Hospitalisation A Domicile : cauchemar à domicile ! Histoire de consultation 122

J'ai hésité un moment, et, en accord avec Monsieur A et sa femme, nous sommes convenus qu'il n'était plus possible d'y arriver seuls, je veux dire, la famille, les infirmières libérales et moi-même, Madame A est épuisée, son mari commence à être agressif : les soins post érysipèle sur les faces antérieures et postérieures des deux membres inférieurs sont devenus ingérables et l'hospitalisation qui avait été programmée n'a pas fait évoluer les lésions dans le bon sens.
Monsieur A, 86 ans, a une lourde pathologie : coronarien dilaté hypertendu dyslipidémique bronchitique chronique. Avec le traitement ad hoc comprenant aussi previscan pour cause d'antécédents de phlébite compliquée d'embolie pulmonaire. Il y a vingt ans son cardiologue lui avait donné deux ou trois ans à vivre (le cardiologue est mort prématurément depuis d'une affection non cardiovasculaire).

J'ai hésité car je sais (voir ICI) quel traumatisme peut entraîner l'intrusion brutale de l'hôpital à domicile et le comportement hospitalier des personnels dans une zone privée.

Le fait que le patient habite dans une tour HLM dont l'état ne cesse de se dégrader avec le temps (hygiène, dégradations multiples) ne rend pas les choses plus faciles. Nous en reparlerons peut-être.

Quoi qu'il en soit, j'ai d'abord prévenu le patient et sa femme de ce qui allait se passer. J'ai prévenu les infirmières libérales qui étaient en charge des soins locaux et qui, manifestement, n'ont pas été préoccupées quand je leur ai annoncé qu'elles allaient être mises hors jeu.

Cela s'est fait assez vite et nous avons pris rendez-vous à domicile avec le patient, sa femme et les intervenants, l'infirmière chef et, semble-t-il, la chef administrative.

J'ai écouté poliment et j'ai pris les devants en expliquant devant les dignes représentantes de l'hôpital quel traumatisme cela pouvait constituer de voir débarquer chez soi l'institution dans toute sa grandeur. Les deux femmes ont réagi avec calme et m'ont souri quand j'ai développé quelques thèmes qui me sont chers, à savoir que l'hospitalisation à domicile (HAD) se comporte parfois en terrain conquis, que ses membres arrivent souvent à n'importe quelle heure, ne portent jamais de badge et, pire, ne se présentent pas, comme si les familles pouvaient savoir par avance qui était l'infirmière chef, la responsable de la coordination, la psychologue, l'aide-soignante ou le livreur de médicaments que l'HAD ne connaît pas la pudeur des lieux, la pudeur des corps, la pudeur de la politesse. Le même sourire que lorsqu'elles doivent annoncer à un patient et à sa famille que cela va mal : extase rentrée.

J'ai résumé la situation, les soins, les prescriptions et j'ai réécrit des ordonnances car il n'est pas possible en HAD d'acheter les médicaments à la pharmacie du coin. 

J'ai donc décidé que les infirmières libérales ne viendraient pas faire les pansements quotidiens en association avec les infirmières non libérales afin de responsabiliser tout le monde et d'éviter toute surenchère ou tout malentendu sur la qualité des soins.

Tout roule ?

Pas exactement.

Deux jours après, les antibiotiques que j'avais prescrits n'avaient pas été délivrés et, deux jours plus tard ils l'avaient été mais en conditionnement hospitalier, boîte de cent comprimés alors que moins du quart aurait suffi pour ce brave patient. 

Les pansements que j'avais prescrits, ils n'en avaient finalement pas en magasin et la coordonnatrice m'a proposé par téléphone de prescrire autre chose, d'autres pansements (très chers) et sûrement téléguidés par la visite médicale hospitalière par le biais des marchés également hospitaliers.

Mais surtout : l'HAD sonne à toute heure chez ces pauvres gens. L'aide-soignante passe pour les toilettes entre huit heures et une heure de l'après-midi et on ne discute pas, c'est comme ça ; les livreurs de matériel peuvent sonner à onze heures du soir pour apporter une caisse de compresses dont on se rendra compte le lendemain qu'elles ne sont pas à la bonne taille ; les infirmières, les aide-soignantes changent tout le temps, et Monsieur A, âgé, vivant dans son HLM depuis bientôt quarante ans, est perdu, il ne sait plus qui fait quoi et quoi fait qui, son environnement est perturbé, je finis par me demander si je n'ai pas fait une grosse bêtise en le confiant à ces fous furieux ; quelques jours après la femme du patient m'appelle pour me dire que les patchs anti douleurs sont manquants et que je dois faire une ordonnance à part pour qu'on puisse aller les acheter à la pharmacie habituelle ; que l'HAD a piqué du previscan à mon patient pour en donner à un autre qui n'en avait pas... Non, non, je ne plaisante pas, je ne raconte pas d'histoires, c'est vrai. 

Aujourd'hui la femme du patient est venue au cabinet pour prendre des médicaments pour elle et m'a dit qu'elle allait bientôt les envoyer paître.
A noter que sur le plan local, cela va mieux. La qualité des soins locaux et l'autorité de l'hôpital pour imposer au patient de ne pas dormir dans son fauteuil et d'utiliser le lit médicalisé, ont fait le boulot. Madame A est moins fatiguée car ce n'est plus elle qui fait les toilettes de son mari...

Il y a quand même des raisons d'espérer...

Et le bon docteur traitant, il fait des visites à domicile, il met des rustines, fait des sourires, pousse des coups de gueule, tente de ne pas perdre pied dans ce dédale administratif où le souffle de l'hôpital s'engouffre dans ce petit appartement situé au deuxième étage, avec quelques cafards qui se baladent sur le palier.
Tout le monde est épuisé : Monsieur A, Madame A et, probablement, le personnel de l'HAD.
Mais, comme dirait l'autre, le bilan est globalement positif. Enfin, à court terme. les jambes coulent moins, l'érysipèle se porte mieux, et l'INR se balade moins.
Le fax installé ne fonctionne pas.
Un détail mineur.
Les médicaments prescrits finissent par arriver.
Mais quelle débauche d'énergie, quelle débauche d'argent.
Moi, cela ne change pas grand chose, je passe peut-être un peu plus souvent. Et j'ai l'impression que la famille est contente.
Dur, dur.
Nous avons probablement rendu service à ce patient (encore qu'il faille se méfier et penser à l'avenir proche) mais j'ai bouleversé l'équilibre précaire de cette famille (en apportant des améliorations et en pointant du doigt certaines insuffisances d'organisation dont la femme du patient s'est rendu compte et s'est déjà sentie coupable) et je ne parle pas de l'augmentation des coûts. Croire que l'HAD puisse être une solution d'avenir est un leurre car la mobilisation de ressources est excessive. Me semble-t-il.

Tout le monde se pose la question du rôle de la médecine générale et pleure des larmes de crocodile sur sa disparition.
Le rôle du médecin généraliste, dans le cas précis le docteurdu16, eût été (mais sera désormais) de résister à la tentation de la dévolution des pouvoirs à l'hôpital hors les murs, de résister à la demande de la famille dépassée, à s'interroger avec les infirmières libérales (qui n'en peuvent mais en raison de la lourdeur de leurs journées) sur l'organisation des soins.
Il ne s'agit que d'un cas d'espèce.
Dans d'autres situations nous utiliserons, certainement avec profit, l'HAD. Mais nous y réfléchirons à deux fois.

