Les leçons à tirer du pari perdu du Pandemrix. Claudina Michal-Teitelbaum (CMT)

En complément du post de Jean-Claude Grange sur la narcolepsie et le Pandemrix. http://docteurdu16.blogspot.fr/2013/02/le-pandemrix-est-coupable-de.html

J’avais, pour ma part, expliqué que l’adjonction de squalène dans le vaccin n’avait eu finalement pour avantage que l’augmentation de la marge bénéficiaire de GSK, qui a ainsi pu vendre au prix du vaccin vendu unitairement sans adjuvant, un vaccin conditionné par dix doses et contenant quatre fois moins d’antigène que le vaccin standard, l’antigène étant de loin le composant le plus couteux  du vaccin.http://www.blogger.com/comment.g?blogID=4313472142599177823&postID=4583823603237054222 . Aucun avantage de l’ajout d’un adjuvant n’a pu être démontré pour les vaccinés ou pour la santé publique, bien au contraire.

Le squalène n’avait été utilisé auparavant en tant qu’adjuvant que pendant la guerre du golfe, sur les soldats américains et dans certains vaccins contre la grippe destinés aux personnes âgées. Il s’agissait du vaccin Gripguard en France (ou Fluad) de Novartis, dont la commercialisation a été suspendue  début 2011 sur le territoire français.

Les inquiétudes suscitées à l’époque par l’adjonction d’un adjuvant dans le vaccin contre la grippe non éprouvé  sur les tranches d’âge concernées par la vaccination ont provoqué l’hilarité de journalistes en vogue http://blog.france2.fr/mon-blog-medical/2009/10/22/le-mot-adjuvant-fait-une-belle-carriere/ . Et des interventions rassurantes de la part des membres d’Infovac (cf vaccination contre la grippe A H1N1 2009, FAQ, Infovac en PDF) site d’information sur les vaccins réputé indépendant malgré l’omniprésence de liens et conflits d’intérêts parmi ses membres http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/InfoVac   . Ceux-ci seraient toutefois plus crédibles si, contrairement à Catherine Weil-Olivier, ils montraient autant d’empathie envers les victimes  d’effets indésirables de vaccins qui doivent suivre un chemin de croix pour obtenir  une simple reconnaissance du statut de victimes de la part des pouvoirs publics, que celle-ci  manifeste de soutien spontané envers les laboratoires victimes des « entraves réglementaires » qui les empêchent de vendre à grande échelle les mêmes vaccins partout dans le monde http://www.canal-u.tv/video/canal_u_medecine/cif_vaccinologie_2011_les_combinaisons_vaccinales_interet_et_limites.7109

TRENTE TROIS MILLIONS de doses de Pandemrix ont été administrées à des sujets de tous âges dans 47 pays au prétexte de l’urgence lors de cette pseudo-pandémie. La Suède, comme la Finlande  étaient des  pays où la couverture vaccinale de la population était particulièrement élevée, de 59% et de 50% respectivement . Dans ces pays les enfants et adolescents ont été vaccinés prioritairement en raison de la thèse selon laquelle ils sont les vecteurs principaux de la grippe et que le fait de les vacciner devait protéger les adultes de la contagion.

De fait, lorsqu’on observe les chiffres respectifs d’hospitalisation en soins intensifs et de mortalité en France et en Finlande, pour prendre cet exemple,  on peut constater que proportionnellement à la population, 5,4 millions d’habitants en Finlande et 64 millions en France soit 12 fois plus, la Finlande a présenté plutôt plus d’hospitalisations en soins intensifs et de décès que la France (132 contre 1331 pour les hospitalisations en soins intensifs et  44 contre 312 pour les décès). La couverture vaccinale était cependant de 50% en Finlande et seulement de 8% en France . http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V16N27/Lyytikainen_tab2.jpg , http://www.invs.sante.fr/beh/2010/24_25_26/index.htm

Un médecin de santé publique suédois se fait la réflexion, suite à la mise en évidence des cas de narcolepsie chez des enfants et adolescents suédois, que  cela « n’en valait pas la peine ». http://www.reuters.com/article/2013/01/22/us-narcolepsy-vaccine-pandemrix-idUSBRE90L07H20130122

Emmanuel Mignot, médecin français parti chercher fortune aux Etats Unis à l’université de Stanford et proclamé grand spécialiste de la narcolepsie (mais certainement pas de l’épidémiologie) avait été associé et avait apporté sa caution à l’étude chinoise évoquée par Jean-Claude Grange http://docteurdu16.blogspot.fr/2013/02/le-pandemrix-est-coupable-de.html. Celle-ci n’était pas simplement de qualité médiocre, car les conclusions quant à la relation entre narcolepsie et grippe saisonnière ne reposaient que sur les souvenirs qu’avaient les  patients, qui étaient en majorité des enfants, d’avoir été vaccinés ou d’avoir éprouvé les premiers symptômes de la narcolepsie. Les conclusions de cette étude étant que la narcolepsie avait un caractère saisonnier et devait être associée à la grippe plutôt qu’au vaccin Pandemrix. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.22587/full  La publicité faite  dans les médias et par le BIP 31, bulletin de pharmacovigilance toulousain, pourtant habituellement plus critique http://www.bip31.fr/bip/BIP31.fr%202011,%2018,%20%284%29,%2041-53.pdf , à cette étude était sans commune mesure avec son exécrable qualité. Et, à cause de cette étude, des médias peu regardants pouvaient écrire : le vaccin contre la grippe protège de la narcolepsie. http://www.newscientist.com/article/dn20814-swine-flu-not-vaccine-may-trigger-narcolepsy.html

Bien tenté par GSK mais un peu dur à avaler.

Emmanuel Mignot ayant déjà quelques conflits d’intérêts avec des laboratoires condamnés pour fraude comme Merck, j’avais parié que cet appel du pied de sa part serait bien reçu par GSK qui l’a, en effet, désigné comme son champion,  celui qui est censé faire toute la lumière sur la relation entre narcolepsie et vaccin au squalène et dont GSK finance désormais les recherches.

Le directeur de la section GSK médicaments , Norman Begg, dans l’article de reuters cité précédemment, jure, la main sur le cœur, que GSK va tout faire pour que la vérité surgisse. Un peu difficile à croire lorsqu’on sait que  en 2012, GSK A ETE CONDAMNE A PAYER 3 MILLIARDS DE DOLLARS D’AMANDES ET INDEMNITES POUR DES MULTIPLES MANQUEMENTS A LA LEGISLATION AMERICAINE DONT CERTAINS ETAIENT QUALIFIES DE CRIMINELS. S’étalant des années 90 à 2000, les faits incriminés  couvraient toute la palette des fraudes imaginables , allant des cadeaux versés aux médecins jusqu’à la diffusion de faux articles scientifiques pour inciter les médecins à prescrire des médicaments hors AMM et au refus de fournir des données de sécurité pour l’Avandia à la FDA. Ou encore la fraude vis-à-vis de Medicare, l’assurance destinée aux américains les plus pauvres.

A noter aussi une autre condamnation pour défaut de respect des standards de fabrication dans certaines usines du laboratoire pharmaceutique.

GSK a alors plaidé coupable, ce qui est exceptionnel dans ce type de procès, pour éviter des condamnations plus lourdes.

En tous cas Emmanuel Mignot n’a  pas été embauché par GSK sur la base de ses compétences, compte tenu de la qualité déplorable de l’étude qu’il a publié, mais sur la base de son allégeance aux intérêts du laboratoire et à son inventivité pour trouver des moyens de disculper le Pandemrix, source de profits très substantiels pour GSK.

En réalité, en plus de la France, avec l’étude Narcoflu,   quatre autres pays européens,

 la Suède http://www.lakemedelsverket.se/upload/nyheter/2011/Fallinventeringsrapport_pandermrix_110630.pdf, la Finlande http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0033536, l’Angleterre http://www.bmj.com/content/346/bmj.f794

 et l’Irlande http://healthupdate.gov.ie/wp-content/uploads/2012/04/Final_Report_of_National_Narcolepsy_Study_Steering_Committee-latest1.pdf, ont mené des études avec une méthodologie très solide, des études de type cas témoin, et ont établi de manière concordante une association entre vaccin et narcolepsie.

Il suffit de lire une seule de ces études pour s’apercevoir du luxe de précautions prises par les médecins épidémiologistes publics, non rémunérés par GSK, afin de s’assurer de la fiabilité des données recueillies et de celle des conclusions tirées. Vouloir comparer ces études à celle signée par Emmanuel Mignot revient à comparer un solex et une Ferrari.

L’odds ratio trouvé dans les différentes études publiques était à chaque fois du même ordre, le rapport étant d’environ 13 dans les trois mois suivant la vaccination, ce qui approchait le risque relatif et revenait à dire que les enfants et adolescents exposés au vaccin avaient, pendant cette période de trois mois, 13 fois plus de risques de développer une narcolepsie que ceux qui n’avaient pas été vaccinés. Le plus souvent il s’agissait d’une forme sévère de narcolepsie, avec cataplexie. Ce rapport décroissait avec le temps. Cela représente entre 1 cas pour 16 000 doses attribuable au vaccin dans la tranche d’âge concernée en Finlande, et un cas pour 57 000 en Angleterre. Cette différence s’explique mécaniquement par le fait qu’un plus grand nombre d’enfants ont été vaccinés dans les pays scandinaves. Plus le nombre d’enfants vaccinés est grand plus l’estimation des cas attribuables au vaccin sera précise.

