L'étude SPRINT vue de la médecine générale : une méthodologie complexe et criticable et des résultats mitigés.

L'hypertension artérielle (HTA), son diagnostic, les investigations qu'elle entraîne, son traitement, son suivi, sont le pain et le beurre des médecins généralistes et leur souci constant.

Pouvoir disposer d'un essai clinique permettant de mieux traiter "ses" patients en général et dans le contexte de la médecine générale en particulier est passionnant.

Nul doute que l'essai SPRINT dont vous trouverez le protocole ICI et les résultats LA susciteront (et ont déjà suscité nombre d'articles, de commentaires, de prises de position et... de critiques).

Je me permets d'apporter mon grain de sel car les commentaires dithyrambiques que j'ai lus ici ou là, avec, à la fin, des mots de prudence (ICI par exemple), bla bla bla, font partie, à mon avis, d'une stratégie de déploiement pour, comme on l'a vu pour le cholestérol dernièrement avec les recommandations américaines (LA), étendre le domaine de la lutte contre l'HTA chez des non malades ou des prés malades (stratégie de Knock et/ou disease mongering).

Préambule.

Malgré les recommandations, essentiellement nord-américaines et européennes dérivées, le seuil d'intervention dans l'HTA chez le patient naïf, c'est à dire indemne de toute pathologie cardiovasculaire n'est pas aussi clair que cela. Le Joint National Committee 8  indique  en 2014 (ICI) que pour les patients d'au moins 60 ans la pression artérielle systolique (PSA) d'intervention recommandée est de 150 mm Hg et au delà (recommandation de grade A). Pour les patients de moins de 60 ans il faut intervenir pour une PAS supérieure ou égale à 140 mm Hg (niveau de recommandation de grade E ou avis d'expert).

J'ajoute que pour la Revue Prescrire, le seuil d'intervention est fixé à 160/95 mm Hg (Hypertension artérielle de l’adulte. Des repères pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Rev Prescrire 2004;24(253):601-11)
Les tenants du tout HTA pouvaient ne pas être contents.

Présentation de l'essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).

C'est un essai multicentrique randomisé d'envergure (mais sans aveugle).

Le fait qu'il y ait beaucoup de centres (102), une structure centralisée, n'est pas une preuve de qualité a priori. Je pencherais même pour le contraire.

Le financement est public mais n'est pas d'une transparence fantastique puisqu'on apprend au détour d'une phrase qu'un médicament, un sartan non commercialisé en France (azilsartan) a été fourni gracieusement par les deux laboratoires effectuant le comarketing US. Je n'ai pas vérifié que les membres du steering committee étaient big pharma free mais aux US, c'est souvent le cas (ce qui devrait faire bondir les experts français qui pensent que seuls les financés par big pharma sont de bons médecins).

Tous les médicaments de l'essai sont fournis.

L'idée de base est la suivante, selon une hypothèse énoncée en 2007 par un panel d'experts réunis sous l'égide du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) : abaisser la PAS en dessous de 120 mm Hg permettrait de prévenir les complications dues à l'HTA chez les non diabétiques.

Ce qui me turlupine quand même c'est la raison pour laquelle un tel essai a été mis en place alors qu'un essai au protocole similaire (on l'a copié) mais pratiqué chez des diabétiques (The ACCORD study group) était négatif (LA)  hormis pour la diminution des AVC (1).

L'idée sous-jacente, je cherche toujours la petite bête, était sans doute triple : premièrement, les médecins chercheurs aiment le concept The lower, the better (on y a droit pour le cholestérol, on y a eu droit pour le diabète), deuxièmement, l'idée que le JNC Committee n'arrive pas à conclure vraiment avec des essais contrôlés, en embêtait plus d'un, troisièmement, le plus c'est bas c'est mieux  signifie plus de molécules donc plus de ventes de molécules, donc plus de cash pour big pharma. (En écrivant ces lignes j'apprends que l'US Preventives Service Task Force publie des recommandations de grade A sur le dépistage de l'HTA. Accrochez-vous encore : les hommes de plus de 18 ans qui sont à risque (à dépister donc) sont ceux dont la PA est comprise entre 130-139 pour la systolique et 85-89 pour la diastolique, et/ou en surpoids ou obèses, et/ou afro-américains. Voir LA)

Le design de l'étude SPRINT

Les critères d'inclusion des patients sont d'une complexité inouïe.
Accrochez-vous.

Etre âgé d'au moins 50 ans, avoir une PA systolique comprise entre 130 et 180 mm Hg, et présenter un risque cardiovasculaire augmenté (défini ainsi : avoir un au moins des critères suivants : une atteinte clinique ou infraclinique autre qu'un AVC ; une affection rénale excluant une maladie polykystique rénale avec une clairance MDRD comprise entre 20 et 59 ; un risque cardiovasculaire d'au moins 15 % sur la base du score de risque de Framingham (voir LA pour le score (2)) ; ou un âge de 75 ans ou plus.

Point important : il s'agissait de malades ambulatoires. Pas de patients institutionnalisés (équivalent EHPAD et autres).

Les patients étaient revus tous les 3 mois et la PA était prise, le patient assis pendant 5 minutes avec un appareil de prise de la PA automatisé (3 mesures).

Concernant l'observance, aucun dosage n'a été effectué.

Le protocole lui-même était le suivant : les patients, par centre, étaient assignés au hasard entre un groupe traitement intensif (objectif cible de PAS inférieur à 120 mm Hg) et un groupe traitement standard (objectif cible de PAS inférieur à 140) (et les soignants savaient bien entendu à quel groupe les patients appartenaient). A chaque nouvelle consultation le traitement était réadapté : dans le groupe intensif pour que l'objectif cible, PAS inférieure ou égale à 120, soit visé et, dans le groupe standard, adaptation du traitement pour que la PAS descende pas au dessous de 130 à une visite ou en dessous de 135 lors de deux visites consécutives.

On apprend également que la chlortalidone était favorisée comme diurétique thiazidique (molécule non commercialisée en France sauf dans deux associations inutilisées en France : logroton et tenoretic) et l'amlodipine comme inhibiteur calcique.

Les objectifs de l'essai.

Objectifs primaires : survenue d'événements groupés en un index composite comprenant infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu (n'entraînant pas un infarctus du myocarde), AVC, insuffisance cardiaque aiguë ou décès dus à une cause cardiovasculaire.

Objectifs secondaires : composants individuels de l'index composite ou décès quelle que soit la cause.

Les résultats

Nombre de participants : 9361

Suivi moyen : 3,26 ans (l'étude a été arrêtée avant son terme pour cause de "bons" résultats dans le groupe intensif)

PAS : dans le groupe intensif 121,4 mm Hg et dans le groupe standard 136,2 mm Hg avec une différence moyenne de 14,8 mm Hg pour 2,8 médicaments prescrits dans le premier groupe et 1,8 dans le second.

Distribution des traitements identique selon les groupes (je pense qu'il faudrait fouiller ce point car je remarque des incohérences importantes : dans le groupe intensif il y a 76,2 % de patiens sous sartan + IEC, 54,9 % de patients sous thiazidiques et 10,3 % de patients sous alpha-bloquants contre respectivement 52,2 %, 33,3 % et 5,5 %).

Plus d'événements primaires sont survenus dans le groupe standard que dans le groupe intensif (319 vs 243 - p inférieur à 0,001). Pour ce qui est des décès toutes causes la différence est significative dès la deuxième année.
Les auteurs parlent du risque relatif de décès par cause cardiovasculaire diminué de 45 % (p=0,005). Je n'ai pas calculé le risque absolu mais, comme d'habitude, il doit calmer les esprits.