Le boîtage pharmaceutique : 28, 30, 60, 84 ou 90 ?

Un des problèmes mineurs de la délivrance des médicaments par le pharmacien est celui des durées de traitement par boîtage dans le cadre des maladies chroniques.

Le problème majeur étant celui de la délivrance des génériques (nous n'y reviendrons pas).

Je prescris donc à mon malade ALD préféré le 21 juin 2012 :

1. Statine : un comprimé le soir pendant trois mois 
2. Acétyl salicylique poudre  75 : un sachet par jour pendant trois mois 
3. Bêta bloquant : un comprimé par jour pendant trois mois
4. Sulfamide hypoglycémiant : un comprimé matin, midi et soir pendant trois mois

Eh bien, mon patient préféré, il n'est pas content.

Pour plusieurs raisons : 

1. La statine n'existe qu'en boîtes de 84 (j'aurais dû donc écrire un comprimé les soir pendant 12 semaines)
2. L'acétyl salicylique poudre existe en boîtes de 30
3. Le bétabloquant est en boîtes de 28 (idem pour les 12 semaines)
4. Le sulfamide hypoglycémiant est en boîte de 60 (je ne sais pas ce que j'aurais dû faire)

Je résume : je prescris pour trois mois un traitement de fond pour un diabéto-hypertendu et le patient va devoir se rendre tous les mois à la pharmacie pour l'aspirine et pour le bêtabloquant, il va manquer de statine au quatre-vingt cinquième jour et il aura trop de sulfamide hypoglycémiant au bout du quatre-vingt quatrième ou du quatre-vingt dixième jour...

On me dira que c'est facile à résoudre, ce genre de problème (mineur), le pharmacien est là pour y pourvoir : c'est lui qui calcule, c'est lui qui délivre, et il a le droit, une fois par an, je crois, de délivrer du dépannage pour les traitements chroniques.

Il y a quand même parfois des rouages qui se grippent.

1. Quand le pharmacien ne donne que pour un mois la statine "parce qu'il n'a pas de grand modèle" (un euro de franchise en plus pour le patient)
2. Quand le pharmacien, pour le dépannage, demande au médecin (qui n'a que cela à faire) de refaire une ordonnance (ce qui veut dire faire cela entre deux, modifier une ordonnance toute faite pour trois mois en changeant et les boîtes, passer d'un grand modèle à un petit modèle, et changer la durée de prescription) de dépannage
3. Quand le malade râle et dit toujours la même chose : pourquoi des boîtes de 28, pourquoi des boîtes de 84 alors que les mois font 30 jours ? Je suis épuisé de ne pas trouver de raisons à ce mic mac administratif et de dire au patient que le système semainier serait plus logique : tous les ans il y a 52 semaines.

Si quelqu'un, en lisant cela, pense qu'il s'agit d'une attaque contre les pharmaciens, c'est qu'il a l'esprit mal tourné...

Je pense qu'ils doivent être encore plus embêtés que nous.

Quand les choses nous dépassent....

(Illustration : Magasin MMS de New-York)

Un entretien (presque) imaginaire avec Elena Pasca

Docteurdu16 : Elena Pasca, je suis tellement content de vous rencontrer et de vous faire connaître, si jamais quelqu'un pouvait vous ignorer, tant votre blog Pharmacritique est devenu le phénix des hôtes d'internet.

Elena Pasca : Vous trouvez ? Je crois effectivement que j'ai réussi à imposer un style inimitable qui est celui de l'expression libre sur la santé et sur tous les lobbies et conflits d'intérêts qui la mettent en danger.

Doc16 : Votre cursus scientifique est par ailleurs véritablement remarquable : philosophe vous réclamant de L'école de Francfort, vous êtes capable d'embrasser à la fois la philosophie et toutes les sciences sociales, vous avez aussi beaucoup travaillé en psychanalyse et, sans doute, seriez-vous capable de travailler dans n'importe quel domaine touchant à l'interdisciplinarité du fait social.

EP : Vous oubliez de dire que je suis germaniste et que je pourrais écrire des livres entiers sur la psychologie des médecins et des musiciens et, dans une moindre mesure des journalistes, mais surtout, et c'est ma fierté, j'interviens pour écouter, aider, conseiller des patients maltraités et mal traités par les médecins, et dans de nombreux pays.

Doc16 : Il est également frappant de constater que vos immenses connaissances médicales tranchent avec la médiocrité du discours ambiant. Je pense notamment que vous êtes devenue la spécialiste mondiale de l'endométriose comme en témoignent les commentaires et les conseils médicaux que vous prodiguez sur votre site à l'attention de toutes ces femmes qui n'ont pas eu la chance ou la clairvoyance de consulter le docteur David Redwine.
EP : Je suis contente que vous ayez remarqué cela. Après les recherches sérieuses que j'ai menées sur le sujet je suis arrivée à la conclusion que la seule solution dans l'endométriose est la chirurgie par exérèse radicale conservatrice, et aucune autre technique, de toutes les lésions en même temps. Vous pourrez lire avec profit ce que j'ai écrit et qui peut s'assimiler à un véritable Etat de l'Art.
Doc16 : Ce qui frappe également c'est que vous ayez réussi à développer une sorte d'auto-analyse médicale à propos de vous-même, grâce probablement au recul que vous avez construit par la fréquentation de la psychanalyse, et qu'ainsi vous soyez devenue une formidable auto diagnosticienne.

EP : Effectivement, me concernant, c'est moi qui ai posé tous les diagnostics et trouvé les médecins les plus susceptibles de m'orienter vers ceux capables de prendre cela en charge et j'ajoute que tous mes diagnostics ont été confirmés.

Doc16 : C'est extraordinaire. Il semblerait que, contrairement à la bien-pensance actuelle, vous éprouviez une sincère détestation pour les médecins généralistes et que vous fondiez votre sentiment sur des preuves intrinsèques fortes.

EP : Et comment ! Disons que je suis contre la médecine libérale et, plus encore, je ne supporte plus la posture victimaire et le complexe d'infériorité des médecins généralistes.

Doc16 : Il est vrai que les expériences que vous avez eues avec les nombreux médecins généralistes que vous avez consultés ont été particulièrement désastreuses.

EP : Pour ma part j'avais trouvé les spécialistes hospitaliers avant d'avoir le médecin traitant et ce sont les spécialistes hospitaliers qui gèrent, sans passer par le médecin généraliste. Il faut dire que mes soucis de santé sont très compliqués...

Doc16 : Quelle manifestation d'indépendance par rapport à l'autorité ! On sent là tout le travail que vous avez accompli sur vous-même et votre absence totale d'ego ! Vous n'aimez donc pas beaucoup les médecins libéraux et, plus encore, les médecins généralistes... au point de leur dénier le rôle de médecin traitant.
EP : Vous ne trouvez pas qu'il y a de quoi ? Mes expériences personnelles s'ajoutent à cela : erreurs médicales en série, si bien qu'après avoir changé je ne sais combien de médecins, tous plus médiocres les uns que les autres, après avoir perdu beaucoup de temps à écouter beaucoup d'inepties et à me voir prescrire n'importe quoi, j'ai dû à un moment donné les envoyer balader et me mettre à apprendre et à chercher.
Doc16 : Finalement, vous ne dites faire confiance qu'à quelques médecins choisis par vous et vous en citez deux, Claude Béraud et Marc Zaffran, dont le premier est à la retraite et le second à la retraite de la médecine générale, n'est-ce pas symptomatique d'un certain renoncement ?
EP : Je ne crois pas. Je trouve simplement qu'ils sont exceptionnels et professionnels au sens anglo-saxon,...
Doc16 : On vous sent fascinée par la médecine anglo-saxonne...