En France, la vaccination, comme cela était projeté, avec le Pandemrix de tous les adolescents à partir de 11 ans, à savoir   5,5 millions d’adolescents, aurait pu générer QUELQUES 350 à 700 (deux doses) CAS SUPPLEMENTAIRES DE NARCOLEPSIE DANS CETTE TRANCHE D’AGE.

Les cas de narcolepsie ne résument à eux tous seuls les EFFETS INDESIRABLES GRAVES du vaccin (effets indésirables provoquant ou prolongeant une hospitalisation, provoquant  une invalidité, une malformation congénitale ou le décès) ceux-ci sont A DECLARATION OBLIGATOIRE. D’après l’AFSSAPS 91 de ces effets graves ont été rapportés dont plus du tiers étaient des effets de type neurologique (allant des sensations anormales, paresthésies aux paralysies, en passant par les vertiges, convulsion etc  cf bulletin n° 13 de pharmacovigilance du 28 janvier 2010). Les effets secondaires graves comprenaient aussi 8 décès.

Un article de pharmacovigilance intitulé « Pharmacovigilance des vaccins », était paru dans la Revue du Praticien en novembre 2011. D’abord CENSURE POUR LA PARTIE CONCERNANT LE PANDEMRIX , il avait été rétabli dans sa version intégrale à la demande des auteurs. Il estimait la sous-notification des effets indésirables concernant les vaccins en général. Seulement  1 à 10% des effets indésirables observés seraient notifiés. A savoir que seuls 1 effet indésirable sur 10 à 1 sur 100 seraient notifiés.

Cette estimation semble excessivement optimiste au regard des études publiées par des médecins, comme celle de JCG http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/PHARMACOVIGILANCE . Dans cette étude, comparé à ce qui est officiellement déclaré à l’ANSM, les médecins ne déclarent que 1 effet secondaire grave pour 500. Entre parenthèses, si les médecins déclaraient tous les effets indésirables graves et inattendus, comme ils en ont l’obligation, ils en auraient 10 par an en moyenne à notifier. A supposer que cela leur prenne une heure par effet indésirable cela représenterait  10 hs de travail par médecin et par an. Mais quel gain inestimable pour la santé publique ! 388 500 effets indésirables graves pourraient ainsi être analysés au lieu des 759 recueillis en 2007.

Donc, si l’on prend les fourchettes basses et hautes de l’estimation de la sous-notification des effets indésirables GRAVES les 91 effets indésirables graves se transforment en 900  (90X10) à  45 000 (91 X500). Exprimé en taux standardisé cela représente entre 20 pour 100 000 et 1000 pour 100 000 (autrement dit 1%) effets indésirables graves. Et cela ne comprend que les effets indésirables immédiats et graves  et ne comprend pas les effets indésirables modérés ni les effets indésirables graves différés dans le temps comme la narcolepsie ou d’éventuels syndromes de Guillain Barré, SEP ou autres encéphalopathies.

Cela alors que seulement 6% (4,1 millions) de la population a été vaccinée par le Pandemrix.

Cette estimation ne comprend pas non plus les effets indésirables modérés comme la fièvre , l’urticaire, les syndromes grippaux dont des médecins disaient qu’ils étaient particulièrement nombreux avec le Pandemrix. Bien que les études financées par GSK n’aient rien vu de tout cela.

Pour rappel, les experts, et en particulier, les membres d’Infovac, s’étaient montrés très rassurants, écrivant et expliquant en de nombreux lieux que les effets indésirables graves attendus ne pouvaient être au plus que de 1 pour 100 000. Les cas attribuables de narcolepsie à eux seuls dépassent largement ce chiffre.

La pharmacovigilance française, ne tenant, comme à son habitude, aucun compte ni de la sous notification, ni de l’efficacité du vaccin, a conclu, dans un rapport de mai 2010 à la bonne tolérance des vaccins utilisés pendant la pseudo-pandémie. Et par voie de conséquence à l’ excellence du rapport bénéfice/risque du Pandemrix.

Comment a-t-on été amenés à vouloir vacciner toute la population avec un vaccin expérimental dont les essais n’avaient inclus que quelques centaines de personnes dans chaque groupe d’âge ?

On a pu voir qu’au fur et à mesure que la bénignité de la grippe apparaissait, la pression médiatique et étatique augmentait pour emmener la population à se faire vacciner. Et cela à n’importe quel prix et dans n’importe quelles conditions au risque de renforcer la transmission de la grippe en regroupant les personnes dans des vaccinodormes.

Un des ressorts pour amener la population à se faire vacciner a été de jouer SUR LA CONFUSION ENTRE LA NOTION DE FACTEUR DE RISQUE AU SENS STATISTIQUE ET LA NOTION DE RISQUE INDIVIDUEL ET DE SANTE PUBLIQUE.

On a tendance à considérer, en se fondant sur une interprétation simpliste, opportuniste et visiblement biaisée,  de la notion de facteur de risque, que toute augmentation relative du risque trouvée dans un groupe donné de la population impliquerait un risque de santé publique justifiant l’extension des recommandations de la vaccination à l’ensemble du groupe concerné.

Les médias ont beaucoup insisté sur cette notion de « risque » et de « groupe à risque .

Le calcul est pour le moins simpliste. Le cas de l’asthme est assez caricatural. La prévalence de l’asthme en France est de quelques 9% d’enfants diagnostiqués asthmatiques et quelques 6% d’adultes. Avec des formes d’asthme d’une sévérité très variable. Dans le bilan de la pandémie publié par  l’INVS (BEH du 29 juin 2010) 1334 personnes ont été hospitalisés en soins intensifs avec un diagnostic confirmé virologiquement ou présumé cliniquement de grippe. Parmi celles-ci il nous est dit que 415 présentaient une « pathologie respiratoire chronique dont asthme ». En réalité on ne sait pas s’il s’agissait de vieux tabagiques avec des insuffisances respiratoires chroniques ou d’asthmatiques. La proportion de « pathologies respiratoires chroniques » parmi les personnes hospitalisées en soins intensifs est de 31% et donc supérieure à la prévalence dans la population générale des pathologies respiratoires chroniques. Emballer c’est pesé. Les personnes présentant des «  pathologies respiratoires chroniques dont asthme » constituent désormais un groupe à risque qu’il est urgent de vacciner.

En réalité, ce qui cloche c’est que les personnes hospitalisée sous l’étiquette pathologies respiratoires chroniques dont asthme NE SONT EN RIEN REPRESENTATIVES DE LA POPULATION GENERALE DES ASTHMATIQUES, car la caractéristique la mieux partagée par les personnes hospitalisées en soins intensifs avec un diagnostic de grippe et décédant suite à une simple grippe est  UNE DEGRADATION MAJEURE ET CHRONIQUE DE L’ETAT GENERAL.

Le même raisonnement peut être tenu pour les autres « groupes à risque ».

L’utilité pour les laboratoires, d’un point de vue financier, de ce procédé pour le moins spécieux va très au-delà de la pandémie car en mêlant groupes à risque et stratégie du cocooning (stratégie consistant à vacciner tout l’entourage pour protéger les personnes à risque) les Etats Unis en sont venus à être LE PREMIER PAYS, EN 2010, A RECOMMANDER LA VACCINATION ITERATIVE ANNUELLE CONTRE LA GRIPPE DE TOUTE LA POPULATION DES ENFANTS ET ADULTES AGES DE PLUS DE 6 MOIS.  C’est la première fois au monde qu’une population entière doit être vaccinée tous les ans contre une maladie.  Et c’est l’équivalent américain  du Haut Conseil de la Santé publique français, l’ACIP, qui a émis cette recommandation en 2010. L’HCSP suit le même chemin que l’ACIP en élargissant progressivement mais sûrement les groupes à risque à vacciner sans que rien ne le justifie dans l’épidémiologie de la grippe ni dans l’efficacité, plutôt aléatoire et modeste, du vaccin.

Les Etats Unis sont le premier client pour les vaccins contre la grippe, car même si seulement environ 40% de la population accepte d’être vaccinée, cela fait tout de même 120 millions de doses de vaccins chaque année. Il est à noter que le groupe le plus vacciné aux Etats Unis est celui des nourrissons, âge auquel l’efficacité du vaccin serait inexistante si l’on en croit les méta-analyses de la Collaboration Cochrane.

La grippe est LA MALADIE A PREVENTION VACCINALE LA PLUS LUCRATIVE POUR LES LABORATOIRES, sans même tenir compte de la pseudo-pandémie qui a boosté la vente de vaccins, puisque le chiffre d’affaires des vaccins contre la grippe représente quelques 4 milliards de dollars.

La grande majorité de ces vaccins sont destinés aux pays industrialisés.

