mardi 5 juin 2018

La médecine m'inquiète : microf(r)ictions (93)


Le déremboursement retardé des médicaments prétendument anti Alzheimer illustre à merveille les problèmes soulevés par Cifu et Prasad in : Ending Medical Reverse. Voir ICI et LA.
  1. Sur quelles bases scientifiques les AMM sont-elles accordées.
  2. Pourquoi le suivi des effets indésirables par des essais cliniques post commercialisation n'est jamais fait.
  3. Lorsqu'un essai montre qu'une molécule (ou une procédure) n'est pas efficace : combien de temps faut-il pour revenir en arrière (on savait tout depuis 2008 : ICI) ?
  4. Pourquoi les médecins continuent-ils de prescrire des molécules ou de pratiquer des procédures  dont il a été clairement montré qu'elles étaient inefficaces, dangereuses et/ou d'un mauvais rapport bénéfices/risques ?
  5. Comment faire pour que cela ne se reproduise pas.


L'affaire des anti Alzheimer est exemplaire à de nombreux titres.

  1. Comment des médicaments inefficaces et dangereux ont obtenu une AMM (corruption des instances ou ignorance des experts ?) ?
  2. Comment se fait-ce que la Pharmacovigilance française (celle que tout le monde entier nous envie) n'a rien signalé ou n'a pas été visible ? 
  3. Comment est-il possible que le seul qui ait fait bouger les lignes était un médecin généraliste travaillant presque bénévolement à la HAS (Philippe Nicot) (voir tous les autres MG un peu plus bas) ?
  4. Comment des experts (neurologues, gériatres) ont-ils pu (ICI) (et continuent-ils) (de) défendre l'indéfendable, à savoir l'efficacité et l'innocuité de ces médicaments ?
  5. Comment, à partir d'une maladie (ou plutôt de maladies) a-t-on pu structurer la prise en charge de malades autour de médicaments inefficaces et dangereux ?
  6. Comment une filière a-t-elle été créée de novo à partir de mensonges thérapeutiques ?
  7. Comment les consultations mémoire sont devenues de simples officines de prescription de médicaments. 
  8. Comment une association de patients (France-Alzheimer, voir LA) est-elle devenue officiellement un lobbyiste majeur des laboratoires pharmaceutiques (quasiment une personne morale visiteuse médicale) et a-t-elle pris un tel poids politique ?
  9. Comment illustrer au mieux la stratégie de Knock et/ou le disease mongering : (LA).

Voici ce qu'entre autres je rappelais en 2016 (voir LA) : 

Reprenons les choses dès le début : les médicaments dits anti Alzheimer sont inefficaces (et dangereux). Tout le reste n'est que littérature.

Et il y a longtemps qu'on le sait !

Rappelons d'abord les actions du Formindep qui s'est d'abord attaqué aux liens/conflits d'intérêts des experts de l'HAS dès décembre 2008 (ICI) avec succès puisque les recommandations professionnelles sur la maladie d'Alzheimer datant de 2008 (LA) ont été ensuite retirées. 

Philippe Nicot produit une expertise externe (20 juillet 2011) (LA) qui conduit à revoir à la baisse le remboursement des médicaments anti Alzheimer.
Philippe Nicot écrit en octobre 2010 un article excellent, Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire non ?,  qui fait la genèse des éléments de preuve indiquant l'inefficacité et la dangerosité des anti Alzheimer en général (ICI).

La Haute Autorité de Santé le disait en 2011, les anti Alzheimer ont peu d'intérêt. Je signale que le lien a disparu.

Louis-Adrien Delarue l'écrivait en 2011 dans sa thèse de médecine : LA et avec mes commentaires (élogieux : ICI) ainsi que ceux de Dominique Dupagne le 18 novembre 2011 (LA).

Marc Girard, le 13 novembre 2011, dénonçait les faux semblants de la réévaluation des anti Alzheimer (LA) et écrivait de façon prophétique : "quand le ministre avait d’emblée annoncé que la réévaluation ne changerait rien au remboursement des médicaments en question [9] ?"

Dominique Dupagne a lui aussi apporté sa contribution sur les conflits d'intérêts des experts à la suite du Formindep le 8 décembre 2009 (ICI) et le 21 septembre 2011 (ICI).

Sans oublier Christian Lehmann que nous avons déjà cité et qui publiait le 21 septembre 2011 un billet définitif : ICI.

Et j'en oublie.


