jeudi 15 septembre 2016

Délires et rôle du médecin généraliste comme coordinateur des soins. Histoire de consultation 193.

Buddy Guy

Monsieur A, 93 ans, est accompagné par sa fille. C'est un patient de mon associée que je reçois en son absence.

Son dossier me renseigne : maladie à corps de Lewy, diabète non id, HTA. Il est actuellement hébergé chez sa fille.

Madame B, sa fille, avant un rendez-vous pris chez l'urologue, est venue "pour le renouvellement" (et je remarque en passant la sobriété du traitement de ce patient très âgé et "dément"), et pour me montrer les résultats du scanner.

L'histoire est la suivante : pendant les vacances Monsieur A a présenté une hématurie macroscopique. Sa fille l'a emmené aux urgences. 

Il a vu ensuite un urologue qui a prescrit divers examens dont un scanner. 

Le compte rendu du scanner indique que "tout est normal" (je résume). 

(Je fais une incidente. Quand j'étais "petit" et après que j'avais fait des stages dans des services où existaient des pédagogues médecins, j'avais appris à lire des radiographies. Des radiographies simples  comme des radiographies pulmonaires ou des clichés de rachis lombaire et, lors des visites, lors de staffs, il était possible d'acquérir des connaissances en discutant avec nos "chefs" et nos pairs qui critiquaient, commentaient, interprétaient des clichés, non seulement de façon technique mais aussi en fonction du contexte clinique. Ces temps sont révolus. Désormais on lit les comptes rendus, du moins nous, les médecins généralistes, sauf quand le radiologue nous sélectionne une image et va même jusqu'à dessiner une flèche pour indiquer l'endroit pathologique, et, paradoxe des paradoxes, dans le cas des scanners et des IRM, le radiologue fournit un cd qui, le plus souvent, demande un logiciel ad hoc pour "animer" les résultats et qui est donc proprement illisible. Passons. Les non médecins généralistes se reconnaîtront aussi dans ceux qui ne lisent que les comptes rendus.)

(Deuxième incidente. L'hyper spécialisation de la médecine est une plaie. Elle est la conséquence de la technicisation et elle est une menace pour le patient. J'ai déjà écrit sur ce sujet mais je tente de synthétiser : ne plus savoir lire une imagerie et, encore plus, ne pas savoir l'interpréter, nous met à la merci des techniciens qui sont des gens formidables, mais qui sont des techniciens auxquels nous devons faire confiance aveuglément ; et ainsi, la parcellisation du corps malade, son atomisation, sa découpe en rondelles, rendent le patient (l'être humain) de plus en plus invisible, sa "transparence" supposée le détruisant en tant qu'individu.)

Monsieur A suit la conversation comme s'il comprenait tout mais, je ne mets pas longtemps à me  rendre compte qu'il est à côté de la plaque, qu'il pose des questions et commente sans qu'il y ait de rapports avec les propos que nous tenons. Sa fille, d'une patience d'ange et d'une empathie communicative, me dit que l'urologue a convoqué son père pour regarder le scanner et pour, vraisemblablement, biopsier sa vessie.

Elle remarque ma grimace.

J'interroge Madame B : l'hématurie macroscopique a disparu.

Madame B me regarde drôlement mais ne dit rien.

Je prescris une numération pour vérifier qu'il n'y a pas de déglobulisation, un bilan de surveillance diabète/HTA (en fonction des molécules prescrites) et la recherche de sang dans les urines.

Une semaine plus tard.

Le bilan est normal.

Madame B : Faut-il aller chez l'urologue ?
Moi : Je n'en sais rien. Mon avis, mais ce n'est qu'indicatif, vous le prendrez comme vous le voudrez, est qu'il faut laisser votre père tranquille.
Madame B s'est figée.
Moi : Vous pouvez aller voir l'urologue mais, si j'étais vous, je lui poserais trois questions.
Elle me regarde avec attention et je sens que le "si j'étais vous" la choque.
Moi : Est-ce que le fait de pratiquer une biopsie chez votre papa dans l'état où il est actuellement et en fonction de son âge va, un, entraîner la mise en oeuvre d'un traitement qui lui permettra, deux, d'avoir une meilleure qualité de vie, trois, d'augmenter son espérance de vie et, quatre, d'améliorer sa prise en charge ?
Silence (elle a dû remarquer qu'il y avait 4 questions).
Monsieur A n'a pas compris ce que j'ai dit.
Madame B me regarde avec des yeux qui me transpercent (c'est l'impression que j'ai).

