jeudi 8 mars 2018

Quelques brèves nouvelles désabusées sur l'Etat de la médecine.

L'Etat de la médecine.


1. Les recommandations en cancérologie sont biaisées (aux Etats-Unis d'Amérique)


Cancer treatment guidelines produced by the US NCCN are often based on low quality evidence or no evidence at all, concludes study.
Une étude conclut que les recommandations thérapeutiques produites par le NCCN (National Comprehensive Cancer Network américain) sont souvent fondées sur des preuves de faible qualité ou sans preuves du tout.

L'article est ICI.

En consultant le site de la NCCN, page d'accueil, on comprend combien cette organisation est big Onco dépendante. Cela donne le tournis. Et ce, d'autant plus que ces recommandations ouvrent le droit aux remboursements par les mutuelles.

Je reproduis une partie de l'abstract et l'article est en accès libre.

Results 47 drugs initially approved by the FDA between 2011 and 2015 for adult hematologic or solid cancers were examined. These 47 drugs were authorized for 69 FDA approved indications, whereas the NCCN recommended these drugs for 113 indications, of which 69 (62%) overlapped with the 69 FDA approved indications and 44 (39%) were additional recommendations. The average number of recommendations beyond the FDA approved indications was 0.92. 23% (n=10) of the additional recommendations were based on evidence from randomized controlled trials, and 16% (n=7) were based on evidence from phase III studies. During 21 months of follow-up, the FDA granted approval to 14% (n=6) of the additional recommendations.

Quand on connaît déjà la facilité avec laquelle la FDA accorde ses AMM...

Mon désir d'être bien informé est en ce moment en désaccord avec mon désir de rester  sain d'esprit.

2. Les patchs de lidocaïne hors AMM ne sont pas efficaces


L'utilisation de patchs de lidocaïne à 5 % dans les douleurs neuropathiques n'a pas fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés. Voir Cochrane : LA.

Je suis cependant surpris par la conclusion de Cochrane (en 2014) :

This review found no evidence from good quality randomised controlled studies to support the use of topical lidocaine to treat neuropathic pain, although individual studies indicated that it was effective for relief of pain. Clinical experience also supports efficacy in some patients. Several large ongoing studies, of adequate duration, with clinically useful outcomes should provide more robust conclusions about both efficacy and harm.

Peut-on encore écrire (en 2014) que l'expérience clinique (i.e. le doigt mouillé) et des études particulières (i.e. non contrôlées, avec petit effectif, sans validité statistique) puisse "supporter" l'efficacité d'une molécule chez certains patients ?  Il s'agit a) de l'effet placebo (jusqu'à preuve du contraire), b) de publicité pharmaceutique. Quant à l'argument souvent entendu, souvent répété, puisque cela soulage certains de mes patients (effet placebo), il ne faut pas hésiter à tenter le traitement, c'est un niveau de preuve équivalent à celui des partisans de l'homéopathie. 

Je ne saurais trop vous rappeler que la revue Cochrane n'est pas un texte sacré. Qu'il est encore et toujours possible (et nécessaire) de la critiquer et de ne pas être d'accord avec elle. C'est pareil, bien entendu, pour La Revue Prescrire.



3. L'efficacité de la vaccination anti grippale est très (très) problématique chez les personnes âgées de plus de 65 ans.


Formulons ceci de façon prudente en nous fondant sur les données actuelles de la science : Selon une revue Cochrane il n'existe pas encore d'éléments convaincants (i.e. des essais contrôlés de bonne qualité) pour affirmer que la vaccination anti grippale sauve des vies chez les personnes de plus de 65 ans.

Article Cochrane : LA. Cet article est une mise à jour d'une analyse publiée en 2010 (!) que les autorités santéales et politico-santéales des différents pays industrialisés (sauf la Pologne) n'avaient pas cru bon de prendre en compte pour des raisons qui ne sont pas seulement celles de la corruption financière. Nous pouvons en identifier un certain nombre d'autres (sans espoir d'être exhaustifs) : bêtise crasse, dissonance cognitive, refus de reconnaître ses erreurs, intérêts académiques (il est tout à fait intéressant que les intérêts académiques ne concernent pas seulement la médecine mais aussi la santé publique, la démographie, la sociologie, voire la philosophie car les spécialistes de ces différentes disciplines parlent d'une seule voix, celle de big vaccine -- une analyse des textes publiés par un logiciel anti plagiat montrerait sans nul doute des similitudes très franches entre le discours de ces différents propagateurs de fausses nouvelles concernant la vaccination anti grippale et les éléments de langage des industriels).

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI (symptômes ressemblant à ceux de la grippe) compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%). 

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%).