Le LEADER INCOTESTE DU MARCHE DES VACCINS CONTRE LA GRIPPE EST SANOFI PASTEUR avec un chiffre d’affaires de 1,3 milliards de dollars uniquement pour les Etats Unis ce qui représente désormais 65% du chiffre d’affaires pour ce vaccin dans ce pays. Sanofi Pasteur est aussi leader pour le marché des vaccins en général . http://www.fiercevaccines.com/special-reports/top-10-selling-flu-vaccines-2012

La multinationale pharmaceutique   est également en passe de devenir le premier laboratoire mondial par le chiffre d’affaires en dépassant Pfizer, grâce, notamment, au rachat de la biotech Genzyme. http://www.lefigaro.fr/societes/2011/11/03/04015-20111103ARTFIG00472-voue-au-declin-en-2008-sanofi-va-devenir-leader-mondial.php

Le deuxième poste présentant la plus forte croissance du chiffre d’affaires pour Sanofi, avec une croissance annuelle de 16,5% est, justement aussi, le poste des vaccins.

Cocorico pourrait-on dire. Quoiqu’ en réalité cela n’empêche en rien la multiplication des plans sociaux dans cette multinationale. Donc pas vraiment de quoi se réjouir.

On conçoit que des laboratoires qui pèsent plusieurs dizaines de milliards de chiffre d’affaires ne peuvent pas se contenter de petits marchés. Quand ils mettent sur le marché un vaccin, ils n’envisagent pas de  ventes à moins de plusieurs dizaines de millions d’exemplaires.

C’est, justement ce qui pose problème à deux titres

D’une part, les biotechs leur permettent une créativité sans bornes. S’il ne s’agit que d’ajouter des adjuvants ou des molécules porteuses issues du génie génétique pour que le nouveau vaccin soit glorifié du titre d’ »innovation » cela ne leur pose aucun problème. Toute innovation provoquant un accroissement de la valeur ajoutée et des marges bénéficiaires.

D’autre part, les essais cliniques avant commercialisation de ces innovations sont menés pas les laboratoires eux-mêmes et ne portent, au mieux, que sur quelques milliers de personnes. Ils sont donc incapables de détecter des effets indésirables qui se produiraient à une fréquence inférieure à 1 pour 1000 voire inférieure à 1% si cet effet indésirable devait se produire dans une seule tranche d’âge. Ils ne détectent pas non plus les effets indésirables différés, qui sont souvent les plus graves. Ils ne sont simplement pas conçus pour cela.

Les conséquences graves des maladies combattues dans les pays industrialisés ont une fréquence généralement comprises entre moins de 1 pour 100 00 et 1 pour 10 000 (cf grippe, méningite à méningocoque, infections invasives à pneumocoque entre autres).

Rien ne garantit donc que les « innovations » des laboratoires n’entraîneront pas plus d’effets indésirables graves qu’on ne peut en attendre de bénéfices.

Au nom du progrès, de la croissance économique, de la croyance mythique en l’excellence intrinsèque de toute vaccination et avec l’appui des experts et , généralement, des pouvoirs publics, on fait donc le pari que la généralisation à des dizaines de millions d’individus de telle innovation vaccinale va avoir un bénéfice conséquent, très supérieur aux risques qu’elle fait courir aux populations en bonne santé.

Mathématiquement je dirais que le pari est perdu d’avance. C’est un pari plus que déraisonnable

C’est ce qu’est venu démontrer de manière claire le cas du Pandemrix.

Mais le point principal c’est que ces que ces innovations ne correspondent à  à aucun besoin de santé publique. Elles correspondent seulement à une volonté des laboratoires de renouveler et étendre sans cesse le marché en augmentant leurs marges bénéficiaires.

La pseudo-pandémie a été l’occasion rêvée pour expérimenter des « innovations » à grande échelle.

Il y a eu le Pandemrix mais il y a aussi eu le CELVAPAN de Baxter utilisant une technique de culture « innovante » sur cellules de rein de singe vert (au lieu de la classique culture sur œufs de poule). Ou encore les cultures sur cellules MDCK, des cellules hétéroploïdes ayant des propriétés tumorigènes, pour l’OPTAFLU et le CELTURA. (cf interview de JF Saluzzo dans le livre « Faut-il vacciner  son enfant » par Vriginie Belle avec ma collaboration aux éditions Milo).

D’autres vaccins, les vaccins conjugués, comme le vaccin contre la méningite à méningocoque C , comportent des molécules dites « porteuses » (carriers en anglais) sur lesquelles la fraction antigénique est adsorbée. Ces molécules jouent le même rôle que des adjuvants. Dans le cas du vaccin Meningitec de Pfizer cette protéine est une protéine dérivée de la toxine diphtérique obtenue par génie génétique.

Les effets indésirables graves auto-immuns sont des effets indésirables qui sont relativement rares et d’apparition généralement différée par rapport à la vaccination. Dans ces maladies auto-immunes les propres anticorps attaquent des structures de l’organisme lui-même et induisent des maladies invalidantes, pouvant parfois être mortelles, aigües ou chroniques. C’est ce type de mécanisme qui est suspecté dans les cas de narcolepsie.

Une revue de la littérature publiée dans la revue Internationale d’Immunologie à ce sujet recensait les effets indésirables  auto-immuns des vaccins. http://xa.yimg.com/kq/groups/1920818/862071591/name/08830181003746304.pdf

Si on ne doit retenir que les effets indésirables auto-immuns officiellement reconnus comme conséquence directe de la vaccination, de nombreux autres effets indésirables auto-immuns ayant été suspectés mais non reconnus officiellement, on répertorie la thrombopénie (réduction pathologique du nombre de plaquettes) induite par le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, le syndrome de Gullain Barré associé au vaccin expérimental contre la grippe pratiqué en 1976 aux Etats Unis en raison d’une fausse pandémie de grippe, et la narcolepsie actuelle provoquée par le Pandemrix.

On peut noter que deux sur trois de ces effets indésirables graves auto-immuns  reconnus officiellement sont survenus lors de l’expérimentation à grande échelle de techniques innovantes à l’occasion d’épidémies bénignes de grippe indûment qualifiées de pandémies menaçantes.

On ne peut s’empêcher de suspecter que si on ne peut pas mettre en évidence davantage d’effets indésirables de type auto-immun et si on y parvient seulement lorsque de grandes campagnes de vaccination sont organisées c’est parce que les maladies auto-immunes provoquées par les vaccins sont noyées dans le bruit de fond, évoqué par Marc Girard, des maladies auto-immunes induites par des causes diverses, et dans la routine vaccinale.

Nous sommes habitués à l’argumentation selon laquelle un effet indésirable ne peut être pris en considération que si son imputabilité est établie de manière certaine, c'est-à-dire s’il est démontré de manière irréfutable qu’il est causé par le vaccin.

En l’espèce, on peut dire qu’on applique deux poids deux mesures, parce que l’efficacité des vaccins est établie la plupart du temps sur la base de l’interprétation statistique de critères intermédiaires. C'est-à-dire qu’elle est présumée d’après la capacité du vaccin à provoquer une élévation des anticorps. On ne demande pas à un vaccin de faire la preuve irréfutable de son efficacité avant de l’administrer à des millions de personnes.

Cela est particulièrement vrai pour le vaccin contre la grippe pour lequel tous les ans on fait le pari que l’antigène  vaccinal va être en parfaite adéquation avec la souche circulante. Très souvent, ce pari est perdu. Et alors le bénéfice modeste attendu de la vaccination est réduit à néant. Ne restent que les risques.

Un « dynamisme » à toute épreuve de l’innovation dans des multinationales pharmaceutiques ayant un contrôle de plus en plus ologopolistique des vaccins et exigeant des marchés des plus en plus étendus, une pharmacovigilance qui ne voit pas le problème, une InVS en pleine allégeance idéologique aux politiques vaccinales et entretenant des relations avec les laboratoires pharmaceutiques, un  HCSP dont les recommandations sont marquées par le plus grand arbitraire, un président de Comité technique de vaccination conseillant le HCSP, Daniel Floret aussi inamovible que  perclus de conflits d’intérêts avec les laboratoires, des politiques qui organisent des enquêtes parlementaires pour comprendre pourquoi la population a refusé de se faire vacciner avec un vaccin expérimental pour une maladie bénigne ... http://docteurdu16.blogspot.fr/2011/02/daniel-floret-et-le-comite-technique.html

On ne saurait trop conseiller aux parents et aux citoyens la plus grande prudence avant de tenter l’expérience de nouveaux vaccins. Surtout si ceux-ci sont proposés au nom d’une supposée urgence sanitaire.

Photo : statue de Tyché, déesse grecque de la chance.

Pas de liens d’intérêts

Le Pandemrix est coupable de narcolepsie et les Autorités françaises continuent de dormir..

Un travail anglais rétrospectif effectué sur une population anglaise d'enfants âgés de 4 à 18 ans atteints de narcolepsie suggère qu'il existe une forte corrélation entre le vaccin adjuvé Pandemrix et la survenue de narcolepsies dans les six mois suivant la vaccination. (ICI)

Le risque de survenue de la maladie chez les vaccinés est multiplié par 14,4 et 16,2 fois plus selon le délai entre la vaccination et  la maladie  (quel que soit le délai ou dans les 6 mois). Le risque est estimé à une narcolepsie pour 57 000 doses.

Les auteurs anglais prennent d'énormes précautions dans la Discussion (Glaxo veille) mais il n'y a plus de doutes.

Ces éléments confirment les données qui avaient été produites sur des populations finlandaises (le risque était multiplié par 13 dans la même catégorie d'âge et à peu près dans les mêmes délais de survenue après vaccination) (LA). Mais aussi celles d'une étude française (NarcoFlu) que j'avais largement commentée : ICI.

