vendredi 16 août 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 5 : vers la Sécession.


Après seulement 4 billets sur la refondation de la Médecine Générale et en pleine période estivale où l'audience est moins soutenue que d'habitude, je me rends compte de l'inanité d'une telle entreprise et les commentateurs que je remercie vivement sont aussi désolés que moi. J'avais prévu de développer sur nombre de sujets concernant à mon sens la médecine générale, et il n'est pas exclu que je le fasse, mais j'ai l'impression d'aligner des truismes, d'accumuler des évidences et de parler dans le désert.
La médecine générale que nous avons envie de pratiquer (et ce nous est informel et contient toutes les expériences personnelles) ne nous a pas été enseignée, ne continue pas à être enseignée et ne le sera jamais dans le contexte actuel.
Le contexte actuel est connu : les Facultés de Médecine ne préparent pas, dans les années de formation, à exercer la médecine mais à passer l'Examen Classant National (ECN) qui permettra aux gagnants de devenir des spécialistes et, au pire, des ultra spécialistes d'organes ou de sous-organes, et aux perdants d'être des médecins généralistes non formés au terrain sociétal.
Le contexte actuel est connu : la Société (on excusera ce terme générique) veut médicaliser la vie en se servant des médecins comme des instruments zélés et obéissants ce cette ambition totalisante et consumériste. Les médecins (pardon pour cette généralisation qui choquera certains mais qui se fonde sur les chifres de vente de certains médicaments ou sur le nombre de prescriptions d'examens complémentaires) participent allègrement à cette perversion de la médecine, acceptant d'être des "opérateurs", des facilitateurs, des prescripteurs, des artisans de la remédiation, des roues de secours pour réintégrer les salariés et autres dans le circuit productif ou des enfants dans le circuit éducatif, voire des tueurs dans le cas de l'euthanasie active...
Le contexte actuel est connu : le consumérisme médical est entretenu, voulu, au nom de la croissance, au nom du CAC 40, au nom de la santé des cabinets médicaux, des centres de santé ou de la CNAM sous le regard bienveillant de l'industrie (les médicaments et les matériels) qui conduit en sous main (et n'y voyez pas un complot) la commercialisation et la vente des médicaments et des matériels. 
La contexte actuel est connu : la médiatisation de la médecine consumériste fondée sur le désir du bonheur absolu, de l'hédonisme, du recul de la mort, est entretenue par la télévision où les journalistes vedettes et médecins tels MC et JDF surfent sur la vague en invitant les professeurs les plus pervertis et en soutenant les campagnes de l'Eglise de Dépistologie  avec un zèle touchant et trébuchant (comme les espèces).
Le contexte actuel est connu : les patients veulent être entendus et font tout pour l'être, cédant parfois aux sirènes des subventions de l'industrie, des agences de communication, changeant de médecins quand le médecin refuse de se laisser faire et de laisser entraîner dans les délires hédonistes, considérant non l'organe malade mais le patient malade et magnifiant des charlatans qui les "écoutent" et leur promettent des lendemains qui chantent.
Le contexte actuel est connu : les services hospitaliers sont devenus des lieux d'hyperspécialisation où les spécialistes du ménisque gauche du genou droit opèrent sans avoir parlé au patient et chronomètrent leurs interventions pour tenter de battre des records... A quoi cela peut-il bien servir que d'avoir passé l'ECN si c'est pour dilater à vie l'interventriculaire antérieure ?
Le contexte actuel est connu : faire disparaître les médecins généralistes (je n'ai pas dit la médecine générale qui sera toujours "pratiquée" à la va-vite, comme Monsieur Jourdain pratiquait le prose sans le savoir, ou à la va-comme-je-te-pousse) qui contestent en tous domaines les diktats de la Faculté et les remplacer (délégation des tâches) par des officiers de santé à la Charles Bovary.
Je m'arrête là.

La Sécession semble être une solution.
Je parcourais hier, à la suite d'une discussion sur twitter (@docdu16), le site du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) que j'ai souvent critiqué pour ses molles positions sur la vaccination, sur les dépistages du cancer du sein et de la prostate, entre autres, et, à ma grande surprise, je me suis rendu compte que sur nombre de sujets et de commentaires, ils étaient à cent lieues de la politique officielle de la Faculté de Médecine. Et que cela ne changeait rien.
Sécession donc pour ne pas nous laisser dicter nos conduites par des universitaires véreux qui "croient" aux dépistages multiples et variés, ne pas nous laisser dicter nos conduites par la CNAM qui "croit" aux bilans systématiques de santé (privatisés par ailleurs), ne pas nous laisser dicter nos conduites par des enseignants académiques qui délivrent des messages scientifiques erronés en raison de leur ignorance, de leur cupidité et de leur soif de pouvoir. 

La Sécession, donc. 
Et maintenant : comment l'organiser ?
Nous disons oui à tout et à tout le monde.

(Image : Le Palais de la Sécession à Vienne (Autriche) de Joseph Maria Olbrich - 1897)

60 commentaires:

Anonyme a dit…

suis entièrement d'accord avec tout cela, mais si sécession veut dire "dire non à tout et à tout le monde", inutile de rester. Faire sécession veut dire partir, quitter la médecine et reprendre sa liberté. La médecine, générale y compris, ne peut être que noyautée. Comme l'eau des océans, la société est intarissable (Ryner): dire non à la société est une entreprise trop difficile pour un quidam.

txomin a dit…

Z'êtes bien sûr de vous, jeune homme. Certes, vous en savez plus qu'hier mais aussi bien moins que demain.
Vous êtes vous posé la question de savoir à quoi vous pouvez bien servir ? N'avez vous jamais tué personne ?
Méfiez vous donc un peu plus du conflit d'intérêt intellectuel... Ca nous guette tous un jour ou l'autre.

Plus vieux que vous

CMT a dit…

La sécession c’est plutôt tracer une ligne de démarcation, une frontière entre deux territoires qui se reconnaissent des divergences telles qu’elles touchent à l’identité même et n’autorisent plus à cohabiter sous la même juridiction.
Cette sécession ne peut avoir lieu, je crois, formellement et légalement parce qu’il faudrait qu’elle soit alors décidée par les instances officielles.
Elle ne peut être que virtuelle.
Je crois que dans les faits, cette sécession existe déjà dans les esprits. On le voit à travers un certain nombre de blogs comme celui-ci, à travers les prises de position du CNGE, à travers le Formindep…
Elle existe parce que les médecins généralistes sont de plus en plus marginalisés, leur persistance n’étant pas prévue au programme de l’avenir glorieux de la société libérale basée sur un consumérisme technique échevelé , futile et contre-productif mais tellement lucratif.
Une formatrice nous avait conseillé : « si vous voulez savoir comment sont gérées les politiques publiques regardez les budgets, regardez où va l’argent ». L’argent va de moins en moins à la médecine de ville. Si on rassemble les dépenses médicamenteuses hospitalières, environ 6 milliards, et les dépenses affectées à la ville mais dont l’origine est hospitalière, 7,5 milliards, on arrive à 13,5 milliards des dépenses en médicaments dont l’origine est hospitalière ce qui représente environ 40% du total de 34 millairds des dépenses médicamenteuses remboursées ou non. L’objectif des industriels est désormais de développer les médicaments hospitaliers de niche et de développer l’automédication avec les OTC non remboursés.
Donc, il est clair qu’il ne faut pas compter sur Big Pharma ou sur les autorités pour valoriser la médecine générale.
Mais il est clair aussi que la médecine générale a une identité de plus en plus marquée qui dépasse largement le traditionnel clivage libéral/salarié.
Je crois que cette forte identité, est déjà un facteur d’attractivité important pour les étudiants. Le débat contradictoire et l’analyse critique des études s’opposent à l’argument d’autorité des experts.
Il faut la valoriser en répertoriant les sources d’information, en les mettant à disposition.
Il est certain qu’il faut soutenir les représentants de la MG comme le CNGE, qui peuvent porter le point de vue de la MG dans les instances officielles.
Pour le patient, la qualité de l’approche médicale du généraliste, la qualité de la relation sont des facteurs d’attractivité qui peuvent contrebalancer le feu d’artifice technique des spécialités. Le domaine de la médecine générale est en réalité très vaste, je dirais qu’il est d’autant plus vaste que le pouvoir de la médecine est beaucoup plus limité que ce qu’il est admis dans une société où le progrès prend valeur de mythe, et les médecins généralistes devraient avoir confiance dans leurs capacités à gérer un certain nombre de problèmes médicaux sans référer au spécialiste. Connaître et mieux définir les limites du domaine de la médecine générale me paraît un facteur important : quand adresser, quand ne pas adresser au spécialiste.
Je crois que la sécession va se faire naturellement, plutôt à la manière d’une tâche d’huile qui s’étend, que par un acte réglementaire.

Anonyme a dit…

@txomin: c'est quoi un "conflit d'intérêt intellectuel" ?

un ignare plus jeune que vous qui ne se pose pas la question de savoir s'il sert à quelque chose.

Dr Bill a dit…

Votre idée de sécession de la médecine générale repose sur des arguments pour le moins peu convaincants.
Que la médecine générale ne soit pas enseignée dans le cursus universitaire est reconnu par l'ensemble de nos collègues, cependant interrogez nos collègues spécialistes. Eux aussi vous dirons que leur formation n'est pas adaptée à leur exercice futur. Autrement dit le problème de l'inadaptation de la formation des médecins en France ne concerne pas seulement les généralistes.
Les ECN ne sont qu'un moyen de classement comme le nom l'indique. Il n'y a pas de véritable choix positif pour la médecine générale, mais c'est aussi vrai pour les spécialités, car rare sont ceux qui ont le classement correspondant à leur choix. la aussi le problème n'est pas spécifique à la médecine générale.
La médecine de spécialité, ni plus ni moins que la médecine générale, est sous l'influence d'un système néolibéral dont les effets pervers concernent l'ensemble de la médecine.
Dès lors que les problèmes sont les mêmes pour la médecine de spécialité que pour les généralistes, une sécession de la médecine générale n'a plus aucun sens.
J'avais écrit dans un commentaire que la médecine générale n'existait pas et qu'elle était un mythe. Mythe d'un homme (surtout d'une femme) clairvoyant(e) à la disponibilité infinie comme son savoir et son carnet d'adresse qui veille sur ses patients comme un père (une mère) ses enfants...
Je constate la difficulté aujourd'hui d'en définir nous mêmes (les généralistes) les contours (de la médecine générale).
Les généralistes ont besoin d'une réflexion qui s'étende comme une tache d'huile d'abord au sein même de la profession puis au delà auprès des décideurs et du public (surtout le public). C'est la que le vrai pouvoir politique existe car, on le sait bien, les décisions politiques ne peuvent être prises que si l'opinion publique y est prête.
Bonne soirée.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr Bill
Je crois que vous pointez du doigt les difficultés et que vous soulevez des points cruciaux.
Je l'ai écrit : l'enseignement de la médecine ne conduit à rien pour personne.
Il faut que les généralistes se prennnent en main car les spécialistes qui tiennent la baraque ne feront rien pour eux. Les spécialistes se pensent une élite et cen'est pas d'eux que sont venues les remises en cause majeure du système : préventions des cancers, vaccinations, utilisation du tamiflu.
L'illettrisme médical entretenu par la Faculté (la conjuration des imbéciles) touche et les MG et les medspés.
Nous sommes au début d'une réflexion et nous avons besoin de tous pour nous en sortir.
Vous avez raison : les études d emédecine conduisent à l'insatisfaction.
@txomin : j'ai 60 ans et onze mois : ça vous va comme jeunesse ?

dr Bill a dit…

@docteur 16.
Paradoxalement et malgré les énormes défauts de nos formations médicales, nous en sommes quand même les fruits. cette métaphore agricole nous conduit à observer que la récolte n'est pas si mauvaise.
Finalement, la formation médicale n'est pas tout. Il y a peut être aussi la dimension personnelle à envisager dans un métier comme le notre. Cette dimension se confronte à la réalité et ce qui en résulte c'est nous, les généralistes d'aujourd'hui qui sommes capables d'une réflexion et d'un recul par rapport à un système que nous critiquons.
je me demande si un bon généraliste n'est pas celui qui se frotte à la réalité des personnes qui le consultent et au monde qui l'entoure.
Notre métier nécessite une perception complexe et subjective du monde. Aucune faculté n'enseignera cette expérience qui ne peut qu'être intime personnelle et diverse.

bleu horizon a dit…

Je ne suis pas sûr que les spécialistes tiennent la baraque, ils sont aussi dans la même maison qui brûle. C’était peut-être vrai il y a 20 ans pas aujourd’hui

Par ailleurs, je ne vois pas où ça pourrait nous amener la sécession ou même les avantages qui en découleraient.