EP : Il est vrai que les valeurs éthiques anglo-saxonnes comme le shared decision-making, l'empowerment ou les patients' values and preferences mériteraient d'être transplantées et enracinées en France. Sans compter qu'un Sunshine Act à la française serait le bienvenu pour lutter contre les influences délétères de l'industrie pharmaceutique.

Doc16 : Convenons que le système de santé américain est excitant : le plus onéreux du monde, le plus inégalitaire de tous les pays développés, celui dont les indicateurs de santé publique sont les plus catastrophiques, notamment pour les plus emblématiques comme la mortalité infantile, celui des plus grandes firmes pharmaceutiques mondiales dont on dénonce à l'envi les pratiques frauduleuses... Mais revenons à vous-même, votre détachement et votre manque d'arrogance, votre souci du respect du secret professionnel, votre ouverture d'esprit, ne les avez-vous pas acquis dans la douleur ?
EP : C'est surtout ma grande culture philosophique, ma formation psychanalytique, les articles que j'ai écrits dans de grandes revues, qui m'ont façonnée, qui m'ont "blindée" et qui me permettent de dominer  toutes les petites et injustes polémiques de la blogosphère (je garde tous les textes), toutes les mesquines critiques (que je garde en réserve pour confondre leurs auteurs), tous les commentaires acides (que j'ai décidé d'un commun accord avec moi-même de ne plus publier) qui montrent combien le corps médical dans son entier résiste à mes analyses décapantes, ce qui confirme combien elles sont pertinentes. Je resterai donc à la pointe du combat des citoyens.
Doc16 : Merci encore Elena Pasca.

Le blog Pharmacritique est ICI.
Pour l'endométriose : LA.
Illustration : Max Horkheimer (au premier plan, à gauche), Theodor Adorno (au premier plan, à droite), et Jürgen Habermas en arrière plan, à droite, en1965 à Heidelberg.

Comment, à partir d'une réflexion sur un concept, l'inertie clinique, tenter d'augmenter la soumission ? Une contribution du docteur MG

Tout médecin généraliste est confronté chaque jour à la lutte contre la survenue de complications dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques.

Cette lutte quotidienne est basée sur un traitement adapté et son suivi sur le long terme.

L'adhésion des patients à leur traitement conditionne l'observance de ceux-ci aux traitements prescrits.

Depuis quelque temps l'attitude des médecins dans cette prise en charge des pathologies chroniques a été étudiée et le concept d'inertie clinique défini.

L'inertie clinique peut être définie (http://www.cnrtl.fr/lexicographie/inertie) comme une immobilité dans la relation thérapeutique médecin/patient, ou, pour le dire autrement, comme le fait de ne rien changer au fil du temps dans le traitement d'un patient.


Un article de mai 2011 dans Consensus cardio pour le praticien écrit par le Professeur Serge Halimi a attiré mon attention  (http://www.consensus-online.fr/IMG/pdf/p34-36).

En médecine, il est important de se questionner en permanence.

Préoccupé comme beaucoup par la prise en charge optimale de mes patients atteints de pathologies chroniques je me suis dit que j'allais apprendre quelque chose pour l'amélioration de ma pratique. 

Première remarque sur l'auteur : le Professeur Serge Halimi, diabétologue, a déjà pas mal fait parler de lui pour ses liens avec l'industrie pharmaceutique.

Ainsi, en 2009 UFC Que Choisir avait porté plainte contre lui (et 8 autres professeurs). (http://www.atoute.org/n/breve30.html), http://www.mypharma-editions.com/industrie-pharmaceutique-lufc-que-choisir-depose-une-plainte-contre-neuf-medecins-pour-conflit-d%E2%80%99interet) pour conflit d’intérêts.

Mais ne faisons pas de procès d'intention, ne condamnons pas avant même d'avoir pris connaissance de ce qu'il écrit.

 L'accroche est d'emblée intéressante :" un concept émergent."

C'est en effet une notion récente qui augure donc des informations prometteuses. 

"Cette incitation à l’atteinte des objectifs « durs » et précis est un concept assez récent. Il découle nécessairement de l’établissement préalable de recommandations, de leur rédaction, de leur diffusion et disponibilité, de leur connaissance et appropriation par les praticiens."
 Ce concept d'inertie clinique n'est donc pour l'auteur rien d'autre que l'attitude consistant à ne pas atteindre les objectifs fixés dans les recommandations .

J'avoue être déçu car c'est être très partial dans son approche.

 "Ces études aboutissent ainsi à des «preuves » suffisamment robustes pour que l’on parle d’Evidence Based Medicine (EBM) ou médecine basée sur les preuves. Sont ainsi établies des « Recommandations » ou « Guidelines » qui devraient être connues de tout praticien.
 Ces recommandations c'est EBM (http://fr.wikipedia.org/wiki/Evidence_Based_Medicine), je suis rassuré car qui peut être en désaccord avec cette notion ?

Cependant j'ai souvenir que l'atteinte des objectifs « durs » a été évalué et que justement cette attitude était délétère c'est à dire qu'elle faisait plus de mal que de bien.  (ICI : http://docteurdu16.blogspot.com/2009/03/diabete-le-mieux-est-lennemi-du-bien.html   et LA : http://qualitysafety.bmj.com/content/16/1/6.abstract)

Alors, où sont-elles  ces « preuves suffisamment robustes » ?

Est-ce bien EBM comme annoncé ?

Aucun renvoi dans le texte sur une référence, j'aurais pourtant apprécié.

 La définition de l'inertie clinique est donc :  « non-suivi des recommandations par le médecin » 

Quelles en sont les causes ? 
"Il n’est pas rare de voir des spécialistes attribuer cette attitude prioritairement aux médecins généralistes, les considérant insuffisamment motivés et actifs face à des résultats n’atteignant pas les objectifs recommandés, alors qu’ils sont informés de la teneur des recommandations publiées et disponibles." 
Mais tout de même:
 "Mais les médecins généralistes ne sont pas seuls concernés. Dans le domaine du diabète ou de l’hypertension artérielle, des études montrent que certains spécialistes s’avèrent aussi insuffisamment actifs"

J'avoue que pointer ainsi du doigt une partie de la profession médicale n'est pas « sain », mais c'est, il me semble un « sport national » ( ref  http://www.atoute.org/n/article257.html).

Cependant, hors de toute polémique, il aurait été intéressant que l'auteur s'interroge sur le pourquoi de l'attitude peu motivée et peu active des médecins qu'il dénonce.

 "Les limites du concept : vraie et fausse inertie
. Cette attitude peut aussi résulter d’un choix plus délibéré du praticien pour diverses raisons." A bon quand même !!!!!Mais c'est un peu « court »



"La faute aux recommandations ?"