Cette revue Cochrane ne peut fournir aucun élément sur la mortalité et/ou sur la survenue de pneumopathies et/ou sur les hospitalisations. 

Dernier point : à la lumière des études publiées, il faut vacciner 30 personnes âgées de plus de 65 ans pour éviter un épisode de grippe "vraie" et 42 pour éviter des symptômes ressemblant à ceux de la grippe.

Un commentaire sur un blog Evidence Watch du BMJ : ICI.


Si vos chiffres sont corrects mon plan stratégique est irrationnel. La dissonance cognitive prend le contrôle. Vous êtes fâché avec les chiffres. Qu'est-ce que c'était, ce bruit ?


4. Doser une fois le PSA chez un homme de plus de 50 ans ne sauve pas des vies d'hommes.

Article paru dans le JAMA il y a quelques jours : ICI.
L'éditorial de Michael Barry est, comme à l'accoutumé, excitant. (LA)

Voici ce que l'on peut retenir de l'article lui-même :
"Among practices randomized to a single PSA screening intervention vs standard practice without screening, there was no significant difference in prostate cancer mortality after a median follow-up of 10 years but the detection of low-risk prostate cancer cases increased. Although longer-term follow-up is under way, the findings do not support single PSA testing for population-based screening."

Nous répétons cela depuis des années mais.


5. Les opiacés ne marchent pas mieux que le paracétamol dans certaines indications.

Les indications : douleurs rachidiennes persistantes, douleurs inflammatoires du genou ou de la hanche. C'est un essai du JAMA qui le dit : ICI.

"Treatment with opioids was not superior to treatment with nonopioid medications for improving pain-related function over 12 months. Results do not support initiation of opioid therapy for moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain."


Et voici un commentaire intéressant qui se situe dans l'optique des problèmes que rencontre les Etats-Unis d'Amérique avec les opiacés : LA. Non seulement les opiacés ne sont pas supérieurs au paracétamol mais ils aggravent la situation.



Ainsi, on se rend compte qu'il est certes nécessaire de déprescrire mais, plus encore de ne pas prescrire.






11 commentaires:

Dr MG a dit…

Tout cela est déprimant.

Ce qui l'est encore plus c'est de lire le questionnement sur twitter d'une jeune médecin demandant si elle ne devrait pas prescrire du Tamiflu à une femme enceinte dont le conjoint a la grippe.
Du Tamiflu !!!
En lisant ce questionnement, je prends conscience de la puissance de la peur générée par les autorités pour une maladie comme la grippe.

Anonyme a dit…

@Dr MG

Ce qui me fait peur c'est le niveau de connaissance de cette médecin. Pour une question aussi simple que la grippe du conjoint, elle à un questionnement hallucinant. Comment être sûr qu'elle ne renverra pas un enfant chez lui avec du paracétamol (faisons l’impasse sur les opiacés et restons sympa) et qu'il devra 'lutter' 15 jours plus tard contre une méningite 'foudroyante' ?

Comment être sûr qu'elle ne passera pas à coté d'un rougeole qui dégénérera car non traitée ?

On apprends quoi en 10 ans pour ne pas être capable de gérer dans les règles de l'art une personne dont le conjoint à peut être la grippe ? y a t-il eu une recherche du virus ou seulement le nez qui coule et un peu de fièvre ?

Dr MG a dit…

@Anonyme de 12h36

Je ne pense pas que les connaissances de ce médecin soit en cause.
La grippe est en effet une question simple.
Mais la peur que les autorités et les médias génèrent sur le sujet montre ici un effet sur le médecin.
Ici le cas d'une maladie virale qui guérit seule, sans traitement mais dont le médecin se pose la question d'une prescription d'un médicament recommandé par les autorités alors qu'il est de notoriété, du moins chez des médecins anciens, qu'il ne sert à rien.
Le Tamiflu n'était jamais prescrit avant l'épidémie de grippe de 2009 et la psychose entretenue par les autorités.
Que ce médecin se pose la question de prescription de ce médicament montre 2 choses :
L'attitude qu'il faut prescrire quelque chose.
La prescription d'un médicament inutile et parfois dangereux, pour se conformer aux "injonctions" des autorités.
Et derrière tout cela, se profile la peur de ce médecin qu'on puisse lui reprocher en cas de problèmes ultérieurs de n'avoir pas prescrit.
Car aujourd'hui, il sera toujours reproché à un médecin de n'avoir pas fait que d'avoir fait ( et même si ce qu'il a fait n'est pas soutenu par la science mais par les seuls avis d'autorité).

Donc, reprocher son attitude au médecin, sans reprocher le comportement des autorités qui ont rendus possible ce comportement, c'est comme reprocher au facteur la mauvaise nouvelle qu'il apporte dans une lettre.