Par contre, je m’étonne toujours des termes néo-libéraux dans les commentaires sur la médecine française qui est une des plus règlementées au monde (nous ne sommes pas loin de la soviétisation). Nous sommes en France plutôt dans un enlisement bureaucratique du système que d’un système néo-libéral.

En outre , Big pharma n’est pour rien dans l’organisation sanitaire française. Big pharma n’est ni mauvaise ni bonne. Big pharma fait son boulot elle tente de vendre ses produits. Elle fait de bons produits, mais aussi de très mauvais. C’est à la profession médicale avec l’aide de l’État (en l’espèce là, l’État devrait savoir faire, il est dans son domaine de compétence, mais bon...) de faire la part des choses.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr Bill
Je ne suis le fruit de rien car je ne savais presque RIEN à la sortie de la faculté.
Je ne savais pas, par exemple, que mon esprit critique pouvait se développer à l'égard de la Santé Publique.
J'ai appris par moi-même.
J'ai appris en publiant hors Faculté.
J'ai appris tout seul les notions de base de la médecine...
La formation des médecins est faite pour enfumer tout le monde : des professeurs ne savent pas ce qu'est l'EBM ; des professeurs ne savent pas ce qu'est un rapport de cotes... Moins vous formez les jeunes médecins et moins ils peuvent vous critiquer. C'est la devise de la faculté.
Revenons à la médecine générale : un état d'esprit qui serait l'EBM adapté à la médecine générale et une formation scientifique de qualité.
C'est dur.

Docteurdu16 a dit…

@ Bleu horizon. Je ne veux pas polémiquer car le but, ici, est que tout le monde s'exprime.
Vous connaissez mal le soviétisme...
Vous connaissez mal le capitalisme encadré comme aux US dans le domaine de la médecine.
Je prescris en France hors AMM et personne ne m'ennuie.
Je prescris Diane 35 comme contraceptif et personne ne m'ennuie.
Je prescris un inutile scanner et personne ne m'ennuie.
Vous trouvez ça soviétique ?
Quant à Big Pharma, et je connais bien, elle doit être encadrée par des institutions fortes. Mais la France ne peut rien faire puisque tout se passe à l'EMA qui est mangée par l'industrie. Le dernier billet de Marc Girard fournit des infos intéressantes.
Et le néolibéralisme, c'est aussi le tout est permis du moment que l'on a de l'argent.
Merci pour vos commentaires.

Anonyme a dit…

Alors vous faites 10 ans d'études et vous ne SAVEZ RIEN ???
Pourtant , quand je vais chez mon MG , il sait.ou il envoie vers un spé.
Je vous trouve trop critique et négatif sur pas mal de choses..

patiente a dit…

Wow je suis impressionnee par vous docteur du 16! Bravo
Je continue avec plaisir ma lecture

Dr MG a dit…

La fin du billet était "comment faire ?"

Il m'est immédiatement venu à l'esprit la métaphore agricole .
Faire sécession serait de créer une sorte de label " Autre forme de médecine générale" ( je ne sais pas comment le nommer) comme dans l'agriculture le label "BIO" a été créé il y a quelques années.
Ce label bio est le fruit d'agriculteur ayant marre de la dérive de leur profession et l'emploie massif de pesticides. Il s'est créé à coté de l'agriculture "officielle" dans l'intérêt du consommateur et pour un exercice de la profession d'agriculteur plus éthique .
N'est-ce pas la même chose que nous voulons faire ?

Pour créer ce label, le premier travail est de définir le cahier des charges .

Tout cela est un gros travail .
Tout cela n'est pas utopique à mon sens , ni virtuel comme l'écrit CMT.
Je pense , pour ma part que cela est possible comme la création de l'agriculture bio a été possible, mais ne se fera pas sans mal.

Dernière chose, il me semble ( car je ne suis pas un spécialiste de ce domaine) que l'agriculture bio est née de la volonté de certains agriculteurs et que le système ne les a pas aidé , bien au contraire . Puis les consommateurs ont été associé au projet pour lui permettre de naître .

Donc ce nouveau label d'une "médecine autre" devra associé médecin et patient.

txomin a dit…

@Docteurdu16 : je suis bien le plus vieux. Respect, SVP

@Anonyme : conflit d'intérêt intellectuel : je suis persuadé que je tue les gens pour leur bien, style les uro avec leur PSA, les gynéco avec leur ostéodensitométrie, ... et les généralistes avec leurs échos.
Ca m'a fait ça à ma première garde, je savais tout ou presque... L'empathie, ça vient après quand on comprend qu'on n'est pas aussi bon qu'on voudrait.

@tous : merci de chercher. Moi, je ne peux plus et j'attends juste de pouvoir couper des têtes. Hélàs, pas de guillotine sur "leboncoin..."

Dom (txomin en basque)

BG a dit…

La démarche rappelée par Dr MG paraît intéressante. Elle ne s'est pas manifestée qu'à travers l'agriculture Bio mais aussi dans le domaine de la santé avec ce qu'on appelle les "soins hors d'un cadre réglementé" qu'on trouve ainsi nommées dans l'annuaire téléphonique. Ils ne peuvent fonctionner qu'avec des ''clients'' bien évidemment, ceux qui en ont marre de la médecine telle qu'elle est pratiquée et à vous lire … ça peut se comprendre ! Il suffit d'aller sur un salon bio pour en trouver beaucoup. Il n'y a sans doute pas que du bon mais il n'y a pas forcément que du mauvais.

Les instances médicales les combattent et très souvent les médecins aussi. Mais il faudrait reconnaître que la médecine est la première responsable du fait que des patients décident de tenter leur chance ailleurs, sans remboursement des soins. Aussi, plutôt que de leur faire la guerre ou de les dénigrer il serait préférable de chercher à comprendre le pourquoi de cette situation et de s'atteler à changer la médecine. Vous les médecins, vous avez sans doute quelque chose à apprendre de cette situation.

CMT a dit…

A Bleu Horizon
Il ne faut pas confondre le concept « Etat » avec sa réalité. L’Etat, dans une république démocratique devrait avoir deux rôles me semble-t-il : réguler et redistribuer , car l’Etat est censé veiller aux équilibres et à l’intérêt général.
Réguler veut dire limiter, quand c’est nécessaire, voire interdire. Quant à la redistribution c’est la seule manière d’éviter que les inégalités augmentent sans cesse, ce qui est leur tendance naturelle dans une économie de marché. Des études ont été menées par des économistes et montrent qu’en effet, les pays les plus égalitaires (ou les moins inégalitaires) sont ceux qui ont le niveau de redistribution le plus important. Redistribuer ne concerne pas seulement l’argent, c’est aussi quand l’Etat dispense des services à ceux qui n’y auraient pas eu accès autrement, c’est construire des routes qui seront utilisables par tous, c’est l’éducation pour tous les enfants sans prendre en compte les revenus des parents.
Lorsque l’Etat pose pour principe que toute forme de redistribution est une aberration budgétaire (creuser le déficit) ou économique (nuire à la croissance) et qu’il refuse de réguler et remplace la régulation par des mesures incitatives comme le ROSP, il ne se comporte pas comme un Etat mais comme un agent économique parmi d’autres dans une économie de marché.
Et en fait, non seulement il se torpille lui-même, mais il accepte d’assumer toute la responsabilité des mécontentements générés à la place de ceux qui en sont les principaux bénéficiaires.
Pourtant le pouvoir de régulation de l’Etat existe bien. C’est seulement que l’Eta refuse de s’en servir car il a choisi, pour des raisons idéologiques, de favoriser des intérêts particuliers. Il n’y a qu’à voir, pour s’en convaincre, l’embarras dans lequel de simples recommandations frelatées, comme celles concernant certaines vaccinations ou le dépistage organisé du cancer du sein, peuvent mettre des médecins qui sont alors obligés d’exécuter de véritables prouesses pédagogiques pour arriver à informer correctement le patient et remettre entre ses mains le choix qu’on avait tenté de lui enlever.
L’Etat néolibéral est un paradoxe. Mais il existe bien. Je l’ai rencontré.
A MG
Bravo ! Belle et bonne idée.
Il est vrai qu’il y a un immense espace vacant entre la médecine commerciale et les médecines parallèles ascientifiques. Cet espace se comble un peu sur internet avec ce blog et ces débats par exemple.
Qui dit label dit charte. Il faudrait donc commencer par imaginer et rédiger une charte, cohérente avec ce projet. Chaque médecin pourrait accepter ou refuser de signer et afficher cette charte qui aurait aussi l’avantage de constituer un cadre pour la relation médecin-patient. Car pour l’instant, beaucoup d’énergie est gaspillée de part et d’autre, tant du côté du patient comme du côté du médecin,pour les premiers à poursuivre des attentes illusoires et pour l'autre à essayer de cadrer ou de satisfaire des attentes irréalistes de patients conditionnés par la société de consommation et par le marketing.
Ce label et cette charte seraient, en tous cas, une manière de contourner l’absence de pouvoir législatif des médecins qui aspirent à une médecine plus éthique.
A BG,
Il ne faut pas s’y tromper, ces médecines parallèles constituent un gigantesque marché très lucratif, et il n’y a qu’à ouvrir une de ces revues qu’on trouve dans les magasins biologiques, qui sont couvertes d’annonces de stages ésotériques à un prix prohibitif, et d’offres de service de différents kinésiologues, iridologues et je ne sais quoi.
Les attentes des patients qui vont voir ces médecins sont tout aussi irréalistes que celles des autres. Seule leur foi est plus grande. Et on sait que la foi, comme l’amour, est aveugle et peut faire prendre des vessies pour des lanternes. Il y a aussi des choses à corriger du côté des patients.