Enfin elles vont être étudiées avec un regard critique et peut être même remises en cause ?
 Eh bien non,  juste la forme est critiquée, pas le fond:
 "En somme, nombre de recommandations sont trop complexes ou à l’inverse trop générales pour être applicables au plus grand nombre ou laissent de côté nombre de situations particulières, quoique non rares, qui ne sont pas abordées, du moins pas suffisamment détaillées."

Cela aurait été surprenant car il est à noter que le Pr Halimi faisait parti du collège d'expert de l'HAS responsable des recommandations pour le traitement du diabète de type 2, recommandations qui ont été abrogées par le Conseil d'état (le 27 avril 2011) sur plainte du Formindep pour cause de conflits d’intérêts.

( http://www.formindep.org/Le-Conseil-d-Etat-abroge-la.html) .

Cependant il aurait été intéressant que l'auteur s'interroge sur le fond des recommandations qui n'étant pas conformes aux dernières données de la science, pourraient expliquer au moins en partie la faible motivation d'une partie des médecins à ne pas les appliquer.

Quelles solutions propose donc le Pr Halimi pour réduire l'inertie clinique et donc améliorer le suivi des recommandations pourtant pour le moins problématiques ?

"Des solutions concrètes à l’inertie clinique ?" 


1) " Les recommandations :.....  la participation à leur rédaction des omnipraticiens (voire de paramédicaux) aux côtés d’experts de spécialité est indispensable."
 Pourquoi faire une telle différence entre les professionnels de santé. Le système des « experts » qui prévalait jusqu'à présent est donc perfectible ? Ou est-ce « démagogique » ? Je laisse chacun se faire son opinion.



2) " La FMC : on reste, en France, dans l’attente d’une FMC organisée et financée par des fonds publics, si l’on tient à s’affranchir de l’influence supposée « perverse » des firmes pharmaceutiques. Pour ma part, diffuser un message sain dans le cadre d’une réunion sponsorisée par une firme pharmaceutique ne m’a jamais posé le moindre problème."


J'adore cette phrase. A elle seule , elle résume bien l'état d'esprit de l'auteur.



3) "L’organisation des soins est certainement en mesure de pallier, pour partie, cette difficulté d’appropriation des bonnes pratiques grâce à un travail en groupe sur des situations cliniques spécifiques. Ce travail « en réseau » (formation, coordination) est sûrement un facteur de réussite." Là je renvoie au billet du docteurdu16 qui fait parfaitement le point sur cette problématique   http://docteurdu16.blogspot.com/2012/06/les-reseaux-une-mode-qui-mennuie.html



4) " Les innovations thérapeutiques : n’en sous-estimons pas les contributions"

La aussi , les choses sont claires: l'auteur n'oublie pas ses « chers partenaires de l'industrie pharmaceutique ».



5)" Enfin, l’impact des paramédicaux est de plus en plus évalué."



Je vous fais grâce de la conclusion.




En tout cas la mienne est qu'un article comme celui là est symptomatique de l'état catastrophique de notre système de santé.

Le pire, je crois, est qu'un Professeur de médecine puisse écrire de telle chose en affirmant qu'il n'a aucun état d'âme, alors que justement il devrait en avoir en tant que médecin et par la fonction d'enseignant qu'il occupe.


Cet article est par ailleurs particulièrement problématique sur le fond car au lieu d'inciter les médecins à s'interroger sur leurs pratiques, à remettre en question en permanence leurs connaissances pour les actualiser, il incite à une seule chose : suivre des recommandations élaborées par les « experts ».

Quand on sait l'influence de l'industrie pharmaceutique à tous les niveaux de responsabilité de notre système de santé, développer de telles positions dans cet article,  ne cherche qu'à renforcer ce qui se faisait jusqu'à présent.

Or l'affaire récente du Médiator nous a montré de façon criante qu'il est urgent que les médecins  ne se laissent plus dicter leurs conduites thérapeutiques par ces experts manipulés par l'industrie pharmaceutique.

Cependant, on ne s'étonnera donc pas des propos rapportés récemment sur un forum de réflexion de nos pratiques , par une consœur au sortir d'une réunion :

"...aucun des médecins présents ne savait que l'HAS ne recommande pas de dépistage (dosage des PSA ) !!!! pour tous, la question de l'intérêt du dépistage ne se pose pas.

La première (et seule) réaction qu'ils ont eu quand je les ai informés de la position de l'HAS c'est "ce n'est pas normal, ça a du être truqué, la CPAM ne veut probablement pas payer pour le dépistage, les salauds" …

Ainsi, même quand la HAS prend des positions conformes aux données de la science (ce qui n'est pas le cas pour toutes les recommandations comme nous l'avons vu plus haut), beaucoup de médecins restant sous influence n'ont plus la capacité de faire la part entre « le bon grain et l’ivraie »

Docteur MG

Illustration : Sur l'image du haut on voit une bille s'éloigner en ligne droite depuis le centre d'un disque en rotation vers la bordure, c'est le point de vue d'un observateur extérieur. Sur celle du bas, on note la trajectoire parcourue par cette même bille sur le disque, c'est le point de vue du repère en rotation.

Les réseaux, une mode qui m'ennuie.

C'est la mode des réseaux, je veux dire : des réseaux de soin.
Il y a aussi la mode de la multidisciplinarité, c'est dans le même genre.
C'est aussi la mode des déserts médicaux.

Un conseiller ordinal (le vice président du Conseil National de l'ordre des médecins), Jacques Lucas (ICI, via twitter) pense que la solution aux déserts médicaux, ce sont les réseaux.

Je le cite "... les jeunes générations ne veulent pas exercer de façon isolée. Cela n'est pas spécifique aux médecins ni même aux seules professions libérales. Les jeunes médecins veulent retrouver "en ville" le travail "d'équipe de soins" qu'ils ont connus pendant leur cursus hospitalier de formation... En bref : il faut créer un réseau territorial, entre médecins et autres professions de santé, ne laissant plus un praticien isolé avec des contraintes insupportables."

Il est possible que Jacques Lucas ait raison d'interpréter ce que veulent les djeunes médecins.

Personnellement, si je me suis installé en ville, il y a des lustres (le 5 septembre 1979), c'était justement pour fuir l'hôpital, sa hiérarchie, ses mensonges, son larbinat, son mépris des malades, son ignorance condescendante du "petit personnel", sa dictature des chefs, sa soumission à l'autorité, son arrogance, ses avis d'expert, sa collusion avec l'industrie pharmaceutique, ses mains au cul, et j'en passe.

Mon refus était aussi lié à ce que l'hôpital m'avait rejeté comme non conforme intellectuellement, j'avais raté trois fois l'internat de Paris, et, seul de ma sous colle, j'avais dû quitter le sérail. De la déception, probablement.

Croire qu'il était facile pour les jeunes médecins généralistes de s'installer en 1979 est aussi une erreur manifeste : il était très difficile de "faire" une clientèle nouvelle, il était très cher d'en acheter une, les médecins installés avaient la volonté farouche de garder leurs patients et de ne donner que des miettes aux nouveaux.

Travailler en réseau n'est pas une panacée.