Anonyme a dit…

J'entends bien votre remarque. En tant que médecin vous réagissez en la dédouanant de son questionnement arguant que les autorités sèment le trouble en racontant un peu tout et n'importe quoi.

Transposons un peu, imaginez que vous ayez un prestataire qui s'occupe de votre informatique. Une personne qui a fait 10 ans d'étude dans le domaine et est censément à même de vous conseiller. Si dans sa formation on lui apprend de faire des sauvegardes extérieures régulières pour éviter des pertes de données, il les fait.

Maintenant s'il lit l'article d'un ministère quelconque expliquant que faire une sauvegarde sur le deuxième disque de votre ordinateur est suffisant car de nos jours le matériel est plus résilient et que les logiciels fournis permettront de les récupérer de toute façon.

Là, il a un cas de conscience, SI ON LUI A APPRIS la bonne technique il SAIT que ce sont des conneries et ne se pose même pas la question il fait comme on doit faire : une sauvegarde extérieure. S'il se pose la question c'est qu'il n'est pas au fait des données et des savoirs et donc que sa formation est lacunaire. Au pire, s'il a vraiment un doute (personne n'est omniscient et les savoirs peuvent évoluer) il va se renseigner, et pas auprès d'autres personnes qui auront au mieux le même questionnement que lui, au pire un avis bien tranché reposant juste sur leur opinion. Il va aller regarder quelles sont les statistiques de pannes des ordinateurs (à savoir le MTBF -moyenne de temps sans panne- d'un disque dur est de 3 ans lors de mes dernières recherches) et décider seul s'il peut se passer de cette technique qui demande plus de temps. S'il va sur les forums jeuxvideo.com pour se faire une idée, je vous conseille de changer de prestataire.

Je veux bien comprendre que le premier objectif atteint de la formation d'un médecin est la soumission à l'autorité par une déification du maître (qui raconte parfois -je suis sympa) des conneries et un rythme qui induit une fatigue et une plus forte propension à la soumission. Vous êtes en train de me dire que les médecins ont plus de risques en suivant les données de la science qu'en suivant les recommandations de conseillers dont le niveau de connaissance doit être proche d'un marcel après 25 pastis et 3 heures de bfmtv.

Ainsi vous pensez que des médecins libéraux (ne sont-il pas indépendants ?) auraient du injecter pandemrix à tout le monde juste parce qu'une bonne femme qui est maintenant chroniqueuse people dans une radio à trouvé que c'était une bonne idée ? qu'ils ont pris des risques à ne pas l'injecter ?

Cela me fait encore plus peur. D'une part leur 10 ans d'étude ne leur donnent même pas les moyens de résister à des injonctions débiles de pantins politiques qui dansent sur la musique de la finance, d'autre part ils n'ont même pas les savoirs qui sont passés dans le domaine publique. Que l'on ne connaissent pas les nouvelles études sur la molécule tartenpionnix qu'il faut limiter à 2gr pour les patients ayant un antécédent de zona dans la famille ok, à la limite, mais le tamiflu. Tout le monde sait depuis une pelle d'année que c'est dangereux et que cela n'a aucune utilité.

Ce serait comme entendre un médecin se poser la question sur le dépistage généralisé du cancer du sein à partir de 40 ans ou le bénéfice des anti-alzheimer, je pense qu'il faudrait fuir.

Enfin, pour terminer de manière iconoclaste, si on se pose une question et que l'on n'a pas le temps de faire des recherches, il suffit de regarder les recommandations des autorités sanitaires et faire l'inverse.

ps : à quoi peut bien servir les conseils des l'ordre, les académies de truc, les sociétés savantes si in fine les médecins n'ont pas à disposition _facilement_ les dernières données de la science et prennent des risques à faire de la vraie médecine ?

herve_02

Dr Agibus a dit…

@Herve_02 et @Dr_MG

On est bien d'accord sur l'absence de bénéfice du Tamiflu. Mais entre les injonctions des autorités à traiter les femmes enceintes par Tamilu et l'absence de preuve, ce qui serait inquiétant, c'est un médecin (quel qu'il soit!) qui ne se pose pas de question. L'utilisation de twitter et du #DocsTocToc est souvent faite pour se rassurer, ou pour prendre l'avis d'autres confrères sans que cela soit la seule source consultée.
Nier en bloc l'utilité d'un traitement sans réévaluer si de nouveau éléments avaient modifié la balance bénéfice-risque, c'est ce genre de pratiques qui doivent être bannies de la médecine.
Par ailleurs, les avis des sociétés savantes ne sont pas toujours en accord avec les données de la science actuelles. Un généraliste ne peut être au courant de toutes les recommandations et de tous les articles novateurs sur tous les sujets qu'il doit traiter.
Tout ça pour dire, que celui qu'il faut fuir, c'est le médecin qui ne se pose pas de questions, et non celui qui pose une question qui vous parait ridicule parce que vous avez des connaissances meilleurs sur un sujet particulier.

