vendredi 1 mai 2015

Faut-il interdire la domperidone ?












Le billet de Dominique Dupagne, que je vous invite à lire ICI, pose plusieurs questions médicales, industrielles et idéologiques qui vont bien au delà du problème de la molécule elle-même.

Il faut d'abord dire que ce billet présenté sous la forme d'un questionnement fictif est avant tout un plagiat.

Plagiat d'un article de Marc Girard que vous pouvez lire LA.
Si j'avais le temps et l'intérêt de surligner les "doublons"vous seriez surpris du résultat.

La domperidone est une molécule peu active dont le Service Médical Rendu est soit modéré (soulagement des symptômes de type nausées et vomissements), soit insuffisant dans toutes ses autres indications.

Voici donc quelques réflexions qui mériteraient chacune de longs développements.
  1. Qu'est-ce qu'une publication ou une "recommandation" de la Revue Prescrire ? Est-ce qu'une revue de littérature de la Revue Prescrire a la même valeur prescriptive qu'une méta-analyse de la Collaboration Cochrane ? Marc Girard a répondu sur le point de la valeur scientifique d'une publication en interne dont les tenants et les aboutissants, c'est à dire les validités intrinsèque et extrinsèque sont pour le moins floues et franchement liées à une expertise a priori, avis d'expert, qui serait ici la Revue Prescrire elle-même. J'ajouterai ceci (et je précise, je déclare mes liens d'intérêt,  que je suis abonné à la Revue Prescrire, que j'en suis parfois relecteur) :  la Revue Prescrire m'a apporté, elle continue de m'apporter, de moins en moins car cela ronronne sec, un éclairage pertinent sur ma façon de prescrire en médecine générale... (Je ne développe pas non plus les critiques qui peuvent être faites sur la Collaboration Cochrane mais il faut se rappeler que l'esprit critique est indispensable même et surtout quand il s'agit d'institutions). Dans le cas présent la Revue Prescrire publie un communiqué de presse (ICI) à partir d'un article édité dans un journal de pharmacoépidémiologie (LA) signé par Catherine Hill et 5 autres personnes (relevons, dans le cadre de la transparence, que le communiqué de presse ne mentionne pas que l'un des signataires, PN, est un abonné de la revue et qu'un autre, BT, en est le directeur éditorial) et, en lisant entre les lignes, demande d'abord le déremboursement, puis, sans doute, l'interdiction de la molécule. La méthodologie de l'étude même pose problème. J'ai déjà signalé (LA), mais les interprétateurs étaient différents, à propos d'un rapport de l'ANSM sur les glitazones, que les bases de données utilisées (celles de la CNAM) étaient pour le moins peu pertinentes et que la robustesse des donnée était pour le moins farfelue. Voir le rapport ICI.
  2. Faut-il interdire des molécules commercialisées depuis plusieurs dizaines d'années ? La question peut paraître sotte si on ne la considère que sous l'aspect des effets indésirables et, plus généralement, du rapport bénéfices/risques. Si les effets indésirables sont graves et/ou le rapport bénéfices/risques défavorable (les effets de la domperidone sont pour le moins modestes), où est le problème de les retirer du marché ? Il y a 4 interrogations en réalité : (a)  : Comment se fait-ce que l'on ne s'en soit pas rendu compte avant ? Est-ce lié à la sous déclaration des effets indésirables ? Est-ce lié à un mésusage ? Est-ce lié à des doses aberrantes ? Est-ce lié au fait que cela n'est pas vrai, tout simplement ? ; (b) : Ne s'agit-il pas d'une manoeuvre de big pharma pour laisser passer au bon moment des informations qu'elle avait tues jusqu'à présent ou fournir de fausses informations alarmantes dans le but, dans les deux cas, de promouvoir d'autres produits, plus récents, moins étudiés, et dix fois plus chers ? ; (c) : N'y a-t-il pas un danger de transferts de prescriptions vers des molécules encore moins sûres ? ; (d) Est-ce que le fait que certains malades, même quelques uns, puissent vraiment en bénéficier suffit à ce que le retrait ne soit pas prononcé (tout en sachant que la preuve de ce besoin exclusif pour certains patients soit affirmée) ?
  3. Si ce que prétendent Hill et coll est vrai, le scandale du Mediator, c'est de la gnognote par rapport à celui de la domperidone. 231 morts en une seule année (2012) ! Qui dit mieux ? Il faudrait prendre des mesures urgentes alors que le plus souvent la domperidone est prescrite dans des indications mineures et de confort. Nous ne parlons pas des nausées/vomissements induits par la chimiothérapie (ça marche peu) ou des vomissements prolongés de la grossesse (ça marche pas beaucoup mieux) mais des vomissements dans les gastroentérites où la situation clinique est la plus souvant hyper gênante mais ne met pas le pronostic en jeu (sauf chez les nourrissons où les solutés de réhydratation...), sauf chez les personnes âgées où là, justement, les risques d'accidents électriques cardiaques sont les plus importants en raison de la déshydratation, des pathologies et des médicaments associés.