Dr MG a dit…

@ CMT

CMT écrit :
" Il est vrai qu’il y a un immense espace vacant entre la médecine commerciale et les médecines parallèles ascientifiques. Cet espace se comble un peu sur internet avec ce blog et ces débats par exemple.
Qui dit label dit charte. Il faudrait donc commencer par imaginer et rédiger une charte, cohérente avec ce projet. Chaque médecin pourrait accepter ou refuser de signer et afficher cette charte qui aurait aussi l’avantage de constituer un cadre pour la relation médecin-patient. Car pour l’instant, beaucoup d’énergie est gaspillée de part et d’autre, tant du côté du patient comme du côté du médecin,pour les premiers à poursuivre des attentes illusoires et pour l'autre à essayer de cadrer ou de satisfaire des attentes irréalistes de patients conditionnés par la société de consommation et par le marketing.
Ce label et cette charte seraient, en tous cas, une manière de contourner l’absence de pouvoir législatif des médecins qui aspirent à une médecine plus éthique."

C'est exactement cela.
Nous sommes sur la même "longueur d'onde"

BG a dit…

Je vois très bien CMT la revue à laquelle vous faites allusion … Moi aussi, je suis interpellé par toutes ces pubs … Mais on ne peut pas prétendre avoir fait le tour de la question et analysé le problème des médecines parallèles en faisant allusion à tout ce marchandage. De même qu'on ne peut prétendre avoir tout compris de ce qui se passe à Lourdes en montrant les marchands de vierges lumineuses et autres crèches vivantes.

Parmi les thérapies non conventionnelles il y a par exemple la médecine énergétique chinoise où le premier outil diagnostic est la palpation des pouls chinois qui donne des informations sur le cœur, le foi et les reins et dont le premier outil d'action est l'acupuncture qui ne s'improvise pas et demande des diplômes pour être pratiquée.

Comprenez bien que je ne cherche pas à défendre ceci ou cela mais il existe déjà une sécession, puisque ce mot a été utilisé, d'une part au niveau de patients potentiels de la médecine qui cherchent autre chose que ce que la médecine officielle propose et aussi au niveau de thérapeutes honnêtes qui ne sont pas forcément médecins et cherchent eux aussi à comprendre et utiliser certains aspects de l'être humain que la médecine ignore délibérément. Vous ne résoudrez pas le problème que cela pose comme vous pensez pouvoir le faire par un simple revers de main. C'est beaucoup plus complexe et riche que cela. La médecine, comme l'enseignement d'ailleurs, a amputé l'être humain et la vie. On assiste à une réaction face à cette amputation que certains médecins semblent aussi ressentir sur ce blog. Sous l'impulsion de Big-pharma la médecine voudrait tout soigner, à défaut de guérir, avec des molécules. Mais la vie a aussi une dimension physique et pas seulement chimique ou biologique. La vie est sensible à la lumière et aux champs magnétiques et personne ne changera rien à cela. Il faudra bien, un jour ou l'autre, en tenir compte et s'en servir.

Doc_Cleo a dit…

Terriblement Ivan Illich ce bilan.
Lui, prédit un effondrement qui permettra de repartir sur des bases où l'outil reste utile à son utilisateur. Conformément à ses prévisions depuis 1970, nous en sommes esclaves.
La sécession ou l'effondrement ?

Docteurdu16 a dit…

@ tous.
L'idée de charte me hérisse.
La normalisation de la médecine générale est une autre façon de la détruire.
Pourquoi pas un label ? Genre la Saveur de l'Année.
Les normes iso sont une khonnerie monumentale qui permettent aux tricheurs de gagner.
Comment être le premier hôpital sans infections nosocomiales ? En ne les déclarant pas.
La charte, c'est la philosophie "Vouloir être calife à la place du calife", sortez les sortants, devenons les nouveaux syndicalistes, et cetera. Au passage, quand je vois des gens de gôche adhérez aux idées de l'UFML, nouveau machin ultra libéral, je ne m'étonne plus de rien.
La refondation de la médecine générale est une remise à plat, une déconstruction, une remise à niveau, un élargissement des compétences. Il faut donner envie, pas cocher des cases avec des croix dans le style les bons sentiments font de la bonne médecine. Il faut se connaître, s'apprécier et profiter de l'expérience des autres sans exclusive.
Je réfléchis à tout cela.
Comme vous.

CMT a dit…

A JCG,
il est certain que si je devais situer l'UFML, je la situerais plutôt à l’extrême droite, avec son refus de toute régulation et son verset démagogique contre l'influence de la finance, dont la démarche de cette association ne peut que renforcer l'influence sur la médecine.

Mais pour une fois je vois moins les aspects théoriques que les aspects pratiques de cette "charte" malgré sont petit côté "combat d'association de consommateurs".

C'est parce que je me situe du point de vue du patient, en l'occurrence. En tant que patient, j'aimerais bien savoir à quoi un médecin croit avant de m'en remettre à lui. Quelles sont ses sources d'information aussi.

En tant que patient quand je rencontre un médecin je n'ai aucune idée de ce qui le motive réellement. Une personne offre toujours une image.
Et, par exemple, ce n'est que lorsqu'un orthopédiste insiste très lourdement pour faire un scanner à ma fille alors que, en termes d'irradiation, cela représente des centaines de radios, alors qu'il sait que cela ne changera rien à la conduite à tenir, ou lorsqu'il lui prescrit une HBPM alors qu'il n'y a pas d'indication, qui plus est dans un dosage inadapté à son poids qui représente une contre-indication, que je me rends compte, par déduction:
1- que les mots prévention, précaution et iatrogénie, ne font pas partie de son vocabulaire
2- que sa principale source d'information sur les médicaments sont les revues de Big Pharma et les visiteurs médicaux.

Moi je m'informe et je refuse, parce que je suis médecin. Mais en tant que patiente j'aurais aimé savoir tout cela avant d'en faire l'expérience.

Tu peux ne pas aimer, comme BG a le droit de voir qui il veut et croire en ce qu'il veut. Mais une charte est d'abord pour moi quelque chose qui engage le médecin et qui informe le patient.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Le problème est d'importance.
je crois qu'il ne faut exclure personne.
Ni les MG qui font un peu d'homéopathie (pour ceux qui ne font que de l'homéopathie je suis plus circonspect), ni les MG qui reçoivent la visite médicale (cela m'arrache dire cela mais je connais de très bons MG qui reçoivent la VM).
Si la Charte dit, par exemple, nous ne pratiquons pas l'homéopathie, cela exclut des MG qui pratiquent un peu l'homéopathie comme les allopathes prescrivent du tanganil dans les vertiges...
Participant au forum lecteurs Prescrire, je me rends compte que les prescririens les plus purs ne sont pas aussi purs que cela, ce qui ne les rend ni moins bons ni meilleurs MG que les autres.
Je ne veux pas créer une société secrète, un club des bons médecins, j'aimerais, comme beaucoup, que la médecine générale soit enseignée et pratiquée.
Les normes de qualité sont, pour le coup, un instrument consumériste formidable.
Revenons à l'homéopathie, que je ne connais ni des lèvres ni des dents : si un patient va voir un médecin allopathe qui lui prescrit des produits homéopathiques pour un problème particulier, le patient peut dire : Non merci et le médecin donner un autre placebou ou rien du tout.
Quel médecin, fût-il charté, je n'ai pas dit autre chose, ne prescrit jamais de placebo ?
Continuons l'inventaire.

CMT a dit…

Je ne voyais pas les choses de manière aussi restrictive mais plutôt une charte qui serait comme un fil conducteur à la fois pour le patient et le médecin.

Je voyais des énoncés comme: "je m'engage à avoir des sources d'information diversifiées, à privilégier celles qui sont exemptes de conflits d'intérêts, à me former à la lecture critique des études et à l'EBM". Ou encore:"en cas de maladie chronique ou grave je m'engage à informer le patient des différentes alternatives thérapeutiques connues , à le faire participer au choix de ces thérapeutiques". Ou encore: "je m'engage à jouer pleinement mon rôle de médecin coordonnateur auprès des patients qui me font confiance afin de respecter la cohérence des traitements et de limiter la surmédicalisation". Ou encore:"je m'engage à tenir compte des choix et préférences du patient". Ou encore: "je m'engage à conseiller et informer les patients de manière à préserver leur santé (prévention)".Ou encore: "je m'engage à informer et préserver les patients des effets indésirables graves ou fréquents des médicaments qui leur sont prescrits"
C'est très mal écrit et à la va vite, parce que dans une charte, comme en matière juridique, chaque mot a son importance et doit être pesé.Et ce n'est que mon idée et tout cela reste à débattre.
Mais en tous cas c'est un peu comme ça que j'imaginais les choses.

Dr MG a dit…

@ docteurdu16

Je suis perplexe.

D'un coté tu listes tous les comportements qui font que pour toi la médecine générale doit être refondée au point même que tu arrives à la conclusion d'une sécession.
D'un autre tu montres la diversité de l'exercice de la médecine et semble conclure à l'impossibilité de fixer la moindre règle.
Je suis d'ailleurs surpris que le médecin qui reçoit la visite médicale , tu refuse de le condamner au prétexte que c'est un bon médecin . Malgré cela n'a-t-il pas des influences néfastes, le plus souvent inconscientes qui ne vont pas dans l'intérêt du patient. C'est comme si on louait les "mains en or" d'un chirurgien acceptant son habitude d'opérer sans gants.

L'idée d'une charte n'est peut être pas une des solutions , mais que proposes tu alors ?

Je suis toujours d'accord avec la formulation proposé par CMT .

Il est clair que le problème (la refondation) soulève d'énormes obstacles dont le premier est de définir LA médecine que nous appelons de nos voeux. En fait à partir de cette définition découlerait la charte de "bonnes pratiques" .
Passé ce premier obstacle sur lequel visiblement nous achoppons, il y aurait l'acceptation par un nombre non négligeable de médecins , sinon point de visibilité et enfin, le contrôle du respect de cette charte. Tu as d'ailleurs à juste titre pointé du doigt cette difficulté dans l'expression d'une charte qui te hérissait.

Alors que faire ?

Docteurdu16 a dit…

@ Dr MG. Il n'est pas toujours facile d'être en accord avec soi-même...
Je crois que nous ne pouvons pas commencer par exclure la majorité des médecins.
Le but est de refonder et la refondation signifie l'acceptation par le plus grand nombre.
Il faut donner envie par une pratique alliant EBMG et état d'esprit.
Il n'y a, bien entendu pas, UNE médecine générale.
Nous définir, définir nos pratiques, fournir des données, pour créeer un corpus commun.
On m'a assez reproché ma virulence pour ne pas accepter que je puisse travailler avec tout le monde sur les bases que l'on a vaguement définies...
Crois-tu que l'on puisse en quelques semaines faire ce que personne n'a réussi auparavant ?
La médecine générale 2.0 c'est peut-être cela : donner envie aux MG de réfléchir vraiment sur leurs pratiques et aux spés de se mettre à la médecine générale. Par l'imitation...
Bonne nuit.