Mais les analyses les plus détaillées et les plus précoces sont celles-ci : L’affaire Pandemrix a été parfaitement analysée par Marc Girard dès la fin août 2010 (LA) et surtout le  9 septembre 2010 (ICI) et le 26 septembre (LA) alors que les premiers communiqués de presse suédois et finlandais dataient respectivement du 17 et du 24 août... Je vous invite à lire ce qu’il avait écrit : il constatait, il comprenait et il anticipait même les réponses de la future ANSM à ce fameux rapport NarcoFlu. 

Je ne ferais pas l'injure à nos grands experts indépendants vaccinologues et pharmacologues de leur rappeler ce qu'ils n'ont cessé de dire et écrire sur la question, à savoir l'innocuité absolue des adjuvants, mon post le plus ancien retrouvé datant d'octobre 2009 (ICI) et JJ Fraslin me rappelle sur Twitter (@Fraslin) ce qu'il a écrit de façon précise en novembre 2009 (LA). Et voici aussi des propos d'un généraliste (Le blog du toubib) (@DrGomi sur twitter) qui parle de squalènes (ICI) et d'adjuvants (septembre 2009) : LA. Quand on ne vous cesse de vous dire que les médecins généralistes sont en première ligne.

Je ne vous parlerai pas non plus des commentaires de la revue de pharmacovigilance BIP 31 (LA) sur une étude chinoise de qualité médiocre et farcie de conflits d'intérêts (ICI) qui "innocentaient" Pandemrix (ICI).

Voici le premier communiqué imaginaire que j'avais attribué le 31 mars 2011 à Daniel Floret après les premières révélations finlandaises :

"Le vaccin Pandemrix est un vaccin sûr. Les données dont nous disposons en France indiquent que la narcolepsie n'a pas franchi les frontières, qu'elle est restée cantonnée en Finlande, en Suède et en Islande. La narcolepsie ne passera pas, pas plus qu'une éventuelle toxicité adjuvante squalénique ne peut contaminer notre pays. Le dossier d'AMM de Pandemrix est limpide. La pharmacovigilance française, que le monde entier nous envie, n'a pas constaté de phénomènes similaires. Pas d'inquiétudes à avoir : les virus sont bien gardés."

Qu'y aurait-il à y changer ?

Tout va bien.

La France peut dormir tranquille.

Daniel Floret est toujours Président du Comité Technique des vaccinations.

La conférence de presse du 8 octobre 2009 tenue au ministère de la Santé avec Bachelot, Floret et Perronne, entre autres, donne des frissons dans le dos mais pas a priori aux intervenants de l'époque : droits dans leurs bottes ? Si vous voulez la voir, c'est ICI.

N'oublions pas que des enfants ont été exposés et que les dossiers d'AMM étaient vides, sinon 7 morts inexpliqués dans celui de l'Agence Européenne...

Euthanasie active. Histoire de consultation 144.

Madame A, 55 ans, revient de Bordeaux où sa mère vient de mourir à l'hôpital. Elle est choquée. Elle tente de ne pas le montrer, du moins au début, elle consulte pour vérifier que son hypertension est contrôlée par le traitement qui lui est prescrit, mais, qui ne serait pas choqué par la mort de sa mère à l'hôpital ?

Je la laisse parler.

Je ne connaissais pas l'histoire et elle commence par me raconter les faits médicaux. C'est un cancer du poumon opéré. Qui a métastasé. Au cerveau, notamment, mais pas seulement.

Ce qui la choque (la consultation, la dernière des rendez-vous, aura pris du temps car elle a du mal à savoir ce qui est ou non important, en raison bien entendu de son implication) c'est que les médecins ont été à la fois terriblement optimistes, c'est à dire terriblement interventionnistes, voire jusqu'au boutistes, puis incroyablement défaitistes. Elle s'est sentie exclue de ces deux attitudes. Ou en décalage.

Je crois, en l'écoutant, qu'elle s'est sentie déphasée.

Il y a d'abord eu les premiers médecins qui ont laissé entendre qu'il n'y avait plus rien à faire (c'était dans un hôpital général). Puis la recherche d'un hôpital plus spécialisé (un CHU de Bordeaux) où les médecins ont dit qu'il y avait quelque chose à faire. Grâce à la pose d'un stent la maman de la patiente a gagné trois mois en très bonne santé. Puis le stent s'est bouché, retour d'abord à l'hôpital général où les médecins qui avaient annoncé que tout était fichu ont laissé entendre "qu'ils lui avaient bien dit que c'était fichu" et la dame de penser "avec trois mois en très bonne santé", puis il y a eu un nouveau transfert au CHU où les médecins ont dit qu'il fallait changer le stent, ce qui a été fait, mais avec de moins bons résultats. La maman a finalement vécu cinq jours après l'intervention mais dans de mauvaises conditions.
Mais le plus choquant arrive : la malade, la veille du décès, entre dans la chambre de sa mère et une infirmière lui apprend qu'on lui a donné un peu de morphine pour qu'elle ne souffre pas. Puis, en douce, une autre infirmière lui dit que, malgré la faiblesse des doses, il sera difficile de lui parler à nouveau. Et la patiente meurt le lendemain au petit matin. La fille demande à l'infirmière : "Mais elle souffrait tant que cela ?" Et elle : "Ce matin elle nous a dit qu'elle en avait assez."
Stupeur.
"Ce matin" me dit ma patiente "j'ai dit à mon mari que j'en avais assez de ces allers et retours à l'hôpital, je ne me suis pas méfiée, et il m'a planté un couteau dans le ventre pour me soulager."
Je la regarde. J'essaie de ne rien dire. Je pense qu'elle a raison d'être choquée.
"J'avais encore des choses à dire à ma mère. Ils ne m'ont pas demandé mon avis. Ils ont pris une décision hâtive. Ce n'est pas bien. Jamais elle ne m'avait dit qu'elle en avait assez. Je ne sais si elle voulait combattre ou non, si elle y croyait encore, si elle avait seulement envie de se laisser glisser, elle avait de grosses difficultés respiratoires, de l'eau dans la poumons, il lui arrivait de suffoquer, mais jamais, au grand jamais, elle ne m'a parlé d'abandonner, jamais elle ne m'a dit, ma petite fille je n'en peux plus, j'en ai marre de la vie, je ne veux plus lutter, mes derniers instants sont arrivés, je voulais vous dire que je vous aime, et cetera... et là, des inconnus, des personnes qui ne la connaissaient pas, qui ne connaissaient pas sa vie, qui ne connaissaient pas ses rapports avec ses enfants, avec moi, avec la vie, qui ne connaissaient ni ses croyances philosophiques, qui en aurait parlé avec elle ?, ni sa conception de l'existence, des inconnus, donc, ont décidé pour elle, ont décidé pour moi et je n'ai jamais pu lui reparler, je n'ai jamais pu l'entendre répondre à mes questions ou exprimer une demande... Je suis terrifiée. Je ne dors plus, je me réveille la nuit en sueurs, je fais des cauchemars, je vois la seringue qui s'enfonce dans le bras de ma mère qui lui dit c'est fini, qui lui dit 'puisque vous en avez marre, il faut en terminer avec la vie...', c'est quand même incroyable, mais pour qui se sont-ils pris ?, pour qui se prennent-ils ?, pour le bon Dieu... est-ce que le bon Dieu serait même capable de cela ?... "

Je ne suis pas un spécialiste des questions de fin de vie. Avant que de commencer à écrire cette histoire de consultation j'aurais dû m'informer plus avant sur les termes exacts de la loi Leonetti (ICI), sur les propositions de ceux qui veulent légiférer sur l'euthanasie, sur ceux qui sont déçus qu'on ne le fasse pas, sur les avis et futurs avis du Comité Consultatif National d'Ethique (LA) mais mon expérience interne, cet exemple comme deux autres que je vais vous détailler brièvement, me font dire que l'euthanasie active est courante dans les établissements de soins et à l'insu du plein gré de tout le monde.

Il y a donc une profonde hypocrisie sociétale : dans les faits "on", c'est à dire l'institution médico-hospitalière constituée en norme (locale ?, locorégionale ?, nationale ?, politique ?, confessionnelle ?, idéologique ?, bobooïque ?), décide de ce qui doit être fait et non fait sur de simples constatations, sur de vagues impressions, sur des propos de fin de nuit en établissement hospitalier, entre le bassin et la distribution des médicaments, entre la toilette et le bruit des sabots dans les couloirs, sans demander l'avis ni du malade (dans le cas que j'ai décrit) et encore moins (si c'est possible) de la famille du malade, des personnels hospitaliers constitués en démocratie d'opinion, en web 1.0 de l'hôpital, qui décident (dans la salle de soins l'interne ou le senior ou le chef de clinique ou le chef de service, allez savoir, il passe parfois, qui jette à la cantonade un 'Madame A, elle est fichue' et tout le monde de prendre des mines et de préparer le geste qui tue pour soulager des souffrances terrestres une malade condamnée... qui a dit l'autre matin qu'elle en avait assez de mal dormir), des personnels hospitaliers qui ne reverront jamais la famille, avec qui ils ne discuteront plus, dont ils ne connaîtront pas le destin ou la "vraie" vie à l'extérieur de l'hôpital...