Le nombre de malades à traiter (NNT) pour éviter un événement primaire, un décès quelle que soit la cause et un décès cardiovasculaire est respectivement de 61, 90 et 172. 

Chez les patients inclus avec une insuffisance rénale chronique (IRC) pas de différence entre les deux groupes (à ceci près que l'indice composite comprend des critères assez hard : diminution de 50 % de la clairance MDRD et/ou End Stage renal Disease) ; chez les patients sans IRC il y a plus de patients dans le groupe intensif qui présentent une diminution de 30 % de leur MDRD que dans l'autre groupe (p inf à 0,001). Les néphrologues n'ont pas l'air inquiets (ICI).

Les effets indésirables sévères.

Des effets indésirables sévères sont apparus chez 38,3 % du groupe intensif (n=1793) contre 37,1 % dans le groupe standard (n=1736).

Commentaire sur ce point : je trouve que cela fait beaucoup ! Les expérimentateurs ont dû employer le bazooka. Et ils ne parlent pas des effets indsirables non sévères !
Les effets indésirables sévères comme hypotension, syncope, anomalies électrolytiques et insuffisance rénale aiguë sont survenus plus fréquemment dans le groupe intensif (mais pas pour les chutes préjudiciables définies comme nécessitant une hospitalisation et/ou une admission aux urgences (!) et les bradycardies).

A noter : une fréquence significativement plus grande (p inf 0,001) d'atteintes rénales sévères (i.e. ayant nécessité une hospitalisation et/ou une prolongation d'hospitalisation) dans le groupe intensif (4,4 % ; n=204) que dans le groupe standard (2,6 % ; n=120).

Conclusion des auteurs : 

Cibler une PAS de moins de 120 mm Hg, comparé à un ciblage de moins de 140 mm Hg, chez des patients à haut risque d'événements cardiovasculaires mais non diabétiques a entraîné un nombre moins important d'événements cardiovasculaires fatals et non fatals et de décès quelle que soit la cause. Cependant certains effets indésirables sont survenus significativement plus fréquemment dans le groupe 120.

Vu de la médecine générale :

1. Critères d'inclusion compliqués et très restrictifs, avec des références au score de Framingham (voir LA) qui est un score nord-américain sans aucune pertinence en France (où le risque cardiovasculaire est moins important), ce qui réduit comme une peau de chagrin le nombre de patients à envisager.
2. Pas de patients institutionnalisés (ce qui, à mon sens, sélectionne sérieusement les patients les mieux portants et les moins sujets aux chutes, par exemple)
3. Prise de la PAS avec un appareil électronique avec trois mesures consécutives (tout bon praticien de médecine générale sait 1) que dans 90 % des cas la PAS est moins élevée quand elle est mesurée dans le cabinet du praticien habituel que lorsqu'elle est mesurée à l'hôpital, en clinique ou chez un spécialiste libéral en cabinet ; 2) que dans 90 % des cas la PAS est moins élevée quand elle est mesurée par auto-mesures au domicile du patient ;  3) que les données de MAPA sont fluctuantes...
4. Les traitements de base seront certainement analysés dans un deuxième temps mais les différences semblent a priori très notables entre les groupes.
5. Pas de données explicites concernant le cholestérol, le tabagisme, et cetera...
6. Vue la dispersion des valeurs de PAS dans les groupes, il ne me semble pas que l'argument chiffré de PAS différente dans les deux groupes soit très pertinent, la seule chose que l'on peut affirmer, l'étude étant ouverte, c'est que l'effet Hawthorne (LA) a joué plein pot et que le non double-aveugle n'a pas été sans effet.
7. Ce qui signie qu'il faut traiter intensivement et sans bénéfices 60, 89 et 171 patients pour éviter respectivement 1 événement primaire, 1 décès cardio-vasculaire et 1 décès toute cause.
8. Enfin, le fait que l'étude ait été arrêtée plus tôt ne, comme dirait Joseph Prudhomme, préjuge en rien de l'avenir et notamment de l'avenir rénal de ces patients.
9. En conclusion presque définitive : essai intéressant, essai non contrôlé, essai non praticien, essai difficile à reproduire, essai qui va à l'encontre de données antérieures, essai non adapté, à mon sens, aux patients institutionnalisés, essai volontariste et producteur de beaucoup d'effets indésirables sévères. 

Pour compléter l'affaire et d'un point de vue non exhaustif :

Un éditorial dithyrambique du NEJM pour vendre sa soupe : LA.

Un autre éditorial dans la même eau : ICI

Un résumé video en anglais : ICI

Des commentaires dans le New-York Times de Harlan Krumholz ( LA).

Des commentaires américains d'un gériatre : ICI.

Medscape : LA

Un entretien (en anglais) avec Paul Whelton : ICI

Putting SPRINT in focus for primary care : LA

Number Need to Harm in sprint study : ICI

Commentaire CONTRE le 16 décembre 2015 by Andrew J Foy in JAMA internal medicine blog : We shouldn't sprint to lower blood pression. ICI



Références
(1) Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585

(2) Commentaires (pertinents) sur l'utilisation des calculateurs de risques par JB Blanc en son blog : ICI)

Je consulte le vendredi 13 novembre 2015 et je suis contre la Loi santé.

Voici ce que pourront lire demain les patients dans la salle d'attente, dans mon cabinet de consultation (derrière mon bureau).

NON A LA LOI SANTE

Je suis en grève ce vendredi 13 novembre 2015

Mais je vous reçois en consultation.

La Loi santé est une menace pour vous.

Elle ne met pas fin aux franchises médicales qui pénalisent les plus pauvres et les plus malades.

Elle ouvre des espaces aux mutuelles complémentaires (dont les tarifs ne sont pas proportionnels aux revenus).

Elle autorise désormais des contrats mutualistes fondés sur votre état de santé (les plus malades ou les plus à risque payant plus).

Elle encourage la création de réseaux de soins mutualisés (menace sur la liberté du choix des praticiens et des hôpitaux/cliniques).

Elle autorise le partage de vos données personnelles de santé (risque de rupture du secret médical).

Elle ne donne pas les moyens aux médecins généralistes de s’installer et de mieux vous accueillir.

Ce sont les médecins généralistes, les médecins de famille, qui sont votre meilleure défense contre les menaces de cette Loi.

Parlons-en.

Une photographie signifiante et signifiée : faire grève pour des médecins libéraux est contre-intuitif.

Les syndicats médicaux, après s'être étripés, sont réunis pour faire grève.

Je ne suis pas certain de comprendre comment des médecins libéraux peuvent faire grève. C'est une chose qui me dépasse (je ne suis pas seul : ICI, j'ai déjà expliqué : LA puis ICI)

Je ne comprends pas comment on peut décider de toute bonne foi de couper la branche sur laquelle on est assis.

Je ne comprends pas comment, symboliquement, on peut dire j'arrête de soigner, j'arrête de recevoir des patients, j'arrête d'entendre des patients, je nie la nécessité ou l'intérêt et l'évidence de mon activité. Et je m'en lave les mains : mes patients n'ont qu'à se rendre dans les services d'urgence. Ces services d'urgence que les médecins libéraux ne cessent de critiquer... A moins bien entendu que les urgentistes, le célèbre Pelloux par exemple, n'aient raison : les médecins libéraux ne font pas leur boulot (Il est évident, je vous rassure, que ce n'est pas le cas car le problème de l'engorgement des services d'urgences est tout aussi aigu quand la médecine est salariée, Grande-Bretagne, ou libérale, Etats-Unis d'Amérique) et ne servent à rien. Mais dire, je fais grève, je ne reçois plus "mes" malades, Dieu y pourvoira, n'est-ce pas un aveu d'impuissance et d'inutilité ?

