jeudi 20 juin 2013

Pedia.doc, le type même de document / site qui n'est pas de la médecine générale.


Les avis ont été unanimes : le site Pedia.doc (ICI) est génial.

Je suis désolé de mettre les pieds dans le plat : ce site ne me convient pas.

Il s'agit même d'un problème de fond : le site Pedia.doc pose de façon cruciale la réalité de la médecine générale en tant que spécialité : telle qu'elle est enseignée et telle qu'elle n'est pas pratiquée.
Je vais m'attirer les foudres des sociétés savantes de médecine générale (encore que, vous le verrez plus loin, l'unanimité n'existe pas chez les généralistes enseignants) et de mes collègues admiratifs et impressionnés par cette somme qui diront qu'il n'est jamais content, qu'il critique toujours tout, qu'il râle tout le temps mais il faut bien que quelqu'un se dévoue : je reconnais donc qu'il s'agit d'un travail magnifique, académique et pédiatrique (hospitalier), que j'ai appris quelques trucs, que j'en apprendrai encore et que je pourrais éventuellement m'y référer, mais j'y ai vu un document pour étudiants en médecine passant un concours, un empilage de connaissances sorties de leur contexte et un esprit acritique qui m'a horrifié.

Mais si ce site peut éventuellement être un passionnant document de pédiatrie (encore que n'étant pas pédiatre je ne sais pas si c'est vraiment le cas et si les pédiatres hospitaliers ne se sont pas gaussé en le découvrant), ce n'est pas un site de médecine générale. Où est le problème, me direz-vous ? C'est le problème. Je pourrais, si j'osais, ajouter ceci : ce site est un tribut des médecins généralistes enseignants aux pédiatres académiques dans le style "On est capables de faire aussi bien que vous et on attend votre reconnaissance."

Ce site n'est pas fait pour l'exercice de la médecine générale mais pour l'exercice de la pédiatrie hospitalière en ville. Grosse nuance.

Exagéré-je ? 

Trois aspects sont envisageables : le fond (une question d'Examen Classant National) ; la forme (un listing de ce qu'il faut faire et ne pas faire sans références explicites) ; la praticité (les outils sont oubliés ou présumés acquis d'avance).