  4. Rappelons également pour mémoire l'affaire prepulsid/cisapride retiré du marché américain le 14 juillet 2000 par la firme Janssen et du marché français le 3 mars 2011. La molécule était en particulier "indiquée" chez l'enfant de moins de 3 ans et utilisé larga manu par les pédiatres dans le cas de reflux gastro-oesophagien alors qu'une publication Cochrane indiquait que son efficacité n'avait pas été démontrée (LA). Cette affaire était exemplaire de la mécanique big pharmienne de promotion dans le cadre du phénomène général de disease-mongering : dossier d'évaluation sans preuves ; promotion intense en amont de l'AMM ; mise en avant de la "gravité" de l'affection chez les "petits" ; AMM obtenue avec des restrictions ; promotion intense en aval chez les pédiatres et les médecins généralistes pour élargir la cible promotionnelle (c'est à dire prescrire chez des sujets non identifiés refluant) ; persuader les médecins que "ça" marche dans leur expérience interne et rendre le médicament "indispensable". La crainte de procès a fait le reste.
  5. Faut-il publier des listes positives ou des listes négatives de médicaments ? La Revue Prescrire a choisi la deuxième solution (voir LA). Indépendamment de la question de fond (l'interdiction, au bout du compte), est-ce que cela marche ? Il serait intéressant de regarder la courbe des ventes des 71 molécules jugées inutiles ou dangereuses par la revue. J'en suis incapable personnellement car il faut disposer de données payantes. Qui pourrait nous donner des informations ?
  6. Faut-il faire confiance à l'information éclairée des possibles prescripteurs et des patients ? Ce point est crucial. Marc Girard et Dominique Dupagne sont d'accord sur ce point : ils pensent, sauf information à laquelle j'ai échappé, que les retraits de médicaments sont contre-productifs. Ce qui signifie, selon moi, qu'ils pensent que le marché va se réguler tout seul. Personnellement, je ne fais confiance à personne et encore moins à des médecins qui seraient de purs scientifiques au service de leurs patients. J'ai soutenu, avant même que l'affaire n'éclate,  le retrait de Diane 35 et de ses génériques. Avais-je tort ? Je n'en sais rien mais la prescription des pilules 3G et 4G se sont effondrées (selon les dires des agences gouvernementales). Je ne crois donc pas beaucoup au tact prescripteur des prescripteurs à moins qu'ils ne soient menacés personnellement de poursuites pénales ou de pertes financières. (Je ne souhaite pas entrer encore une fois dans la querelle libéralisme, néo-libéralisme, voire libertarianisme, les libéraux en général prétendant que ce sont les individus pensant et informés qui doivent décider par eux-mêmes, une régulation "naturelle" se produisant "naturellement")
  7. Faut-il prescrire des placebos ? Cette question peut paraître incongrue dans le contexte de l'interdiction éventuelle d'un médicament pour effets indésirables graves mais elle a été soulevée dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne. J'ai trois petits commentaires à faire sur le commentaire de JM Bellatar ***. Précisons ceci sur l'utilisation d'un placebo en médecine : j'ai largement exprimé mon opinion contre l'utilisation de placebo en médecine (sans omettre qu'il m'arrivait de le faire dans des moments de grande fatigue, de désespoir ou de renoncement) : voir ICI ce que j'en pense. Les commentaires : (a) : l'effet médecin fait certes partie de l'effet placebo mais l'effet placebo, c'est surtout le médicament (du moins dans notre culture et notamment dans les essais contrôlés où l'on tente de négativer cet effet pour dégager l'effet thérapeutique du médicament actif) ; (b) : le remède-médecin décrit par Balint est surtout critiqué par lui pour ses effets nocebo : les mots ont un fort pouvoir létal, prétend-il ; (c) : le fait de ne pas prescrire un médicament actif (en l'occurence un "placebo" avec des effets indésirables) dans des pathologies où le malade "guérit" tout seul ressort de la déprescription que nous tentons de nous promouvoir.  
  8. Je lis aussi que quelques malades en ont vraiment besoin. Est-ce vrai ? 
  9. Enfin, il me semble, je peux me tromper, que le billet dont nous parlons peut être ressenti comme une attaque violente contre la Revue Prescrire et, indirectement contre Catherine Hill.