Je parle avec Madame A et nous reprenons un à un les éléments de cette discussion et j'essaie de distinguer ce qui touche à l'information elle-même sur le pronostic de la maladie dont sa mère souffrait, le déphasage entre ce qu'elle a perçu et ce que voulaient dire les "soignants", de son désarroi, du fait qu'elle se raccrochait au moindre sourire de la moindre agent hospitalière, au moindre rictus de la moindre aide-soignante, au moindre clignement des yeux du moindre médecin pour se faire une opinion, j'essaie de distinguer le reste, c'est à dire le pronostic lui-même et la désinvolture de l'équipe soignante quand il s'est agi de prendre la décision activiste de l'euthanasie sans le dire...
Une euthanasie médiatisée avec des débats sans fin et des décisions privées et minables prises dans le dos des patients et des familles. Du bla bla pour amuser la galerie.

(Deux autres exemples : la famille s'aperçoit qu'un patch a été collé sur la peau  du patient sans que personne n'ait été informé ; une autre famille s'entend dire que de l'hypnovel a été administré et aucun dialogue, aucune discussion n'a précédé ce geste. La politique du fait accompli, comme si la morale hospitalière se substituait à la morale privée des familles, une sorte de prise de pouvoir sauvage. Au nom de quoi ? Ainsi, des familles demandent et en sont pas écoutées et d'autres ne demandent rien et sont privées de leur réflexion.)

L'arrogance de l'Institution qui dit la morale pour les autres.

(Précisions importantes : il ne s'agit pas d'un hôpital de Bordeaux ; il ne s'agit pas d'un service de pneumologie ; il s'agit d'une famille)

PS du 19 mai 2013 : une famille porte plainte : LA

Des endroits sans désert médical. Histoire de consultation 143.

Je reçois l'autre jour et pour la première fois une charmante dame de 79 ans, le style Je ne fais pas mon âge mais demandez le moi, pour voir comme je ne le fais pas, accompagnée de sa fille que j'ai connue dans une autre vie (elle a déménagé) : Madame A arrive de Cannes pour se rapprocher de sa famille.

(C'est une journée chargée car l'informatique fait des siennes depuis que nous avons dû changer les trois ordinateurs du cabinet pour cause de modification de la pharmacie HelloDoc passer de XP à Windows 8, me rendre compte que mon lecteur de carte vitale ne pouvait plus fonctionner en raison du port non USB, qu'il y avait un Bug sur Windows 8 qui empêchait HelloDoc de fonctionner correctement, plus les imprimantes, déjà anciennes, qui n'étaient pas reconnues, j'en passe et des meilleures... l'enfer en quelque sorte... C'était l'acmé de la crise informatique...)

La première consultation est, comme vous le savez tous, médecins comme patients, le moment où de nombreuses choses se jouent.

Madame A a donc un médecin traitant, un cardiologue, et un endocrinologue pour la suivre.

Elle m'a apporté un dossier complet avec des examens complémentaires, des lettres, des échographies.

Voici mes constatations.

1. La patiente a été opérée du coeur en 2001 (remplacement d'une valve aortique) et elle consulte  "son" cardiologue tous les trois mois car il contrôle échographiquement (clichés merdriques) des plaques carotidiennes "préoccupantes" selon la patiente. Il rédige tous les trois mois une ordonnance "cardiologique": Tahor 80 mg, pradaxa 150, et, cinq anti hypertenseurs différents : loxen, furosémide, micardis, sectral, et hyperium (la PA est à 120 / 80)
2. La patiente est suivie par "son" endocrinologue pour insuffisance thyroïdienne (thyroïdectomie totale en 1990) et diabète de type II et rédige une ordonnance tous les trois mois comportant levothyrox, januvia, hemidaonil et metformine (HbA1C à 7,2) et de mande des dosages d'HbA1C et de TSH tous les trois mois sans contrôler le reste.
3. La patient voit "son" médecin généraliste tous les mois qui lui vérifie "la tension".

Elle est pas belle la vie cannoise ?

J'ai expliqué à ces deux femmes que cela n'allait pas se passer comme cela ici.

"Vous ne me faites pas une lettre pour un cardiologue et un endocrinologue ? - On verra."

J'ai expliqué aussi que j'allais tenté de simplifier cette petite entreprise.

J'ai expliqué que nombre de médicaments ne me plaisaient pas.

Je n'ai pas fait d'ordonnances, elle avait fait le plein avant de venir.

Je ne sais pas si elle va revenir mais cela me plairait bien...

Une telle accumulation de curiosités médicales et de non sens est savoureuse et inquiétante.

Nous marchons sur la tête. Histoire de consultation 142.

(Post scriptum du 5 mars 2020 : la HAS enfonce le clou : laissez le plus souvent les enfants tranquilles : ICI)

Le jeune A, 5 mois et 7 jours, est amené en consultation par sa jeune mère et sa jeune grand-mère parce qu'il tousse.

C'est la première fois que j'aperçois A et cela fait bien cinq ans que je n'ai pas vu la jeune mère (qui avait 13 ans à l'époque) et la jeune grand-mère qui a aujourd'hui 41 ans. Ils ont déménagé dans un département voisin où, m'a-t-on dit plusieurs fois, les médecins se font rares et ne veulent pas accueillir de nouveaux patients.

A ressemble beaucoup à son oncle, qui a 16 ans, même forme de visage, même forme de crâne.

J'entre la carte vitale dans le sabot et je crée automatiquement le nouveau dossier.

Le gamin est très coopérant, il se laisse manipuler, déshabiller, examiner, il sourit et l'auscultation retrouve quelques sibilants, le rythme respiratoire est normal, les tympans sont parfaits et la gorge est dans le même métal. Je ne parle pas du tonus, je le prends et il est droit comme un i, toujours aussi  peu effarouché et je note tout cela dans le carnet de santé qui, de loin et dans le brouillard, a l'air rempli. La jeune mère a surtout envie que je pèse et que je mesure son enfant. Je l'interroge sur les éventuelles régurgitations la moquette, les doudous dans le lit, le vieil interrogatoire des "allergiques" et des "reflueurs"

Je signale aux deux femmes que le port de tête de A indique qu'il a un petit torticolis (on me l'a dit, on nous l'a dit) et qu'il existe une (petite) plagiocéphalie (qui me rappelle celle de l'oncle). Je l'écris dans le carnet et je donne quelques conseils classiques (position de couchage en fonction de la forme de la plagiocéphalie, mouvements de décontraction du cou avec ébauches de roulade, et cetera) avant d'entendre la jeune grand-mère me demander :"Ce n'est pas la peine d'aller voir un ostéopathe ?" et cela me rappelle furieusement une autre consultation de nourrisson qui m'avait laissé un mauvais goût dans la bouche (ICI). Je lui donne ma position sur l'ostéopathie, ce que d'aucuns appelleraient un avis d'expert, et j'entends dire la jeune mère, qui travaille comme vendeuse à La Grande Braderie et dont le compagnon (je l'apprends après mais je le dis tout de suite) est à la recherche d'un emploi... que, de toute façon, à 50 euro la consultation non remboursée, ce n'était pas possible...

Bon.

Je mesure A, je le pèse sur ma (vieille) balance de bébé non électronique (un conseil : manipulez vous même le nourrisson et ne le confiez pas à la maman ou au papa pour le déposer sur le plateau : dans le premier cas le bébé ne pleure pas et, dans le second, il pleure...) et je tourne les pages des vaccins : l'enfant n'a aucun vaccin !

Je regarde la jeune mère, la jeune grand-mère, je feuillette le carnet où je vois le cachet d'un médecin généraliste et celui d'un pédiatre... et, de ma voix calme d'hypocrite absolu : "Comment se fait-il que A n'ait pas été vacciné ?" La jeune mère regarde la jeune grand-mère qui me regarde : "Le médecin généraliste que nous consultons n'a pas eu le temps de les faire et il a dit, la dernière fois, que ce n'était pas pressé."

Le monde à l'envers.

Il se trouve que je connais de nom le médecin généraliste (c'était dans une autre vie) et, à moins qu'il se soit laissé tenter par une secte anti vaccin, je ne me le rappelais pas d'un anti conformisme absolu : il était plutôt je fais tout dans les règles.

"Et la pédiatre, il n'a pas vacciné ?" osais-je. La grand mère : "Elle était surtout préoccupée de nous envoyer chez l'ostéopathe..."Moi : "Ah bon ? - Oui, elle nous a dit que si nous ne faisions rien A pouvait avoir des problèmes de développement neurologique. - Hum. - Je lui ai parlé de ma fille qui avait eu le même genre de déformation et qui n'avait pas eu de problèmes et elle m'a dit 'Oui, mais les filles, cela se remet mieux' et je lui ai parlé de mon autre fils... et elle n'a plus rien dit" 

Voilà pourquoi A ressemblait à son oncle : c'était la plagiocéphalie... Et, effectivement, à l'époque, j'avais beaucoup hésité à le faire consulter un pédiatre de l'hôpital... C'était il y a 16 ans... Il aurait peut-être échappé à l'ostéopathe...

Nous nous réinstallons de part et d'autre de mon bureau et je note cette fois dans l'ordinateur ce que j'ai écrit dans le carnet de santé... Je suis sur le point de rédiger l'ordonnance des vaccins quand la jeune mère me dit qu'elle les a déjà mais qu'elle ne les a pas apportés car son bébé toussait.

Rien n'est simple.