Laissez-moi envisager quelques points :
  1. Le titre pompeux annonce un contenu qui n'existera pas : "La santé de l'enfant en soins de premier recours" et l'intitulé du site Internet n'est pas moins trompeur : "Le suivi des enfants de 0 à 2 ans". Il eût été plus juste d'annoncer "La santé de l'enfant qui n'a pas de fièvre, qui ne tousse pas, qui n'a pas de boutons, qui n'a pas mal aux oreilles, qui ne siffle pas, ..., qui n'est pas malade en quelque sorte". Je passe également sur la formulation hasardeuse Soins de premier recours qui ne rend compte de rien mais c'est un vieux débat : nous le reverrons plus loin mais l'examen du jeune enfant entre 0 et 2 ans, c'est de la médecine de famille
  2. La page de présentation est un monument érigé au politiquement correct de la Santé Publique politique et sa vacuité est sidérale. Jugez un peu. La première phrase : "La prise en charge de la santé de l’enfant en soins de premier recours est une mission essentielle de l’offre de soins de proximité garantie à chaque enfant au sein de nos territoires." Tous les thèmes politiques sont au rendez-vous. Le reste est du même tonneau : "prégnance", "situation d'accueil", "harmonisation des pratiques cliniques", "site dédié"... On dirait un texte normatif de l'ARS qui aurait été relu par un collège d'énarques. La proximologie me rase.
  3. Sur le pré-requis de l'affaire : la consultation de médecine générale est un compromis. Elle est aussi une réponse à un questionnement (que j'ai appelé le questionnement EBM en médecine générale, EBMG, voir ICI). Quatre des points majeurs qui fondent la médecine générale (mais la liste n'est pas exhaustive) ont été oubliés par les auteurs de ce site : premièrement, la médecine générale est aussi mais n'est pas seulement une médecine de famille, c'est à dire que nous n'accueillons pas un enfant en notre cabinet, mais une famille ; l'enfant amené par son ou ses parents, nous en connaissons le plus souvent le père ou la mère qui sont ou qui ont été "nos" patients, voire même quand ils étaient enfants ou nourrissons, accompagnés par leurs parents, les  grands-parents de l'enfant actuel ; nous sommes même parfois, il est vrai que malheureusement cette pratique se perd, allés au domicile des parents et / ou des grands-parents et avons constaté les conditions de vie, la propreté ou le reste, in situ ; deuxièmement, la médecine générale est le lieu d'excellence  de la médecine transversale et de la médecine longitudinale ; pour un patient et pour sa famille qui sont suivis dans le temps, ce ne sont pas des consultations à un coup mais à plusieurs, ce qui permet de se rendre compte de l'évolution de tous les facteurs envisagés par le site ; troisièmement, la médecine générale n'est pas un lieu institutionnel, ce n'est pas un service de pédiatrie, nous n'avons pas tout notre temps, il n'y a pas de kinésithérapeute dédié (sic), d'assistante sociale dans le même métal, mais des correspondants, et elle dispose parfois d'un plateau technique restreint et le médecin généraliste a parfois une expérience interne parcellaire ou limitée (ce qui explique parfois aussi pourquoi il aime les listings)  ; quatrièmement, et je ne ferais pas l'injure aux enseignants académiques de le leur rappeler, il existe un point central dans l'exercice de la médecine générale c'est la VPP, la Valeur prédictive Positive, qui s'élève de la médecine générale vers l'hôpital ou, pour faire moins savant, le nombre de nouveaux cas (l'incidence) est basse, voire exceptionnelle et certaines maladies très rares (prévalence). Placer tous les diagnostics sur le même plan et sans argument de fréquence est un des oublis les plus fréquents des académiques quand ils parlent de médecine générale.
  4. Je prends comme premier exemple d'inadéquation académie / médecine générale, l'examen du huitième jour : le sous chapitre 'Environnement bio-psycho-social' (je passe sur l'interrogatoire sur les revenus des parents qui me semble assez "étonnant") parle de l'abus sexuel (d'un enfant de 8 jours) et il est demandé d'interroger seul l'enfant... Il s'agit donc d'un copié collé pour tous les âges mais de quels âges s'agit-il ? A deux ans est-il possible de demander à un enfant qui lui a fait des avances ? Le sous chapitre 'Prévention et dépistage' demande que l'on vérifie que les tests au papier buvard ont été réalisés : il est bien rare que ces données soient fourniees par l'hôpital ou de façon parcellaire, une formation des hospitaliers serait la bienvenue ou il faudrait appeler l'hôpital à chaque fois. Les recommandations sur la vitamine K sont floues pour l'enfant allaité exclusivement au sein : jusqu'à 3 mois pour les recommandations étrangères ou jusqu'à 6 mois pour les recommandations françaises. Enfin, sauf erreur, et pardon de parler de "mon" expérience multi ethnique et multi culturelle, rien sur l'origine des enfants, rien sur les condtions d'élevage chez les Peuls, les Sri-lankais ou les Bretons. Il n'y a que des Nougaro à Toulouse.
  5. On voit donc que le listing a été réalisé de façon automatique et par un robot.
  6. Je m'intéresse d'abord à mes insuffisances : deux sujets que je connais mal et que je pratique mal pour savoir si ce site va pouvoir m'aider. 
  7. Les troubles de l'audition : leur détection commence à l'examen de 8 jours dit Pedia.doc (LA). Les problèmes : a) argument de fréquence : la surdité permanente néonatale : prévalence : 1 pour 1000 naissances (800 nouveaux-nés par an) ; b) le babymètre ne détecte que les surdités profondes bilatérales ; c) les tests suivants (Oto émissions acoustiques provoquées et poteniels évoqués auditifs)  indiqués ne sont pas pratiqués par un MG mais en milieu spécialisé. Dois-je continuer l'analyse aux différentes étapes ?  Je vous propose, pour vous renseigner, ce diaporama particulièrement bien fait et qui émane de la SFTG (Société de Formaion Thérapeutique du Généraliste) : LA