Source du diagramme (par l'intermédiaire de François Pesty) : ICI

13 commentaires:

Anonyme a dit…


Excellente nouvelle, ce derembousement.
Reste à souhaiter que les économies ainsi réalisées permettront de financer des structures d’accueil et des mesures de soutien aux proches.
Par ailleurs, cette décision montre que la nouvelle ministre n’est pas aussi inféodée à l’industrie du médicament que ce que certains prétendent. Les amis de Melenchon et de Le Pen devront chercher d’autres arguments.

Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme.
Je ne suis ni pour Mélenchon ni pour Le Pen mais la ministre est quand même inféodée à l'industrie. Par tous les bouts. Mais surtout dans l'esprit.

Anonyme a dit…


Vous avez sûrement vos raisons, bien à vous, de penser ainsi. Et ça, ça ne se discute pas.

Anonyme a dit…


Faut imaginer la consultation d’annonce:
-Je me souviens déjà plus, Docteur, vous m’avez dit Sagittaire ?... Verseau ?
- NON ! CANCER !
Faut que le patient soit accompagné, c’ est mieux.

Anonyme a dit…


Giulia Grillo , du Mouvement Cinq Étoiles, est la nouvelle ministre italienne de la santé.
Elle milite depuis des années contre l’ obligation vaccinale.

CMT a dit…

A anonyme

ce qui est loin d'être une garantie de ses capacités scientifiques. Trump aussi est un sceptique, mais pas pour de bonnes raisons.

CMT a dit…

D’après ce que tu dis, il aura donc fallu 7 ans, de 2011 à 2018 après que l’inefficacité des anti-alzheimer ait été constaté par des lanceurs d’alerte, des outsiders, des hors système académique, des MG, pour que le gouvernement, ce gouvernement, en prenne acte et décide de dérembourser ces médicaments.
Ces médicaments ont d’abord été commercialisés sous brevet entre 1998 et 2002. Ils ont perdu leur brevet et son devenus généricables entre 2008 pour l’Aricept (donépézyl) et 2013 pour l’Ebixa (Mémantine).

J’ai fait un tour rapide des articles de presse sur internet. Je dois dire que c’est assez déplorable. De l’Express à l’Hufftignton post en passant par Science et Avenir et Challenges on dirait que les journaux se sont copiés les uns les autres. Sans doute normal si on considère que les grands medias sont désormais sous le contrôle de seulement 10 milliardaires http://osonscauser.com/medias-pourquoi-10-milliardaires-controlent-ils-notre-information/ (d’ailleurs ce lien renvoie vers un site tenu par 3 jeunes philosophes qui est bien sympa). Dans les articles des grands médias annonçant le déremboursement, articles qui se veulent factuels, mais sont en réalité orientés, le discours est celui-ci : « la ministre de la santé a mis fin, de manière brutale et inattendue au remboursement des anti-Alzheimer, les patients sont désespérés, les associations de patients sont mécontentes ». Il n’y a donc aucun recul, et ces médias se contentent de nous expliquer que tous les ingrédients sont réunis pour qu’un grand scandale éclate.

Le seul journal dont l’article prend un peu de recul, parmi ceux que j’ai consultés, est le journal « la Croix ». Il explique que la décision n’était pas brutale puisque le sujet était débattu depuis une dizaine d’années, et que les généralistes étaient en pointe de la critique des médicaments anti-Alzheimer https://www.la-croix.com/Sciences-et-ethique/Sante/medicaments-anti-Alzheimer-vont-etre-derembourses-2018-05-27-1200942113 : « Depuis plus de dix ans, ces médicaments déchirent le monde médical. Les neurologues et les gériatres les défendent, tandis que les généralistes estiment qu’ils sont dangereux et ne servent à rien. Au milieu, comme une sorte de juge de paix, on trouve la commission de la transparence de la HAS. »

Aucun des autres médias ne semble avoir intégré la notion de bénéfice-risque lorsqu’ils expliquent le caractère « dangereux » des anti-Alzheimer. La mise en avant des dangers des anti-Alzheimer découle de ce que si un médicament n’apporte pas de bénéfices, il ne reste que ses risques, puisque, faut-il le rappeler ? tous les médicaments comportent des risques. Un médicament qui n’apporte pas de bénéfices n’est donc plus QUE dangereux.

Quant à l’argument du caractère indispensable des anti-Alzheimer, qui joueraient un « rôle structurant » dans la prise en charge de la maladie, il est contesté par la HAS.
Il faut dire que cela pourrait nous mener très loin, c’est-à-dire jusqu’à l’idée que le statut d’une maladie et le suivi des malades qui en sont atteints, repose essentiellement sur le fait que cette maladie puisse ou non bénéficier d’un traitement médicamenteux. On serait donc dès lors légitimes, dans un système de santé centré sur les groupes d’intérêts et les associations de malades, à commercialiser des médicaments uniquement dans le but de faire exister une maladie et de lui garantir un statut...