Au moment de payer et pendant que je vois la jeune grand-mère (qui est ouvrière d'usine) sortir son carnet de chèques je leur dis que ce n'est pas la peine, que je me ferai payer en consultation de nourrisson. 

La jeune mère n'en revient pas.

Il est possible que les problèmes financiers l'aient fait reculer pour certaines consultations, même remboursées.

J'ai fini par leur donner deux adresses de médecins situés dans leur coin en leur disant qu'ils pouvaient  se recommander de moi.

(Illustration : à partir d'un blog parlant de déformations délibérées des têtes dans les civilisations pré colombiennes pour des raisons culturelles et familiales : ICI)

PS du 17 mai 2015 : Le site de l'ostéopathie est un endroit où l'on peut lire des choses, disons, délirantes, au sens clinique du terme. LA.

Un gynéco-obstétricien qui décide. Histoire de consultation 141.

Madame A, 29 ans, a pris rendez-vous à 9 heures 30, est arrivée avant l'heure et a été reçue à l'heure.

Elle a accouché il y a six semaines d'un enfant que j'ai vu au huitième jour, au premier mois et que je reverrai au deuxième.

Tout va bien, c'est la routine habituelle de la médecine générale, de la bobologie classique selon Bernard Kouchner et Patrick Pelloux, c'est le chemin vicinal de cette médecine générale si banale, si ras des paquerettes, qui devrait s'estimer heureuse d'exister (on s'occupe à la détruire), c'est la route départementale de cette médecine générale qui devrait s'incliner devant les experts, dire amen aux anticholinestérasiques, aux Diane fussent-elles non chasseresses, aux "nouveaux" anti diabétiques, aux indicateurs et autres critères intermédiaires et / ou de substitution, aux listes nominatives de malades hypertendus communiqués à la CNAM, aux mammographies sur diagnostiquantes, aux dosages du PSA dont seuls les urologues en voient l'intérêt, aux "nouveaux" anticoagulnts prescrits comme des bonbons et hors AMM, le quotidien de la bobologie si éloigné des autoroutes hospitalières, si éloigné des avenues majestueuses des cliniques de chirurgie esthétique, si éloigné des boulevards de la cancérologie médiatique encensée par Brigitte Fanny-Cohen sur le service public, si éloigné des prodiges de la PMA, mais nous y reviendrons... et je prie le lecteur de ne pas s'offusquer du fait que je parle des patients qui arrivent à l'heure, qui ne vont pas mourir dans la minute ou pour lesquels un problème majeur de consultation incluant la morale, l'éthique, la (bonne) lecture de Prescrire, le cercle des amis, l'expérience interne toujours étonnante (i.e. le sens clinique), les demi aveux de ses erreurs, la mise en avant de ses qualités intrinsèques et réticulées (les amis, les copains, les emmerdes, les ennemis je m'en charge), toutes ces circonstances qui font que le bon médecin généraliste, le bon blogueur généraliste cela va sans dire, est celui qui se montre, celui qui hystérise sa pratique (et son corps parfois) au point de briser son propre secret médical (ma grippe, mes maux de ventre), le bon médecin généraliste blogueur est celui qui, toujours menacé du burn out (l'épuisement moral et physique en français) en raison de la malveillance (voir ICI) des patients (qui sont en retard, qui posent des lapins, qui ne comprennent rien, qui déforment les mots, qui ne connaissent même pas le vocabulaire médical, qui sont exigeants, ne prennent pas leurs traitements, ou mal, qui se font des idées sur tout, qui sont sales, impolis, mal aimables, revendicateurs, qui, au bout du compte, ne "respectent" pas les x années d'études des grands docteurs spécialistes en médecine générale), menacé du burn out parce que son empathie n'est pas empathiquement perçue, menacé du burn out parce que, tout simplement, adversaire ou ami de l'analyse freudienne, mais, dans les deux cas y étant peu ou pas formé, le médecin généraliste spécialiste n'arrive pas à gérer (personne ne dira que c'est facile) les problèmes inhérents à l'entretien singulier (sur lequel je reviendrai un jour) qui s'appellent tout simplement les phénomènes transférentiels et contre transférentiels (on a dit : pas les gros mots !), et donc, le bon médecin généraliste blogueur (le blogueur se présentant comme le truchement du pauvre médecin généraliste non blogueur, celui qui n'arrive pas à exprimer sa douleur, celui qui, ne montant pas sur l'estrade médiatique, caché dans son coin et, par surcroit, non geek, ne peut s'en sortir puisqu'il ne peut parler, écrire, tutoyer ses malades, dire des gros mots, sauver des petites vies et... le faire savoir) est victime également de la méchante administration (l'Assurance maladie), de la vicieuse société civile (ah, les certificats...), eh bien, pour en finir, le bon médecin généraliste blogueur est au final celui qui s'en sort et qui évite si intelligemment le burn out grâce à ses capacités de copying (en anglais ça fait chic), d'adaptation au terrain, de capacités personnelles à éviter tous les écueils de la solitude, et qui, finalement, l'as des as, passe de la situation de victime isolée à celle de docteur conquérant et écrivain. Le médecin blogueur, volontiers jeune, celui dont les trains arrivent toujours en retard, ne supporte pas les "anciens" qui ont fait de la médecine à la papa et qui sont contents de leur boulot, contents mais fatigués, les modèles types de l'aliéné qui se contentent (le verbe est à double sens) de leurs pratiques, qui n'ont pas besoin de travailler en équipe pour être crevés, qui, donc, s'ils n'ont pas le blues (le blues de la blouse blanche) sont forcément mauvais et devraient consulter un confrère avant l'issue fatale... Mais revenons à Madame A...

Madame A : "Je voudrais que vous me prescriviez la pilule... - Mais je croyais que vous aviez vu le docteur B... - Oui, il a refusé de me la prescrire. - Comment ?"

Retour en arrière.

Madame A a été suivie par le docteur B pour infertilité. Cela a duré 7 ans avant que l'enfant, dont je vous ai parlé au début, ne naisse. Naissance par ICSI (voir ICI pour les détails sur l'Injection intra cytoplasmiques de spermatozoïdes), c'est à dire que je vous passe sur les détails (que j'ai connus incidemment, pas de courriers, pas d'informations, le médecin traitant n'est pas dans l'éprouvette) de ce long  parcours du combattant (il vaudrait mieux dire de la combattante), d'examens complémentaires multiples et variés, de souffrances, de faux espoirs, d'angoisses, d'insomnies, de désespérance et de lassitude, jusqu'à la naissance sans encombre d'un beau bébé.
Il est à noter que cette jeune femme a subi une IVG à l'âge de 18 ans alors qu'elle prenait la pilule (elle avait oublié...), qu'elle a eu plusieurs fausses couches spontanées au cours des années...

Madame A, que je n'ai pas quittée des yeux en tentant de garder mon calme, est donc assise en face de moi.
"Il n'a pas voulu me prescrire la pilule car il m'a dit qu'après tous les efforts que j'ai faits, s'il y en avait un deuxième, je serais contente..." Son non verbal et éloquent. " Mais j'ai insisté et lui ai dit que je n'étais pas d'accord, que je ne voulais plus d'enfant... Pour le moment."
Le gynéco-obstétricien ne l'a pas écoutée, il a décidé pour elle (c'est le moins nisand culturel).
Nous avons parlé ensemble et nous sommes convenus que je lui prescrirai la pilule.
Ah, j'oubliais, le couple dispose de 9 embryons congelés.

(Crédit photographique : Baby Blog)
(Crédit graphique : ICI)

Faut-il faire signer un serment au patient ? Non.

L'écho récemment fait à la lettre d'un médecin généraliste répondant à la lettre d'une citoyenne qui se plaignait de ne pas pouvoir trouver de médecin a suscité des réactions diverses. La Charente Libre a intitulé cela "Lettre d'un médecin agacé par ses patients désinvoltes." ICI

Voyons le texte de ce médecin dont l'objet était de faire signer un "serment" aux patients qui aurait été le pendant du serment d'Hippocrate.

Madame, sensible à votre rappel de notre serment d’Hippocrate, à mon tour de vous proposer un serment du patient, encore en projet il est vrai: Je jure de ne pas insulter mon médecin s’il refuse de marquer sur l’ordonnance «non substituable», ni s’il ne marque pas l’antibiotique tant désiré et recommandé chaudement par ma voisine, victime d’un rhume atroce. Je promets de ne pas claquer la porte et d’aller voir le médecin voisin si mon médecin refuse ma demande d’arrêt de travail pour ce même rhume…Je m’engage à venir honorer de ma présence le rendez-vous pris (au pire d’avoir la politesse de l’annuler avant si je dois partir absolument faire mes courses avant que cela ferme…), de ne pas demander à mon médecin, pendant ce même rendez-vous, de voir mes deux gamins qui ont chopé ce même rhume et qui ne peuvent souffrir un autre rendez-vous.

Je ne ferai jamais la remarque «encore en vacances!» à mon médecin qui vient d’afficher dans sa salle d’attente sa semaine de congés annuels. Je ne lui reprocherai pas sa demande d’honoraires pour les interminables certificats que je lui demande, et souvent le samedi matin en urgence….

Je me déplacerai chez lui, grâce aux mêmes moyens que j’utilise pour aller chez le coiffeur, à la foire, au supermarché ou au repas du village, pour le consulter, surtout pour le renouvellement d’ordonnance ou le fameux certificat urgent.