Est-ce cela que les médecins libéraux désirent ? Que l'on pointe à leur propos l'inconséquence du système ? Alors que l'inconséquence du système se situe ailleurs...  

La grève est une gestuelle magique dont l'histoire des luttes sociales salariées a montré l'incontournable intérêt mais c'est aussi une gesticulation qui permet aux syndicats de montrer qu'ils sont à la pointe, aux grévistes qu'ils font partie des justes et au système de perdurer. La grève est un échec. Et dans le cas des libéraux : un naufrage. (Je lisais récemment les réponses des avocats en grève quand des prévenus se présentaient seuls en comparution immédiate car ils ne voulaient surtout pas reporter une audience qui signifiait retourner en prison... C'était minable)

La majorité des patients qui se rendent dans nos salles d'attente ne sont pas malades et sont victimes du disease mongering en français, de la knockisation du monde en anglais... Faire grève ne pourra que souligner ce fait, c'est le seul intérêt que j'y vois. Mais sera-ce productif ?

Car nous y sommes : les syndicalistes réunis autour de cette table sont opposés à la loi Santé mais que proposent-ils à la place ? Rien. 

Cette photographie montre une assemblée d'hommes mûrs dont le monde est en train de s'effondrer.

Nous sommes à la croisée des chemins.

Cette assemblée d'hommes mûrs (il y a bien deux alibis autour de la table) et d'hommes murs (des murs de certitudes) n'est d'accord sur rien, a des rancoeurs sur tout, et n'a de commun que des mandats électifs. 

Il y a donc des gens réunis :

1. Qui sont pour la médecine à l'acte pure et dure, d'autres qui veulent un peu d'autre chose (et certains avec du rosp et d'autres pas), d'autres qui désirent le salariat,
2. Qui reçoivent la visite médicale sans s'en soucier tout en en profitant tout en disant que cela ne les influence pas,
3. Qui ne se forment jamais, qui suivent de la formation sponsorisée (voire qui en vivent), non sponsorisée ou un peu...
4. Qui prescrivent des médicaments puisqu'ils ont l'AMM...
5. Qui lisent Prescrire, qui sont abonnés et ne lisent pas Prescrire, qui pensent que les lecteurs de Prescrire sont des ahuris, ayatollahs et autres...
6. Qui sont contre le tiers payant généralisé pour des raisons idéologiques, pour des raisons administratives, sociales et pour toutes ces raisons alors que d'autres n'y sont pas opposés pour des raisons du même métal...
7. Qui se moquent de la médecine EBM ou qui ne savent pas ce que c'est ou qui tentent de l'appliquer...
8. Qui pensent que voir 50 (40 ?) malades par jour est acceptable, que travailler 60 heures par semaine est acceptable et l'inverse...
9. Qui sont contre les mutuelles non mutualistes et qui en sont membres...
10. Qui travaillent ou non en solo, en cabinet de groupe avec ou sans secrétaire (s), en maison médicale de santé, en secteur 2, en secteur 1, en clinique, en dispensaire...
11. Qui pensent ou non que les agences gouvernementales sont indépendantes et que le système est (n'est pas) corrompu...
12. Qui sont persuadés ou non que les médecins généralistes sont de la merdre et qu'ils le méritent bien...
13. Qui sont contre la financiarisation de la médecine et qui travaillent dans des cliniques financiarisées...
14. Qui ne "voient" pas ou qui ressentent la médicalisation de la société et la sur médicalisation de tout...
15. Qui trouvent que l'homéopathie ne devrait plus être remboursée et d'autres qui en font leur fond de commerce...
16. Qui, lors de la pseudo pandémie A1H1N1, étaient contre les vaccinodromes, y ont participé, ou ne souhaitaient qu'une chose : vacciner dans leur cabinet...
17. Qui...

Et tout ça, ça fait, d'excellents Français...

Je pense, et nous ne sommes pas les seuls, que la partie est fichue et que les exemples de la grande distribution, de la zootechnie, du vin, de l'automobile, montrent la voie : combines, ententes, frelatage, concussion, financiarisation, faux labels... L'industrialisation de la médecine, je veux dire l'industrialisation des malades, l'utilisation de leur corps non malade et malade à des fins mercantiles sont actées.

Je ne ferai pas grève, on le comprend, pour des raisons morales, pas parce que je suis content de mon sort ou du sort de mes collègues.

Une grève du zèle me plairait assez.

En parlerons-nous ?

Ajout du 12 novembre 2015 : Voici donc une affiche pour les médecins opposés à la loi de santé et ne faisant pas grève des soins : ICI.

Bruits des sabots et corruption en médecine.

Le dernier billet de Bruit de sabots (voir ICI) a provoqué de nombreux commentaires dans le petit milieu.

Il pose des questions essentielles.

Mais il pose des questions essentielles à ceux qui se posent des questions, c'est à dire à très peu de médecins (on sait que 60 % des médecins reçoivent la visite médicale et je ne sais combien, une majorité de ces médecins disent ne pas être influencés).

Mon lien d'intérêt est clair : je connais Bruit des sabots IRL (In Real Life), je lui ai parlé lors d'un congrès de Prescrire, je communique parfois par mel avec lui et il m'a fait relire sa thèse avant parution : ICI, une thèse d'une grande qualité mais qui, ironie du sort, traite justement du sujet). Et je l'aime bien. 

Quand j'ai lu le billet il y avait déjà un commentaire de Martin Winckler. Qui m'a déçu en bien. J'ai posté moi-même un commentaire qui a dû en surprendre plus d'un.

Puis est paru le billet de Perruche en automne (ICI). Auquel j'ai répondu. Mais les autres commentaires sont plus intéressants et les réponses de l'auteur indiquent qu'il est moins méchant qu'il n'y paraît.

Sylvain Fèvre (ASK) a écrit un billet bien fichu et favorable au choix de Bruit des sabots (LA).

Puis Bruit des sabots a réécrit un billet : LA.

Les liens d'intérêts et les conflits sont une affaire sérieuse qui demande des bases solides. En France, pays de profiteurs, pays où la triche fiscale est un sport national pour lequel la bienveillance est de rigueur, l'immense majorité des habitants de ce pays merveilleux ne sait même pas ce qu'est un lien d'intérêt. Alors, la différence entre lien et conflit paraît pour ces habitants de cette contrée merveilleuse que tout le monde envie, un concept martien.

Voici une définition états-unienne que j'ai traduite.

"Un concours de circonstances qui crée le risque qu'un jugement professionnel ou des actions relatifs à un intérêt primaire soient injustement influencés par un intérêt se condaire.

"Les intérêts primaires sont : promouvoir et protéger l'intégrité de la recherche, le bien-être des patients et la qualité de la formation médicale.

"Les intérêts secondaires peuvent inclure non seulement un gain financier mais aussi le désir d'avancement professionnel, la reconnaissance d'une réussite personnelle et des faveurs pour des amis et de la famille ou des étudiants et des collègues.

"L'IOM ajoute que les intérêts financiers sont souvent mis en avant notamment auprès de l'opinion publique mais qu'ils ne sont nécessairement pas plus graves que les autres intérêts secondaires ; ils sont en revanche plus objectivables, plus opposables, plus quantifiables et plus réglementés en pratique de façon équitable"

Avec un commentaire de Robert Steinbrook (LA).

Vous pouvez également lire un billet de Marc Girard qui, comme à son habitude, va plus loin (ICI).

Sur le site de Marc Girard il y a de très très nombreux billets sur le sujet ainsi que sur ce blog car le sujet est important et complexe.

