs, le fait de venir tous les mois permet de voir au pharmacien dans quelle mesure le patient est observant (surtout avec le DP). J'imagine que dans le cas de votre hormone, vous êtes très observante mais c'est beaucoup moins le cas dans certains types de traitement.
De plus, cela permet de repasser en boucle quelques interactions médicamenteuses plus régulièrement. Ici, ça peut être le cas du calcium, du fer que donne un autre médecin par exemple.

Enfin, bref, c'est difficile pour tout le monde mais c'est aussi une question d'éducation, non pas dans le sens infantilisation, mais dans le sens où il y a des règles générales et on ne s'amuse pas à faire des exceptions pour tel ou tel médicament.

Anonyme a dit…

Bientôt un billet sur les ordonnances sécurisées ? ( par ex; / Rivotril ?)
merci.

Chantal a dit…

Est-ce que cela existe en France, la boite avec six flacons ophatal?

Bonne journée

PC a dit…

Bonjour,

Je suis très content d'avoir trouvé votre blog.

Et effectivement, il y a un sérieux problème de conditionnement.

Je suis Suisse et je vis en France avec un traitement. Dans la CH, les emballages permettent effectivement d'éviter de savants calculs. Le médecins prescrit, le pharmacien vend. Et si vous avez perdu votre médicament, on vous le vendra à nouveau avec un sermon.

J'ai écrit un petit texte avec humour (tant j'étais énervé)que vous pouvez lire ou pas.

Ce qui m'intéresse de savoir car je n'aime pas seulement me plaindre; c'est l'endroit où il faut s'adresser pour réclamer un changement ?

Respectueusement GLP


Anonyme a dit…

Bonjour,

Étudiant en 6ème année, je peux vous dire que le soucis du nombre de comprimés agace aussi le pharmaciens.
À ce que l'on m'a dit c'est l'administratif français qui a décrété que les mois faisait 28 jours (4 semaines) puis pour certains médicaments à autoriser des boites de 30.

Bref, un moyen simple pour le ministère de la santé serait d'imposer que toutes les boites soit par défaut par mois de traitement (ou 2 boites par mois de traitement). En un mot faire en sorte que cela fasse un chiffre rond.
En fait la semaine de traitement marche mal: les patients et les secrétaires qui prennent les rendez-vous comptent en mois et pas en semaines: l'ordonnance du 26 janvier 2013 dure 3 mois, on prendra le rendez-vous aux alentours du 26 avril.

L'exception serait pour les traitements ponctuels comme les antibiotiques par exemple.

En tant que contribuable je suis aussi écœuré que Cath de jetter des seingues à 2000 €, mais un les petits africains n'en ont jamais eu de besoin premiers, deux avec la tracabilité du médicament (identification par numéro de lot dans le DP) cela va rendre difficile mes confréres malhonnêtes qui remettaient en stock un produit déjà vendu (il est impossible de faire annuler la vente d'un FSE par la sécu).

Je pense qu'il est de la responsabilité du prescripteur pour un patient en fin de vie de marquer pour une semaine de traitement à renouveler 4 fois si besoin.