L'expérience actuelle que j'ai des réseaux ou des pseudo réseaux me fait dire ceci : 1) cela soulage effectivement l'exercice quotidien (en cas de fin de vie à domicile, notamment) mais cela augmente les contraintes (réunions en soirée, réunions de coordination devenues lassantes et peu contributives) ; 2) j'apprends beaucoup de choses en tout début de participation mais il me semble que j'ai vite fait le tour (cela mériterait une formation pratique de deux heures une fois pour toutes) ; 3) cela me replonge dans les compromis hospitaliers et les situations intenables (cf. supra) que j'avais voulu fuir ; 4) il faut choisir à quel réseau appartenir car participer à tous revient à ne plus rien faire tellement ils sont dévoreurs de temps ; 5) appartenir à fond à un réseau signifie se spécialiser, ce qui ne me semble pas une bonne idée : l'exemple des réseaux toxicomanies me laisse un très mauvais souvenir ; 6) je préfère désormais appartenir au réseau de la médecine générale, réseau informel où ce sont les médecins généralistes qui tentent de mener le jeu.

Notre vice président du CNO, au lieu de s'interroger sur la faillite de l'hôpital, sur la faillite de l'enseignement de la médecine (générale) à l'hôpital, sur le numerus clausus aberrant, sur comment combattre les contraintes insupportables qui pèsent sur les médecins de ville, va de l'avant dans le sens de la mode des réseaux qui sont, aussi, parfois, des contraintes insupportables et des bras armés de l'incompétence administrative hospitalière transportée hors les murs.

Les réseaux sont, in fine, la reprise en main par les experts auto désignés hospitaliers, dont je ne nie pas les qualités pour ceci ou cela, de la médecine de ville décentralisée. La reprise en main manu militari de nos pratiques. Je m'explique : c'est dans le cadre de ces réseaux organisés en fonction d'une stratégie industrielle et marketing appelée en anglais le disease management, que la normalisation des pratiques s'exerce avec, en dépit et / ou contre les valeurs et les préférences des patients (voir ICI un rapport de l'IGAS écrit à l'eau tiède). Avec, en sus, ce n'est pas tout à fait le sujet mais il existe des zones de recoupement, la mode de l'Education thérapeutique. Qui pourrait critiquer l'Education thérapeutique ? Moi.

L'Education thérapeutique fait partie des tartes à la crème de la médecine "moderne". Car la modernité passe, sans nul doute, par tous ces mots plastiques (au sens illichien) qui ont perdu tout signifiant et tout signifié. On les a prononcés et / ou écrits et on a tout (rien) dit. Disons, et je vous propose d'écouter auparavant cette petite video sur l'Education thérapeutique où Dany Baud nous explique l'essentiel (ICI), que l'Education thérapeutique n'est pas faite pour que les patients prennent leurs médicaments mais pour qu'ils vivent leur maladie (conception industrielle vs conception EBM). Nous y reviendrons peut-être un jour.

Je peux donner des exemples qui se situent en amont, au coeur ou en aval des pathologies.

Disons, en introduction, que, selon moi, les réseaux ressortent de l'idéologie et de la pratique des groupes de conviction. On réunit des gens autour d'un animateur (expert) qui fait semblant de laisser les participants s'exprimer sur un sujet (la prise en charge des patients diabétiques, par exemple) et qui fait "accoucher" le groupe (c'est pourquoi on parle aussi de maïeutique) d'une pensée commune, évidente, de bon sens et opérationnelle. Les firmes utilisent les groupes de conviction pour vendre leur politique interne à leurs employés qui leur permettront de vendre la politique externe (argumentaire) aux clients (prospects). Vous traduirez en bonne médecine.

Le réseau diabète, par exemple, est sous l'autorité expertale du diabétologue de l'hôpital, ce qui signifie donc qu'il n'y a jamais de prescriptions de metformine en première intention, jamais de glibenclamide mais toujours du servier (du diamicron pour le diabète et du perendopril pour le rein), de la glitazone, du victoza et autres produits non évalués, sans compter monsieur tahor de chez pfizer et madame crestor de chez je sais plus qui ; la diététicienne (j'aime les diététiciennes parce qu'elles sont toujours tellement aimées par les patients, tellement propédeutiques, tellement je change d'avis tous les deux ans, tellement je suis pleine de bon sens, tellement politiquement correcte,...) ; l'infirmière pour l'insuline (avec le lecteur de glycémie à la dernière mode muni de consommables hors de prix...) ; le cardiologue dont les objectifs de PA sont de plus en plus bas, les objectifs de LDL inférieurs à 0,7 ; l'ophtalmologiste qui a le laser facile... ; ne parlons pas du néphrologue qui a longtemps préconisé le double blocage (IEC + IRA) sans beaucoup de raisons ; le podologue dont je ne dirai rien ; j'ai oublié quelqu'un ? Oui : le médecin généraliste qui cherche sa place et qui pourrait faire tout cela très bien tout seul une fois deux ou trois "trucs" pratiques appris. Mais surtout : le problème du diabète sucré est celui de la malbouffe et du poids de Big Food dans la société. Ainsi sommes-nous positionnés en fin de chaîne pour tenter de colmater les brèches induites par les comportements alimentaires malsains induits par l'alimentation industrielle. Je ne crains pas de me faire appeler hygiéniste si c'est ainsi que l'on appelle les gens qui n'acceptent pas le n'importe quoi alimentaire. La dépénalisation des graisses, du sucre et du sel est pourtant une des principales causes de la mise en réseaux des patients diabétiques.
Le réseau fin de vie ou soins palliatifs à domicile est un contre exemple positif car il a une fonction majeure dans la prise en charge des patients qui ne veulent pas d'autres soins que des soins de confort. Je le propose systématiquement à mes patients ou aux familles qui en font la demande. Mais, en ce cas, je me sens vraiment comme un médecin généraliste s'occupant d'un patient et non un spécialiste s'occupant d'une pathologie qui s'appellerait la fin de vie.
Le réseau cancer est plutôt une société savante oncologique qui fait le don de quelques miettes de son savoir aux médecins généralistes qui s'y égarent car soumis aux Diktats des traitements chers et inutiles.

Je crois donc que le système des réseaux est une fausse bonne idée.
Les réseaux reformulent la hiérarchisation hospitalière en élargissement le territoire de l'hôpital à la ville.
Les réseaux favorisent la pensée unique de prise en charge des patients selon la doxa hospitalo-universitaire (ah, la noria de personnel hospitalier déboulant au domicile des patients comme s'il s'agissait d'une chambre d'hôpital, d'une salle de repos ou d'une pharmacie ; l'hôpital devrait au contraire prendre exemple sur la pudeur du généraliste entrant au domicile d'une personne âgée, sur la pudeur des infirmières libérales, sur la pudeur des kinésithérapeutes, sur la pudeur des assistantes sociales...)
Les réseaux diluent la responsabilité. On ne sait plus qui fait quoi et quoi fait qui : le médecin généraliste perd "son" patient dans les méandres de l'administration hospitalière... Et on est coincés par les membres du réseau comme les hospitaliers sont coincés par leurs collègues : on ne peut se défaire du mauvais diabétologue, on ne peut se défaire de la mauvaise infirmière, de la mauvaise aide-soignante, du mauvais kiné ou... du mauvais généraliste. Le patient suivi pour un diabète sera adressé à un chirurgien à qui on n'envoie jamais de malades, à un cardiologue qu'on n'aime pas, à un ophtalmologiste dont on sait par ailleurs...
Les réseaux, en copiant le disease management industriel, sont une porte d'entrée facile pour Big Pharma et pour Big Materiel qui investissent la pharmacie de l'hôpital ou de la clinique et le tour est joué... bien que le médecin généraliste puisse prescrire ce qu'il veut... sous les conseils du réseau. Avec la possibilité offerte dans le cadre de la toujours bienveillante prévention de chasser les pré maladies et de faire du disease mongering (ICI).
Les réseaux, enfin, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité (des exemples récents sur le diabète en témoignent LA), encore moins de leur efficience et le chapitre coût-efficacité est un secret de polichinelle : ça coûte la peau des...