Je voudrais revenir brièvement sur le concept de transparence et sur celui de lien/conflit d'intérêt. Rapidement.

La transparence est un concept barbare. Comme je l'ai écrit quelque part (LA), la transparence et la publicité, considérées comme geste éthique fondamental vis à vis des medias, de la maladie des hommes politiques, par exemple, est une des composantes, je pèse mes mots, du totalitarisme moderne des sociétés libérales, celui de l'intrusion de la démocratie d'opinion dans la vie privée de tout un chacun., et je peux citer Kundera, qui a une certaine habitude des systèmes totalitaires, qui fut choqué en arrivant en France (on l'avait chassé de Tchécoslovaquie où la transparence consistait à diffuser à la radio d'Etat des  enregistrement volés à l'intimité des opposants) de découvrir à la une des journaux des photographies de Jacques Brel mourant à la sortie de l'hôpital américain de Paris.

Passons-en aux faits :

1. Soulignons, mais ce n'est pas une excuse, la franchise de Bruit des sabots qui, au lieu de se cacher derrière son petit doigt, au lieu de se poser des questions seul dans son coin et de faire  un choix difficile (avec ses amis, ses relations, sa famille, en toute autonomie) a choisi de mettre le débat sur la place publique (hétéronomie) et, on le lit, dans la douleur (voir son dernier billet qui paraît en même temps que j'écris : ICI).
2. Insistons sur le fait majeur de ce billet : on y apprend (je l'apprends et je suis confus de ne pas l'avoir su avant) que l'industrie pharmaceutique sponsorise des postes universitaires ! Ainsi, non contente de toucher de l'argent ici ou là (le professeur Grimaldi clamant haut et fort que le système informatique de son service a été payé par un laboratoire, Sanofi-Aventis, qui est un acteur majeur de l'activité, la diabétologie, du dit professeur) l'université accepte tout par manque d'argent.
3. Et le paradoxe de tout cela : je lui conseille d'accepter, je pense qu'à son âge je l'aurais fait (parce qu'à son âge je ne connaissais même pas l'existence de la notion de lien ou de conflit d'intérêt), je lui conseille (que ce terme est mal choisi, comme si je pouvais me permettre de conseiller quelqu'un dans un choix moral) de faire ce qu'il a choisi de faire, mais, aujourd'hui, aujourd'hui que je sais ce que je sais et que ma vie professionnelle est derrière moi,  je pense que sa position est sans doute intenable à terme mais la vie est ainsi faite qu'il faut expérimenter, aujourd'hui donc je n'aurais pas accepté.  
4. Je fais un détour par Matthieu Calafiore qui est président du SNEMG (syndicat national des enseignants en médecine générale) et qui participe activement au CNGE (collège national des généralistes enseignants) ou au congrès de la médecine générale sponsorisé par l'industrie (ICI et LA) : je pourrais être critique à 100 %, sachant ce que je sais, mais je constate qu'il fait des cours à la Faculté dénonçant par exemple le tout cholestérol. S'il ne le faisait pas qui le ferait ? Le professeur Danchin ? Donc, Bruit des sabots, fais le Matthieu...
5. Puis un détour par Jean-Marie Vailloud (LA) dont le billet est d'une désespérance totale. Ce billet mérite, comme on dit, de "déplaquer" : ce cardiologue (que je ne connais ni des lèvres ni des dents) écrit sans doute le blog de cardiologie le plus pertinent qui soit (sans doute mille fois plus pertinent que la revue Prescrire quand elle parle de cardiologie) et il nous narre, au delà de la défense corporatiste de Perruche en Automne (je vais parler du fond de ce billet dans le paragraphe suivant), son parcours compliqué pour éviter l'industrie, et le fait qu'il ne puisse pas l'éviter. Il nout dit ceci en filigrane : nous sommes cernés. Donc, Bruit des sabots, fais aussi bien que Grange Blanche
6. Mais, cher Bruit des sabots, le morceau de résistance, c'est le billet de Perruche en automne (LA). J'ai écrit que le billet était méchant. Je persiste et j'ajoute que le ton, au delà de l'ironie, est méprisant. Il s'agit en réalité d'abord d'un plaidoyer pro domo : je résume : les petits khons ki croient ke c'est pas possible de ne pas être corrompus feraient mieux de fermer leur gueule puisque moi la meilleure Perruche en automne de la création, et malgré que j'en aie, je suis bien obligé d'écrire avec un stylo, manger un petit four, aller dans des congrès all inclusive pour le meilleur de ma spécialité et que d'ailleurs la fac c'est pareil, c'est pourri de partout donc, faut le dire aux jeunes qui s'inscrivent à une prépa pour faire médecine, ils vivront dans la corruption et on ne peut faire autrement, et cetera. Ensuite, l'autre aspect de son billet la vengeance personnelle. Comme ce garçon a l'air très bien, propre sur lui (j'ai déjà écrit ailleurs que ses billets, bien qu'un peu complexes pour un petit généraliste de banlieue sensible comme moi, étaient souvent d'une rare qualité scientifique bien qu'un peu anti pédagogiques par moments, mais, en tous les cas très au dessus du lot des néphrologues communs -- ceux que je côtoie toute l'année sont très en dessous et eux, sans vergogne aucune, écrivent leurs ordonnances sous l'influence directe de big pharma), qu'il sait quelles sont ses propres compromissions (je connais les miennes, merci) il se rappelle le Bruit des sabots qu'il était dans son extrême jeunesse (je romance, je freudise comme un crétin) et se venge de lui en se moquant de l'autre. Je me relis et je me rends compte que c'était ma première impression, ma première impression méchante et que, comme je le disais plus haut, les réponses aux commentaires de l'auteur le montrent sous un jour plus favorable mais, comme dirait l'autre, le vendeur de chez Darty, c'est la première impression qui compte...  
7. Enfin, BdS, les commentaires sur twitters, enfin les quelques que j'ai interceptés, sont intéressants également. Y a 1) le mec, il l'a pas volé, 2) J'aurais pas fait comme lui (surtout les mecs à qui on ne l'a pas proposé), 3) Retour à l'envoyeur, 4) La vie, c'est un compromis, 5) Il faut être intègre, pas intégriste, 6) C'était pas la peine de faire tout ce cinéma pour finalement faire ce que fait tout le monde, 7) Je l'aime bien, je lui pardonne, mais pour un autre, je ne l'aurais pas fait, 8) La vie est un long conflit d'intérêt...

En gros, cher Bruit des sabots : fais ce qui te plaît et ne cherche l'approbation de personne mais tu sais désormais que tes prises de position seront examinées avec un œil neuf et que l'on te cherchera des poux dans la tête à la première occasion.

Image : Ray Liotta dans Les Affranchis de Martin Scorcese.

Désorganiser le dépistage organisé du cancer du sein. Prolégomènes.

Commission de la vérité et de la réconciliation. Afrique du Sud.

Les éléments de preuves s'accumulent sur l'inefficacité du dépistage organisé du cancer du sein en termes de mortalité globale, de sa futilité en termes de mortalité spécifique mais surtout de sa dangerosité en termes d'effets collatéraux majeurs.

Ces éléments de preuves sont tels qu'ils posent un problème moral qu'il n'est plus possible d'éluder. Et quand il faudra signer un Manifeste pour les vicitimes de ce dépistage organisé, dans dix ans, vous vous rappellerez qu'il était possible de savoir tout depuis longtemps.

Et nous savons.

Le problème central que j'évoquerai dans le prochain billet est celui des citoyennes qui ont des seins et qui n'ont pas tous les éléments pour choisir de façon raisonnée comment gérer le risque d'avoir un jour un cancer du sein et comment le savoir.

