mercredi 3 juin 2015

De l'intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.


Première partie : Une histoire simple (ou presque).

Monsieur A, 59 ans, dont la pathologie principale est un infarctus du myocarde double stenté, revient me voir au décours d'une consultation chez le spécialiste en pneumologie. Il y a trois jours j'ai reçu une lettre du dit spécialiste qui me reprochait d'avoir arrêté le traitement par spiriva/tiotropium (voir ICI et LA des informations sur ce produit). La lettre est moyennement aimable et me place devant mes responsabilités arguant du fait que l'arrêt de ce médicament serait préjudiciable à la santé du patient.
Ce qu'il ne sait pas, le spécialiste en question, c'est que l'arrêt du dit médicament a été négocié entre le patient et moi (le fameux médecin traitant) il y a environ six mois car le patient ne ressentait aucune amélioration en le prenant. En réalité, le patient m'avait dit qu'il avait arrêté le produit de lui-même depuis environ 3 mois et que son état était inchangé (Pour les curieux, ils peuvent consulter le dossier de la commission de transparence (LA) et notamment sa conclusion : ce médicament a une efficacité symptomatique modeste et ne modifie pas le cours évolutif de la maladie.)

J'en discute ici et là.
  1. Je me fais engueuler par le docteur A. "Ce n'est pas une façon de se conduire." D'abord, il me dit "que je n'aurais pas dû arrêter le traitement sans prévenir le spécialiste en pneumologie. Qu'un appel téléphonique eût été plus fair. Que ce n'est pas non plus une façon de se conduire avec le patient que, il y a longtemps, j'avais adressé au spécialiste en pneumologie en question. Que peut-il et que doit-il penser de la médecine en général ?" Je ne suis pas d'accord. D'une part en raison de mes relations anciennes (et tumultueuses) avec ce spécialiste en pneumologie à qui, désormais, je n'adresse plus de nouveaux patients : communiquer ma décision eût conduit à une fin de non recevoir. D'autre part nous sommes convenus de cela avec le patient qui ne se trouvait pas amélioré par le spiriva, ce n'est donc pas une décision irréfléchie. En gros, le docteur A me reproche : "Si tu veux changer quelque chose il faut t'expliquer avec le spé, sinon vous vous traiterez de crétins jusqu'à la fin des temps... Vous vous mépriserez l'un l'autre... et rien ne changera."
  2. Je suis soutenu par le docteur B. "T'as eu bien raison. Nous devons préserver l'intérêt de 'nos' patients. Nous devons également tenir compte de leur avis. Cela fait partie de l'éducation thérapeutique bien comprise : gérer sa maladie, le malade a pris sa décision et tu n'avais pas d'arguments très forts pour le convaincre de continuer." Il ajoute : "Tu crois que le spé te prévient quand il change un traitement par convenance personnelle ?"
  3. Je suis ramené aux dures réalités. Un collègue pneumologue, le docteur C : "Es-tu bien certain que ce patient était obstructif ?" Je vérifie le dernier courrier adressé (le pas aimable) : le patient est vraiment très peu obstructif (stade 2 modéré de la classification, LA). J'ai donc commis une erreur fatale : j'ai lu d'un regard distrait le courrier du spécialiste des poumons et j'ai "renouvelé" le traitement sans me poser de questions. C'est moi qui suis en tort.
Cette histoire pourrait s'arrêter là mais les khonneries ne sont pas finies.


Deuxième partie. Je connais mal mes patients.

Pour écrire ce billet je consulte le dossier papier du patient (le dossier électronique remonte à 11 ans).
Et je me rend compte que le patient, étiqueté BPCO dans mon dossier (ancien fumeur, petit cracheur hivernal, quelques poussées de bronchites sifflantes), n'avait pas vu de spécialiste en pneumologie depuis plus de 6 ans et que c'est moi, un jour où je rêvais, le lendemain ou le surlendemain de la visite du laboratoire Boehringer à mon cabinet (j'ai très très longtemps reçu la visite médicale, disons entre 1979 et 2005, je sais, je devrais faire mon mea culpa, du moins une confession publique ou encore me fouetter le corps, que sais-je ?), qui ai prescrit spiriva à mon patient.

Je rassure tout le monde : le malade va bien.