Je n'aime pas les réseaux.
Sera-ce une solution pour les déserts médicaux ? J'en doute. Mais je n'ai pas beaucoup abordé le problème spécifique des déserts médicaux.
Un peu de provocation avant de conclure : les déserts médicaux existent-ils ? Et, s'ils existent, qui les a organisés et qui feint de croire que l'on pourra faire quelque chose ?

PS du 17/06/12 Les Suisses votent massivement contre les réseaux de soins http://www.rts.ch/info/suisse/4070154-les-suisses-s-opposent-massivement-aux-reseaux-de-soins.html

Contraception masculine réversible : une bonne idée ou une connerie ? Histoire de consultation 121

Madame A, 38 ans, est venue pour "renouveler" "sa" pilule.

Selon moi, chez une femme de trente huit ans sans facteurs de risque particuliers, non fumeuse, il n'y a pas grand chose à faire. Parler de la pluie et du beau temps, s'assurer que les frottis ont été faits en temps et en heure, éventuellement que la pression artérielle est au beau fixe, que le cholestérol est aux taquets...

Nous parlons donc du temps qu'il fait, de la famille (cela fait trente ans que je connais la patiente et un peu plus que je reçois son père et sa mère et un peu moins ses frères et ses soeurs), de ses enfants (je les vaccine et "soigne" leurs rhino-pharyngites), de son mari (cela fait dix ans que je le connais et que je le trouve sympathique).
Incidemment, elle me dit ceci : "Vous avez vu, docteur, ils ont trouvé une pilule pour homme, c'est génial ! Qu'est-ce que vous en pensez ?" Je souris : il y a dû y avoir une brève à la télvision. "Je pense que c'est une grosse connerie. - Oh, docteur, vous n'êtes quand même pas comme ça !"
Il est des moments où il faut surveiller ses propos dans son cabinet, et notamment les gros mots. Et pas seulement quand il s'agit de secret médical. La contraception masculine réversible est une affaire sérieuse. J'ai toujours pensé que c'était une connerie. Mais j'ai souvent eu affaire à des femmes qui ne comprenaient pas que je pouvais dire cela. Le plus souvent, elles trouvaient que c'était plutôt pas mal que les hommes prennent la pilule. Voici leurs raisons telle que je les ai entendues : y en a marre de la contraception asymétrique, il faut que les hommes s'y mettent, on ne parle pas assez des contraintes physiologiques sur le corps des femmes, ça va responsabiliser les bonshommes, ras le bol des effets indésirables, de la prise de poids, des migraines, qu'ils s'y mettent...
Mais il faut être prudent. Dans son cabinet médical lors du fameux colloque singulier et , encore plus en écrivant dans un blog. Si je mets brutalement les pied dans le plat, je vais passer pour un fieffé réactionnaire et / ou un ennemi du progrès, mais, surtout, les féministes vont me tomber sur le dos et se mettre à dos les féministes (sans entrer dans les détails des différentes chapelles, universalistes versus différentialistes, genristes absolues versus genristes relatives, marxistes versus non marxistes, et cetera...) est extrêmement dangereux. C'est dire si mon Tribunal Intérieur n'a pas mis longtemps à se réunir pour savoir si ce propos n'allait pas définitivement me faire basculer dans la cohorte honnie des machistes tombés de l'arbre et déconsidérer tous mes propos, même ceux concernant la hausse des prix ou le changement climatique. Ma dernière heure idéologique n'allait-elle pas sonner ? 

"Vous ne pensez quand même pas qu'il n'y a que les femmes qui doivent être contraintes et que, vous, les hommes, vous puissiez rester à l'écart ? Vous n'êtes pas comme ça, docteur ?" 

Je dois donc m'en sortir pour ne pas passer pour un machiste, cela n'est bien vu ni par la morale commune ni par mon Tribunal Intérieur (celui de Freud).
Dans le cadre de ce colloque singulier je ne peux reprendre tous les arguments que j'ai développés dans ma tête depuis des années et notamment en mode discussion café du commerce contre la contraception masculine hormonale ou non hormonale réversible et qui mériteraient d'énormes développements écrits qui me semblent nécessiter des efforts démesurés.
Voici ce que je dis à cette jeune femme qui est sur le point d'être déçu par son médecin traitant : "Je comprends ton point de vue. Mais, si je peux me permettre, ce qu'il y a de bien avec la pilule prise par la femme, c'est que c'est elle qui mène le jeu, elle n'a pas besoin de savoir ce qu'en pense son mari ou son compagnon... - Mais... avoir des enfants, c'est un projet de couple... - Oui, oui, oui, mais toi, quand tu prends ta pilule, c'est ce que je veux dire, tu es certaine que tu l'as prise, t'as pas besoin de demander à ton mari s'il l'a prise..." Elle fait oui de la tête mais elle ne semble pas convaincue. Il y a quelque chose qui la gêne. J'attends qu'elle se remette à parler, je la regarde et je pense en moi-même : "Je ne peux pas te dire, ma chère A, ce que je pense vraiment, à savoir que la contraception féminine, c'est la meilleure chose qui soit arrivée à la femme depuis les hommes des cavernes, car elle peut désormais décider du moment où elle n'aura pas d'enfant, avec son compagnon ou avec quelqu'un d'autre, du moment où elle pourra en avoir un, et avec qui ou sans qui, et elle pourra même dire l'avoir prise et être enceinte après avoir menti à son compagnon ou à quelqu'un d'autre, et même, ma chère A, je ne peux pas te dire qu'en prenant la pilule tu pourras même tromper ton compagnon en étant certaine de ne pas avoir d'enfant, et cetera... " Je ne lui dis rien car c'est à elle de parler. 

"Mais je fais confiance à mon mari. - Je n'en doute pas. - S'il me dit qu'il prend la pilule je le croirais. - Oui, mais s'il l'oublie, ce sera toi qui porteras l'enfant. - Je pourrais toujours avorter..."

Réponse imparable. "Et puis" continue-t-elle "c'est quand même normal que les hommes prennent du poids, prennent des risques et soient stressés par le fait de ne pas oublier."

Je rédige une ordonnance de pilule contraceptive hormonale réversible pour femme.