J'ai déjà écrit sur le sujet en me faisant le porte-voix des vrais lanceurs d'alerte, pas les "J'arrive après la bataille", les "Je vous l'avais bien dit" ou "Hein que j'avais raison avant les autres"... Je ne vais pas revenir sur les chiffres bien que les chiffres soient indispensables pour s'assurer que l'on ne raconte pas n'importe quoi. Vous les trouverez ICI et LA mais les auto citations font rengaine.

Je vous propose pour vous attiser l'infographie réalisée par JB Blanc que vous pouvez retrouver sur son site avec des commentaires appropriés (LA).

Et, toujours du même auteur, un texte éclairant qu'il faudrait faire lire à tous les professeurs qui professent le dépistage organisé, et aussi aux non professeurs, aux médecins de base, mais surtout aux citoyennes pas malades, aux citoyennes qui pourraient le devenir ou, malheureusement à celles qui en ont déjà été victimes, et qui fait le point sur la manipulation du dépistage organisé (LA) en répondant à la majorité des questions que les dépisteurs patentés de l'INCa et d'ailleurs ne se posent jamais, d'abord en raison de leur incapacité intrinsèque à se poser des questions, ensuite en raison de leur aveuglement qui leur fait préférer leurs positions personnelles à la Santé publique, enfin en raison de blocages intellectuels que nous allons évoquer un peu plus loin et qui nous touchent les uns come les autres.

Merci donc de lire ce billet de JB Blanc avec attention.

Il m'étonnerait, et alors que le Ministère de la Santé demande à l'une de ses agences, l'Institut National contre le cancer (INCa), dont elle nomme les dirigeants non en raison de leurs activités de recherche ou de leur sens clinique mais parce qu'ils seront "politiques", "compliants", "observants" des politiques gouvernementales fondées sur la soumission au lobby santéo-industriel, d'organiser une large concertation citoyenne pour, ouvrons les guillemets, ouvrez vos oreilles, on se demande dans ce gouvernement et notamment dans ce ministère à l'agonie s'il existe une once de morale commune, améliorer le dépistage du cancer du sein (LA), c'est à dire bâillonner les opposants à ce dépistage organisé. C'est un peu comme si ce même Ministère de la santé faisait organiser par le Comité du sucre une large concertation citoyenne pour améliorer la consommation des boissons sucrées !

Cela fait du bien que des plumes différentes, celle de JB Blanc, tout comme celle de Sylvain Fèvre (voir LA pour le blog), nous disent ce que nos pionniers, Bernard Junod (malheureusement décédé), Peter Gotzsche (voir en particulier ce document Nordic Cochrane en anglais LA) lâché par Cochrane sur les psychotropes et par les Danois, Rachel Campergue (ICI pour son blog) (dont l'exil nous prive de son regard acéré de femme qui n'est ni médecin ni malade, le dernier billet date de décembre 2014, LA, et confirme que son point de vue est toujours aussi pertinent), nous ressassent depuis longtemps...

Et j'imagine que cette lecture fera plaisir à celles qui ont vécu le cancer du sein, celles qui pensent avoir été sauvées par le dépistage et celles qui croient avoir été sauvées par les traitements, quant aux autres, on les aime encore plus. Mais je m'arrête : pas de pathos.

Mais il me semble qu'un certain nombre de verrous (les blocages intellectuels dont je vous parlais plus haut) ne sont pas prêts d'être forcés. Chez les médecins comme chez les citoyennes et citoyens.

Et, au lieu de se balancer à la figure des arguments pour ou contre situés le plus souvent dans des plans différents de réflexion, les uns scientifiques et les autres un peu moins ou franchement limbiques, il est nécessaire d'identifier ces verrous.

En effet, les personnes qui ont commencé à douter de la pertinence du dépistage organisé du cancer du sein ne se sont pas réveillés un matin en se disant "Bon sang mais c'est bien sûr" ou "Je vais foutre le bordel dans cette fourmilière" ou, pour les plus fous, "Je suis un lanceur d'alerte, je suis un lanceur d'alerte !" Ils ont réfléchi, ils ont lu, ils ont douté.

Quand il existe des idées dominantes fondées sur le bon sens qui courent dans le monde médical et dans le monde profane, elles influencent également ceux qui n'y "croient" pas et les influencent encore quand ils n'y croient plus.

Je me rappelle, et surtout n'imaginez pas une seconde que je me prenne pour un lanceur d'alerte, je suis un esprit lent, prudent, pas très fort en calcul, en statistiques, je dois réfléchir à deux fois avant d'interpréter les rapports de cote, les valeurs prédictives positives et autres babioles qui devraient être acquises dès la première année de médecine, je me rappelle donc les conversations privées avec Marc Girard, c'était le début des années 2000, quand il me parlait de la connerie de la mammographie, il disait même cette saloperie, et que je n'avais pas encore lu Junod (qu'il m'a fait lire) et consorts (certains articles étaient d'une complexité rare)... Puis les choses se sont précisées avec les 2 numéros de Prescrire en 2007 et les avis de la Cochrane nordique déjà citée (Peter Gotzsche !). Mais que c'est dur quand on est un médecin généraliste que de devoir tout seul, aidé d'amis et de collègues (Dupagne, Braillon, Lehmann, Baud, Nicot), d'associations (et le Formindep a joué un rôle très fort, il faut le souligner, par exemple ICI, pour populariser les travaux de Bernard Junod membre du Formindep), de profanes (Rachel Campergue), de patientes (Martine Bronner, Manuela Wyler et d'autres), d'aller à l'encontre de ce qui se dit et écrit partout, penser contre l'Etat et son lobby santéo-industriel, de serrer les fesses comme dirait Christian Lehmann quand il s'agit de prendre des décisions  avec "ses" malades qui pourraient nous être reprochées ensuite. Car la différence entre le cancer du sein et le cancer de la prostate est la suivante : dans le cas du cancer du sein les recommandations officielles ne se posent pas de questions et il sera possible de se retrouver devant un tribunal et il sera possible de se faire attaquer par des experts "officiels" qui enfonceront le brave médecin qui n'aura fait que lire la littérature... tandis que dans le cancer de la prostate les recommandations sont presque claires bien que tous les urologues (que ceux qui ne le font pas envoient un message, cela ne bloquera pas le site) dosent le PSA systématiquement et que presque tous les médecins généralistes font idem mais, et Dominique Dupagne nous l'a montré, il sera possible en ce cas de se défendre victorieusement malgré les attaques ignominieuses des experts urologues patentés...

Commençons par le problème du sur diagnostic : le sur diagnostic n'est pas un faux positif !

Terminons par cette notion incroyable : il y a des cancers qui disparaissent tout seuls !

****

Nous aborderons dans le billet suivant le problème de la transition. Que faire ? Comment agir pour passer d'un système qui ne marche pas à un système qui permet de reprendre la main et qui permet  d'entraîner moins de dégâts collatéraux.

L'entreprise est vaste car elle oblige à remettre en cause nos pratiques, une de mes amies radiologues (qui se reconnaîtra) me disait : "Tout ce que tu dis met en cause mon activité quotidienne, mon travail en cancérologie...", eh oui.

Une de mes patientes me disait (elle se reconnaîtra) : "Comment vous croire alors que tout le monde dit le contraire ?"

Mais cette transition et ce virage à 180 degrés sont-ils encore possible avec une machine industrielle lancée dont la force d'inertie est considérable ? Comment s'y prendre ? Comment gagner la confiance des citoyennes ? Comment faire pour qu'elles s'approprient le refus du dépistage organisé ? Comment faire pour que les tenants de ce dépistage ne perdent pas la face et admettent qu'ils se sont trompés ou que les données d ela science ont changé ?