CMT a dit…

SUITE
Ce type de renversement, de disgrâce d’un médicament ou d’une procédure jadis encensé, n’est bien sûr, pas nouveau. En fait c’est un phénomène extrêmement récurrent comme tu le rappelles. Mais l’approche adoptée par les médias dominants, dans l’urgence et l’absence totale d’analyse, donne l’impression d’une sorte de fatalité, qui nous laisse impuissants, d’un phénomène totalement dépourvu de sens, d’un présent perpétuel comme dans le film « un jour sans fin ».

Il est donc utile de se reculer d’un pas supplémentaire, par rapport à l’analyse de Cifu et Prasad et de ne pas en rester au constat en approfondissant un peu.
C’est ce que fait un philosophe des sciences de l’université de Cambridge, Jospeh Stegenga, dans un livre intitulé « Medical Nihilism », dont Richard Smith, ancien rédac chef du BMJ, explique les grandes lignes théoriques dans son blog https://blogs.bmj.com/bmj/2018/06/04/richard-smith-the-case-for-medical-nihilism-and-gentle-medicine/ . Que nous dit ce philosophe, qui me donne un peu l’impression d’avoir mis en paroles la petite musique qui se joue dans ma tête depuis des nombreuses années ?

Pour commencer Richard Smith le situe, non comme un négationniste des bienfaits de la médecine, place où se situerait Ivan Illitch pour lui, mais plutôt comme un sceptique qui souhaiterait voir l’entreprise médicale prendre conscience de ses limites et changer de direction.

Le point central, à mes yeux, est que « les faits sont indissociables des valeurs ». Autrement dit, pour moi, que la science ne peut avoir de valeur absolue et devenir totalitaire en prétendant diriger nos vies et nos choix . La science vise à établir des faits, à connaître le réel, à déterminer des relations, mais elle ne peut nous imposer des choix de société, comme c’est le cas actuellement, au nom du progrès. L’intégrisme scientifique découle de l’illusion de l’objectivité, soit de l’idée qu’on pourrait instantanément séparer les faits et les valeurs et que les choix ne seraient pas conditionnés par ces dernières.

Jacob Stegenga rejoint la vision de Jean-Baptiste Fressoz, historien des sciences, dont j’avais expliqué les analyses http://docteurdu16.blogspot.com/2017/05/cmt-3-est-il-legitime-de-rendre.html . Parce que pour que la fuite en avant puisse se poursuivre sans freins, il faut instaurer un aveuglement permanent et insurmontable, dont la source ne peut être que la foie, envers les risques que comportent les techniques, procédures, médicaments, qu’on souhaite diffuser.

Jacob Stegenga dit que tout l’édifice médical repose sur les concepts de santé, de maladie et d’efficacité et leur définition, concepts dont nous postulons en permanence qu’ils sont parfaitement définis, alors que leur définition est sujette à une perpétuelle controverse et à une perpétuelle évolution. La plupart des pathologies que la médecine voudrait traiter se situent dans une zone grise, et de citer le diabète, la dépression, etc...

CMT a dit…

SUITE
Jacob Stegenga dit que tout l’édifice médical repose sur les concepts de santé, de maladie et d’efficacité et leur définition, concepts dont nous postulons en permanence qu’ils sont parfaitement définis, alors que leur définition est sujette à une perpétuelle controverse et à une perpétuelle évolution. La plupart des pathologies que la médecine voudrait traiter se situent dans une zone grise, et de citer le diabète, la dépression, etc

Le perpétuel « reversal » n’est donc pas accidentel mais bien consubstantiel à la médecine et tient aussi à la « malléabilité » de la médecine, en proie à différentes influences extérieures (comme les conflits d’intérêts, les incitations contre-productives, un certain mysticisme scientifique…) et devrait être intégré à notre approche en nous amenant à douter de et non à affirmer, l’efficacité de tel médicament ou telle procédure.

Alors que l’actuelle conception de la médecine est promotrice d’une certaine arrogance médicale, Jacob Stegenga prône, comme d’autres, d’accepter la part d’incertitude en médecine.
Ceci a pour moi aussi l’avantage de laisser une plus grande place au débat, et à la décision médicale partagée, car un médecin moins rempli de certitudes sera plus apte au dialogue.

