lundi 17 décembre 2018

Suite : Calendrier de l'avent des lectures médicales : Petr Skrabanek et James McCormick. #23 bis

La suite des aventures de ces deux médecins qui ont exercé au Trinity College de Dublin. Les chapitres suivants de leur livre fameux (premier épisode : ICI).



Chapitre 4 : La prévention.

Je vous demande de vous accrocher car là ils bousculent tout et même les esprits les mieux tournés.

Mieux vaut prévenir que guérir.
"Il est curieux qu'il soit devenu si difficile de vivre puisque les experts eux-mêmes arrivent à mourir on ne peut plus simplement" écrit Erwin Chargaff.
"Le dépistage des maladies (...), considérée en général comme une forme de prévention, ne l'est en aucune manière : c'est en fait le diagnostic précoce d'une maladie. Les critères d'un bon dépistage ont été définis par Wilson et Jungner (en 1968 !) ; or les partisans de la prévention les ignorent souvent."

La mort trompée.
"Dans les pays riches, l'espérance de vie à la naissance approche la longévité biologique. Il n'y a donc pas grand chose à espérer d'objectifs encore irréalisables comme l'élimination du cancer."
Il est important de considérer l'âge moyen des décès qui est peu différent que ce soit dû aux cancers ou à d'autres maladies (et les auteurs écrivent en 1989 !)

Les limites imposées par l'ignorance. "La prévention n'a de chances d'être efficace que lorsque l'on comprend la cause de la maladie que l'on traque."

La prévention efficace.
"Les mesures préventives ont plus de chances d'être efficaces lorsqu'elles ne reposent pas sur une modification du comportement des individus eux-mêmes. (...) Si l'on a pu éliminer complètement le paludisme dans certaines régions c'est en éradiquant les moustiques de l'environnement plutôt qu'en demandant aux gens de dormir sous une moustiquaire ou de prendre des médicaments prophylactiques. (...) La législation influence le comportement. Cependant, elle est rarement mise en place avant qu'une majorité du corps électoral n'ait déjà modifié ses habitudes..."

Les maladies coronariennes.
Ce long chapitre que je ne vais pas résumer devrait hérisser les cardiologues... (entre la page 125 et la page 133). Isolons ceci : " Puisque les 'facteurs de risque' sont associés à une modification de probabilité de la maladie, on en a déduit que les modifier réduirait la mortalité et la morbidité. D'où l'idée qu'il faudrait identifier les 'facteurs de risque' dans les populations en bonne santé. C'était là une illusion dangereuse : car modifier les 'facteurs de risque' a peu d'effets favorables et risque même d'être néfaste."

Le dépistage du cancer.
Les familiers de ce blog ne seront pas surpris par ce que disent les auteurs mais qu'ils n'oublient pas qu'ils ont écrit ceci en 1989 et que rien n'est venu ensuite démentir leurs propos. "L'un des principaux problèmes du dépistage des cancers vient de ce qu'un nombre relativement faible d'individus parmi la population étudiée ont cette maladie. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. Cependant, l'examen des femmes 'saines' de plus de 50 ans ne révèle que 2 ou 3 cas pour 1000 femmes examinées. (...) La valeur prédictive positive des tests comme le frottis du col utérin, la mammographie ou la recherche de saignements occultes dans les selles, s'échelonnent entre 1 et 10 %, c'est à dire que sur 100 tests 'positifs', entre 90 et 99 sont des faux positifs.

Le dépistage du cancer du sein.
Ce sous-chapitre est lumineux. Signalons toutefois que le fait que la mammographie ne sauve pas de vies (mortalité globale) est su depuis 1989. 

Le dépistage du cancer du col de l'utérus.
Ce dépistage fait contre toute attente discussion et nous l'avons déjà évoqué avec le livre de Margaret McCartney The patient Paradox ICI et LA. Tout au plus peut-on répéter ceci : le dépistage du cancer du col de l'utérus ne sauve pas de vies (mortalité globale).

L'abominable brute.
Les auteurs se revendiquent comme d'abominables brutes en prêchant la prudence avant de mettre en route des politiques de prévention/dépistage qui n'ont pas encore fait leurs preuves.

Des parodies de prévention.
"Depuis que la médecine se soucie de santé et non plus seulement de maladies elle se sent de plus en plus coupable d'offrir des promesses non tenues. (...) Il est sage, pour éviter le cancer du sein, d'être enceinte avant d'avoir vingt ans et pour éviter le cancer de l'utérus, de demeurer vierge. Ce qui n'évite cependant pas des problèmes ultérieurs : les femmes qui n'ont pas eu d'enfants ont un risque accru de cancer du colon et du col de l'utérus. (...) Le docteur Howard a décrit l'individu le moins exposé au risque de crise cardiaque : 'un nain de sexe féminin, au chômage, faisant de la bicyclette, maigre, en pré-ménopause, hypo lipidique et hypobéta-protéinémique, vivant dans une pièce surpeuplée de l'île de Crête avant 1925 et se nourrissant de céréales entières, d'huile de tournesol et d'eau'"

La dimension éthique.
"L'oubli des considérations éthiques est peut-être aussi intrinsèquement lié au développement historique de la médecine préventive." (N'oublions pas ce que disait David Sackett de la médecine préventive : (1))
"Nous pensons qu'il existe une différence caractéristique entre l'exercice quotidien de la médecine et le dépistage. Si un malade demande l'aide d'un médecin il lui répondra du mieux qu'il peut. Il n'est pas responsable des insuffisances des connaissances médicales. Par contre, si le médecin met en route  des procédures de dépistage (...) selon nous il devrait être en possession d'arguments concluants prouvant que le dépistage est capable de modifier l'histoire naturelle de la maladie chez une proportion significative de la population qui y est soumise."