Conclusion : faut-il ou non interdire la domperidone ? Sans doute oui si l'essai de Hill et coll. est fondé. Sinon : de grosses restrictions d'utilisations sont à prévoir.
Conclusion 2 (après le commentaire d'un anonyme) : faut-il ou non interdire la domperidone ? Immédiatement (mais sur le plan réglementaire cela va être compliqué) si l'essai de Hill et coll. est fondé mais vous avez compris qu'il me semble que cela n'est pas le cas. Sinon : campagne grand public et sérieuses restrictions d'utilisation à prévoir notamment chez les personnes à risques et en limitant sérieusement les doses.


*** j’utilise de plus en plus l’effet placebo (encouragé par la revue Prescrire ), que l’on peut appeler aussi remède-médecin selon Balint, ou pour le dire autrement un temps d’écoute prolongé de la parole du patient, avec une amélioration des symptômes très fréquente sans aucune prescription médicamenteuse(je n’ai jamais réellement cru à l’effet de la dompéridone).



22 commentaires:

CMT a dit…

Je dois dire que c’est l’article le plus intéressant et le plus équilibré que j’ai lu sur ce sujet, auquel je me suis intéressée tardivement et par effet de mode et d’entraînement, parce que les histoires de buzz sur les effets indésirables des médicaments me laissent de marbre.
Prescrire est arrivé dans cette affaire bien après que l’agence belge du médicament ait alerté l’agence européenne, suite à des notifications spontanées répétées de morts subites attribuées à la dompéridone, en mars 2013. La Belgique n’étant pas loin de la France et les Français n’étant pas fondamentalement différents des Belges on peut penser que ce fait à mis la puce à l’oreille de Prescrire, qui s’est lancé sur cette piste comme un chien de chasse qui sent le gibier. En réalité les Français sont un peu différents des autres européens en ce qu’ils consommeraient quatre fois plus de dompéridone que leurs voisins européens http://sante.lefigaro.fr/actualite/2015/04/22/23640-france-consomme-quatre-fois-trop-motilium, comme ils consomment généralement plus de médicaments. D’où un nombre d’effets indésirables qui a des chances d’être plus élevé ici qu’ailleurs.
Après une revue des cas notifiés (non détaillée sur le site de l’EMA), le PRAC (pharmacovigilance risk assessment committee) , a tiré des conclusions assez claires http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Minutes/2014/04/WC500165698.pdf p11. Le PRAC a conclu que la dompéridone augmentait légèrement le risque chez les patients de plus de 60 ans, en fonction de la durée du traitement et de la dose. La prise concomitante d’ inhibiteurs du CYP3A4 (enzyme participant au métabolisme de nombreux médicaments), et d’autres médicaments prolongeant l’espace QT, joue aussi un rôle important. Parmi les inhibiteurs du CYP3A4 les antifongiques, les macrolides, et les inhibiteurs de la protéase http://www.esculape.com/medicament/cytochromeP450-3A4.html mais aussi le jus de pamplemousse.
Entretemps, la Belgique, où le médicament était en vente libre, l’a soumis à prescription.
Suite à l’avis de la CMDh à l’agence européenne du médicament, la commission européenne a été saisie et a émis un avis encadrant plus rigoureusement l’usage du médicament et invitant à en restreindre l’utilisation en limitant les doses au minimum efficace, en prenant en compte les risques cardiaques individuels et en se limitant aussi aux indications, ce qui veut dire pas de prescription hors AMM dans des indications comme le reflux, la stimulation de la lactation ou autres, comme cela semble très pratiqué en France.
L’EMA demande aussi aux fabricants de refaire des études concernant l’efficacité du médicament http://www.fagg-afmps.be/fr/news/news_domperidone_reevaluation_benefices_risques.jsp?referer=tcm:291-253580-64 .
Donc, s’il existe effectivement un risque lié au médicament, en France ce risque est majoré en raison de l’excès de prescriptions, notamment hors AMM et de la prescription concomitante d’autres médicaments, en particulier chez les personnes âgées.
S’acharner sur ce médicament particulier ne me semble donc pas avoir de sens, puisque les effets délétères sont surtout dus à sa surutilisation et à son mésusage. Mais ne peut-on pas dire la même chose de beaucoup d’autres médicaments, qui seraient responsables au total de quelques 150 000 hospitalisations et de 13 000 à 34 000 décès chaque année ?

Dominique Dupagne a dit…

Article intéressant en effet, mais plombé d'entrée par cette accusation infondée de plagiat, qui enferme JCG dans son rôle favori d'agresseur et décrédibilise trop souvent ses réflexions parfois brillantes.

Je n'avais pas lu l'article de JM Girard. En revanche, j'avais écrit ceci deux mois avant le sien : http://www.atoute.org/n/+Motilium-domperidone-on-se-calme+.html dans lequel je citais d'autres sources plus intéressantes. L'accusation est tellement ridicule que je ne vais pas ergoter.

Docteurdu16 a dit…

@ Dominique Dupagne. Ce n'est pas parce que tu as écrit un article 20 février 2014, un mois avant l'entretein de Marc Girard chez Atlantico, article assez peu documenté au demeurant, que le mot plagiat peut être écarté. A moins de penser que les arguments que tu as utilisés étaient tellement scientifiquement fondés qu'il n'était pas possible d'en utiliser d'autres. Les mots sont quasiment les mêmes...
Mais, bon, peu importe... Ce qui est amusant, cependant, c'est que toi et Girard vous retrouviez pour une fois sur deux points : la détestation de Prescrire et la confiance dans des individus informés qui pourraient prendre des décisions éclairées à l'abri des influences néfastes du mean stream ambiant prescriptionniste et consommateur.
Bonne journée.

CMT a dit…

Juste deux petites remarques, après avoir lu le premier article de DD et avoir reconstitué, grosso modo, le déroulement des faits.
Je ne comprends pas que Prescrire, semble-t-il, et les intervenants dans ce débat sur le net, n'aient jamais jugé nécessaire d'évoquer le fait que l'évènement initial, le déclencheur, était la saisine, en mars 2013, du comité de pharmacovigilance (PRAC) de l'agence européenne du médicament (EMA) suite à des notifications spontanées faites dans un pays, la Belgique, où le médicaments était en vente libre. Là-dessus, deux commentaires: il faut regarder un peu par dessus les frontières parce que la France n'est, pour Big Pharma qu'un petit point sur la carte. Les revues britanniques ont réagi à la saisine de l'EMA et pas à la position de Prescrire. Le deuxième commentaire est que la prescription par les médecins est tout de même encore considérée comme une protection et que mettre les médicaments en vente libre est une très très mauvaise idée.