(Voilà ce que je n'ai pas dit parce que je n'avais pas le temps : la pilule contraceptive et le stérilet ont modifié profondément l'anthropologie, la sociologie, les moeurs et l'idéologie concernant les rapports hommes / femmes  par le seul fait de rendre les femmes responsables de leur refus d'être enceinte ; on objectera que les préservatifs, et depuis la nuit des temps, ont joué un rôle non négligeable et que, désormais, en raison des risques de sida, ce rôle est redevenu prééminent ; je n'ai pas dit non plus qu'un certain nombre de faits historiques, comme la diminution de la mortalité maternelle par 131 ou de la mortalité infantile par 69 depuis le milieu du dix-huitième siècle jusqu'à nos jours, de faits démographiques comme la transition démographique, ou de faits psychologiques comme la logique de l'enfant désiré, ou moraux comme la dissociation de la conscience, se sont mélangés pour aboutir à une prise du pouvoir de la femme sur sa fécondité. L'arrivée de la contraception masculine hormonale ou non hormonale réversible (ICI) n'est pas à mon avis une bonne nouvelle en général même si elle peut rendre service en particulier, car elle risque de nous faire rebasculer dans un paradigme où l'homme reprendrait la situation en main ; en conclusion : il me semble que cette "pilule" serait une formidable régression pour la condition féminine ; il faudrait, bien entendu parler de la vasectomie mais, d'une part c'est un sujet différent, et, d'autre part, il y a aussi un déplacement de la femme vers l'homme en termes de responsabilité)
(Je n'ai pas parlé non plus, il ne faut pas désespérer Billancourt, des effets indésirables de la pilule contraceptive féminine qui sont tus car, il ne faut pas l'oublier non plus, ce type de contraception arrange effectivement les hommes qui peuvent faire porter la responsabilité d'un "accident" sur la femme elle-même, qui sont tus depuis toujours mais dont il faudra bien parler un jour : modification du tissu mammaire, modification de la libido, sécheresse vaginale, et cetera)

PS - J'espère que j'aurai le courage de m'attaquer à des notions que j'ai évoquées ici comme la transition démographique, la logique de l'enfant désiré ou la dissociation de la conscience qui sont des outils majeurs dans le décryptage de la médecine générale en certains de ses aspects. Sans compter d'autres notions comme les pratiques contraceptives dans la basse vallée de la Seine à partir de 1750 et en France exclusivement, comme le nombre d'enfants par femmes non pas lié au niveau d'instruction de la femme mais du mari... Je remercie les lectures que j'ai faites sur ses sujets avec, en vrac, Hervé Le Bras, Paul Yonnet, Emmanuel Todd et Youssef Courbage et quelques autres qui m'ont aussi ouvert les yeux.

PS (rajouté le 11 septembre 2012) : Curieux propos de Winckler dans une revue grand public : ICI

La face cachée de la disparition des médecins généralistes

Tout le monde s'accorde à le dire : les médecins généralistes vont disparaître. Une des incertitudes tient au terme de cette disparition.

Chacun est capable, comme au Café du Commerce, d'expliquer le pourquoi et le comment de cette inéluctable destruction. Les causes sont multiples et les responsabilités nombreuses, les commentaires sans fin, et, comme toujours, chacun s'emploie à rejeter sur l'autre son manque de clairvoyance ou sa simple incompétence. Mais il semble que la partie soit perdue d'avance et qu'il ne reste plus qu'à tenter de se sauver de ce naufrage en choisissant le bon canot, non sans avoir éliminé auparavant ceux qui seraient capables d'y monter avant vous. C'est plus sûr. Et pendant ce temps, pour continuer de filer la métaphore du Titanic, l'orchestre joue sa partition, avec, en simultané, les lamentations des médecins et les rodomontades des politiques, on le voit, des airs entraînants, mais personne n'écoute, bien heureusement.

Je me permets d'ajouter quelques pierres à cet édifice ou, plutôt, d'enlever quelques pierres à ce champ de ruines pour expliquer pourquoi nous avons tous raison de croire que tout va s'effondrer.

Quelques réflexions, donc, qui, me semble-t-il, ont été peu notées ici et là.

Première réflexion : la disparition des médecins généralistes va-t-elle entraîner la disparition de la médecine générale ?

1. La médecine générale n'existe pas en tant que discipline académique : elle ne peut donc pas disparaître
2. La médecine générale est une pratique qui englobe des actes, des gestes, des prescriptions, des adressages, des délivrances d'arrêt de travail, des certificats, des paiements, et cetera, qui peuvent être individualisés, cotés, remboursés en dehors de toute théorie qui prendrait en compte une activité globale que l'on appellerait la prise en charge d'un patient unique selon la Médecine par les Preuves (questionnement individualisée comprenant les trois volets bien connus que sont l'expérience externe ou les études contrôlées, l'expérience interne ou les compétences du médecin, et les valeurs et préférences du patient ou la prise en compte des désirs du patient), soit, en quelque sorte, la médecine générale telle qu'elle a du mal à être théorisée (cf. 1.)
3. La médecine générale peut donc être saucissonnée en différentes actions indépendantes que seraient, par exemple, la prise de la pression artérielle, la réalisation d'un Test de Dépistage Rapide du streptocoque, la prescription d'un dosage de l'HbA1C, la vaccination contre la grippe, la réalisation d'un frottis vaginal, l'auscultation cardiaque, l'initiation de séances de kinésithérapie, la délivrance d'un hemoccult, et cetera. C'est, dans le domaine industriel, ce qu'on peut appeler la taylorisation de la médecine générale
4. Il suffit alors, en raison de la raréfaction des médecins généralistes, d'attribuer chacune de ses tâches, à des médecins non généralistes, à des paramédicaux, à des secrétaires administratives, à des institutionnels fonctionnarisés, puisque chacune de ces tâches est facile à effectuer, demande une formation courte et n'exige pas de compétences particulières, sinon de se conformer à des référentiels contrôlés... L'administration se satisfera de ces solutions car, dans l'ensemble, cela lui permettra d'une part d'annoncer une diminution apparente des coûts (un leurre, bien entendu) et, d'autre part, d'élargir le champ des compétences des paramédicaux et des non médicaux, ce qui ne pourra que faire mieux passer la non augmentation des honoraires et des salaires
5. Les actes de la médecine générale ne vont pas disparaître mais la médecine générale, en tant que prise en charge globale du patient va, elle, disparaître, et notamment dans son rôle de tampon amortisseur entre le patient et la grande consommation (Big Junk Food), le patient et la médecine d'organe, le patient et l'hôpital, le patient et son employeur, le patient et la CPAM, le patient et la CAF, le patient et le gouvernement, le patient et l'administration en général, le patient et le marché...

Deuxième réflexion : la disparition des médecins généralistes est un cadeau fait à Big Pharma et à Big Matériel.

1. La taylorisation de la médecine générale et la dévolution des tâches vont entraîner une rationalisation des comportements et une normalisation des référentiels.
2. La politique des normes et des index va rendre l'interprétation individuelle difficile, voire impossible, non parce que les médecins d'organe, les paramédicaux ou les administratifs seraient plus idiots que les médecins généralistes (les lecteurs de ce blog pourraient aisément faire comprendre aux sceptiques que la critique des médecins généralistes n'est pas exempte de mes propos) mais parce que l'expérience récente montre :
3. que les spécialistes d'organes sont plus que d'autres soumis aux influences de Big Pharma et qu'ils en sont, en plus, souvent les moins conscients : vioxx, actos, mediator, pilules de deuxième génération, molécules dites anti Alzheimer, et j'en passe (remplissez les pointillés)
4. que les paramédicaux et les administratifs n'ont pas la formation initiale pour interpréter, relier, confronter, analyser, critiquer, les indices et les données individuelles avec le contexte médical de chaque patient et, je dirais même, le contexte non médical de chaque patient... et ainsi  la moindre pression artérielle hors norme, et on définira comme pour les radars routiers, des seuils de tolérance (pouvant également être interprétés loco-régionalement par des préfets zélés comme les directeurs d'ARS non médecins ou médecins, d'ailleurs), la moindre glycémie à jeun hors limites, le moindre oubli de clés, le moindre sifflement dans les bronches, la moindre agitation scolaire... conduiront-ils à des investigations, des traitements, validés ou non, des re contrôles, des primes et du temps perdu et du temps gâché... 
5. Ainsi, Big Pharma continuera de faire passer des messages via les agences gouvernementales largement infiltrées à destination des fonctionnaires paramédicaux ou non, qui, soumis au devoir de réserve, diront amen et, au contraire, en redemanderont, seront plus royalistes que le roi, ainsi, Big Pharma continuera à édicter des recommandations, continuera à sponsoriser des services, des hôpitaux, des fondations, des syndicats professionnels, des associations, de faire de la visite médicale gratuite par l'intermédiaire des décrets et des notes de service de l'Etat et de la visite médicale payante chez les paramédicaux trop contents d'être enfin pris en compte, ainsi, Big Pharma continuera de subventionner la Formation Médicale Continue qui s'appellera Formation Para Médicale Continue et de fournir des échantillons gratuits aux infirmiers et ères pour aider à la santé du vaste monde...