Ainsi, le médecin généraliste lambda (c'est moi) prescrit du spiriva sur une vague impression clinique (mais le patient était déjà catalogué BPCO par un spécialiste en pneumologie) en suivant sans doute les recommandations d'un ou d'une visiteuse médicale, et, sans le savoir les recommandations de GOLD (voir ICI pour les commentaires) et je suis soutenu par le spécialiste en pneumologie qui aurait dû se poser des questions (tout comme moi, mais, après tout, je ne suis pas spécialiste en médecine générale) sur le diagnostic : ce patient n'a probablement pas de BPCO.

L'objection du docteur A, ne pas faire avancer le schmilblic en ne prévenant pas le spécialiste en pneumologie, était tout à fait justifiée mais je n'ai toujours pas écrit de courrier pour éclaircir les choses. Sans doute mon côté je râle et je n'arrive pas à faire changer les choses.
L'approbation du docteur B me convient mais convient surtout à mon laisser-faire (voir objection précédente).
La réflexion du docteur C est plus inquiétante sur l'état de la médecine : de la médecine générale pépère qui prescrit dans le probabilisme irresponsable et de la médecine de spécialité prescriptrice sur de vagues arguments. Il arrive donc que des patients soient traités pour une maladie, voire des symptômes, qu'ils n'ont pas. Et pendant de longues années.

Conclusion (peu conclusive).

Nous avons tous, les uns et les autres, des consultations chargées, des consultations de routine, des consultations de renouvellement, des consultations d'alerte, des consultations d'ennui, nous avons tous des dossiers surchargés (liés au suivi longitudinal pendant de nombreuses années) où les informations essentielles finissent par être enfouies, des patients qui ont oublié jusqu'aux pathologies qu'ils ont présentées, les effets indésirables qu'ils ont ressentis, des patients pressés ou inquiets, et cetera.
Quand un patient revient chroniquement au cabinet et quand la médecine se fait envahir par la conversation, il faut se mettre en alerte, il faut relire les anciens courriers de spécialistes comme les anciens courriers que l'on a adressés aux spécialistes...
Bon, pour les esprits critiques, on voit donc que j'ai été léger sans conséquences sur ce coup là (pour toutes les fois où j'ai pu être lourd et éventuellement dangereux).

(Traduction du dessin :  On n'a rien trouvé chez vous donc on va vous traiter pour Trouble d'Absence de Symptômes.)

6 commentaires:

Anonyme a dit…

du vécu. Idem pour moi. Ce genre de situation me semble assez fréquente mais, sans vouloir nous dédouaner, comment rester en alerte devant des journées aussi chargées et avec des patients parfois polypathologiques où il faudrait finalement se poser ce genre de question ET plusieurs fois ET à chaque consultation. Nous ne sommes que des hommes ....
tony lambert

Geneviève a dit…

Un médecin qui foire et qui s'en rend compte est un bon médecin, un médecin qui foire , qui s'en rend compte et qui l'admet, est encore un meilleur médecin. On ne vit pas dans un monde dans lequel le médecin est Dieu-Tout-Puissant et la plaquette de gélules, le Saint-Esprit, et le patient, Jésus. Notre Trininité se résume plutôt à Big Pharma - Fric - Autorités. Donc, rétablissons l'humain là-dedans, ça nous donne du foireux parfois, mais un parcours où l'on apprend, on s'améliore, et où l'on ose se remettre en question, c'est cela être humain et cela se partage.

CMT a dit…

A JCG,
Tu abordes, dans ton post, plusieurs sujets. Entre autres, les dangers de la routine (renouvellements d’ordonnances) et de perdre l’œil neuf qu’on peut avoir vis-à-vis du cas d’un patient. Là aussi, la médecine est compliquée, car il faut à la fois être rigoureux et systématique, et qui dit systématique dit risque de tomber dans la routine, c'est-à-dire poser et se poser les bonnes questions les unes après les autres au risque, si on ne le fait pas, de passer à côté de quelque chose, et, en même temps, toujours en alerte et attentif au cas particulier du patient avec son histoire, ses antécédents et ses préférences.
Un autre aspect que je vois et qui me questionne aussi est le très difficile positionnement du médecin généraliste coincé entre, deux groupes d’une égale arrogance et où ils peinent à trouver leur place. Il ya d’un côté les spécialistes et néanmoins confrères, qui, par définition, savent tout de leur sujet, sont très pointus et doutent rarement de leur propre science, mais qui se laissent volontiers enfermer dans une logique d’organe où ils perdent de vue la globalité du patient et, de l’autre côté les tenants des pata-médecines qui regardent les médecins de haut puisque s’appuyant sur des savoirs aussi mystérieux que millénaires qui n’ont pas besoin d’être évalués puisque « ça a marché sur moi ».