Dr MG a dit…

Cher Docteurdu16

Je suis d'accord qu'il faut éviter d'exclure et tenter de rassembler le plus grand nombre.
Mais à ce "jeu" là,souvent on perd toute substance .
Tu dis qu'il faut susciter l'envie, là aussi je suis d'accord mais combien de médecin ont envie que cela change ? Une majorité ? On peut en douter , donc seule une minorité veut que cela change.
Comment donc une minorité qui veut que cela change peut entraîner dans son sillage une majorité qui ne le veut pas ? Par l'imitation dis tu , là aussi je suis d'accord mais pour imiter il faut connaître ce qui est à imiter.

Tu écris "Crois-tu que l'on puisse en quelques semaines faire ce que personne n'a réussi auparavant ?" . Bien sur, je ne suis pas naïf et ne crois pas que l'on peut changer le système en quelques semaines.
Par contre, j'essaie de faire mienne une phrase de Mark Twain : "Il ne savait pas que c'était impossible, c'est pour cela qu'il l'a fait."

Ainsi, pour parler d'un sujet que je connais bien : la course à pied; beaucoup de gens pense qu'il leur est impossible de courir un marathon . Or c'est faux, c'est à la portée de tout un chacun mais pour cela il faut faire un premier pas .

La médecine 2.0 . Je crois en effet que c'est cela : pouvoir rassembler des individualités qui chacun faisant de petites choses à son niveau , peuvent ensemble finir par "terrasser le géant".

Bon dimanche à toi et tous les lecteurs de ton blog.

CMT a dit…

Spontanément, et sans vraiment y réfléchir, j'ai choisi des critères positifs en exemple d'une éventuelle future charte et pas des critères négatifs et d'exclusion. A postériori je me dis que c'est une bonne approche. Parce qu'en effet, ce n'est pas le fait de pratiquer ou non l'homéopathie qui fait un bon médecin (pratiquer uniquement l'homéopathie c'est encore différent). Parce que, aussi, 80% des MG reçoivent la visite médicale. Faut-il les exclure pour autant? Je suppose que seulement 5 à 10% d'entre eux sont véritablement passés du côté obscur de la force,comme diraient les djeunes, et se contentent d'empiler des actes avec un total cynisme et une totale mauvaise foi. Pour les autres ils peuvent être au choix, routiniers, crédules, désabusés, soumis à l'autorité, peu ou mal informés...
Une charte ne devrait pas mettre la barre trop haut, pour ne pas décourager, ni trop bas, parce que l'on vise un progrès réel et mesurable et non le statu quo.

Une charte permet de cadrer les attentes des patients, de les orienter sur des aspects essentiels de la relation de soins. Et d'orienter les efforts des médecins vers ces aspects essentiels aussi.

S'engager dans cette charte ne devrait pas demander d'être particulièrement vertueux, particulièrement savant, mais simplement de fournir des efforts pour se rapprocher des objectifs qu'on s'est fixé.
Pour atteindre ces objectifs, il existe déjà des outils sur internet, des outils de formation, des sites,des blogs, des auteurs produisant des articles de qualité.
Le choix délibéré de la part du médecin de chercher à atteindre ces objectifs est en soi une garantie de qualité pour le patient.Ne pas recevoir la visite médicale serait davantage la conséquence que la cause de cette démarche.

CMT a dit…

Je n'avais pas vu les commentaires précédents. Je suis d'accord à la fois avec l'idée de ne pas exclure à priori et avec l'idée qu'il faut se lancer et faire le premier pas.

Je répète qu'il ne faut pas sous estimer l'attractivité d'une médecine générale conçue comme un défi quotidien.

Les étudiants en médecine semblent ne pas être dépourvus du goût du défi. Même si pour l'instant ce goput est assez mal canalisé et orienté dans un but de compétition qui passe par le bachotage.

BT a dit…

La médecine doit elle être institionnalisée à travers une charte ou plutôt être partagée sous la forme d'un compagnonnage? Où chacun aurait le souci de la transmission aux plus jeunes, où les plus jeunes pourraient donner leur avis sur la façon dont leur est enseignée la médecine, ce qui permettrait la pratique d'une médecine dynamique.Peut on encore figer l'acquisition de la médecine sur papier, avec le risque de devoir répondre à des normes risquant de nous emprisonner dans nos pratiques?
La médecine doit surtout toujours répondre au bon sens celui qui permet de mettre en place des prises en charge adaptées , de se remettre en question sans que cela ne soit imposé, de prendre soin de l'autre en sachant que la limite de l'exploitation de l'autre est étroite et que nous sommes faillibles.

CMT a dit…

Dans la pratique actuelle de la médecine il y a beaucoup trop d'implicite dans la relation médecin-patient.
D'attentes implicites de la part du patient, de crainte implicite de la part du médecin, qui sait pertinemment qu'il sera rapidement débordé par les attentes excessives du patient.

Ce lieu de rencontre entre le médecin et le patient, faute que les choses soient dites, devient un lieu de non rencontre où tous les conflits d'intérêt, les interférences pernicieuses à la relation de soin peuvent s'épanouir.Si bien que ce moment qui devrait être un moment d'échange constructif devient un moment de lutte où chacun tire de son côté et en sort plus affaibli que fortifié.

Là-dessus les associations de consommateurs comme les associations de patients ont une vision trop quantitative (plus c'est toujours mieux et si le patient consommateur est content c'est le top) et trop peu qualitative.

Expliciter les positionnements n'est pas institutionnaliser, mais juste poser un cadre à la relation de soin. Si les médecins ne le font pas, d’autres s'en chargent pour eux.

C'est un peu comme l'EBM qui permet de dépasser le stade la croyance. Sans démarche de type EBM on n'aurait pas démontré la relation entre narcolepsie et Pandemrix.

Je ne pense pas que l'idée d'une charte exclue une relation de type compagnonnage. C'est un peu le principe du maître de stage. Mais les médecins ne se bousculent pas au portillon pour jouer ce rôle.

Enfin je pense qu'il est des contraintes qu'il faut s'imposer parce qu'elles vous libèrent de tant d'autres qu'on n'avait pas choisies.

Anonyme a dit…

Popper 31 : je partage les réticences de Doc du 16 sur une charte, mais je le rassure être charté ne veut pas dire être châtré. J'ai adhéré à la charte du Formindep (qui est assez minimale pour ne pas dire minimaliste même si elle excluerait certains de ses potes "bons" médecins)mais je ne suis pas toujours d'accord et je reste vigilant sur ce que produit ce groupe.
Je pense que l'avenir de la médecine Générale passera par l'utilisation de l'intelligence artificielle (les fameux réseaux Bayésiens)à condition qu'ils aient été faits par et pour nous ce qui nous libérera du temps de cerveau disponible non pas pour Coca Cola mais pour revenir d'une part à la Clinique, qui bien faite est quand même très économe d'argent ..et on va en manquer (je suis atterré quand mon copain radiologue me dit que je suis le seul MG à signaler les critères d'Ottawa sur mes prescriptions de Rx de cheville).d'autre part à la relation humaine et aux choix des patients (décérébrés ou pas par la pub de Big Pharma ou de nos chères têtes d'œuf ministérielles)et je pense qu'i faudra y introduire la théorie des jeux .Donc 1) s'affranchir de Big Pharma et de nos politiciens et affidés démarche "Formindepienne", 2) commencer à créer des réseaux de réflexion sur ce que l'on demandera à nos mathématiciens pour cette intelligence artificielle utile en pratique quotidienne de médecin généraliste et non copié-collé de ces arbres décisionnels issus de spécialistes tels que Doc du 16 les a rencontrés en feuilletant les ECN de sa nièce

Anonyme a dit…

les chartes et les labels, c'est comme les programmes politiques ;-). A propos, certaines ARS prévoient un label AQE pour établissement et professionnel indépendant: A comme Accès, Q comme qualité et E comme Efficience. Elle est pas belle la vie ?

CMT a dit…

A anonyme,
n'est-ce pas la suite logique, prévisible, attendue du ROSP; signé des deux mains par 96% des médecins? Qui impliquait, entre autres, l'informatisation du cabinet pour que la CPAM puisse avoir un oeil sur les prescriptions du médecin?

La CNAM a bien compris maintenant qu'il lui suffisait de jeter quelques billets sur la table pour avoir le contrôle des prescriptions et ne va pas s'en priver.

Quel contraste entre la réalité et les grandes protestations d'indépendance! Entre les internes qui sortent dans la rue pour manifester indignés qu'on veuille limiter les dépassements d'honoraires et les grands discours lyriques! Nan, nan! Je veux qu'on me paye grassement pour faire ce que je veux, où je veux, quand je veux, comme je veux!
Ah... l'argent...l'argent...
La seule valeur universelle.

martine bronner a dit…

je suis l'évolution des réflexions et me réjouis de ce qu'il n'est plus question de sécession...
En fait il ne s'agit plus de se retrouver dans un schéma basique et simpliste à mon sens d'opposition hopital-extérieur, ou généralistes-spécialistes ou libéraux contre salariés ...
Le "problème" est profond et social. Il concerne l'évolution de nos sociétés qui ont perdu pied et ne savent pas nager.
Il s'agissait au départ de redéfinir une médecine générale instrumentalisée par les institutions et les laboratoires, une médecine générale qui ne savait plus vraiment pourquoi elle était là sinon pour faire des ordonnances sur ordre (conscient ou inconscient) dans un contexte de perte de sens. Impossible de travailler comme cela.
Et je me réjouis de deux choses: -les idées qui fusent.
-je ne suis pas seule à penser ce que je pense.
Pour les idées, une charte n'est pas pour moi la bonne solution quand bien même la définition de la charte par CMT me satisfasse totalement.
Pourquoi? Notre univers "chartise" à tour de bras et cela est inutile. A force de créer des formes, on néglige les fonds. Non seulement une charte dès l'instant où elle définit par voie de conséquence exclut, mais et c'est là que la métaphore agricole du bio est plus que signifiante: -Il y a du "bio" de merde et j'aime autant quoique en apparence moins exigeante, l'agriculture raisonnée. Qui contrôle le respect de la charte?
S'il y a contrôle on perd la notion de singularité de la relation d'un médecin à un patient qui ne peut absolument pas être formalisée. C'est impossible. S'il n'y a pas contrôle...Est ce que cela a t'il encore un sens?
Mais il reste qu'il y a des choses à faire plutôt que de baisser les bras. Le contexte actuel se prêterait à une tentative de bouleversement, quand bien même les chances de réussir peuvent sembler ténues.Malheureusement rien ne peut se faire de dehors. Le poids des institutions est trop fort. Il est facile d'être dehors et de râler. Il est immensément difficile d'être dedans. C'est pourquoi:
-il faudrait que chacun n'hésite plus à dire au sein des institutions ce qu'il pense.
-il faut parler au patient, expliquer le raisonnement médical, le mettre face à ses paradoxes pour le pousser à réfléchir.
- il faudrait que plus de généralistes prennent des externes et des internes, les invitent à leur table à midi pour parler "médecine". Mais pas de la médecine de protocole et de machines etc, l'autre, celle de la médecine qui se fait au contact d'une personne.
C'est un travail de fourmi qu'il faut faire face à un bulldozer, je sais bien mais...Internet donne un sérieux coup de main et la société bouge aussi dans le bon sens.
J'imaginerais, puisque on a le droit de rêver, j'imaginerais un papier accroché dans la salle d'attente:
-Ma médecine est celle qui...avec là une petite définition comme celles de CMT.
-un site alimenté par des médecins et autres où les sujets seraient abordés simplement avec en annexe une biblio pour que médecins et patients puissent se documenter si cela les intéresse. La partie "articles" sérieusement documentée laisserait toutefois une liberté d'expression importante dans un forum qui permettrait à tous de s'exprimer de façon "bienveillante".
-exploiter si possible la parole des médias quoique je connaisse parfaitement ses limites!
Car je crois que le grand public a besoin d'entendre parler de cette autre médecine afin de savoir qu'elle existe.
On ne peut pas regarder de dehors la maison dans laquelle on est. On doit "imaginer" ce point de vue, faire cette démarche intellectuelle qui n'est pas évidente.