Troisième réflexion : la disparition des médecins généralistes est la porte ouverte à la médicalisation totale de la vie.

1. Les médecins généralistes, malgré qu'ils en aient, sont des emmerdeurs, ils râlent, ils ne sont jamais contents et même si nombre d'entre eux se sont longtemps peu interrogés sur leur pratique, sur le rôle éventuel de Big Pharma sur leurs activités, ils traînent des pieds, ils contestent, ils ne croient pas toujours ce que la visite médicale leur dit, ils doutent même, tout en continuant de prescrire, bien entendu, tout en étant silencieusement influencés par cette propagande active, il en est même certainement une majorité, malgré le cynisme affiché, qui confondent hygiène et médecine, qui confondent baisse de la mortalité infantile et progrès des sciences, ou recul du rhumatisme articulaire aigu et effets des antibiotiques... Il existe même des médecins généralistes qui sont abonnés à Prescrire, et qui le lisent, et qui tiennent compte de ses conseils, il existe même des médecins qui lisent d'autres revues que le Quotidien du Médecin, qui ne prennent pas pour argent comptant les recommandations de l'ex AFSSAPS, qui vaccinent et qui ne croient pas à la politique vaccinale, qui traitent la douleur sans se référer au Lyrica, et cetera, et cetera.
2. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir un enfant qui dérange la classe, pour l'examiner, pour parler avec lui et avec sa famille, pour ne pas croire que ce sont seulement les conditions psycho-cognitivo-oedipéennes ou les conditions socio-politico-capitalistes incluant le divorce, la monoparentalité et la consommation de coca cola non light devant la télévision qui l'ont mené jusque là... quand les médecins généralistes auront disparu, qui refusera par principe la ritalinisation ?  Eh bien, n'en doutez pas, cela existe déjà maintenant, quand les médecins généralistes auront disparu, l'institutrice, en accord avec la directrice et l'inspecteur d'académie enverra cet enfant directement entre les mains du Centre Médico Psycho Pédagogique local où une équipe multidisciplinaire (c'est la mode coûteuse et inefficace du moment) interrogera son Oedipe, sa Jocaste, l'alcoolisme du père, les moeurs légères de la mère, la propreté du logement, l'origine ethnique, et, par une sorte de passe passe idéologique enseigné par Philippe Meyrieu et ses séides, "révolutionnaires" institutionnels, négligera les méthodes d'enseignement conformes en tous points aux données actuelles des sciences de l'éducation, et ne seront soulagés que lorsque la ritaline aura été donnée et les cours de soutien institués...
3. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir une personne âgée qui ne cesse de perdre ses clés, elle sera adressée directement par sa famille ou par l'assistante sociale vers un centre de gérontologie où, MMS aidant, scanner ou IRM aidants, les médicaments dits anti Alzheimer seront prescrits... 
4. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir des petits enfants ayant des problèmes respiratoires, ce seront les directrices de crèche, sous le couvert d'un plan bronchiolite avec affichage dans les locaux municipaux, et avec l'adoubement des médecins de la territoriale, qui enverront les petits patients chez le kinésithérapeute pour des séances à la française de ventilation...
5. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour mesurer la pression artérielle, que les référentiels indiqueront que 140 / 90 est de la pré hypertension, eh bien les infirmières déléguées à la prise de la PA enclencheront le plan vigie tension...
6. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour lire les glycémies ou les cholestérolémies, les futurs malades seront dirigés directement par les secrétaires des laboratoires d'analyse médicale vers, respectivement, les Centres du Diabète ou les Centres du Cholestérol, où les recommandations pour le traitement du pré diabète et du pré cholestérol seront appliquées strictement avec bilans, conseils et... nouveaux médicaments coûteux, dangereux et inefficaces...
7. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour dire que les laits de croissance sont inutiles, chers et inefficaces, les puéricultrices les prescriront avec enthousiasme, fières de leurs nouvelles responsabilités (on me dit que c'est déjà le cas)...
8. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les moindres déséquilibres du bassin, la moindre inégalité des membres inférieurs conduiront les infirmières scolaires à adresser les enfants vers les Centres de Podologie où des semelles inefficaces et coûteuses et peu remboursées seront façonnées par les podologues... 
9. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les INR seront gérés par les cardiologues, les pharmaciens et les Centres de la Coagulation (c'est ce que demande une association de patients)...
10. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, la moindre impériosité urinaire chez l'homme conduira au dosage du PSA et à ses conséquences néfastes
11. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, ce seront les conseillères d'éducation qui "prescriront" du desogestrel ou le gardasil aux jeunes collégiennes ou lycéennes dont les parents, non plus, ne pourront plus exprimer leurs avis ni entendre des conseils autres
12. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là il n'y aura plus de voix pour s'opposer à l'idéologie tenace de la prévention, mieux vaut prévenir que guérir, à l'idéologie tenace qui prétend que rendre malades les gens bien portants est une avancée déterminante dans le chemin semé de roses qui conduit vers la libération de l'homme... 
13. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là .... il n'y aura plus de limites à la médicalisation de la vie... à la médicalisation de la procréation, de la contraception, de l'accouchement, de l'élevage, de la nutrition, de l'éducation, de la douleur, de la tristesse, de la mort... Il y aura partout des vaccinodromes, des vasculodromes, des alzheimerodromes, des douleurodromes, des sénodromes, et des distributeurs de lait de croissance dans les pédiatrodromes... 

Il ne s'agit bien entendu que d'hypothèses farfelues, tout le monde l'aura compris, cela n'arrivera jamais. Elles ne peuvent aboutir pour la seule raison qu'elles seront trop coûteuses. Mais pour l'instant, les Autorités, les mêmes, et avec l'aval des syndicats, qui avaient instauré en 1972 le numerus clausus des études médicales, car elles ne voulaient pas d'une France peuplée d'officiers de santé, y croient quand même et tentent de rouler tout le monde dans la farine.

Quand les patients se rendront compte que les médecins généralistes auront disparu, que les maisons médicales seront vides de médecins, que l'accès aux soins sera devenu hors de prix et difficile, il sera trop tard.

Bonne nuit, braves gens. 

PS. Vous avez bien noté que je me suis gardé de parler des responsabilités, de la main invisible, du complot caché, cela a été décrit des milliers de fois et dans tous les pays... Il suffit de lire.