Madame B : C'est la première fois que j'entends quelque chose de pareil venant d'un médecin. Mais vous avez le mérite d'être clair.

4 commentaires:

NP a dit…

Bonjour,

Je suis un peu surpris par l'accent que tu mets sur l'écoute, le regard et les paroles de la fille de ce patient. Je me demande ce que tu veux souligner.

Si c'est sa dernière phrase, j'espère que la réponse que tu lui fais n'est pas si rare que son expérience permette de généraliser comme on pense l'entendre. Cette réponse que tu donnes avec mille précautions est celle qu'on doit naturellement envisager devant toute idée de diagnostic et/ou de soin, quel que soit le cas. Je concevrais mal qu'on ne l'ait pas tous faite un jour.

Ce qui fait évidemment le cas particulier ici est l'âge du patient, outre son état général, qui pose plus dramatiquement la question de la qualité de vie à venir. C'est à dire de la fin de vie. Il faudrait donc penser que le regard de cette femme t'interroge sur ce qu'elle ne dit pas et dont tu lui parles à mots couverts. Comment, peut-être, permettre à son père de mourir ? Question qui semblerait n'avoir pas été soulevée par les médecins vus précédemment, comme si l'option n'était pas concevable ?

Qu'entendre quelque chose de pareil venant d'un médecin lui soit inhabituel, je peux le concevoir dans cette situation peu habituelle. Si cela lui donne plus à penser, alors cela mérite d'en discuter. Mais peut-être hors la présence du père...

Bonne journée.

Docteurdu16 a dit…

Salut
J'ai eu du mal à comprendre ton commentaire.
Le patient est dément et donc je lui souris, je lui parle, mais il ne comprend pas la conversation. Il a l'air bien avec sa fille, pas perdu, il est gentil.
Je souligne la réaction de la fille car elle m'a surpris. Elle m'a surpris car je lui ai ouvert une porte et qu'elle ne s'y attendait pas. Et je l'ai choquée : je lui ai appris qu'en médecine il pouvait y avoir plusieurs avis. Que la décision d'un médecin pouvait être remise en cause. J'ai pécisé que je n'avais pas raison mais que c'était l'opinion que j'avais.
Je ne dis pas non plus que je suis le seul à faire cela. Bien entendu. Je dis qu'il semble que, en l'occurrence, j'ai été le seul à lui en parler. Mais sans doute ne le fais-je pas assez souvent.
En revanche ton commentaire est précieux : je n'avais pas du tout envisagé la mort de ce patient. Il ne souffre pas, il vit chez sa fille qui l'aime.
Pour parler crûment : mon message était le suivant : "Pourquoi l'emmerder ?"
Bonne soirée.

SF a dit…

Bonsoir, Je me demande bien ce que j'aurais pu dire. C'est tellement facile après coup quand on n'est pas dans le feu de la consultation de faire le grand docteur avec les "yakafokon". Mais la lecture de ce billet comme la lecture régulière de ce blog me fait dire que je pense sincèrement que des futurs médecins apprendraient énormément en venant quelques mois dans ce cabinet. J'imagine que saspsasserait plutôt bien ;-)
Bonne soirée.

NP a dit…

Bonjour,

En fait, je n'avais donc pas compris ton billet. Et je réalise que ma lecture était également téléscopée par quelques patients, et d'autres, vus cette semaine qui m'ont posé questions.

"Pourquoi l'emmerder ?" ou "Vais-je l'emmerder ?" ou "Qu'est-ce que je vais déclencher dans cette famille ?", je me le demande souvent, devant les patients dépendants en particulier.

La question de la qualité de la fin de vie, je me la pose toujours devant les patients très agés: "S'il ne lui restait que trois ou six mois et que je l'envoie dans un rallye médico-hospitalier qui mobilise ses forces et son esprit, qui lui fait mal et qui l'angoisse pour ce qui lui reste à vivre. Est-ce ce qui va se passer ? Est-ce ce qu'il veut ? Et sa femme/son mari, sa famille ?". "Les examens et explorations qu'on pourrait lui faire ne risquent-ils pas de le faire basculer ?"... Le comble serait que ce soit la médecine qui le tue.

Avec ce patient tu as encore une marge de manœuvre car son bilan ne laisse pas penser très fort aujourd'hui qu'il a un truc emmerdant. Mais s'il saigne à nouveau, vous aurez une nouvelle conversation à trois où l'interlocuteur principal sera une énigme absente. Et le regard de la fille, qui devra prendre une décision pour son père (et pour elle...), te transpercera peut-être encore.

Qui est sûr de toujours bien faire ?

Bonne journée.