NP a dit…

Bon, Martine Bronner m'ôte une épine du pied. Les débats sont bien engagés et j'arrive un peu tard, son dernier commentaire me parait juste, notamment dans le constat sociétal...Quelques remarques néanmoins:
- Pour revenir au champ de la MG et à ses définitions. Elles me vont assez bien en tant qu'ophtalmo et je peux me voir dans les deux premières sans grande difficulté car le soin primaire en ce domaine me parait difficile à assumer intégralement et actuellement par la MG. Je suis un OPH généraliste qui considère devoir prendre en charge, avec et en renfort des MG, toute la santé visuelle de la population de sa zone géographique. Je suis le généraliste du microcosme ophtalmologique.
- Un problème de la médecine actuelle est bien la définition de son champ au regard de ce qui serait identifié comme "le(s)" besoin(s) sanitaire(s)et au regard des moyens qu'on veut y mettre. Question de ce que la société veut accorder à chacun, justice dans la prise en charge,individu et hédonisme, etc...
- Le problème de la formation initiale et de sa faible relation avec le patient "chez lui" est le même pour les spécialistes que pour les MG. Peut-être moins grave car on nous destine à être des intervenants de 3° rang bientôt, avec toutes ces belles délégations qui nous mettront en aval des pharmaciens, infirmiers, orthopho-pto-pti-ciens, MG, etc... Et qui nous consacreront comme prestataires d'actes sur protocoles, avec sanctions si on sort des protocoles.
@JCG Si je n'ai pas fait MG, c'est parce qu'au début des années 80 j'ai été effrayé par mon incompétence et mon impréparation à recevoir des patients en MG, malgré tous les stages d'externe où j'avais mis tant d'énergie.
- La MG et la médecine spécialisée sont à mon avis indissolublement liées et nécessaires. On arrive sur un mur par la déconsidération de l'une et la fuite en avant de l'autre. La question est le rééquilibrage des deux. La MG doit user de son poids démographique pour faire connaitre et valoir ses compétences, il me semble que son problème est que la masse critique "contestataire et compétente" n'est pas atteinte pour lutter contre le poids médiatique des lobbies contestés. Mais il n'y a pas de raisons qu'un travail de com' continu de gens rigoureux n'ait pas d'influence sur le milieu. Vous êtes bien lus par des spécialistes aussi !
- Il y a à prendre et à laisser chez les patients, qui ne sont pas tous que des consommateurs effrénés, et c'est pourquoi certains se tournent vers d'autres pratiques. Là aussi il y a un poids mort à faire basculer de gens insatisfaits mais pas forcément fermés à une autre lecture de la santé et du soin dans la société.
- La MG ne peut être défendue et relevée que si suffisamment de MG le veulent ensemble.

Dr MG a dit…

NP a raison quand il parle de "masse critique"

Par ailleurs , comment pouvoir refonder tout en affirmant que l'on doit garder tout ce qui existe actuellement car personne ne doit être stigmatisé et exclus ?

Dr Goro a dit…

Recette pour une refondation
Verser dans une faculté à l'esprit ouvert et décloisonné un étudiant en médecine (ou en pharmacie, ou en IFSI, etc).
Rajouter un serment d'hippocrate, un code de déontologie.
Mettre une bonne dose d'EBM, une charte "Non merci" de Prescrire ou kifkif du Formindep
Faire mijoter pendant 10 ans

CMT a dit…

Je m'étaits fait la reflexion, comme le dit Dr Goro, que ma version de la charte n'était rien d'autre qu'une reprise, bien atténuée en réalité, du serment d'Hippocrate et du code de déontolgie. Les réactions négatives, sous prétexte d'indépendance (je suis bien désolée de ne pas croire au genre d'indépendance qui est soluble dans les billets de banque) montrent à quel point la médecine s'est éloignée de l'esprit du serment d'Hippocrate.
D'autre part, il ne faut pas confondre les normes qui tendent à fixer ce que l'on fait, normes sur objectifs, généralement exprimées en termes quantitatifs, et les principes, qui constituent un cadre à l'exercice d'une profession.

Je trouve l'idée de M Bronner très intéressante. L'idée d'un blog ou un site dédié à cette version alternative de la médecine.
A mon avis il faudrait regrouper les thèmes autrement que ce qui est fait habituellement, et qui rend impossible toute vision d'ensemble et toute reflexion. Ce flux permanent d'études de qualité vairiable qui disent une chose et son contraire, rend impossible toute refelxion. C'est comme si on essayait defaire des phrases avec des lettres projetées au hasard.
Le sens y est. Mais il faut remettre les choses dans l'ordre et les relier.
Je proposerais des thèmes comme "maladie et psychisme" , "relation avec le patient", "les dépistages et leur intérêt", "lecture critique et interprétation des études" etc.

D'autre part il y a beaucoup d'auteurs anglophones qui ne sont pas accessibles aux médecins français. Quel gâchis! Je citerais Ray Moynihan, Peter Doshi, Ionanidès, Tom Jefferson...

Il y a aussi des blogs intéressants en anglais,comme celui-ci http://ethicalnag.org/2012/09/30/clinical-trials-drug-companies-results/. Il nous explique que pour que la FDA approuve un nouveau médicament il suffit qu'il y ait une ou deux études positives, même s'il y en a 10 qui sont négatives. Et que les grands journaux de médecine font leur beurre en rendant service à Big Pharma.
Des articles intéressants comme celui-ci http://www.nytimes.com/2013/06/30/business/breaking-the-seal-on-drug-research.html?pagewanted=all&_r=0, qui nous explique que sou sla pression Glaxo et Roche commencent à accepter de rendre publiques les données des essais cliniques.
Difficulté de travailler en équipe pour des libéraux.
Il y a-t-il des geeks par là?

BT a dit…

Effectivement, le seul cadre que l'on puisse appliquer à la médecine est celui de l'éthique et tout a déjà été écrit avec le serment d'Hippocrate. La question est de savoir comment à notre époque où règne une médecine à haute technicité nous pouvons envisager la meilleure adéquation entre une prise en charge de qualité la plus éthique possible et les moyens démesurés pouvant être mis en place dont les motivations premières peuvent être aux antipodes des intérêts du patient.
''Il n'y a d'éthique que lorsqu'il y a liberté'' Jacques Ruffié. L'indépendance dont il est question est celle de l'esprit afin qu'il puisse se concentrer toujours sur le bien fondé de son action ou qu'il puisse avoir le recul nécessaire face à une situation inadaptée pour le patient.

CMT a dit…

A BT,
D’accord avec ça, mais le hic c’est qu’il faut d’abord définir ce qu’est la liberté. Nous ne ferons pas une dissertation de philo mais s’agit-il de liberté ressentie ou de liberté réelle ? Nous sommes toujours dépendants de quelque chose et, surtout, des autres. Si je veux me nourrir, il est pratique d’avoir des agriculteurs qui s’occupent de subvenir à mes besoins alimentaires, des routiers qui transportent des denrées, des gens qui travaillent dans des magasins et les mettent à ma disposition. Si je veux m’autosuffire, ne serait-ce que sur le plan alimentaire, sans parler du reste, je vais devoir y investir un temps considérable qui me privera du loisir de faire autre chose. La liberté ce n’est rien d’autre que de pouvoir choisir ce dont on dépend et à quoi on consacre son temps. Autrement dit choisir ses contraintes.

CMT a dit…

Etude très intéressante publiée dans The lancet intitulée Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial .
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3607818/
C’est une etude , menée entre 2001 et 2011 en Grande Bretagne, financée sur des fonds publics, qui vise à comparer (phase 1 de l’étude), la mortalité toutes causes et par causes (cardio-vasculaie, cancer et autres causes) chez des individus à haut risque de diabète de type 2 ( évalué par un score validé comprenant âge sexe et prescription de traitement antihypeteseur et hormones contraceptives) soumis à un dépistage organisé et ceux qui n’y sont pas soumis (contrôles).
L’étude a été menée par des épidémiologistes et des médecins de santé publique.
L’étude est prospective randomisée contrôlée mais il s’agit d’une étude par sondage en grappes, à savoir que les unités de randomisation sont les « practices » c'est-à-dire les unités de soins primaires qui tenues par des médecins généralistes (general practitionners) qui recrutent des patients sur des secteurs déterminées. Dans ces practices, les 25% des patients évalués selon les critères du score comme les plus à risque de diabète ont été invités à des tests de dépistage.
Les 33 practices retenues ont été distribuées en 3 groupes : l’un où les patients dépistés diabétiques étaient soumis à un traitement intensif des facteurs de risque, l’autre à un traitement selon les recommandations courantes, et le troisième était un groupe contrôle où les patients n’ont pas reçu d’invitation.
La mortalité toutes causes est un critère fiable d’évaluation de l’efficacité d’une intervention (on se rappelle les discussions au sujet du dépistage par mammographie) et l’analyse en intention de traiter se rapproche le plus des condition réelles.
L’étude prospective a été menée avec un suivi médian de 9,6 ans .
La comparaison de la mortalité dans les différents groupes a été faite en utilisant le HR (hazard ratio) qui tient compte du temps de suivi de chaque patient, contrairement au risque relatif.
AUCUNE DIFFERENCE STATISTIQUEMENT SIGNIFICATIVE N’A ETE TROUVEE EN TERMES DE MORTALITE PAR TYPE OU GLOBALE ENTRE LES GROUPES INVITES AU DEPISTAGE ET LES CONTROLES, notamment en termes de mortalité cardio-vasculaire.
Des modélisations et certaines études avaient montré des différences très importantes, jusqu’à 40% en termes de mortalité.
Les auteurs constatent et évoquent plusieurs explications. Parmi lesquelles le fait que le temps écoulé entre un dépistage organisé et un découverte du diabète en raison de l’apparition de certaines complication (découverte clinique) est assez court, de l’ordre de 3 ans. Une autre explication sont les biais existant dans les précédentes études où les individus en mauvaise santé avient été exlcus. Il est évoqué aussi le fait que la réduction de la mortalité par causes cardio-vasculaires due à une amélioration de la prévention et, notamment à la réduction du nobmre du pourcentage de fumeurs (sauf chez les femmes en France, on en avait parlé) et le meilleur contrôle par les médecins des facteurs de risque, dont le diabète, atténue le bénéfice du dépistage
L’effet du changement de seuil pour diagnostiquer le diabète n’est pas évoque ( passé de 1,4 à 1,26 g/l en 1997 et approuvé par l’OMS, entre autres). C’est pourtant un puissant facteur de dilution du bénéfice d’un dépistage.
Au total, je retiens comme enseignement, que les modélisations ont encore fait la preuve de leur inutilité, que les facteurs environnementaux (notamment tabagisme) restent prépondérants pour expliquer la mortalité, qu’une approche globale des patients reste toujours plus adaptée,que les critères intermédiaires sont à utiliser avec précaution et que le dépistage organisé est souvent une vaste fumisterie.