Le deuxième point que je voulais aborder est que le problème relève de la culture du médicament et de la santé en général, c'est à dire de l'attitude globale des patients envers les médicaments et des conflits d'intérêts que peuvent avoir les médecins lorsqu'ils prescrivent. La tolérance au moindre inconfort est devenue bien trop faible,alors que la maladie fait partie de la vie et on n'a pas toujours tout ce qu'on veut à la seconde, et je prône de serrer les dents, comme Marc Girard, plutôt que de prendre des risques inutiles. L'opinion que les médecins et les patients ont des médicaments est fausse, et façonnée par des décennies de propagande Big Pharmacienne.

Anonyme a dit…

Tout ce brainstorming pour cette conclusion avortée ! Pitoyable...

Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme : Je crains que vous n'ayez raison : ma conclusion est peu conclusive. Je vais la changer.

Anonyme a dit…

" Enfin, il me semble, je peux me tromper, "dixit l'auteur : une prise de conscience tardive ? Pour quelqu'un qui ne connaît que le monologue....

CMT a dit…

Pourquoi le combat pour le retrait des médicaments est un combat d’arrière-garde et pourquoi il faut surtout anticiper la catastrophe à venir
On le comprendra vite si l’on prend en compte quelques faits.
En 2013 l’ANSM dénombrait 2800 substances actives différentes sur le marché français et 11 000 spécialités (Analyse des ventes de médicaments, ANSM, juin 2014). Entre 2009 et 2013, sur 5 ans, environ 1 100 médicaments en moyenne ont obtenu une AMM chaque année et donc sont entrés sur le marché français. Ces AMM concernaient majoritairement des médicaments génériques mais quelques dizaines de substances actives nouvelles sont introduites chaque année sur le marché français. La majorité, et une part croissante de ces AMM sont octroyées par d’autres agences nationales du médicament que l’ANSM dans le cadre de procédures dites décentralisées (quand le médicament n’a pas déjà obtenu l’AMM dans l’un des états membres) ou de reconnaissance mutuelle (quand le médicament a déjà une AMM dans l’un des états membres).
A toutes les étapes de ce processus ce sont les firmes pharmaceutiques qui ont la main. Elles choisissent le médicament qu’elles veulent commercialiser et le droit à commercialiser est un droit quasi absolu totalement indépendant des besoins identifiés dans chaque pays. Elles choisissent le pays de référence dont l’agence va évaluer le médicament, et elles ont tout intérêt à choisir les agences les plus complaisantes. L’agence est payée par le laboratoire (taxes) pour examiner le dossier. Donc cette procédure introduit une compétition entre agences pour attirer l’argent des laboratoires . Les firmes choisissent également les états où elles souhaitent que les décisions prises par cette agence s’appliquent, autrement dit les états qui devront accepter l’AMM. Les possibilités de recours pour les agences qui seraient dubitatives par rapport à la qualité des procédures réalisées par leurs homologues sont restreintes. C’est toujours le droit à commercialiser du laboratoire qui prime. Et même si un médicament représente le dixième médicament pour une indication donnée, il a des fortes chances d’être remboursé. 91% du montant des ventes de médicaments sont remboursables en France en 2013.
Les médecins qui s’y sont penchés pensent qu’avec une centaine de médicaments on pourrait couvrir avec un rapport bénéfice /risque optimisé 95% des besoins (besoins, et non envies) https://hal-univ-rennes1.archives-ouvertes.fr/hal-00866771/document . « Un rapport de l’Inspection Générale de
Finances (IGS) et de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) - juin 2012- note qu’avec
1438 unités standardisées par an la « consommation française en médicaments est de 40% supérieure à
celle observée dans les principaux pays voisins » et que, selon l’OCDE en 2009, la dépense de
médicament par habitant en France s’élevait à 521 euros contre une moyenne européenne à 375 euros » Des expériences de réduction du nombre de médicaments prescrits basées sur des listes ont été faites en Suède avec succès : réduction des effets indésirables , une plus grande efficacité thérapeutique et des économies substantielles.
Le marché français est saturé et les Français consomment 48 boites de médicaments par an en moyenne, soit presque une boite par semaine.
Les conséquences de cette invasion médicamenteuse ne sont pas que financières parce que chaque nouveau médicament cherchant à se faire une place sur un marché déjà saturé, des médecins informés et formés pratiquement exclusivement par les firmes pharmaceutiques sont fortement incités à augmenter leurs prescriptions. Or, les médicaments, s’ils présentent tous certains risques par eux-mêmes, en présentent surtout lorsque l’on multiplie les prises et lorsqu’on les associe.
...