NOTES


1) Résumé imparfait du livre de Rachel Campergue

Voici quelques éléments que j'ai pêchés ici et là dans le livre de RC, éléments que les femmes ne trouveront pas dans les brochures incitant à pratiquer une mammographie tous les deux ans à partir de l'âge de 50 ans et jusqu'à l'âge de 74 ans :

1. Il n'existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l'intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu'ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu'ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
3. Les cancers de l'intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. Attention (je rajoute cela le trois octobre 2013) : un essai récent sur une population norvégienne dit le contraire (ICI)
4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu'il n'en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l'angoisse des femmes que l'on "rappelle" après la mammographie pour leur demander de passer d'autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu'elles n'ont pas de cancer... Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d'être victime d'un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d'un faux positif.
6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu'en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
7. La mammographie est d'interprétation d'autant plus difficileque la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu'elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d'autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd'hui)
8. On ne lit pas une mammographie, on l'interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d'une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu'il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
9. L'interprétation erronée d'une mammographie dans le cas d'un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être "rappelées" (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les "meilleurs" radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux "idéal" de rappel serait de 4 à 5 % alors qu'il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
10. Quant à la lecture (i.e. l'interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive...
11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n'évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c'est cette définition statique qui est source d'erreurs fatales... Et encore n'avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ...
12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l'avaient pas été... Et encore les cancers canalaires in situ n'avaient-ils pas été pris en compte...
13. L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine.L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
14. Il n'y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier...
15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n'avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l'écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui "n'existaient pas auparavant" et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie... Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d'entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

2)
Ce dont Gotzsche nous a appris à nous méfier.

1. Croyance 1 : Dépister tôt, c'est mieux. Les faits : En moyenne les femmes ont un cancer du sein qui évolue depuis 21 ans quand il atteint la taille de 10 mm.
2. Croyance 2 : Il vaut mieux trouver une petite tumeur qu'une grosse. Les faits : Les tumeurs détectées par dépistage sont généralement peu agressives ; aucune réduction du nombre de tumeurs métastasées n'a été constatée dans les pays où le dépistage est organisé.
3. Croyance 3 : En identifiant les tumeurs tôt un plus grand nombre de femmes éviteront la mastectomie. Les faits : Non, un plus grand nombre de femmes subiront une mastectomie.
4. Croyance 4 : Le dépistage par mammographie sauve des vies.Les faits : Nous n'en savons rien et c'est peu probable, par exemple la mortalité par cancer est la même.

3)
Le document du site cancer rose, site alternatif, proposant une brochure d'information raisonnable et raisonnée à destination des femmes afin qu'elles puissent choisir est consultable in situ en deux versions téléchargeables.

4) La conclusion des auteurs de la Nordic Cochrane

If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings. To help ensure that the women are fully informed before they decide whether or not to attend screening, we have written an evidence-based leaflet for lay people that is available in several languages on www.cochrane.dk. Because of substantial advances in treatment and greater breast cancer awareness since the trials were carried out, it is likely that the absolute effect of screening today is smaller than in the trials. Recent observational studies show more overdiagnosis than in the trials and very little or no reduction in the incidence of advanced cancers withscreening.

Pour l'illustration et pour en savoir plus sur Vérité et Réconciliation.

Octobre rose : le rouleau compresseur du dépistage organisé du cancer du sein.

Cela commence très fort avec Gerald Kierzek, urgentiste, La nuit aux urgences, le matin sur Europe 1. Il a fait une chronique ce matin 30 septembre 2015 qui pousse très loin l'information déséquilibrée (et je suis poli) : voir ICI.

Comme il n'avait pas le temps de parler des éventuels inconvénients du dépistage, il commence sa chronique par le cancer du sein chez l'homme, problème éminent de santé publique. Puis il y va de tous les poncifs de la propagande de l'Eglise de dépistologie : plus c'est tôt mieux c'est, plus c'est petit mieux c'est, plus ça va et plus les patientes guérissent et plus le bonheur règne.

Merci docteur Kierzek.

Je voulais ajouter ceci :  Il n'est pas simple de faire une chronique de deux minutes sur un sujet aussi complexe. Il n'est pas simple sur une radio généraliste d'aller à l'encontre des recommandations officielles, fussent-elles contestables et contestées. L'exercice est sans doute difficile, j'en conviens et je le dis honnêtement, je n'en suis pas capable. Mais ce n'est pas une raison pour 1) alerter sur un cancer très rare (celui de l'homme) et pour 2) dire béatement ce que racontent les officiels. Je comprends, vu le faible taux de mammographies effectuées en suivant le dépistage organisé qu'il ne faille pas désespérer Billancourt... mais quand même.

Voici le script de l'entretien entre Thomas Sotto (TS) le journaliste d'Europe 1 et le docteur Gerald Kierzek (GK) qui s'appelle "Octobre rose : le cancer du sein touche aussi les hommes", qui dure environ 2'11 et dont la première partie sur l'homme dure un peu plus d'une minute... 

TS : Demain ce sera le début du mois et le début du mois d’octobre rose, grande opération de dépistage du cancer du sein chez les femmes. Bonjour docteur Kierzek.

GK : Bonjour Thomas.

TS : Eh ben nousNous allons commencer par parler d’un cancer dont on n’entend jamais dire un mot, c’est celui du cancer qui touche les hommes, car oui ça existe.

TS : Eh ben nous allons commencer par parler d’un cancer dont on n’entend jamais dire un mot, c’est celui du cancer qui touche les hommes, car oui ça existe.

GK : eh oui ça existe, le cancer du sein chez l’homme,  certes c’est rares on en parle beaucoup chez la femme, cela représente 1 % des cancers, les procédures de dépistage sont très rodées maintenant et malheureusement  chez les hommes, eh bien on n’y pense pas, et pourtant ce cancer du sein peut exister avec les mêmes symptômes sauf quand on y pense pas y a un retard diagnostique…

 (...)

TS : Qu’est-ce que ça change chez une femme pour le coup de faire une mammographie régulièrement ?

GK : Alors ça permet de dépister beaucoup de cas de cancer, 16000 cas de cancer sont ainsi détectés par la mammographie, mammographie qui est  systématisée depuis le plan cancer 2004, c’est une mammographie tous les deux ans chez les femmes qui n’ont pas de facteurs de risque particuliers, et je pense aux femmes qui n’ont pas de facteurs de risque familiaux en particulier…

TS : Tous les deux ans à partir de quel âge ?

GK : A partir de 50 ans jusqu’à 74 ans… on fait une mammographie tous les deux ans, et donc vous recevez, les femmes vont recevoir, un petit papier de la sécurité sociale qui leur permet d’avoir ce dépistage une double mammographie, faite chez des radiologues qui sont agréés.

TS : On a appris hier que les femmes qui présentaient un risque élevé pourraient désormais se faire dépister gratuitement et ce quel que soit leur âge. En termes de traitement est-ce qu’on arrive aujourd’hui à guérir une majorité de cas ou pas ou ça reste un cancer très compliqué.

GK Non, c’est un cancer quand il est pris très tôt, et c’est tout l’intérêt du dépistage, plus de 90 % peuvent être soignés par des traitements qui sont de moins en moins agressifs, de moins en moins avec des séquelles, et ça c’est important et c’est grâce au dépistage précoce et notamment quand les tumeurs sont petites, à moins de deux centimètres, eh bien là il y a des espoirs thérapeutiques, extrêmement importants et là on rappelle que le cancer du sein, c’est une femme sur 8 qui est concernée.

La médecine praticienne : un métier de chien.