  8. Les troubles de la vision. Je n'ai rien appris que je ne sache pas déjà. Le document de la société française de pédiatrie de 2009 est beaucoup plus intéressant (bien que très incomplet pour la pratique) et il est (mal) cité par le site qui le prend en référence : ICI. Très décevant.
  9. Je m'intéresse ensuite à mes dadas (et je conseille à tout le monde de s'intéresser à ses dadas, ce qui lui permettra de juger de la pertinence du site sur les sujets que l'on connaît bien et d'en inférer sur ce qu'il est licite de penser sur les sujets que l'on ne connaît pas ou mal) à partir desquels il me sera possible de me faire une idée sur la qualité intrinsèque du document (je ne suis pas un expert mais j'ai un peu étudié la question :  les laits dits de croissance, la prévention fluorée, les vaccinations).
  10. Les laits dits de croissance (entre 1 et 3 ans) :  dans ma population "défavorisée" les laits dits de croissance sont un investissement important. Le jeu en vaut-il la chandelle ? Sur Pedia.doc on ne discute pas de cette (anodine) question. Or il est possible d'en discuter. Il y a des arguments scientifiques qui sont d'ailleurs liés aux arguments économiques (voir ICI). Ce document réalisé par le département de médecine générale de l'UFR Paris Ouest (qu'il est d'ailleurs difficile de trouver dans la jungle googlienne totalement acquise à l'utilisation des laits dits de croissance, de suite et tout le toutim) est éclairant et très bien fait et les auteurs toulousains auraient eu le bon goût de s'en inspirer : Je vous demande de le lire ! En voici la conclusion : 
    1. ce travail n’a pas permis d’objectiver de plus value des laits de croissance pour la santé justifiant leur utilisation systématique. Bien que les laits de croissance soient une source intéressante d'apport en fer susceptible d’être bénéfique aux populations carencées, leurs prix sont un obstacle d'autant que carence martiale et bas niveau socioéconomique sont intimement liés. 
  11. Les laits dits de suite (ex deuxième âge) (entre 6 et 12 mois) : mon avis est identique mais les éléments de preuves sont beaucoup moins forts en faveur de leur non utilisation. A ceci près que les Britanniques, par exemple, peuplade reculée du Nord de l'Europe, ne font pas de différence entre lait de suite et lait de croissance (aucune étude n'ayant jamais démontré aucun intérêt à utiliser ce qu'ils appellent 'follow on milk') et qu'ils ne proposent rien au delà de 18 mois. Que les Canadiens et les Suisses, pays du tiers-monde bien connus, ne conseillent rien à l'instar de l'OMS, ce qui devrait quand même nous faire encore réfléchir à l'exception française.
  12. La prévention fluorée. Ce sujet est délicat et compliqué car l'évaluation des risques est difficile, le suivi aléatoire et les moyens préventifs peu évidents à mettre en oeuvre. Pour le site Pedia.doc et en lisant rapidement il faut supplémenter dès l'apparition de la première dent de lait chez les enfants à risque carieux fort. Les recommandations de l'ANSM sont moins "évidentes" : LA, tout en sachant que le brossage des dents entraîne une prise systémique importante de fluor. Il est donc nécessaire de connaître la quantité de fluor dans les eaux de boisson (voir LA pour mes communes d'exercice et d'habitation), mettre le paquet sur le brossage des dents avec des dentifirces fluorés (mais l'étiquetage est assez flou et rock and roll), éventuellement "prescrire" des sels de table fluorés et pas de fluor en gouttes.
  13. Les vaccinations. Bon, vous connaissez mes positions : les instances décisionnelles de la politique vaccinale en France sont marquées par les liens d'intérêt et l'absence de prises de décisions en dehors de leur cénacle convaincu comme en témoigne le dernier communiqué du HCSP (Haut Comité de Santé Publique) sur le futur plan de vaccination contre la grippe saisonnière visant les enfants dans les écoles et remettant sur le tapis l'utilisation des vaccinodromes. Ce n'est donc peut-être pas le lieu du site pedia.doc que de discuter des avantages et des inconvénients des différents vaccins : son but est de promouvoir la politique de Santé Publique décidée. Cependant, même dans ce cadre, on remarque que la vaccination par le BCG n'est abordée  qu'à l'examen du 8° jour alors qu'il est exceptionnel en nos contrées que la vaccination soit faite en milieu hospitalier dès la naissance. 
Je ne suis pas certain de l'intérêt d'un tel site.
Ce n'est pas gentil pour les collègues qui y ont passé du temps, qui ont travaillé, probablement dur, mais  ce site est a-critique, il n'exprime aucun doute, il est normatif, ses intentions en sont que tous les médecins généralistes fassent la même chose en leurs cabinets.
Ce n'est pas possible.
Nous avons parlé de l'EBMG (l'Evidence Based Medicine Générale) dans un billet précédent (LA). Ce site fait partie de l'expérience externe et n'aborde pas l'expérience interne. 
Je voudrais, pour terminer, aborder deux sujets polémiques que je n'ai pas l'intention d'alimenter maintenant : l'alimentation des nourrissons à la demande et le moment de la diversification de l'alimentation. Ces thèmes me touchent beaucoup car, en 34 ans d'exercice j'ai dû subir les diktats des pédiatres et des puericultrices, redoutables pour faire passser les messages officiels, diktats qui, comme dans tout régime autoritaire, ont changé une bonne dizaine de fois en 34 ans.
Nous y reviendrons.