CMT a dit…

SUITE
Les médecins français sont ceux qui prescrivent le plus, et plus souvent des médicaments récents, chers, n’apportant pas d’efficacité supplémentaire par rapport aux médicaments déjà présents sur le marché, et aux effets indésirables mal connus http://www.pharmaceutiques.com/phq/mag/pdf/phq134_10_politique-medicament.pdf .
En 2005 Prescrire faisait un bilan sur 24 ans de 1981 à 2004, et estimait que sur 3096 médicaments examinés par la revue pendant cette période, 7 (0,23%) représentaient un progrès majeur, 77, un progrès important (2,49%), 690 (22,28%) un progrès mineur, et plus des 75% restants aucun progrès (Innovation en panne, la revue prescrire). Et cette situation n’a pas cessé de s’aggraver.
Si on détecte maintenant les effets indésirables de la dompéridone c’est le facteur temps qui joue, puisque ce médicament est sur le marché depuis plus de 30 ans et que c’est donc l’accumulation d’études qui permet de dire que ce médicament présente des dangers. Cela ne veut pas dire que les médicaments introduits depuis peu sur le marché n’ont pas, et c’est probablement le cas pour beaucoup d’entre eux, encore plus d’effets indésirables. Toute une série de médicaments nouvellement introduits ont été retirés du marché en raison d’effets indésirables graves. Le plus connu est le Vioxx (antiinflammatoire de la famille des coxibs, famille qui a été maintenant réintroduite) qui a provoqué plusieurs dizaines de milliers de morts aux Etats Unis entre 1999 et 2005 (estimation de la FDA était de 27000 en 2005) et un nombre indéterminé en Europe. Mais d’autres médicaments comme l’Avandia, le Zyprexa, l’Avastin,( toujours utilisé très largement en France dans des indications pour lesquelles il a été interdit depuis 2011 aux Etats-Unis) ont également été retirés. Comme ces médicaments sont diffusés très vite dans le monde, ils ont le temps de faire des dégâts considérables avant leur retrait.
Essayer de nettoyer la pharmacopée française en agissant médicament par médicament c’est comme essayer d’écoper l’eau du Titanic avec une petite cuillère. Obtenir des résultats demande une énergie folle, puisque les décisions sont prises en Europe, tandis que des centaines de médicaments arrivent sur le marché chaque année.
Ce qu’il faut c’est accroître la capacité de recul critique des médecins et des patients. D’autant que Big Pharma est en train de changer de stratégie.
Ce que Big Pharam a appris, ces 15 dernières années, que le marketing est beaucoup plus efficace que de produire des médicaments utiles et sûrs pour faire des profits. Un exemple est l’Inexium (ésoméprazole), médicament indiqué pour le reflux et les ulcères qui n’apportait rien de plus que le Mopral (oméprazole), qui était sur le marché depuis le début des années 90 mais qui lui a été substitué lorsque le brevet du Mopral a expiré au début des années 2000. Le générique du Mopral aurait alors pu générer des milliards d’économies. Mais grâce à la campagne marketing d’Astra Zénéca, laboratoire britannique, l’Inexium est devenu un médicament phare et est encore le sixième médicament générant le plsu gros chiffre d’affaires au monde soit 0,9% des parts de marché et un chiffre d’affaires qui tourne autour de 4 Mds de dollars en 2013 et 7 Mds à son maximum http://www.leem.org/article/marche-mondial-0 .

Marc Girard a dit…

Ayant suivi le débat d'assez loin, je ne sais trop ce que visait JC en dénonçant un "plagiat". Ce qui est facilement documentable, c'est qu'à partir de novembre 2002 (je dis bien: deux mille DEUX), le texte suivant, dont je suis l'auteur, a commencé de circuler, plus ou moins sous le manteau.

Sur cette question, [on me] permettra une digression dont la pertinence apparaîtra bientôt. Il existe un sketch du comique français JM Bigard, intitulé "La Chauve-souris", dans lequel le comédien s’interroge sur la portée d’un résultat récent auquel aurait abouti un « gars qui s’est sûrement cassé le cul pendant des mois et des mois, avec du matériel et tout, pour arriver à la conclusion (…) qu’on avait tous en moyenne une chance sur 10 millions de se faire mordre par une chauve-souris enragée ». Le jeu consiste ensuite à s’interroger sur la portée différentielle de ce résultat pour ce qui concerne d’une part un individu « très copain avec une bande de chauves-souris enragées, il les connaît depuis longtemps, il les a déjà dépannées quand elles étaient dans la merde et tout, elles lui doivent tout, elles lui cachent rien, ils ont un degré d’intimité ensemble » et, d’autre part, le comédien lui-même qui habite « dans le dixième, au cinquième sans ascenseur » et qui s’interroge sur l’aptitude d’une chauve-souris, même enragée, à « trifouiller le code de la porte », à imiter la voix d’un de ses copains à l’interphone, puis à monter les cinq étages « à pied, sans se faire repérer ». D’où la dénonciation rageuse de « l’autre con qui fout les jetons à tout le monde avec ses chauves-souris ».

Ce qui ressort clairement de ce bref résumé, c’est que le comique du sketch repose pour l’essentiel sur la notion de population à risque. Il apparaît donc que si un comédien sans formation épidémiologique connue peut régulièrement faire rire toute une salle avec une telle notion, c’est que les Français « en moyenne » – pour parler comme Bigard – étaient parfaitement en mesure de comprendre le problème crucial sous-jacent à toute cette campagne (qui vacciner pour protéger qui ?) et que le leur avoir systématiquement celé a toutes les allures d’une peu justifiable mystification, tout spécialement dans l’idéal d’une « démocratie sanitaire ». La position de l’autorité sanitaire est sans ambiguïté sur cette question :
« Qui est concerné ? (…) Nul n’est à l’abri de l’hépatite B, tout le monde est donc concerné par ce vaccin efficace permettant d’éviter la maladie. » (Cf. aussi les propos de P. Bégué sur la vaccination des adultes).