Docteurdu16 a dit…

@Dr Agibus
Oui, oui et oui : il n'est pas facile de se faire une opinion sur un certain nombre de situations cliniques qui pourraient être considérées comme banales et qui devraient effectivement l'être.
La lecture récente du livre de Prasad et Cifu, Ending Medical Reversal et de celui de Jeanne Lanzer Danger within us m'a édifié, si j'en avais besoin, quant à la façon dont les standards thérapeutiques sont actuellement et ont toujours été popularisés et vantés.
Pour un esprit critique, et, malheureusement, lors des études de médecine, il est difficile de lever la tête du guidon, se faire une opinion est compliqué.
L'affaire du tamiflu est (relativement) simple : les laboratoires Roche ont menti, caché des données, forcé les résultats et ont profité de leur puissance financière pour corrompre les médecins influents qui peuplent les hôpitaux, les cliniques et les ministères.
On ne demande pas à un jeune médecin (et à un vieux) de tout connaître, on lui demande de ne pas croire sur parole les propagateurs d'innovation.
ce serait déjà pas mal.
Bonne soirée.

Anonyme a dit…

La piste entre vaccin et autisme confirmée ?

http://michel.delorgeril.info/ethique-et-transparence/vaccins-et-autisme-les-faits-parfois-simposent

CMT a dit…

A anonyme

ce que laisse entendre cette étude sur association entre vaccin contre la grippe et autisme pendant le premier trimestre de la grossesse,étude que je n'ai pas lue en détail http://vaccinepapers.org/wp-content/uploads/Association-Between-Influenza-Infection-and-Vaccination-During-Pregnancy-and-Risk-of-Autism.pdf , c'est que l'association pourrait être due à la fièvre,qui serait elle-même un facteur possible d'autisme pendant la grossesse, ou bien être due au hasard. En effet, il est probable que la fièvre étant un effet indésirable relativement fréquent de beaucoup de vaccins, et la grippe ne touchant en moyenne que 2 à 4% de la population, vacciner toutes les femmes enceinte pourrait provoquer de la fièvre et donc l'autsime de manière plus fréquente que l'infection par le virus de la grippe. Mais les facteurs de confusion sont multiples, entre autres parce que le diagnostic de troubles du spectre autistique est à la fois vague et aléatoire.

Dr MG a dit…

La fièvre?

Pourtant l'étude semble montrer que si l'on fait une "vraie" grippe, on ne trouve pas la même corrélation.
Or la grippe donne beaucoup de fièvre.

Cette mise en évidence d'une corrélation est troublante.
Comme est troublante l'explosion du diagnostic de troubles autistiques ces dernières années.

Beaucoup de faits troublants mais aucune conclusion possible du fait de nombres de facteurs de confusion, comme tu l'écris.

MT a dit…

@ CMT

Si je puis me permettre... Vous pourriez peut-être lire l'étude dans les détails avant de vous exprimer?

CMT a dit…

A MT,
vous avez raison, sans doute. Donc je regarde plus en détail et je vois que cette étude est très mal faite depuis sa conception.
On compare, parmi un peu moins de 200 000 femmes suvies entre 2001 et 2010, 1400 femmes qui DISENT avoir eu la grippe à qqs 43000 femmes vaccinées et on fait un test statistique pour savoir si on peut estimer qu'il existerait une différence significative dans les diagnostics de troubles du spectre autistique.

Mais la grippe est très mal définie et les troubles du spectre autistique également, avec une définition variable et évolutive dans le temps pour ces derniers. On peut très bien passer à côté d'un diagnostic ou surdiagnostiquer de même que les critères diagnostiques peuvent varier d'un praticien à l'autre.

Comme il y a assez peu d'enfants diagnostiqués avec un trouble du spectre autistique on a 8 cas au premier trimestre pour 443 femmes qui ont eu la grippe (et 458 pour 13477 qui ont été vaccinées pour ce trimestre). Comme c'est des rapports que l'on compare (nombre d'enfants avec TSA sur nombre de femmes) on s'aperçoit qu'il suffit qu'il y ait un ou deux enfants de plus dans le groupe femmes avec grippe pour que la différence disparaisse.
Conclusion: cette étude est très mal conçue et ne peut rien démontrer.

Cela n'empêche pas que je sois contre la vaccination des femmes enceinte pour des raisons approximatives et futiles. Je trouve qu'on est dans une logique de recul de la limite des risques acceptables chez les individus bien portants et qu'on devrait éviter, pour des raisons évidentes, d'exposer les femmes enceinte à des risques inutiles.