Ton post, et aussi celui de Jaddo http://www.jaddo.fr/2015/06/02/petit-traite-imaginaire-de-medecine-reelle/ avec sa découverte historique de la cysprhite me font penser encore une fois que la formation des médecins est tellement, tellement inadaptée à la médecine générale. D’abord on nous ment, parce qu’on nous laisse croire que les maladies ont été inventées pour rentrer dans les cases qu’on leur avait assignées, alors que, au contraire, la médecine est une tentative pour classer des états considérés comme pathologiques . On passe le plus clair de notre temps, pendant nos études à tenter de mémoriser cette classification nosologique comme si cela constituait le but utlime de la médecine, alors que les disciplines fondamentales comme la physiologie et l’anatomie, qui mettent de raisonner sur les états pathologiques et de les comprendre sont utilisés pour la sélection et le bachotage et vite délaissés.
Le désarroi du médecin qui découvre que la réalité ne s’adapte pas à la théorie est grand, et, comme dans le même temps on lui a appris que la médecine se devait d’être interventionniste, deuxième gros mensonge, il peut en tirer la conclusion que l’essentiel de son travail va consister à passer sa vie professionnelle à essayer de se faire croire et à faire croire au patient que son interventionnisme effréné est utile au dit patient, sans jamais en être tout à fait sûr.
Comme le MG, comme les autres étudiants en médecine, a passé beaucoup beaucoup de temps à essayer de mémoriser tous les symptômes et diagnostics différentiels de l’acidémie propionique dont il ne verra sans doute aucun cas dans toute sa carrière il n’a pas eu le temps de réfléchir à son positionnement en tant que médecin, à la philosophie de son travail.
C’est dans cet immense espace vide formé à la fois d’une incertitude bien réelle qui est intrinsèque au vivant en perpétuelle évolution et aux interactions innombrables entre l’individu et son environnement, mais aussi formé d’ignorance, parce que le médecin généraliste a bénéficié, comme les autres médecins, d’un bourrage de crâne prolongé mais où ce qui pouvait lui être utile était noyé au milieu de milliers d’informations, c’est dans cet espace que se glisse facilement l’efficacité commerciale des laboratoires. Parce que : « je ne sais pas trop quoi prescrire (interventionnisme) mais je me rappelle que le visiteur qui est passé avant-hier m’a dit que le médicament X était bien dans ce type de situation ».

CMT a dit…

SUITE
Il pourrait y avoir beaucoup de choses intéressantes dans l’enseignement de la médecine générale, des notions de santé publique , de la prévention précoce nutritionnelle à la guidance parentale au savoir être devant le patient. Mais il faudrait bien une ou deux années d’études supplémentaires pour oublier tout ce qu’on a appris d’inutile avant et pour repartir de la réalité de la médecine générale. Pathologies fréquentes examinées sous tous les angles, (entendre la demande du patient mais savoir la travailler et ne pas forcément y répondre selon ses attentes, problème du paiement à l’acte) et non traitement spécialisés hospitaliers appris par cœur. Quels sont les partenaires du MG pour faire face aux pathologies complexes ? Beaucoup de MG pensent (corporatisme et vision interventionniste de la médecine) que leurs partenaires naturels sont les spécialistes et uniquement les spécialistes. Or, les raisons pour lesquelles les patients viennent dans un cabinet de généraliste sont multiples et variées. Le symptôme peut être l’expression ultime ou visible d’autre chose qui n’a rien à voir avec ce que le médecin a appris de la maladie. Il s’agit de savoir s’interroger là-dessus pour éviter l’interventionnisme inutile et nuisible.
Si les laboratoires ont besoin, encore, des MG comme relais efficace de leur stratégie pour vendre des médicaments mais aussi, de plus en plus, pour envoyer les patients vers les spécialistes qui se chargeront de multiplier les examens et de prescrire des médicaments pointus et chers mais à l’intérêt contestable.
Si on se place du point de vue de l’intérêt du patient le rôle du MG devrait devenir, dans les années qui viennent, celui de filtre. A savoir que le bon médecin, le plus utile à la santé du patient, en tous cas, serait celui qui éviterait lui-même de prescrire inutilement des médicaments ou des examens et qui n’adresserait au spécialiste que quand cela serait indispensable.
La médecine est en train d’accroître sa capacité de nuisance plus vite que ses bénéfices alors que les déterminants de la santé sont de plus en plus en plus environnementaux et comportementaux.
La première préoccupation du médecin généraliste devrait dès lors être de ne pas nuire.
Des outils sont en train de se mettre en place qui peuvent même permettre aux généralistes de contre-dire les injonctions ou indications de certains spécialistes, pas toujours fondées.
http://www.choosingwisely.org/ , dans beaucoup de domaines et de spécialités on sait qu’il y a des interventions à ne pas faire parce qu’elles n’ont pas démontré d’efficacité et qui sont pourtant couramment pratiquées http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ . Par exp pour les médecins de famille http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/ . C’est encore timide mais c’est un début.
On peut aussi avoir un rôle de conseil et de prudence face à des pratiques agressives de certains spécialistes. Par exemple l’inclusion fréquente de personnes jeunes dans des essais cliniques, notamment pour des anti-cancéreux. La plupart des cancers surviennent chez des personnes âgées mais les promoteurs d’essais ont une nette préférence pour les personnes jeunes ou très jeunes (enfants) pour les essais cliniques. Plus résistants et répondant certainement mieux aux traitements, il sera plus facile d’obtenir des résultats positifs sur ce tranches d’âge.