Cependant et au contraire de d'aucuns dont on chercherait en vain la moindre avance sur le troupeau, je n'en revendique pas pour autant le statut de "lanceur d'alerte"... Quant à "l'étude" (Hi! hi!) de Hill sur la dompéridone, cosignée ès qualités par les grands Hexperts du Formindep et de Prescrire, je conseille à chacun de se la procurer - et de la LIRE...

... Et de se rappeler que ce sont des "études" de cet acabit (promues par les Hexperts de cette engeance) qui ont fondé le pseudo-scandale Médiator (dont le retrait de la dompéridone n'est qu'une conséquence indirecte - là encore, largement prévue, sauf par les "lanceurs d'alerte"...).

CMT a dit…

SUITE DES COMMENTAIRES PRECEDENTS
désolée d'enjamber le commentaire de Marc Girard, avec qui je suis assez d'accord sur ce sujet, mais la troisième partie de mon commentaire s'est effacée après s'être affichée, comme cela arrive souvent en ce moment

Ce qui est en train de venir, c’est quelque chose qui risque de faire des dégâts énormes sur la santé individuelle et la santé publique, sans parler des finances publiques . C’est la » médecine personnalisée » concept marketing inventé de toutes pièces mais qui, comme le concept d’innovation risque d’avoir une importance aussi fondamentale que disproportionnée dans les orientations des politiques de santé. Ce concept est celui qui va justifier la multiplication des médicaments de niche hors de prix mais sans efficacité démontrée (on commence à en voir les effets avec le Sovaldis qui fait exploser à lui tout seul les remboursements) l’expérimentation directe et permanente sur les patients au prétexte d’un accès plus rapide à l’innovation, innovation dont l’industrie pharmaceutique s’est montrée largement incapable pendant ces 30 dernières années. Un lobbying intense au sein de l’EMA, qui a pour but de modifier les procédures de mise sur le marché, est en train de faire tomber les dernières barrières qui permettaient un minimum de régulation et apportaient de bien faibles garanties sur la sécurité et l’efficacité des médicaments. Le business model, sera désormais, celui qui existe pour les anti-cancéreux c'est-à-dire une expérimentation non contrôlée de médicaments dangereux directement sur les patients http://www.formindep.org/Secret-des-affaires-Autorisations.html . Les agences de contrôle, ainsi que les milieux académiques seront associés et intéressés financièrement à cette gigantesque supercherie afin de s’assurer qu’ils la favorisent sans jamais y faire obstacle.
Non seulement cela, mais on peut aussi craindre une tentative de banalisation des biomédicaments, comme les anticorps monoclonaux, dont les effets indésirables sont dévastateurs. Initialement réservés à des maladies graves et invalidantes lorsqu’il n’y avait pas d’alternative thérapeutique, ils sont maintenant envisagés pour la prévention de masse pour les sujets en bonne santé, par exemple pour l’hypercholestérolémie pour laquelle un anticorps monoclonal est présenté comme « safe and effective » http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2251?etoc= .
Cette campagne, dont nous ne voyons que les prémisses, s’appuiera sur un réseau marketing et de conflits d’intérêts tentaculaire et mondial avec des techniques qui vont de la promotion des leaders d’opinion, à la multiplication des essais cliniques en hôpital et des « cadeaux » aux services hospitaliers, en passant par le marketing viral sur internet, l’implication des associations de patients, les offres de « ménages » pour les journalistes, les émissions santé sponsorisées en sous main par Big pharma comme celles vendues par JF Lemoine aux radios privées.
Pour que cette révolution plus marketing que médicale réussisse il faudra des médecins et des patients coopératifs, dociles et crédules pleins d’espérance et d’avidité consommatrice.
La déferlante n’est pas encore tout à fait là, alors profitons en pour anticiper, plutôt que de débattre de la dompéridone.





Marc Girard a dit…
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Marc Girard a dit…
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Marc Girard a dit…

@JCG
Lorsque, en 1992, j'ai - spontanément, viscéralement - voté contre le traité de Maastricht, certains de mes enfants m'ont ironiquement accusé de voter "comme Le Pen" (c'était Jean-Marie à l'époque). Vingt-trois ans après et compte tenu de tout, je ne pense pas avoir plus à rougir de ce choix que de celui, antagoniste, de la gauche bobo hystériquement convertie aux vertus du libéralisme européen dont les conséquences sont de plus en plus difficiles à ignorer.

La question n'est donc pas de savoir si, ponctuellement, mes critiques peuvent converger avec celles de DD, mais simplement (pour autant que les questions de personnes méritent d'être posées, ce dont je ne suis pas certain): de lui ou de moi, lequel contribue le plus à la promotion du monde médico-pharmaceutique idéal tel que rêvé par Prescrire, par le Formindep, par Irène Frachon, par Gérard Bapt, par Michèle Rivasi ou par Philippe Even?

Quant à "l'auto-régulation" du monde pharmaceutique dont je serais l'avocat, je te le dis en toute amitié: tu pousses - et tu pousses même beaucoup. Depuis 15 ans et jusqu'à preuve du contraire, PERSONNE (je pèse mes mots) n'a autant contribué que moi à dénoncer non l'industrie pharmaceutique (qui, comme tous ses homologues, cherche juste à faire le maximum d'argent possible), mais les autorités sanitaires impuissantes à limiter les appétits de Big Pharma sur la base d'une réglementation pharmaceutique fort restrictive quoique fondamentalement ignorée par tous les "lanceurs d'alerte" (à commencer par ceux mandatés pour écrire des rapports [Hi! hi! derechef] sur ladite réglementation...).