Anonyme a dit…

Popper31 en réponse à CMT: j'ai été moi aussi assez interloqué par cette étude et je suis d'accord pour privilégier le risque de décès toutes causes confondues, même si comme disait Alphonse Allais :"malgré tous les progrès de la médecine, la mortalité humaine reste de 100%". Cependant 10 ans après la découverte d'un diabète avec les nouvelles normes de 1.26 ou HbA1 c à ?? !!! (vaste question à revoir), la mortalité dans ma patientèle me semble également de zéro (mais je n'ai pas pu faire une étude exhaustive), qu'ils soient fumeur ou pas d'ailleurs, avec ou sans micro-albumine. Le problème des études c'est ce qu'on ne trouve que ce que l'on cherche!! quid de la même étude à 20 ans ou à 30 ans? La seule chose que je retiens c'est que chez mes patients à moins de 10 ans d'espérance de vie (pour autant que ce soit quantifiable), je continuerai à leur foutre la paix, avec juste éventuellement de la metformine (surtout si ils sont constipés et/ou gros) et de l'insuline quand ils seront à des chiffres encore à déterminer.Par ailleurs même si j'ai lu tous les posts de JCG, j'ai dû rater quelques courriers et les données concernant tes études si pertinentes sur le tabagisme, par contre je te remercie pour tous les liens que tu nous dévoile régulièrement.

Un dernier "petit" mot sur tes intéressantes questions sur les rapports des médecins libéraux avec l'argent, vaste sujet!!!
à la suite d'un accident et d'un an d'interruption d'exercice , j'ai pu reprendre mes consultations, comme la CARMF a accepté de me payer un trimestre de plus, vu que je reprends nettement handicapé, je me fais plaisir depuis 2 mois j'essaie de faire de la médecine "longue" aussi EBM que possible : résultat des courses: en travaillant 6 h par jour je ne couvre même pas mes frais !!..voilà pourquoi la plupart des MG en sont contraints à faire de la médecine au rabais et pour certains plus gourmands de ma médecine de M...?
Et cela dès l'installation puisque je me souviens (il y a plus de 30 ans!!)avoir reçu moultes factures d'organismes divers avant même d'avoir aperçu mon premier patient,( j'appartiens au médecins issus de milieux plutôt défavorisés n'ayant pu se payer ni cabinet ni "clientèle). Voilà je tenais à te rappeler que si certains libéraux sont âpres au gain (ce qui n'est pas vraiment mon cas) on les a bien conditionnés dès le départ !! et les tarifs actuels ne permettent pas de faire la médecine dont on rêvait... dans un mois je consulterai de nouveau à 20-25 min sur RV, plus la paperasse plus la FMC individuelle...etc et mon salaire horaire ne dépassera pas SMIC x 2 au max (ils sont gentils ils nous permettent de travailler beaucoup!! beaucoup) .Je sais je ne suis pas très représentatif de la profession mais sache qu'il en existe ..amicalement

CMT a dit…

A Popper 31
Je ne suis pas aussi réductrice. Je sais bien qu’il y a toutes sortes de médecins. Par ailleurs, j’ai bien conscience de prêcher en grande partie dans le désert, puisque les médecins qui prennent la peine de venir sur internet pour chercher de l’information (sans parler de ceux qui tiennent des blogs) sont nécessairement parmi les plus informés, les plus consciencieux etc. Eternel problème de la prévention en général : si on n’utilise pas des moyens massifs de communication on va atteindre seulement ceux qui bénéficient le moins de la prévention (ou de l’information) parce qu’on n’atteint que ceux qui se sentent déjà concernés. C’est pourquoi ce sont les moyens de communication de masse qui forgent les conduites, les croyances et les habitudes.
Mais j’essaye de faire prendre conscience aux libéraux, c’est bien présomptueux de ma part, que l’administration utilise leur insondable ignorance en matière de règles juridiques, de législation et de fonctionnement de l’administration (puisque les libéraux sont généralement convaincus qu’ils sont libres comme l’air et ne doivent rien à personne), pour faire ce qu’elle veut. Et pas forcément pour des raisons purement philantropiques.
En matière de rémunération et d’installation si on raisonne en fonction des cas particuliers on ne peut tirer aucune conclusion. Parce que, comme le montrait un document déjà cité sur le revenu des médecins ayant une activité libérale http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF p9, 34 000 MG libéraux soit plus de la moitié ont un revenu fiscal moyen de 100 000 (environ 8500 euro mensuels) euros et médian de 87 000 euros, ce qui ne les situe pas très loin des médecins spécialistes pratiquant des dépassements (124 000 et 97000 respectivement). Ce sont eux qui déterminent les orientations de la médecine générale et, si on regardait leurs actes de près, on se rendrait certainement compte qu’une bonne partie sont générés par le fait qu’ils entretiennent eux-mêmes le consumérisme des patients. Si on multipliait par 2 la valeur du C ils seraient deux fois plus riches mais cela ne changerait en rien leur manière de travailler, je ne le crois pas en tous cas. Et la France serait le seul pays à conjuguer une très haute démographie médicale avec un très haut revenu pour les médecins et une liberté totale d’installation des médecins. Dans la plupart des pays les hauts revenus sont conditionnés par des fortes contraintes dans l’installation ou le conventionnement http://www.epsilon.insee.fr/jspui/bitstream/1/13012/1/er120.pdf . Et aux Etats Unis , pays de la liberté et du libre marché, il y a environ 50% de médecins en moins pour 1000 habitants qu’en France (qui arrivent à générer beaucoup plus de dépenses). Et la régulation se fait probablement principalement par la loi de l’offre et de la demande et la difficulté d’accès aux études. En Angleterre il y a environ 30% de généralistes en moins pour 1000 habitants (0,63 contre 0,97 en France) et des contraintes à l’installation.

CMT a dit…

Concernant les études je ne suis pas partisan du relativisme absolu, à savoir tout se vaut et la médecine est un art. D’où il appert que tous les médecines se valent puisque c’est une question purement subjective entre le patient et le médecin.
Donc, j’en conclus que cela réclame de gros efforts de la part des médecins, une certaine combativité pour se coltiner la complexité de la médecine qui doit être pratiquée en fonction du contexte, notamment du contexte socio-économique et de santé publique. Les pays africains se fichent en effet royalement des doses de vaccin contre la grippe que la France et d’autres leur ont généreusement fourgué (bande d’hypocrites)après la fausse pandémie. Ils ont d’autres problèmes plus urgents à traiter.
Pour commencer , la qualité des études est très importante pour savoir si l’on doit ou non leur accorder un crédit au regard de ses propres pratiques. En l’occurrence, pour l’étude sur le dépistage des diabétiques, il ne s’agit pas d’un petit enjeu, les maladies non transmissibles représentant 63% de la mortalité mondiale et le nombre des diabétiques étant estimés à 285 millions de personnes soit 6% de la pop d’après l’OMS.
S’engager sur des fausses pistes peut représenter un énorme gaspillage de moyens et de temps. De temps aussi et surtout, parce que tant qu’on est convaincu d’avoir trouvé la bonne solution on ne cherche pas ailleurs. Par exemple, la « solution » du dépistage organisé du cancer du sein a représenté et représente un gaspillage de temps et de moyens inimaginable. Pendant qu’on est persuadé de résoudre le problème par le dépistage, on ne cherche pas à comprendre quels cancers sont réellement dangereux et quelles sont les causes du cancer qu’on pourrait alors prévenir.
Donc, je suis sceptique, mais je ne suis pas relativiste.
Et je pense, en effet, que l’approche la moins sensible au contexte et au temps qui passe, est une approche fondée sur la prévention, la vraie, pas le dépistage et une approche globale des patients. L’approche focale (se focaliser sur les valeurs de la glycémie, sur l’HTA…) convient très bien, en revanche, à Big Pharma, et c’est pour ça que c’est celle qui prévaut et prévaudra tant qu’il y aura une proximité coupable entre Big Pharma et administration et entre Big Pharma et médecins. Mais quel gaspillage de ressources ! Gaspillage, qui, par ailleurs, alimente toujours plus la capacité d’influence de Big Pharma. Il s’agit en réalité d’un détournement d’argent public au profit d’intérêts privés.
NB : sur l’étude dont nous parlons, il est aussi intéressant de regarder la figure 3 de l’incidence cumulative des décès. Les deux courbes, celle du groupe dépisté et du groupe contrôle, se superposent exactement.
Amicalement

Anonyme a dit…

« Notre art n’est pas un combat des artistes modernes contre les anciens, mais la promotion des arts contre les colporteurs qui se font passer pour des artistes et qui ont un intérêt commercial à ne pas laisser l’art s’épanouir. Le commerce ou l’art, tel est l’enjeu de notre Sécession. Il ne s’agit pas d’un débat esthétique, mais d’une confrontation entre deux états d’esprit. » (wikipedia dixit )

Docteurdu16 a dit…

@ dernier anonyme : c'est exactement ce que je pense.

CMT a dit…

A JCG,
Tu es sûr? Est-ce qu'on comprend la même chose?
J'imagine la tête du patient atteint d'une maladie chronique grave devant un médecin qui lui dirait: "Humm... Vous m'inspirez terribblement. J'ai envie d'essayer sur vous quelque chose qui n'a jamais été tenté encore...Mon instinct artistique me dit que ce sera du plus bel effet..."
Laissons l'art aux artistes et réservons la créativité pour l'aspect relationnel, il y a de quoi faire. Mais du côté des traitements, la rigueur s'impose. Et tout le propos de la recherche en médecine est de faire la différence entre l'effet palcébo, qui exsite bel et bien, et l'effet du traitement par lui-même.

Sinon on tombe dans le propos libertarien du type: il ny' a pas de société mais un aggrégat d'individus qui doivent pouvoir faire ce qui leur chante et tout ça va s'autoréguler. On a bien vu que non.

NP a dit…

58@ CMT Les mots clés sont commerce/art et état d'esprit, semble-t-il. Dans ce sens, je penserais de même également.
Et je pense aussi que, malgré tout accord sur cette base, chacun d'entre nous a un point de vue singulier matière à de belles discussions ;-)
Car, par exemple, si JCG comprend toute la médecine dans la MG, ou que la médecine est la MG, alors je ne peux pas me voir autrement que MG. MG clos en Spé, moins bien que Spé en MG, en quelque sorte ;-))

Docteurdu16 a dit…

@ CMT Tu ne m'as effectivement pas compris.
La Sécession c'est, comme en Art, de refuser la médecine académique, celle qui est exposée dans les Salons officiels, les Congrès, les conférences de consensus sponsorisées, il n'est pas question d'expérimenter mais d'appliquer ce que l'on sait déjà, ne pas doser le PSA, et cetera, ne pas croire aux théories officielles fabriquées par les experts, et d'être dans nos cabinets comme au Salon des indépendants, libres de ne plus être contraints par la figuration... Je finis la métaphore...