La médecine praticienne est la médecine où l'on reçoit des malades, où l'on parle avec eux et où l'on prescrit éventuellement des examens complémentaires ou des médicaments ou des gestes paramédicaux (que l'on fait aussi) mais on prescrit toujours à son corps défendant (paroles, mots, expressions, conseils, attitudes), la médecine praticienne permet de fournir du soin.

C'est un métier de chien.

Je parlerai surtout de la médecine générale praticienne que je connais le mieux. Mais la médecine générale commence chaque fois qu'un spécialiste d'organe (et ne croyez pas que j'écrive cela par mépris) s'intéresse à autre chose qu'à l'organe et prend le malade en compte comme un citoyen, je dis bien citoyen, pas seulement un patient ou un malade... 

Que l'on soit salarié, libéral, semi salarié, semi libéral, presque fonctionnaire, presque je ne sais quoi....

A partir du moment où quelqu'un s'installe en face de vous ou que vous vous installez en face de lui ou à côté de lui ou derrière lui, quelqu'un qui se sent malade, qui est malade ou bien plus, les emmerdements commencent.

Savoir accepter l'incertitude est la première difficulté. Jusqu'où aller. Jusqu'où ne pas aller. On ne vous reprochera jamais d'avoir demandé trop d'examens complémentaires alors que dans le cas inverse il y aura toujours quelqu'un pour vous ennuyer.

Savoir hiérarchiser le risque.

Se dire qu'un couac est toujours possible et surtout dans les situations "faciles". Surtout quand tout va bien.

Etre persuadé que l'enseignement reçu à la Faculté est une base et surtout un poids difficile à supporter ainsi qu'une source d'erreurs possibles.

Se rappeler que les symptômes correspondent rarement à une maladie, que les examens complémentaires créent des faits incidents et erronés, et donc que la médecine générale, selon le généraliste écossais Des Spence à qui j'emprunte les écrits (LA), n'est pas faite pour les obsessionnels, les craintifs, les introspectifs et encore que, je le cite, confiance, réassurance, erreurs, sont nos meilleures interventions thérapeutiques.

Savoir en recevant un patient dans son cabinet de consultation de médecine générale qu'il s'agit souvent du premier contact entre une personne qui se sent mal, qui a besoin d'aide, qui est programmée pour aller chercher des soins médicaux ou ce qu'elle pense être des soins médicaux et que le médecin généraliste est d'abord là pour écouter, écouter des personnes qui sont le témoin de l'érosion du bien-être, témoins de l'atomisation de la société, témoins de la dépersonnalisation, du déracinement social et géographique, de la destruction des solidarité familiales, et aussi des victimes de la médicalisation de la vie quotidienne qui conduit à l'hétéronomie des comportements, à la consultation excessive et inappropriée des médecins et à la sur médicalsation et au sur traitement.

Etre persuadé que ne rien faire, ne rien prescrire, simplement écouter et tenter de comprendre, et revoir les patients, et les réentendre, est une démarche qui devrait être fréquente et, comme le dit encore Des Spence, savoir résister aux sirènes des stupides recommandations expertales pour ne pas adresser inutilement est une des tâches fondamentales de notre métier.

Comment voulez-vous donc que le médecin généraliste, à contre-courant du flux moderne de la pseudo-science, à contre-courant des recommandations, à contre-courant des algorithmes, à contre-courant de la médicalisation de la société, au milieu de la schizophrénie moderne (et commerciale) qui favorise la junk food à coup de publicités envahissantes et vulgaires que la société ne saurait interdire pour respecter responsabilité individuelle et qui somme les médecins généralistes à dépister les maladies induites par cette même junk food, comment voulez-vous donc que le médecin généraliste n'ait pas du mal à résister et n'ait pas du mal à désespérer et à déprimer et à être anxieux, irritable ou auto destructeur ?

Nous avons un métier de chien car ce que nous entendons dans notre cabinet nous poursuit jusque dans nos vies personnelles, pendant les repas, pendant les réunions de famille, pendant que nous dormons.

Ne l'oublions pas, et malgré toutes les barrières que l'on ne nous a pas appris à dresser, nous ne connaissons spontanément et au gré de nos études que l'arrogance médicale, le paternalisme, et la science infuse, et le mépris pour ce qui n'entre pas dans les cases de la théorie, nous sommes confrontés à la maladie, à la souffrance, aux âmes torturées, aux corps sales, au sang, aux larmes et à la mort, dont la notre qui approche.

Spence Des (GP)

Au coeur de la corruption.

Il n'est pas un jour où des informations ne viennent montrer, démontrer et confirmer que la corruption est au centre du système mondial de la santé.

La publication dans le British Medical Journal (on ne dira jamais assez l'importance de ce journal dont on peut critiquer ici ou là la politique éditoriale) de l'étude 329 revisitée (LA), c'est à dire rétablie dans sa véracité, est démonstrative de tout ce qui est fait (cacher, tricher, modifier, interpréter) pour promouvoir des médicaments dangereux dans le seul but de faire de l'argent.  Prenez le temps de lire des commentaires d'une grande pertinence : LA. Mais le nom des laboratoires Servier n'apparaît pas. Il s'agit de Glaxo qui a payé 3 milliards de dollars pour cette fraude alors que la molécule (la paroxétine) est toujours commercialisée... et continue d'être promue et de gagner des parts de marché.

Je pourrais aussi vous parler d'un article du JAMA qui a été publié puis rétracté alors qu'il s'agissait  de malades fictifs : les patients fantômes recherchés par les attachés de recherche clinique. Le commentaire est LA et l'article ICI. Mais le plus surprenant dans tout cela, et les défenseurs de l'industrie ne pourront manquer de s'en réjouir et de le faire savoir, c'est qu'a priori cette étude n'était pas sponsorisée et qu'elle concernait une molécule tombée dans le domaine public et valant trois francs six sous. Certains chercheurs n'ont même pas besoin qu'on les corrompe puisqu'ils sont spontanément ouverts à la corruption. Même sans les laboratoires Servier.

Les laboratoires Pfizer ne sont pas en reste (j'ai déjà raconté les histoires de ce merveilleux laboratoire) avec une affaire récente concernant la pregabaline (voir LA). Mais Pfizer est habitué à des procès retentissants avec une amende de 2,3 milliards de dollars pour bextra en 2009 (LA) ou l'utilisation d'enfants nigerians pour ses essais cliniques (ICI).

Le Manifeste des 30 (j'avais pensé de façon naïve qu'il s'agissait des 30 dernières victimes du Mediator non indemnisées par Servier) initié par Irène Frachon pour défendre les victimes du Mediator (cf. supra) mais surtout pour boycotter les laboratoires Servier et leurs dépendances (il eût d'ailleurs été pertinent de citer quels sont les laboratoires, officines, groupes, firmes, sous-groupes, sous-firmes, sous-officines, qui font partie du groupe et de donner les noms de tous les médecins qui, officiellement, ont reçu de l'argent du groupe depuis, disons, cinq ans) a été signé initialement (les 30 platinum signataires) par des gens qui ne sont pas libres de liens d'intérêt ou qui les revendiquent comme tels. Je vous rappelle mes commentaires (LA) et ceux de CMT (ICI) pour ceux qui ne seraient au courant de rien.

Ce Manifeste est, toutes chose égales par ailleurs, une entreprise (inconsciente pour les uns et consciente pour les autres) de blanchiment de l'industrie pharmaceutique sauf Servier, au même titre que Servier a tenté (avec succès en France) de blanchir le benfluorex de son péché originel fenfluraminique.

On connaît par coeur les arguments des collaborateurs universitaires ou non de big pharma. Ils ont des éléments de langage tout prêts. 