Soit dit en passant et pour rire une peu (au moins jaune), ce fut aussi l'origine de mes ennuis avec la Justice. Etre instrumentalisé dans des expertises spectaculaires, médiatisées par des journalistes incompétents et des associations imbéciles, c'est super pour accréditer le mythe d'une justice "exemplaire" quoique abonnée aux non-lieux déprimants ou aux relaxes scandaleuses. Mais révéler aux juges censément "spécialisés" qu'il existe une législation spécialisée (des LOIS, quoi...) et qu'ils feraient bien d'en prendre connaissance avant de se présenter complaisamment en pourfendeurs du crime pharmaceutique (au nom de la Loi, cela va de soi), c'était aller au-devant de bien des ennuis...

Dommage que je n'aie eu aucun "lanceur d'alerte" derrière moi en cette rude occurrence...

Docteurdu16 a dit…

@Marc Girard.
Tu sais bien que je ne te situe pas dans la même division que Dominique Dupagne, qu'il s'agisse du point de vue santéal mais plus encore du point de vue philosophique (je me suis toujours interdit de parler des livres d'icelui par pure confraternité).
Je crains malheureusement, pour rebondir sur tes propos, qu'il exerce une influence plus forte que toi sur les esprits, ce dont je me désole, en raison de sa façon élégante de surfer sur les idées à la mode.
Je te connais assez pour avoir saisi la profondeur de tes réflexions sur nombre de sujets qui m'ont permis de réfléchir tout simplement.
Mais, pour aborder un sujet connexe, Martin Winckler, ce dernier exerce une influence déterminante qui, à mon avis, est inversement proportionnelle à la qualité de sa réflexion. Tes écrits sur la brutalisation du corps féminin, il est incapable de les comprendre.
Je voulais donc dire ceci : mon passage par le marxisme (je me suis soigné grave) a laissé chez moi des traces d'autoritarisme qui me font accepter parfois l'interdiction de médicaments, des traces de paternalisme qui me font ne pas rejeter les recommandations négatives aux prescripteurs et aux patients, et, plus généralement, une incroyance dans le libre-arbitre éclairé (même une variante amoindrie du rawlsisme) des prescripteurs et des patients.

Docteurdu16 a dit…

@ Marc Girard (suite)
Contrairement à ce que certains pensent je ne suis pas contre l'industrie pharmaceutique mais pour des structures réglementaires capables de maîtriser ses pratiques. Je croyais jusqu'à ces dernières années qu'il existait une indulgence particulière à son égard (par rapport à d'autres secteurs) mais la fréquentation d'entrepreneurs en bâtiments, de grossistes en fruits et légumes ou de cadres de l'industrie alimentaire m'a désormais convaincu que c'était partout pareil.
Il n'existe donc pas d'exception santéale.
Je suis donc persuadé que, malheureusement, tu es très en avance dans ta réflexion sur le monde santéal, et que cette avance nuit à la popularisation de tes propos, popularisation dont je peux me targuer d'avoir participé ces dernières années.
Parmi les gens qui ne te suivent pas il y a ceux qui ne te comprennent pas tout simplement, ceux qui ne saisissent pas la dimension ethno-anthropologique de ta réflexion et ceux qui vivent dans des chapelles où le dogme est plus important qu l'éveil.
Amitiés.

CMT a dit…

A Marc Girard, à JCG,
Je n’entrerai pas dans le débat des mérites respectifs de DD et de Marc Girard. A mon avis, ils existent, des deux côtés, mais je m’en voudrais de comparer deux personnalités si différentes, qui ont pourtant joué, chacune dans son style, un rôle important dans la dénonciation de certains dysfonctionnements du système de santé.

Les positions de DD concernant la déréglementation , l’abolition de tout cadre concernant la délivrance des médicaments et « la liberté », pour le médecin, de se plier aux caprices des patients manipulés de toutes parts, sont, pour moi, tout simplement désastreuses en termes de conséquences potentielles pour la santé des patients et pour la santé publique.

Mais je voulais surtout faire remarquer que la distinction entre instances régulatrices d’une part et Big Pharma, d’autre part, tend à devenir de plus en plus virtuelle, si elle a jamais été réelle. En réalité, comme dans le milieu économique et de la finance, les think-tanks, les entreprises privées, les réseaux et les organismes divers visant à faire coopérer des acteurs publics et privés se sont multipliés.
Cette collaboration repose sur le postulat que ce qui bénéficie aux multinationales sera forcément source de progrès pour l’humanité. Nous savons que c’est faux.

Mais, lorsqu’on vous invite gentiment à participer à des évènements ou groupes de réflexion avec la crème de la crème et que vous sentez que, ça y est, maintenant, » vous en êtes « , il est très difficile de dire non. Marine Le Pen en sait quelque chose. C’est un moyen efficace de neutraliser, non seulement les oppositions, mais toute velléité de régulation.
En 2012, dans le livre auquel j’ai collaboré, Virginie Belle avait enquêté là-dessus et écrit :
« Au-delà des liens d’intérêts déclarés, la culture dominante au sein de l’expertise sanitaire reste celle des industriels qui ont su habilement la diffuser grâce aux clubs de réflexion, aux associations, aux sociétés savantes… qu’ils financent.
« Parmi les clubs de réflexion fondés par les industriels du secteur, citons-en trois qui ont été portés à notre connaissance au cours de nos travaux », explique François Autain, qui a présidé la mission d’information sur le Médiator .