CMT a dit…

A JCG,
OK,depuis le début j'avais en tête la sécession par rapport aux milieux académiques et pas tellement par rapport aux spécialistes en tant que tels. Cela n'aurait pas de sens.
Simplement l'approche académique découle du découpage de la médecine en spécialités.

Anonyme a dit…

Popper 31 à CMT et aux autres.s’il en reste !! ;-). 1) je regrette mon aparté sur le fric et les généralistes qui ne concerne que mon vécu actuel et ne présente pas grand intérêt dans le débat qui nous occupe, j’ai des excuses, je prends des antalgiques assez puissants. 2) par contre en ce qui concerne ma réaction à l’étude sur le dépistage du diabète, c’était une pure boutade, car je ne suis absolument pas relativiste, mais probablement encore plus sceptique que toi, comme l’indique sans doute mon pseudo choisi en référence à un épistémologue tout sauf relativiste (et pour éviter des confusions avec un homonyme ayant travaillé sur l’idée de régulation dans ses rapports avec le hasard et la finalité en sciences).
Pour faire plus précis, ce qui m’intéresse dans cette étude (ou dans une autre de même calibre) c’est : sa finalité, ses buts et son objectif (restons FMC), ses biais, sa fiabilité, sa validité, sans parler de sensibilité et de spécificité, de la VPN , de la courbe ROC, de l’analyse de Markov j’en passe et des meilleures. sans parler encore moins si ce dépistage est maintenu : de son efficience (rapport effectivité/coût) , de ses avantage en terme de HQRL (Health Related Quality of Life pour les intimes…) ou DEALE (Declining Exponential Approximation of Life Expectancy pour ceux qui vont mourir.. et te saluent !!), bref la fameuse amélioration du potentiel de santé et finalement l’ASMR. Tout ceci bien entendu en tenant compte de la relation tri partite des droits et des devoirs du soignant du soigné et de la collectivité. Voilà je te l’ai faite bien pédante 1) comme tout le monde pour montrer que je suis pas aussi ignorant que j’en ai l’air (bonjour l’égo !!) même quand je ne sais pas de quoi je parle ;-)) 2) parce que je vais quand même en reparler plus loin sur mon idée d’utilité de ce Blog (ou d’un autre) pour le « refondation » de la MG. Et je peux même faire pire et me poser des questions sur les motifs ou le parti-pris qui ont présidé à la réalisation d’une telle étude, son heuristique, l’éthique qu’elle fait semblant de défendre: s’agit-il d’une éthique utilitariste néo-Aristotélicienne à la Bentham ? Ou d’une éthique utilitariste néo-kantienne à la Rawls ? Ou est-ce que je n’ai rien compris ? Ce qui est le plus probable !! .. Car de toutes façons j’ai un biais cognitif grave en tant que vieux rugbymen je me méfie des Anglais !;-)). ; Mais bon ! Ça aussi ces interrogations, ca pourrait faire partie en un second temps de ce dont je rêve dans les discussions sur le dit Blog.

Anonyme a dit…

Bon ! j’en viens à mon idée : ce dont je rêve c’est qu’un Blog (pourquoi pas celui-là) qui permette 1) d’étayer le premier pilier de l’EBM les connaissances spécifiques à la Médecine générale, ( il y en a trop peu mais il y en a ) 2) de discuter de nos savoirs et expériences respectifs, si hétérogènes comme on a pu le voir.., deuxième pilier de l’EBM, 3) d’écouter ce qu’ont à nous dire nos patients et éventuellement , à partir de là, de discuter de « l’Art » de la Médecine, entre autre cette maïeutique du patient afin de comprendre ses (vraies ?) aspirations. Ce Blog ou ce site réunirait des soignants (généralistes ou spécialistes !!. ).) motivés par une autre idée de la Médecine que celle que l’on nous vend actuellement, des artistes quoi !!.. ), et de patients échappant au consumérisme ambiant. Il aurait pour but avoué (mais on en trouvera certainement beaucoup d’autres) d’améliorer nos connaissances et nos pratiques, et de faire petit à petit autant que faire se peut fasse tâche d’huile ; qu’il soit Bio ;-) ou alternatif ou sécessionniste ou je-ne-sais quoi d’autre… je m’en fous un peu. Je vois ça comme un site qui sur proposition d’études quelles qu’elles soient (mais intéressant le domaine de la médecine générale dans son sens le plus large) se donne les moyens d’une analyse en profondeur de la validité de la dite étude et de ses implications éventuelles sur notre pratique. Un peu comme un « Minerva » à la française en moins Belge )!!..Ou ce que tente de faire « voix médicales » mais en plus « costaud », avec possibilité de discussion plus ou moins philosophiques dans un second temps. Pour cela je suggère que l’on y associe un statisticien indépendant et compétent (ça doit bien exister !!) et surtout excellent pédagogue et vulgarisateur ainsi qu’un logicien du même calibre, que nous devrions rémunérer (je suis prêt personnellement malgré mes difficultés actuelle à y mettre l’équivalent d’un abonnement à Prescrire)… tout le monde sait que c’est le prix à payer pour un minimum et pour un semblant d’objectivité ou de verissimilitude comme dirait mon cher Popper. Ceci n’empêche la participation de bénévoles (il doit bien y avoir des statisticiens forts en maths qui s’inquiètent de leur santé ). Bien entendu il conviendrait d’entretenir des rapports d’entraide et de bonnes pratiques avec des sites déjà existants comme ceux de Prescrire (un peu loin de la médecine générale et trop « directif » à mon goût, de Minerva, Voix médicales, des pharmacologues de Bip 31 de ma région , de Grange Blanche qui potasse actuellement les stats, de Atoute rameur impénitent et de son idée de médecine 2 -0, du Formindep bien sûr et de sa lutte contre l’influence de Big- Pharma, … j’en passe (beaucoup) ..et des meilleur(e)s.

Anonyme a dit…

Voilà je m’arrête là parce que ça va vraiment faire trop long, et que j’ai conscience d’être barbant, mais je prend encore le temps de répondre aux deux ’objections qui vont immédiatement surgir : 1) pourquoi tu ne le fais pas toi-même ?, simple : parce que je suis nul en informatique et en Internet ( je n’arrive même pas à intégrer mon pseudo et je passe encore par anonyme), que je suis nullissime en maths et en stat malgré ce que j’ai essayé de faire croire en début de post, et que je baragouine très mal l’anglais !.. 2) Est-ce que ça a vraiment un intérêt ? Ben, c’est à vous de répondre, s’il y en a encore un seul qui ait eu la patience de me lire jusqu’au bout. Amicalement

Docteurdu16 a dit…

@ Popper 31 Mais non : on te lit. Continue.
Le problème, c'est qu'il y a plein de gens qui raisonnent de cette façon mais qui ont du mal à s'unir pour des raisons organisationnelles et pour ne pas perdre leurs prérogatives d'ego locorégional.
Peut-on commencer par être d'accord sur : EBMG (questionnement en médecine générale) et état d'esprit ?
Pour le reste, l'enseignement et la pratique : il faut s'unir afin que chacun ne fasse pas, dans son coin, ce que l'autre fait. Mais comment unir des collègues qui ont cultivé, au cours des années, des rancoeurs et des combats mortifères ?
J'ai, par exemple, peu d'attirance pour le formindep et son côté militantisme de gauche (pour les adjectifs, je m'abstiens) mais il fait, de l'excellent boulot qui sert la cause de la médecine générale. Mais pas toujours. Et, dans le cadre de ce qui serait un Bon Esprit, je participerai volontiers.
Quant à Prescrire, je l'ai assez souvent critiquée pour ne pas affirmer qu'elle est indispensable pour l'expérience externe de l'EBMG, mais pas beaucoup plus. Et qu'elle devrait s'ouvrir à l'internet.
Le problème, ce sont les patients, qui me semblent un peu manipulés. Et il faut en parler.
A +
(je suis revenu de vacances et j'ai plein de trucs à faire pour lundi)

martine bronner a dit…

Oui...les patients manipulés. Manipulés par les médecins, surtout. Un patient choisira souvent une option interventionniste car "ne rien faire" signifie laisser faire et "faire quelque chose" donne l'impression de maîtriser ou au moins de le tenter.
Le patient est acculé dans un coin. Face à lui, les médecins, famille, personnels soignants et société dans son ensemble, tous donneront des conseils...des options d'action, des "tu devrais, as tu vu un..." etc Il y a des tonnes de choses à dire et la place du patient est délicate pour pleins de bonnes raisons.
N'oubliez pas vos chers confrères qui ne veulent que le bien du patient en l'envoyant voir d'autres chers confrères et chacun ira de son hypothèse ou de son diagnostic et le patient sera d'autant plus décontenancé que les loquaces en disent à la fois trop et trop peu quand les muets laisse toute possibilité d'imaginer.
Il faudrait impérativement parler au patient en lui expliquant le raisonnement médical et permettre au patient d'émettre ses propres hypothèses quand bien même elles seraient farfelues afin de le comprendre, de voir où il se trouve et d'engager un échange qui ne serait plus dans l'évitement.
bonne nuit

Docteurdu16 a dit…

@ martine bronner
Vous avez raison : les patients sont manipulés par des médecins qui sont eux-mêmes manipulés ou auto-intoxiqués par leurs pratiques et par l'image qu'ils veulent donner d'eux-mêmes.
j'ai appris, en 34 ans, que je parlais trop à certains et pas assez à d'autres et que cela pouvait être tout aussi catastrophique ; mais c'est la vie ; il existe bien des techniques d'entretien, la dernière à la mode étant l'entretien motivationnel qui semble être l'alpha et l'omega de tout le monde (pas moi) et qui s'avère, ni plus ni moins, être une technique de manipulation pour, j'exagère peut-être un peu, de faire sortir la vérité du malade qui serait, comme par magie, celle du médecin...
C'est la vie mais toutes les enquêtes montrent, de toute façon, que les médecins n'écoutent pas assez leurs patients, peut-être par inintérêt, par condescendance, par timidité, par pudeur, mais, surtout, avant tout, par incompétence dans le sens où le discours non pré appris ou, parfois, trop pré appris (les media, les préjugés, l'incompétence, ...), est difficile à "saisir" par le médecin, à interpréter, à hiérarchiser, par incompétence car, finalement, les solutions que les médecins peuvent proposer sont peu nombreuses et soumises aux aleas du médicalement correct...
Les consultations d'annonce sont devenues aussi une des tartes à la crème. Et qui annonce ? Le spécialiste qui ne connaît pas le patient ou qui ne connaît pas le contexte, celui du médecin généraliste qui a adressé ou non le patient.
Il ne devrait pas y avoir de consultation d'annonce sans conceertation avec le MG.
Vous voyez, martine bronner, je n'ai même pas parlé de la manipulation par Big Pharma pour placer sa soupe.
Je progresse ?
Bonne soirée.