Je précise, aussitôt, que cela n’est pas contradictoire avec la rationalité scientifique. Celle-ci permet d’avancer dans notre connaissance du réel par une expérimentation méthodique, méthodologiquement rigoureuse et moralement honnête.
Est-ce qu’il faut préciser que je ne crois pas à une connaissance immanente, magique, qui apporterait sans efforts des réponses en parfaite adéquation avec nos désirs ?
La science, la rationalité et l’expérimentation scientifiques, c’est ce qui a permis d’établir que la Terre n’est pas plate, que notre planète n’est pas au centre de l’univers, que ce ne sont pas les dieux qui décident de la pluie et du beau temps, mais que ceux-ci peuvent être prévus par des savants calculs. C’est ce qui a permis de comprendre l’agencement des organes et leur rôle, la transmission des caractéristiques génétiques, de décoder l’intégralité de notre génome, de découvrir et d’apprendre à utiliser les antibiotiques, d’adapter notre milieu pour limiter les risques d’infections…
En revanche, le scientisme n’a pas voulu voir que si l’industrialisation facilitait notre vie matérielle, mais qu’elle pouvait coûter des centaines de milliers de vies par les effets de la pollution, et qu’elle portait en germe la destruction de la planète, que les bactéries pouvaient devenir résistantes aux antibiotiques, que les anti-Alzheimer pouvaient être plus dangereux qu’utiles...

C’est bien toute la différence entre une approche scientiste et une approche scientifique pondérée. Pour la deuxième il faut renoncer à l’illusion de l’objectivité, à celle d’un progrès pur dont seraient absents les nuisances et les risques, à la promesse d’une vie éternelle pendant notre séjour terrestre. Bref, à une vision religieuse de la science et à la toute puissance. Curieusement les mêmes renoncements sont nécessaires pour les tenants d’une réalité alternative ascientifique.

rémy boussageon a dit…

Merci pour ces réflexions toujours aussi passionnantes. Je suis heureux de voir qu'on lit stegenga, philosophe de la médecine... Étant sur Lyon bientôt, j'aimerais bien rencontrer en personne CMT..
Pour ce qui concerne les Anticholinesterasiques, il faut aussi aborder le problème de la mesure de l'efficacité.dans les essais cliniques.
Les Anticholinesterasiques ne sont pas des placebos, ils ont un effet mesurable sur l'échelle ADASCog, de 3 à 4 points sur 100 environ ..
Comme les antidépresseurs ont une effet de 2 à 3 points sur l'échelle Hdrs qui en comprend 52 points...
Mais l'effet n'est pas l'efficacité cliniquement pertinente (qui reste à définir...), et encore moins l'utilité qui inclut le problème des risques et du coût...
L'erreur initiale est d'avoir accepté que ces médicaments étaient utiles... sur la base de cet effet relativement modeste... Et sur la base d'études de qualité méthodologique faible.
Le problème n'aurait pas été, si on avait déterminé à priori ce qu'est une efficacité cliniquement pertinente... Et si on exigeait des études de haute qualité méthodologique avant d'accorder l'AMM. Le raisonnement thérapeutique est le suivant : étant donné les risques (et les coûts) potentiels des médicaments, ceux ci doivent démontrer leur utilité (ou intérêt). La première étape (nécessaire mais pas suffisante) est que ces médicaments aient un effet supérieur au Placebo ou traitement de référence. Si déjà, on a des doutes, on ne doit pas accorder l'AMM. C'est en fait la question de l'exigence de la preuve et de sa qualité .. Pour convaincre.
Tant que ce raisonnement n'est pas posé, on est en proie à beaucoup de subjectivité et d'influence .. Expliquant pourquoi on de rembourse aujourd'hui ces médicaments alors même que les études sont disponibles et quasiment les mêmes... Depuis 10 ans...

Remy Boussageon
Professeur de Médecine Générale
Qui aime aussi beaucoup lire Vinay Prasad, Ioannidis, Gotzsche et Cie..

CMT a dit…

Bonjour Remy Boussageon

j'ai vu que vous vous intéressez et avez écrit des ouvrages sur l'EBM, l'effet placebo, l'effet nocebo. Que des sujets qui m'intéressent et m'intriguent beaucoup.

Alors pas de problème pour se rencontrer sous réserve des contraintes pratiques.
Il faut passer par Jean-Claude qui vous donnera mon mail.

A Jean-Claude,
désolée de t'utiliser comme boite aux lettres.

Claudina

rémy boussageon a dit…

Merci pour votre réponse
Et bien j'attends donc que Jean Claude me transmette votre mail.
A bientôt
RB

CMT a dit…

A Rémy Boussageon
Nous vous avons écrit à votre mail universitaire.