Je demanderai un rendez-vous dans des heures acceptables par nous tous, surtout si je suis à la retraite, ou que je dispose de récupérations d’heures de travail, et éviterai ainsi le refus du rendez-vous du samedi 11h… J’en passe et des meilleures...

Alors je pense, chacun fier de son serment à honorer, qu’il sera possible de trouver un rendez-vous pour une relation basée sur le respect mutuel.

Je termine par cette fameuse «quête de confort de vie professionnelle» si chère à cette seule et rare espèce qu’est devenu le médecin traitant. Elle est souvent et seulement réduite à une quête de vie, vie qui serait jugée intolérable pour eux-mêmes par plus de 90% de mes patients…

PS: J’ai refusé ce matin même une demande de rendez-vous d’une patiente qui me téléphone à 7h10 (on peut me joindre de 7h du matin à 20h), pour qui ma proposition de rendez-vous à 9h, puis à 18h, puis sans rendez-vous à 14h ne convenait pas, elle préférait 19h30 au plus tôt). Elle viendra demain matin à 7h30, car pour une fois que je ne suis pas de garde ou en formation professionnelle, je pense sortir manger en famille demain soir, chose que je n’ai pas faite depuis une semaine!»

Cette lettre est probablement un témoignage de la souffrance de ce médecin.
Souffrance de vivre dans une société qui ne le considère pas comme un chaman omniscient.
Souffrance d'un homme qui a besoin de reconnaissance.
Souffrance d'un homme qui a besoin de s'exposer pour justifier sa souffrance.
Souffrance d'un homme qui aimerait qu'on l'aime et qu'on le respecte.
Mais je peux me tromper.
Ce médecin en a assez.
Ce médecin devrait changer ses horaires.
Ce médecin devrait changer sa façon de fonctionner.
Ce médecin devrait s'interroger sur sa souffrance au travail.
Sinon, à moins que cela ne soit qu'une posture, il va droit dans le mur.
Dernier point : cette lettre agacée est quand même, par quelque bout qu'on la prenne, une manifestation de paternalisme médical...

Je me plains également.
Il m'arrive même de me laisser aller à être désagréable en cas de certaines demandes indues.
Mais, c'est peut-être dû à mon lieu d'installation, je suis un privilégié (j'entends déjà les confrères me traitant d'esclave content de son sort, d'exploité heureux ou d'aliéné du travail, je connais les arguments) et mes patients ont le plus souvent (95 % des cas ?) des revenus plus faibles que les miens, des boulots peu intéressants, non choisis et / ou répétitifs, des horaires peu enviables, le travail en équipe, des mi-temps non voulus, le chômage partiel, le chômage total, des difficultés financières, des difficultés psychologiques, les deux en même temps, des problèmes culturels (analphabétisme, mauvaise compréhension du français), un environnement difficile (des HLM bruyants, des halls d'immeuble occupés toute la nuit, des dealers au coin de la rue, des écoles de merdre, des collèges de merdre, des lycées de merdre, des rues peu sûres après une certaine heure...), des fins de mois compliquées, des formations foireuses, et cetera.
Je suis un privilégié qui gagne bien sa vie (oui, oui, je le dis), qui sait lire et écrire, qui s'exprime, qui lit des livres, qui voyage beaucoup, qui mange en famille. Je m'arrête là, je ne voudrais pas faire de l'exposition gratuite.

Donc, si j'avais une information à donner aux patients, ce serait ceci.

L'économie de ce cabinet médical composé de deux médecins et d'une secrétaire est fondée sur la consultation des patients. Une consultation signifie un paiement qu'il soit direct (espèces, chèque, carte bancaire) ou différé (dans le cas du tiers-payant partiel ou total) qui permet de disposer de locaux accueillants et de matériel médical adapté et de proposer des services utiles, dont l'adressage à des confrères. 

Nous sommes ouverts du lundi 8 heures au samedi 15 heures.
Vous pouvez consulter sur rendez-vous et en accès libre (voir les horaires).
En dehors de ces horaires vous pouvez appeler le 15.

Le fonctionnement idéal de ce cabinet repose sur un temps moyen de consultation de 15 minutes. Mais il s'agit d'une moyenne. Les visites à domicile sont le plus souvent inutiles sauf dans le cas des personnes très âgées et en cas d'urgence absolue. Mais nous tentons de les les assurer.

Nous essayons d'assurer la prise en charge des affections aiguës et a fortiori des urgences dans un délai raisonnable.
Prendre un rendez-vous exige un engagement réciproque entre un médecin qui tente de recevoir le patient à l'heure et un patient qui arrive à l'heure et qui prévient s'il ne vient pas. Un rendez-vous correspond à un patient, pas à deux ou à trois, l'allongement du temps de consultation qui en résulterait entraînerait des retards qui pénaliseraient les autres patients et le médecin.

La médecine générale consiste à prendre en charge des patients de façon globale en tenant compte de leurs plaintes et de leurs symptômes mais aussi de leurs environnements familial et professionnel qui peuvent influer sur leur état de santé.  

Un médecin généraliste est capable de prendre en charge, par exemple, une affection ORL aiguë (une otite), une affection dermatologique chronique (des verrues) et une pathologie cardiovasculaire chronique (suivi d'une hypertension). Mais pas dans le cadre d'un même rendez-vous de consultation de médecin généraliste qui aurait nécessité séparément une consultation chez un ORL,  une consultation chez un dermatologue et une consultation chez un cardiologue, soit, au moins le triple de temps de consultation. 

En revanche, le médecin traitant est le plus capable d'envisager efficacement et sans danger le traitement d'une otite aiguë en tenant compte du traitement anti hypertenseur et des autres traitements en cours, des allergies éventuelles et des valeurs et préférences du patient.

Cela dit, le médecin généraliste ne sait pas tout et il peut (et doit) adresser certains patients chez un confrère pour avoir un avis ou un conseil, pour effectuer un geste technique qu'il ne peut ou ne sait pas faire mais toujours dans le but d'améliorer la prise en charge du patient et toujours en accord avec lui. Le médecin généraliste dispose pour ce faire d'un carnet d'adresse pour décider d'envoyer tel ou tel patient chez tel ou tel confrère. Ce carnet d'adresse est fondé sur la confiance et l'expérience mais le patient peut avoir des préférences. 

Le point particulier des certificats médicaux : ils sont une plaie administrative et, le plus souvent, ne sont pas justifiés médicalement. Nous savons que le patient n'y est le plus souvent pour rien, que c'est une demande d'un club de sports, d'une crèche, d'une école, mais il s'agit d'un acte à part entière puisqu'il engage la responsabilité médicale et administrative du médecin.
Les certificats médicaux demandés pour obtenir une invalidité, une aide personnalisée (handicap, âge) ou pour entrer dans un établissement de soins sont longs à remplir et exigent une consultation complète et parfois plus longue que les quinze minutes habituelles. D'une part, parce qu'ils engagent l'avenir du patient (médical, professionnel, de vie), d'autre part parce qu'ils permettent de faire le point sur l'état du patient... 

Merci de prendre en compte tous ces éléments qui vous permettront de ne pas attendre quand vous avez rendez-vous et de consulter un médecin de notre cabinet en cas de semi urgence ou d'urgence dans les meilleures conditions de temps et de confort.

Bonne consultation.

PS : je rajoute le 8 mai 2021 un lien vers un article d'Egora (ICI) où est exposé le cas d'une patiente. Cela mériterait encore des développements mais dans le cadre d'une réflexion commune entre patients et médecins.


(crédit illustratif : dentoscope ICI)

Martin Winckler : quelques conseils et quelques erreurs.

Martin Winckler...

Il faudra un jour que l'on m'explique qui est qui. Si j'ai bien compris Martin Winckler est le nom littéraire de Marc Zaffran, médecin généraliste. Quand Marc Zaffran signe un roman il utilise son nom de plume qui est donc un pseudo. Mais quand il écrit un article médical il signe aussi Martin Winckler qui n'est pas son nom de médecin tout en signalant qu'il s'appelle vraiment Marc Zaffran. Je ne comprends pas bien quelle est sa stratégie. Quand on choisit un pseudo, c'est par hypothèse, pour ne pas être reconnu ; dans le cas de notre néo Canadien l'intention est inverse : le pseudo renforce le nom réel et vice versa, ce qui rend l'anonymat éclatant.