martine bronner a dit…

Tout peut devenir "tarte à la crème" dès l'instant où la bonne idée se transforme en posture. Cette idée de consultation d'annonce partait d'une réalité qui était l'annonce d'un cancer à la va-vite entre deux portes et des patients lâchés deux minutes après hagards et désemparés dans l'attente fébrile du r-v suivant. Et ça a donné que le spé "annonce" et deux minutes après l'"infirmière d'annonce" ramasse et selon le cas c'est guère mieux qu'avant.
Pourquoi? Parce que c'est institutionnalisé.
1: vécu perso une vieille dame me dit "ce que je ne comprends pas, c'est pourquoi je dois revenir mardi prochain voir une infirmière qui m'annonce que j'ai le cancer. J'habite à 75 kms d'ici, je dois faire garder mon mari Alzheimer, ça me prend toute la journée etc.."
2:une consultation qui est un long égrènement de tout ce qu'il faut faire maintenant, penser etc et qui ajoute au cancer la montagne d'emmer..qui va avec.
La bonne idée de départ est devenue un schmilblick parce que une fois de plus ce sera l'occasion de vouloir faire de la personne en face de soi un patient que l'on aimerait potentiellement idéal donc il ne pleurerait pas ou mieux, juste ce qu'il faut car l'institution aurait su le "rassurer"et donc tant mieux car il aurait compris que le cancer c'est grave mais pas trop quand même!
Bien sûr que le plus simple serait d'appeler le généraliste pour qu'il décide de la meilleure solution.
Là aussi, le mg peut faire en fonction de ce patient qu'il connait. . Même si on ne connait jamais tout et que le mg n'est pas Zorro mais ce sera "moins pire" que la consultation d'annonce bidon. Allons vers le "moins pire" car quel que soit le cas c'est toujours une annonce de m...Mais pour cela il faudrait ne pas avoir la volonté de tout "protocoliser" et d'imaginer le patient comme une brebis dans un troupeau. Le "plan" cancer en soi est déjà une terminologie d'époque soviétique. Mais comment faire pour ne pas systématiser toute attitude. C'est comme si le fait de systématiser rassurait les soignants et en même temps les séparait du patient-personne. Cela crée une forme de détachement qui préserve le soignant de toute cette émotion qui circule. Alors oui, il faudrait confier cela au mg qui non seulement connait mieux son patient mais aussi de par son activité diversifiée est un peu plus préservé que le service de cancéro. Il fera cette annonce. Dur, dur. Et après il fera un vaccin à un gamin ou autre chose.
Et vous avez un souci avec l'entretien motivationnel!
1-la proposition de l'EM pour moi, non médecin a l'immense avantage de suggérer au médecin de poser des questions au patient, s'intéresser à lui. Ce qui, je vous assure est tout neuf pour certains médecins.
2-là aussi si l'entretien devient système, il fait chou blanc.
3-ce qui à mon sens est important est l'objectif de celui qui "dirige" l'entretien. Vouloir par l'EM faire cesser de boire le patient a peu d'intérêt et de toute façon ne marche pas, on le saurait. Permettre au patient de ranger dans sa tête sans qu'il se sente jugé c'est déjà mieux. Autoriser un patient à ne pas se mentir à soi-même en ne le jugeant pas décale entièrement le schéma relationnel habituel. Presque comme si le médecin n'était qu'un facilitateur.
Il reste et c'est gênant aussi pour moi le mot: motivationnel, trop actif ou dirigiste.
En fait ce type d'entretien devrait être naturel si nous n'étions ni orgueilleux, ni assoiffés de pouvoir, ni prétentieux et imbus de nous mêmes...

CMT a dit…

A Popper 31
Je ne trouve pas vraiment que ton problème soit anecdotique. Je pense que le défaut de couverture sociale des médecins libéraux constitue un plus gros problème que la faible rémunération.
A propos de l’étude sur le dépistage du diabète chez des personnes à haut risque en Grande Bretagne http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3607818/. Je l’ai analysée pour plusieurs raisons : 1 pour exploiter et mettre en œuvre mes connaissances fraîchement acquises en épidémiologie suite à un DU(je n’ai aps fait de MOOC mais j’ai fait un DU de méthodes et pratiques en épidémiologie, qui me donne quelques bases, pas plus)-2- parce que la question de l’intérêt des dépistages est une question de plus en plus récurrente et prégnante (cf récent avis de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) http://www.cancer.org/cancer/news/us-task-force-makes-recommendations-for-lung-cancer-screening sur le dépistage du cancer du poumon) et qu’il faut mener une réflexion à ce sujet, ou au moins commencer à s’outiller pour évaluer ce que valent ce type de recommandations -3- parce que l’étude a été menée par des épidémiologistes et des médecins de santé publique, et qu’elle est méthodologiquement assez exemplaire.
Les choix méthodologiques des auteurs de l’étude n’ont pas été faits au hasard. Donc, par contraste, elle permet aussi de voir ce qu’il faudrait éviter de faire pour améliorer la validité d’une étude de ce type.
Sur le site, je réponds dans un autre commentaire.

A Martine Bronner
Ce qui vous fait rêver dans l’entretien motivationnel c’est l’aspect écoute.
Moi, cette technique me gêne beaucoup. Elle a été imaginée, initialement, pour accompagner les patients présentant des addictions de manière directive et les persuader de modifier leur comportement. Comment a-t-on pu glisser du traitement de la dépendance à l’éducation thérapeutique ? Il me semble que les problématiques ne sont pas les mêmes.
D’autre part, quand je lis de quoi il retourne, cela me fait furieusement penser que les formateurs des visiteurs médicaux doivent leur tenir exactement le même type de discours à leurs élèves. Si vous voyez ici http://fr.wikipedia.org/wiki/Entretien_motivationnel sur wikipedia, ce qui est expliqué, il s’agit donc d’un entretien directif où le médecin sait d’avance et exactement où il veut conduire le patient. Il lui est donc indiqué comment faire en sorte que le patient se « sente écouté ». D’ailleurs, le terme client vient se substituer à celui de patient au fur et à mesure de l’exposé, montrant que l’origine de cette approche sont d’abord les techniques de manipulation utilisées dans le marketing.
Il faut donc « partir des représentations » du patient, lui poser des questions destinées à cerner ses motivations et ses réserves qu’il va falloir lever . MONTRER, donc, qu’on s’intéresse à lui, qu’on lui demande son avis ce qui ne veut pas dire qu’on s’y intéresse réellement puisque l’objectif à atteindre est fixé à l’avance, à savoir convaincre le patient de faire ce qu’on veut qu’il fasse.
Les questions du choix éclairé du patient entre plusieurs alternatives, de la légitimité de l’objectif poursuivi sont donc totalement évacuées. Et, effectivement, s’agissant de commerce, cela n’ a pas beaucoup d’intérêt, puisque le but est toujours le même : vendre toujours plus. En médecine c’est tout de même beaucoup plus embêtant de ne pas se soucier de ce que veut le patient, ni de ce qui est le mieux pour lui.
Le problème c’est de plaquer des procédures sur des personnes qui vont les appliquer à la chaîne, un peu comme des machines, sans se sentir du tout impliquées pour autant, en partie parce qu’elles ne connaissent pas la personne qui est en face d’elles. Effectivement, le médecin traitant serait le mieux placé pour faire cette annonce.

martine bronner a dit…

Remarque liminaire.
-l'EM n'est pas une fin mais un moyen. Donc on peut aussi vendre des aspirateurs grâce à l'EM.
On rêverait bien sûr d'une conversation sans procédé avec autrui mais: Est ce possible?
Nous fonctionnons avec des codes qui non décryptés, implicites, sont ignorés parce que communs à nous tous, culturels etc.
L'EM apporte cela:- une technique de communication qui va, si toutefois on en le veut bien,faire émerger l'existence de codes en fonctionnement. Donc on lève déjà quelques masques chez soi pour commencer et ce sera d'autant plus aisé de comprendre qu'en face l'autre a aussi des masques, des codes qui le paralysent. En fait, ce que je veux dire c'est que ce n'est pas l'idéal mais c'est "moins pire" que le rien. Or comprendre que "mon" mode de pensée n'est pas universel n'est pas donné à tout le monde. Vous tous sur ce blog, malgré vos divergences êtes réunis par le même état d'esprit. L'EM manque d'exigence pour vous car l'application d'une technique serait réductrice et artificielle au regard de votre qualité de relation souhaitée mais vous n'êtes pas très nombreux. Sans doute que ce chemin auto-réflexif s'est déjà fait tout seul ou en Balint ou, ou..
Client-patient...oui c'est équivoque, mais c'est réellement équivoque car le patient paie.
Et pour l'objectif à atteindre:- l'objectif à atteindre est que le patient se retrouve. Et tout est là, ce n'est pas l'EM qui est vraiment critiquable mais les finalités. Qu'est ce que je veux:-convaincre mon patient qu'il doit se faire opérer de la hanche ou permettre au patient de cerner ses besoins et choisir.
Que veut un étudiant en médecine quand il entre en 1ère année:
- gagner pleins de sous
- gagner de la reconnaissance
- avoir un boulot de pouvoir et de prestige
-aider son prochain
-être assis à côté de la copine de classe dont on est amoureux et qui a choisi médecine
-faire plaisir à papa
- nourrir sa passion de comprendre..
le tout à la fois ou de tout un peu...les options sont plus ou moins ragoûtantes et ont toutes leurs défauts mais c'est comme ça. je ne connais pas de pur esprit.
Ce qui n'empêche pas d'évoluer, chercher, être curieux et même lucide.Et c'est d'ailleurs en grande partie la substantifique moëlle de la médecine générale (telle que moi je la perçois): -faire avec tout au mieux dans l'objectif d'un meilleur soin du patient....
même prescrire des placebos.
En fait se regarder soi, et son univers avec humilité.

CMT a dit…

A M Bronner,
j'avoue que je ne comprends pas.
Effectivement, l'entretien motivationnel est une technique. Une technique dont on perçoit clairement les bases dans les approches marketing où il s'agit d'amener le client à adopter tel comportement.
On voit bien faire le visiteur médical et mes souvenirs sont encore assez vivaces. Il ou elle arrive, impécablement habillé avec un sourire plaqué ultrabright bien qu'il se dise en son for intérieur: "comment je vais m'y prendre avec celui-là?". Il apporte un petit cadeau, il s'intéresse à vous, ça crée des liens. Il pose des questions ouvertes pour comprendre comment vous vous positionnez par rapport à son produit, il se garde bien d'aborder de lui-même les suejets qui fâchent vriament. En fonction de vos réponses il vous classe dans une catégorie, ce qui oriente la suite de l'entretien selon une grille prédéfinie dans sa formation.
Il n'y a rien de spontané dans le rapport ainsi crée, rien de vrai. Vous êtes, à ses yeux, un objet qu'il doit manipuler pour atteindre ses objectifs.
Autrement dit, c'est une technique qui palce le patient en position d'objet, c'est une technique qui pahgocyte la relation et qui tue toute spontanéité. Par exemple, peut-on rendre quelqu'un heureux en lui apprenant à sourire? C'est un peu du même ordre.

Il me semble donc que vous inversez totalement le problème. Comment générer de l'empathie en mettant entre les mains de celui qui est en position dominante une technique de manipulation? Je ne vois pas.
L'empathie cela ne se commande pas.
C'est aux patients dans ce cas, d'ouvrir les yeux sur les véritables motivations de leur médecin et de l'amener à dialoguer vraiment avec eux.Mais, avant tout, se positionner comme sujets, et non comme objets qu'on manipule.