- Le Center for Innovation in Regulatory Science (CIRSCI) http://cirsci.org/about-us qui est financé exclusivement par ses membres ; tous sont des laboratoires pharmaceutiques. Il a pour ambition de réunir l’industrie pharmaceutique internationale, les autorités règlementaires et les académies et pour objectif d’œuvrer au développement des politiques de réglementation ainsi qu’à leur harmonisation. On note que le directeur exécutif sortant de l’agence européenne du médicament en est membre depuis sa fondation, en 2002 .
...

CMT a dit…

- Le Tapestry Network http://www.tapestrynetworks.com/ pour sa part organise des réunions informelles réunissant acteurs publics et privés sur les sujets qui intéressent ses financeurs. Cette société a passé contrat avec trois laboratoires pour mettre en place le réseau européen des leaders pour l'innovation en santé (European Healthcare Innovation Leadership) . Le directeur exécutif sortant de l’agence européenne du médicament en est membre, ainsi que le président du comité des médicaments à usage humain, l’ancien président du comité économique des produits de santé ou encore un ancien vice-président de la commission d’AMM de l’AFSSAPS.

- Enfin l’Atheneum Network http://www.atheneum-partners.com/
, qui lui est particulièrement discret. Fondé par le président du syndicat de l'industrie pharmaceutique britannique (ABPI) , ce réseau réunit les acteurs de l’industrie pharmaceutiques, les membres des agences de règlementation « confirmés » ainsi que des associations de patients. Son fondateur se targue de faire avancer les idées qu’il défend auprès de la direction de l’Agence des médicaments et des produits de soins de santé de la réglementation britannique (MHRA), de l’agence européenne (EMA), de l’institut anglais pour la santé (NICE) ou encore du comité des médicaments à usage humain.

La liste des lieux où décideurs, experts et industriels se rencontrent ne saurait être complète si l’on n’évoquait pas ces événements annuels organisés par ceux qui comptent dans le monde du médicament. C’est le cas des « ateliers de Giens » ou encore de l’« université d’été de Lourmarin ».
Interrogé sur sa participation assidue à cette dernière manifestation, l’ancien président du comité économique des produits de santé s’en est expliqué en indiquant qu’il se faisait un devoir de s’y rendre et que cela constituait pour lui une occasion de retrouver « presque tous les participants au débat sur l'industrie pharmaceutique, pas seulement sur des questions économiques, mais aussi au titre de la sécurité sanitaire ou de l'éthique ».
...

CMT a dit…

SUITE
A un niveau plus modeste nous trouvons en France la société Basile stratégies de Denise Silber, tant aimée des blogueurs participant aux évènement qu’elle organise, et qui vend du relationnel et du marketing viral aux Pharmas ainsi que du temps de cerveau disponible d’internaute et de patient http://www.basilstrategies.com/prestations/ .

Et aussi le fameux CHAM (Convention on Health Analysis and management), think-tank fondé par le valeureux Guy Vallancien qui mêle, au sein de son conseil scientifique, une économiste soit-disant progressite de gauche, comme Brigitte Dormont, qui a beaucoup fait parler d’elle dernièrement, Didier Tabuteau, un haut fonctionnaire, responsable de la chaire santé de Sciences Po Paris et membre du Conseil d’Etat, l’économiste en chef du LEEM syndicat du médicament Claude Le Pen, un ancien ministre « de gauche », Claude Evin, François Sarkozy, frère de… et oeuvrant comme d’autres dans sa famille dans le domaine de la santé avec des partenaires comme Nestlé ou Sanofi, Didier Bazzocchi, directeur du groupe de mutuelles santé et prévoyance … http://www.canalcham.fr/fr/qui-sommes-nous/conseil-scientifique avec des sponsors comme Sanofi, Novartis, le LEEM.

Je dirais que dans ces conditions, il n’est pas possible de dire qu’il existe une séparation nette entre, d’un côté des instances régulatrices et de l’autre côté Big Pharma. La distinction entre instances de régulation et Big Pharma me paraît donc quelque peu artificielle. Je dirais que c’est « pour la galérie ». Il y a simplement des personnalités qui se distribuent les rôles, qui se rencontrent dans des réunions confidentielles, qui passent souvent de postes dans des administrations publiques à des postes dans des entreprises privées où leur expérience sera source immédiate de profits.

Une grande partie de l’activité et des moyens de Big Pharma est destinée à corrompre, à générer des conflits d'intérêts et à créer la confusion dans les esprits entre leurs propres intérêts et l’intérêt général. « Progrès » et « innovation » sont les mots magiques qui permettent d’atteindre cet objectif.

Marc Girard a dit…

@JCG

Un des intérêts d'internet, c'est de préserver l'intimité des larmes...

Du fond du coeur, merci: ce que tu dis me touche infiniment.

Geneviève a dit…

Un peu d'humour dans ce monde de brutes. Monty Python's Flying Circus, Frontiers in Medecine. https://www.youtube.com/watch?v=FZmx0jml1jk

CMT a dit…

A Geneviève,
excellent!