...que vous connaissez tous, le pape incontesté de la contraception, celui dont il faut approuver tous les propos sous peine de passer pour un affreux défenseur de la non contraception hormonale, un affreux catho facho ou plus simplement nataliste, voire un opposant agressif à l'interruption volontaire de grossesse (IVG), voire un Jérôme Lejeune au petit pied, sans compter un misogyne ne comprenant rien à la cause des femmes,

celui que tout le monde médical bien pensant et anti autoritaire encense sans recul à la manière de ces adolescents qui appartiennent à un groupe de fans et qui écoutent en boucle les morceaux de l'artiste idéalisé, a écrit, à la suite des articles parus dans la presse sur les dangers des pilules de troisième et de quatrième génération (dont le lecteur de ce blog a été entretenu abondamment bien que de façon non exhaustive et partiale ICI et LA) et concomitamment aux prises de position des "grands" experts de la question dont le trop fameux professeur Israël Nisand,  

Un texte récent de ce professeur strasbourgeois (et cosigné par le docteur Brigitte Letombe) publié ICI par le JIM ne manque pas de laisser rêveur sur le ressentiment de ce grand patron français à l'égard des chercheurs danois (il faudra un jour que l'on analyse pourquoi la Santé Publique française --sic-- a des problèmes avec le Danemark qui, petit pays de 5,5 millions d'habitants, réalise non seulement des essais de qualité mais exporte des chercheurs terroristes en Angleterre -- i.e. Peter Götzche LA-- qui professent des idées contraires à ceux des Agences gouvernementales françaises sur le dépistage du cancer du sein), de sa frustration de n'être qu'un médecin médiatique et non un scientifique de renom, un théoricien des conflits d'intérêts qui, tels Bruno Lina prétend que l'excès de ces conflits les annule, ressentiment également à l'égard des instances réglementaires --ANSM-- qu'il critique et des entourages ministériels qu'il accuse d'incompétence... certainement parce qu'il n'en fait pas partie... 

... Israël Nisand mériterait que l'on s'occupât plus précisément de lui, notamment lorsqu'il propose de façon innocente la contraception involontaire pour toutes les femmes, femmes considérées probablement comme des écervelées ne pensant à rien et encore moins à leur non désir d'enfants, en citant l'indice de Pearl excellent des pilules (mises au point par l'excellentissime Big Pharma) mais déplorable en utilisation réelle (la déplorable jeune femme incapable de gérer)... Israël Nizand, si prompt à dénoncer l'incompétence de ses collègues appartenant aux instances, oublie de dire que la France, le pays des Droits de l'Homme, est très mal placée en termes de mortalité maternelle malgré la débauche d'examens prescrits durant les grossesses...

Martin Winckler publie donc deux posts censés donner l'avis contre officiel officiel sur le sujet. Cette formulation alambiquée traduit ma gêne à l'égard de qui, ancien de La Revue Prescrire (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?, voir LA), est à la fois un médecin généraliste à la retraite et un expert de la féminitude (la philogynie étant une forme particulière de la misogynie) qui s'oppose aux spécialistes (voir ICI) avec des arguments scientifiques et moraux... peu opérationnels. Il est à noter que cet article est d'une meilleure tenue que celui que nous allons analyser. Pourquoi est-il revenu en arrière ? Je ne sais pas. Parce qu'il s'adresse directement à des patientes ?

Dans des conversations privées que j'avais entretenues récemment avec lui (et que je garderai secrètes par confidentialité évidente), nous avions abordé un certain nombre des thèmes qu'il développe aujourd'hui et, manifestement, mes arguments n'ont pas porté sauf sur un ou deux points de détail.

Je vous propose un tableau des pilules qui est clair sur les différents dosages : LA.

Examinons le dernier post "Je prends une pilule de 3e ou 4e génération. Dois-je l'arrêter ? Puis-je la poursuivre ?" ICI, que je vous engage à lire avant de me lire.

Il s'agit finalement d'une Recommandation wincklerozaffranienne sous forme de dialogue supposé avec une patiente putative. 

Je ne vais pas m'arrêter sur tous les paragraphes, ce serait fastidieux et l'on pourrait m'accuser de criticisme systématique, mais tenter de revenir sur des points qui me paraissent faux de façon intrinsèque. Les phrases grasseyées, rougies et soulignées sont de MW / MZ.

... la pratique plus que désinvolte d’un trop grand nombre de médecins leur a fait oublier que certaines pilules ne devraient pas être prescrites comme première contraception.

Cette phrase est un jugement moral alors qu'elle devrait se référer à des recommandations officielles datant de 2007 (HAS) indiquant tout simplement que les P3G et P4G doivent être prescrites en deuxième intention.

Car le risque est alors élevé de voir survenir un accident thrombo-embolique (caillot dans une veine, ou une artère ; phlébite ou accident vasculaire cérébral). 

En effet, l'utilisation des P3G et des P4G n'entraîne pas plus de phénomènes thrombo-emboliques (T / E) artériels que les P2G à dosage d'éthynil estradiol égal mais plus de phénomènes T / E veineux en raison de la nature du progestatif (qui n'est pas du lévonorgestrel le plus sûr des progestatifs) (cf. infra le graphique montrant les risques T / E veineux avant 1 an).

Mais rien n'est simple : les dosages d'éthynil estradiol diffèrent dans le groupe des P2G (seules les pilules Leeloo G, Lovalulo et Optilova ne contiennent que 20 microgrammes d'éthynil estradiol,  dosage considéré comme le moins dangereux pour la survenue de phénomènes T / E artériels)  ; dans le groupe des P3G  seules Melodia / Minesse / Edenesse / Optinel Gé, d'une part, Meliane / Harmonet / Carlin 20 / Efezial 20 / Felixita 20, d'autre part et Mercilon / Cycléane 20 / Désobel Gé 20 contiennent 20 microgrammes ou moins d'éthynil estradiol ; dans le groupe des P4G où le progestatif présente un risque important certaines pilules contiennent 20 microgrammes et d'autres 30 microgrammes d'éthynil estradiol.

le risque d’accident vasculaire avec TOUTES les pilules est inférieur au risque vasculaire pendant une grossesse. 

En réalité, le risque T / E veineux des pilules combinées dépend du progestatif et certains progestatifs, pendant un an d'utilisation (on rappelle à qui l'aurait oublié que la grossesse chez la femme dure environ 9 mois), entraînent plus de risques T / E que la grossesse (mais il faut également tenir compte, sur le plan artériel, du dosage d'ethynil estradiol).

(Il est possible de cliquer sur le graphique pour mieux le lire)

La phrase suivante est à inscrire dans les Annales :"

Bien sûr ce n’est pas comparable (une grossesse est un risque assumé) mais rappelez-vous que le risque est faible...

"

Nous apprenons ici que la grossesse n'est pas un désir d'enfant mais un risque assumé de présenter des phénomènes T / E veineux...

 les femmes les plus exposées sont celles :

 dont c’est la première pilule contenant des estrogènes ET qui la prennent depuis moins de 2 ans

OU

 qui ont plus de 35 ans et/ou fument

Les femmes qui prennent des pilules P3G et P4G les plus exposées sont donc celles :

1. Qui présentent une thrombophilie (2 à 5 % de la population) et dont l'interrogatoire n'a pas retrouvé d'antécédents T / E personnels ou familiaux (car en ce cas cela contre-indiquerait définitivement l'utilisation des pilules combinées) car le risque T / E artériel ou veineux est possible et grave, thrombophilie que l'on ne recherche pas systématiquement pour des raisons de coût quel que soit leur âge  OU
2. Qui fument, quel que soit leur âge, mais a fortiori si elles ont plus de 35 ans : le tabac, chez une femme prenant la pilule et fumant, multiplie par 9 le risque T / E veineux et artériel, cet effet est cumulatif (nombre de paquets / années) et augmente avec l'âge. OU
3. Qui prennent la pilule depuis moins d'1an : les données sources de l'étude danoise (ICI) indiquent que le risque est maximum avant un an et non avant deux ans. OU
4. Qui prennent une pilule contenant un dosage d'éthynil estradiol supérieur à 20 microgrammes.

Je m'arrête là.

Pour le reste il est assez difficile de suivre les conseils de MW / MZ quand on se rend compte que l'expert non académique (encore qu'au Canada il exerce des activités académiques) ne connaît pas tout son sujet ou, pire, le connaît et cache des choses pour ne pas effrayer les femmes. Ce que nous retiendrons essentiellement : les méthodes de contraception moderne non hormonales combinées ne sont pas assez utilisées dans le monde développé.

Mais j'ai lu ses conseils et mon courage de non expert s'arrête au seuil de mes propres recommandations dont seule ma patientèle aura le privilège.

Je retiendrai pourtant que dans un post précédent il disait que les pilules de P3G et P4G devraient n'être prescrites en France qu'à quelques centaines de femmes... ICI

J'ai bien aimé l'autre jour sur Europe 1, le 15 janvier 2013, Bruno Toussaint, directeur de la rédaction de Prescrire dire tout simplement qu'il fallait se préparer au retrait progressif des P3G et des P4G. N'est-ce pas la voie de la sagesse ? 

Il faudra aussi que nous ayons le courage de remettre à plat le problème de la contraception en général dans une ambiance scientifique et sociétale mais qui le fera ?

Pas moi en tous les cas (j'ai déjà assez écrit sur le sujet sur ce blog et s'il reste pourtant de nombreux sujets non abordés comme l'aspect sociétal de la contraception moderne, sur les liens des experts avec Big Pharma, sur l'arrogance de ces experts, sur leurs mensonges au nom de l'intérêt supérieur des femmes). 

(Je l'ai déjà dit mais je le répète : le nombre de pilules commercialisées est une insulte au bon sens. Les spécialistes ad hoc nous disent que l'offre de choix garantit un traitement adapté à chaque femme. Je dirais volontiers que l'offre de choix de Big Pharma garantit de bons revenus à Big Pharma avec un savant enfumage des risques et des bénéfices que même un grand expert ignore ou feint d'ignorer). 

(Illustration : Google Images ICI)

PS du 7 février 2013 : une mise au point intéressante sur les effets T / E des pilules par Jacqueline Conard qui me paraît un peu trop optimiste sur le rôle du tabac : ICI