(Je remercie CL qui se reconnaîtra pour sa participation volontaire / involontaire. Le citer clairement pourrait induire qu'il est d'accord et je n'en sais rien.)
(Illustration : test de Moatti)

5 commentaires:

CMT a dit…

Pour l'essentiel, on en avait parlé, je suis d'accord avec toi, et ça n'étonnera personne je pense.

On peut se demander pourquoi ce genre de site, avec une présentation aussi scolaire, recueille tous les suffrages. Sans doute parce que cela nous rappelle tellement nos études où l'on nous demandait d'apprendre avant que de comprendre. Sans doute à cause de cette impression illusoire d'avoir toutes les connaissances de pointe sur un sujet à portée de click. Mais, les supposées informations ne sont,en réalité, que des idées convenues, que des idées à la mode fondées sur des hypothèses non démontrée. Comme pour la diversification où l'on a mené une expérimentation pendant des années (retarder le pus possible la diversification pour la plus grande joie des fabricants de laits maternisés) avant de s'apercevoir qu'on obtenait l'effet inverse de celui recherché, à savoir une augmentation de la fréquence des allergies alimentaires due à une diversification trop tardive.
Pour des raisons difficiles à comprendre, qui tiennent peut-être simplement à la commodité de ne pas avoir à penser par soi-même, beaucoup de pédiatres suivront avec la même foi aveugle les nouvelles recommandations à l'opposé des anciennes.
Quant aux outils ce ne sont que des outils. Ils doivent être maîtrisés mais ils ne remplacent pas une compréhension approfondie de ce qui se joue dans la prévention médicalisée.
Une remarque sur les tests du buvard, tests de dépistage systématique. Ils sont inscrits au début du carnet sur la même page où sont données toutes les informations concernant l'accouchement et l'examen du nourrisson à la naissance. Il s'agit de maladies pas très fréquentes mais dont le dépistage systématique a été jugé rentable (phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale, hyperplasie congénitale des surrénales et drépanocytose pour les enfants d'origine africaine ou antillaise).