Chapitre 5 : les médecines parallèles.

Entre la page 147 et la page 176 les auteurs passent en revue et assassinent (il faut cependant se référer au chapitre 1 sur les placebos) toutes les médecines parallèles en les mettant toutes dans le même sac : de l'homéopathie à l'acupuncture en passant par la chiropraxie, les fleurs de Bach et la science chrétienne.

Chapitre 6 : Ethique et médecine.
Ce chapitre est majeur.

Première affirmation : "La médecine n'est ni art ni science. C'est au contraire une discipline empirique, fondée sur des talents diagnostiques et thérapeutiques, aidée par la technologie, c'est à dire l'application efficace de la science." 
"Il n'est pas besoin que les médecins comprennent la science qui sous-tend leurs activités. (...) La science est une activité et non un corps encyclopédique de connaissances. (...) cependant, sans la science, la médecine en serait encore à l'âge de pierre."
"La science et la médecine sont d'une certaine manière antithétiques : la science est quête d'une éventuelle réponse à une question générale, la médecine d'une réponse spécifique aux problèmes particuliers d'un malade donné. L'homme de sciences élargit le champ des connaissances communes, le médecin accumule de l'expérience personnelle."
"En règle générale, si l'épithète 'scientifique' est considérée comme nécessaire, le sujet auquel elle s'attache n'est pas scientifique. La médecine scientifique est aussi scientifique que la République Démocratique Allemande était démocratique. (...) les physiciens ne se sentent pas obligés d'écrire des manuels de 'physique théorique scientifique'" 

Deuxième affirmation : "Un médecin doit s'abstenir d'imposer à son malade ses opinions personnelles, philosophiques, morales et politiques"

Troisième affirmation : " L''hygiène' dénommée aujourd'hui médecine préventive est la corruption de la médecine par la morale" ou : "Un véritable médecin ne prêche pas le repentir mais donne l'absolution."

Quatrième affirmation. "... les protagonistes de la médecine préventive sont devenus les apôtres d'un faux évangile et la bonne nouvelle qu'ils colportent sert un faux Dieu. (...) ... les ministres de la santé, les commissions d'éducation pour la santé et les autres organismes officiels de santé publique et assimilés font courir à la médecine le danger d'être corrompus par la morale."

Cinquième affirmation. " Plutôt que d'admettre notre ignorance des causes du cancer et des maladies cardiaques ainsi que de notre incapacité à les guérir, les médecins accusent de plus en plus leurs malades. La maladie est le salaire du péché.

Sixième affirmation : "Les préoccupations de santé publique sont l'une des marques des sociétés totalitaires.

On arrête là ?



Mais si vous voulez continuer vous pourrez lire aussi un livre ultérieur des mêmes auteurs qui fut considéré comme encore plus polémique :



L'édition en anglais est en ligne : The death of human medicicine ICI


(1) La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.

C'est fini pour cette année ! Le prochain billet donnera la parole aux lecteurs et aux livres médicaux qu'ils ont aimés (LA).

PS - Je vous livre le commentaire de Aurélie Haroche du JIM sur ce calendrier (en signalant que je n'ai aucun lien d'intérêt ni avec la journaliste ni avec le journal largement sponsorisé par l'industrie pharmaceutique) : ICI.

5 commentaires:

durand a dit…

je suis frappé par le nombre de réaction,peut etre un phénomène de sidération.
ces livres confirment que depuis presque 30 ans le dépistage des cancers sur une population non ciblée est inutile.
hors rien ne change dans la pratique,pourquoi ?
changeons de paragdime arrétons d'etudier la maladie,étudions le médecin.

Daniel Corcos a dit…

@ Durand
Je ne me suis pas exprimé, mais je n'en pense pas moins. Le fait de considérer la mortalité globale est problématique. Pour qu'un essai clinique montre un effet significatif sur la mortalité globale, il faut un effectif énorme et une mortalité spécifique liée au cancer dépisté qui représente un fort pourcentage de la mortalité globale. On ne peut donc pas dire que l'absence de mise en évidence d'un effet soit la preuve de l'absence d'effet. Tout au plus peut-on dire que le dépistage est survendu. Concernant la mortalité spécifique, il faut étudier le rapport bénéfice-risque, avec les inconvénients et le coût du dépistage.

Docteurdu16 a dit…

@ Daniel Corcos.
Dans le cas du cancer du sein vous avez les réponses à vos questions : effectifs très importants et mortalité importante et pas de diminution de la mortalité globale.
Vous parlez de mortalité globale vs mortalité spécifique, il vaut mieux parler de risque absolu et de risque relatif. Cela calme.
Dernier point : le problème du dépistage en population saine est une aporie en soi.
Bien à vous.

Daniel Corcos a dit…

@ Docdu16
Dans le cas du cancer du sein du sein, il n'y a pas de diminution de la mortalité spécifique ! Cela est dû aux cancers mammo-induits. Pour le cancer du colon, on a une réduction de la mortalité spécifique d'environ un tiers. Cela ne peut se traduire par une différence significative sur la mortalité globale que sur un effectif très important, en pratique non réalisé. On peut très bien discuter du dépistage du cancer du colon en terme de rapport bénéfice/risque. Risques liés à la coloscopie vs. décès par cancers évités. Mais attention : les décès liés à la coloscopie sont pratiquement immédiats, les décès par cancers plus tardifs.Tout cela pour dire qu'il n'y a pas d'attitude systématique à adopter concernant le dépistage de masse en général. Il faut évaluer le rapport bénéfice/risque cancer par cancer en évitant les conflits d'intérêts.
Bien à vous.

Rustam a dit…

If a mother feeds breastmilk completely 2 year, then have there any chance of Breast Cancer?