CMT a dit…

SUITE
cas clinique
J’ai eu vent d’une jeune maman (25 ans) à qui on avait découvert une leucémie myéloïde chronique. Le Glivec° (imantib) médicament datant des années 90, et qui qui a fait l’objet d’une très longue bataille judiciaire entre le laboratoire suisse Novartis et l’état indien, a amélioré nettement la survie dans ce cancer qui dépasse 90% à 5 ans. La jeune femme a été aussitôt traitée par Hdrea, médicament datant des années 60, et, immédiatement après, un mois après la découverte de leucémie, alors que des résultats positifs étaient notés (stabilisation de la leucémie, remontée des plaquettes) on lui a proposé avec insistance l’inclusion dans un essai clinique. Cette proposition a été faite par un médecin qui, parfois déclare des conflits d’intérêts, parfois n’en déclare pas, mais, qui, lorsqu’ils les déclare en a beaucoup (activité de consultant pour de nombreux laboratoires fabriquant des anti-cancéreux). Il se trouve que le traitement de référence est le Glivec pour cette pathologie. Il se trouve que Novartis en a perdu le brevet et que son médicament est mis en concurrence avec un générique fabriqué par un laboratoire américain, Actavis. Il se trouve que le médicament de l’essai est un nouveau médicament de Novartis, le Tasigna http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/synthese_davis_tasigna_-_ct-_9624.pdf , sous brevet, que celui-ci essaye d’imposer comme successeur du Glivec pour compenser le manque à gagner financier http://www.letemps.ch/Page/Uuid/b018760e-e979-11e4-a4c3-0255b4a09538/Novartis_souffre_toujours_de_la_perte_de_brevets . Il se trouve que la jeune femme n’est pour rien là-dedans et qu’elle a peu de chances d’obtenir un bénéfice supplémentaire du traitement proposé et qu’on ne lui a rien dit des conflits d’intérêts du médecin qui se présente comme neutre.
Le médecin généraliste peut aussi intervenir, même s’il n’est pas spécialiste, et donner à la jeune femme des conseils de prudence.



Docteurdu16 a dit…

@ CMT Il faudrait, comme d'habitude, plusieurs posts pour répondre à tes commentaires.
Pour en revenir au sujet principal : le médecin traitant ne peut pas tout faire parce qu'il y a trop de choses à faire qui sont du domaine de la rectification (et nul doute que les autres intervenants pensent aussi cela du MT) et, quant à moi, j'ai perdu confiance quant à l'omniscience de mes correspondants, pas tous bien entendu, j'ai mes pépites, et il m'arrive, plus souvent que d'habitude, de laisser faire... A ma grande honte et à ma grande culpabilité. Ma vie serait intenable sinon. Cela deviendrait un sacerdoce et je déteste le sacerdoce, je préfère l'éducation cool dans le respect des mentalités. Mais faudrait-il systématiquement téléphoner à un patient pour lui dire, la veille de l'intervention, de ne pas se faire opérer ? Ou enlever systématiquement des médicaments sans intérêt ? Ou participer aux réunions de concertation en oncologie ? J'ai renoncé.