CMT a dit…

Et, à propos de la supplémentation en fluor, j'avais déjà fait un commentaire que je reprends. Il s'agit d'une grande arnaque, du même type que celle du cholestérol.

Les industriels de l’aluminium avaient besoin, au début du vingtième siècle de trouver un débouché à un sous produit de la production d’aluminium, le fluorure de sodium, qui n’existe pas sous cette forme dans la nature. C’est pourquoi, sans doute, l’organisme ne l’utilise qu’en quantités infinitésimales et l’élimine très mal. Ce qui fait qu’en quantités trop importantes il s’accumule, notamment dans les os, provoquant une fluorose et aussi au niveau de la thyroïde où il contribuerait à l’hypothyroïdie.
Pourtant l’idée que le fluor, élément très réactif et toxique serait indispensable à la prévention des caries dentaires s’est imposée. Au point qu’aux Etats Unis on déverse des grandes quantités de ce sous produit industriel, dans l’eau potable du robinet dans de nombreuses villes. La même chose en Inde où la fluorose, rendue visible par les tâches jaunes présentes sur les dents, toucherait des dizaines de millions de personnes . Celle-ci fragilise les os. http://www.revue-odf.org/IMG/pdf/DESFONTAINE.pdf
Au Québec il y a eu un mouvement important pour s’opposer à la fluoration d’eau du robinet, mode venue des Etats Unis. http://www.lelibrepenseur.org/wp-content/uploads/2012/07/Dossier_fluor_jmbrunet.pdf
En France les recommandations ont changé en 2009 (on ne donne plus de fluor systématique) d’autant qu’une conférence de consensus canadienne s’était accordé pour dire que le fluor ingéré n’avait aucun effet sur les caries dentaires mais qu’il ne l’avait que par contact direct avec les dents et essentiellement de par sa toxicité sur les bactéries. Mais beaucoup de médecins et pédiatres ont gardé leurs vieilles habitudes.
Pourtant le fluor est déjà omniprésent dans notre environnement et notre organisme du fait de son utilisation dans les pesticides notamment.
Aux Etats Unis la fluoration de l’eau potable pourrait être liée à la fréquence des maladies thyroïdiennes dans ce pays http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2866686/ .
On peut noter aussi qu’il était plus facile de donner du fluor que de lutter contre la surconsommation de sucre, qui est un des piliers du marketing de l’industrie alimentaire.

Anonyme a dit…

Encore merci à Doc du 16 et CMT pour ces remarques pertinentes et pour les références en particulier sur les laits,. Espérons qu'une nouvelle mouture de Pédiadoc qui remplit surtout la fonction de rassurer le MG de n'avoir rien oublié (il a bien été conditionné pour cela !!), inclura les VPP,et supprimera les copiés-collés on peut toujours rêver (en ce qui concerne vaccinations et alimentation, il ne faut pas se faire d'illusions les Lobbies sont trop puissants !!)

BG a dit…

Puisque vous faites allusion à l'alimentation du nourrisson je rappelle les recommandations de l'OMS à ce sujet (je n'ai pas d'avis sur la question) :
Allaitement maternel pendant au moins 6 mois sans ajouter autre chose, pas même de l'eau. Mais beaucoup de vaccins quand même !!! Comme c'est pas la même voie d'introduction ...

Sauf pour les vaccins rotavirus et là on pourrait s'amuser :
L'OMS reconnait que l'allaitement est la meilleure protection du nourrisson contre les diarrhées. Reconnait aussi que l'allaitement neutralise les vaccins rotavirus (sans doute pour la même raison biologique). Mais recommande la vaccination contre les rotavirus pour tous les enfants !
Elle aurait pu se contenter de la limiter aux enfants non allaités, pour un peu plus de cohérence, mais non !

BG a dit…

J'ai oublié de préciser, mais chacun le sait ici, que les vaccinations contre les rotavirus doivent être achevées avant l'âge de 6 mois ...