1. Il n'y a pas de recherche en médecine sans la participation de l'industrie
2. Si l'industrie nous demande de travailler avec elle c'est que nous sommes les meilleurs de la profession
3. Notre parfaite connaissance de notre domaine de compétence nous permet d'influencer la recherche et ses orientations
4. Nous sommes très mal payés et nous avons besoin de subventions pour nous déplacer dans les congrès internationaux ou nationaux
5. Nos services sont très mal dotés et les "caisses noires" nous permettent d'acheter du matériel, voire d'informatiser notre service et/ou de permettre de subventionner de jeunes chercheurs.
6. L'argent de l'industrie nous permet de porter la bonne parole dans les réunions de formation médicale continue
7. Nous sommes indépendants et l'argent que nous touchons ne modifie en rien notre jugement
8. La doctrine Bruno Lina (et désormais Arnaud Danchin) : manger à tous les rateliers garantit l'intégrité. Trop de corruption tue la corruption.

Il ne s'agit pas de condamner a priori l'industrie mais de se donner les moyens de contrôler son activité et notamment la sincérité des essais cliniques tant dans leur conception (design), dans leur mise en place et leur suivi (reporting), que pour l'analyse des résultats (open data) et que pour la rédaction des articles.

Au niveau européen (EMA), tout est fait dans l'autre sens, c'est à dire celui de la dévolution aux industriels des contrôles de leur propre activité.

Quant au reste, la corruption généralisée de l'appareil d'Etat, il est encore possible d'agir mais il faudrait une volonté politique claire. 

La sincérité des membres des agences gouvernementales françaises est largement remise en cause quand on découvre les officiels liens d'intérêt qu'ils entretiennent avec les industriels dont il décide la commercialisation des produits, leur prix et la façon dont ils doivent être recommandés.

Mais, à moins de définir des politiques publiques de façon concertée et démocratique, volontaristes et incitatives, il ne sera plus jamais (dans un avenir prévisible) possible d'influer sur la stratégie des grands groupes pharmaceutiques dans le domaine de la recherche. 

Il ne restera aux agences gouvernementales (et les données récentes concernant l'agence américaine, la FDA, 96 % des nouvelles molécules sont approuvées en 2014, sont extrêmement alarmantes sur sa possibilité de résister aux sirènes de big pharma, voir ICI, sans compter le CDC d'Atlanta dont les prises de position ces dernières années ont toujours été en faveur de l'industrie) que le contrôle a posteriori mais les moyens de l'effectuer ne sont pas fournis.

L'étendue de la corruption initiée par le lobby santéo-industriel est telle (je n'ai pas parlé de la corruption des professeurs qui délivrent l'enseignement dans les facultés, scandale absolu) et le degré d'innocence (?) des médecins est tel que je ne vois pas d'autres solutions que le pourrissement de la situation : la médecine va sentir le pyo pour de très nombreuses années.

PS : Un article additionnel sur Johnson et Johnson dans le New York Times : "Quand le crime paie". C'est à propos du risperdal (LA)
PS 2 (23 septembre 2015) : Le cartel pharmaceutique tel le cartel de la drogue. Un reportage de Michael Che sur Commedy Central (ICI).

Le gardasil a gagné. Circulez y a rien à voir.

Un article de Libération (ICI) au titre provocateur "la vaccination contre le papillomavirus est indispensable", une étude (entre parenthèses) que l'on n'a pas encore lue, des commentaires appropriés du Directeur général de la Santé, Benoît Vallet, un billet de blog de Jean-Yves Nau (LA), un commentaire d'Agnès Buzyn, la directrice de l'INCa, celle qui ne sait pas ce qu'est un sur diagnostic lors du dépistage du cancer du sein par mammographie, des arguments de tolérance alakhon, des non réponses à des questions qui se posent et des réponses à des questions que l'on ne se pose pas, et passez muscade. 

Sans compter la stigmatisation des dubitatifs, la culpabilisation des familles et pas un mot, pas un mot sur le frottis.

Nous vivons une époque formidable.

Quant à l'étude qui permet cette première mondiale, c'est la base de données de la CPAM qui servit récemment à demander le retrait du domperidone sur des arguments pour le moins fallacieux (ICI) ou, avec une méthodologie à faire frémir un élève de CM1, à écarter l'actos, que je ne défendrai pas non plus (voir LA)... 

Le seul test de dépistage qui marche vraiment en cancérologie, le frottis vaginal effectué tous les trois ans chez les femmes entre 20 et 65 ans (sauf modalités particulières), est enterré.

Alors que les campagnes de dépistage par mammographie pour le cancer du sein sont encouragées malgré ses dégâts collatéraux, que le dépistage du cancer du colon par détection de sang dans les selles est prôné malgré son "efficacité" pratique (atteindre 75 % de détection de la population cible) inexistante et que l'on continue à laisser faire le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA...

Je comprends que les jeunes médecins ne veuillent pas "faire" médecine générale pour se retrouver, en bouts de chaîne, en tant que pivots ou proximologues, comme exécutants de politiques de santé infondées et désastreuses.

Qu'ils fassent spécialistes d'organes, profession éminente parmi laquelle peu de gens (il y a des exceptions) se mettent en travers des autorités pour s'opposer à des politiques liées à l'argent du lobby santéo-industriel, d'abord c'est plus classe, ensuite c'est plus confortable sur le plan de l'éthique.

Vous pouvez,mais il est trop tard, consulter des articles consacrés à la vaccination contre le papillomavirus sur ce blog et en particulier celui-ci : LA ainsi qu'un billet de Marc Girard comme celui-ci : ICI.

Addendum (ce jour et un peu plus tard) : Dans l'émission La tête au Carré sur France Inter (LA dans les dix premières minutes) discussion surréaliste sur le gardasil entre Dominique Dupagne et le directeur de l'ANSM où la notion de Frottis vaginal n'a jamais été énoncée ! Cela fait partie de la stratégie globale de big vaccin pour semer le doute.

PS du 12 décembre 2016.
Un article du journal Le Monde indique comment l'agence européenne a mis à la trappe des effets indésirables du vaccin anti apillomavirus : ICI.
Et voici la plainte de la Nordic Cochrane émanant de Peter Goetzsche de mai 2016 : LA.
Et la réponse de l'EMA : ICI.

Fluorette, on aime ta médecine générale.

Fluorette, je l'ai vue en vrai (c'est mon lien d'intérêt déclaré), eh bien, elle m'a fendu le coeur quand j'ai lu son billet annonçant son départ (lire ICI avant de continuer) parce qu'elle a raconté notre exercice quotidien à tous (sauf qu'elle a oublié plein de trucs qui m'énervent encore plus que les trucs qu'elle a cités) et que je l'ai plainte qu'elle en souffre de cette façon. 

Parce qu'au delà de ses emmerdes, en dépit des raisons pour lesquelles elle ne peut plus continuer, et, sans trahir de secret, mais le secret est public, elle accumule pas mal de choses et que, vu de l'extérieur, ça commence à bien faire, et, je crois, mais je dis cela comme cela, les conseilleurs ne sont pas les payeurs, elle a bien raison d'ouvrir la porte pour la fermer...

Et au delà de tout ce qu'elle raconte et chacun d'entre nous, je veux dire les médecins généralistes qui sont en train de passer un sale quart d'heure avant de disparaître, peut témoigner du fait que c'est du vécu vrai, donc, la Fluorette, en sa tristesse et son malheur, elle a quand même l'air d'être une drôle de bonne médecin généraliste. Elle a l'air d'avoir vachement compris ce qu'est notre métier, bien qu'elle soit jeune, bien qu'elle n'ait pas encore de "bouteille", bien qu'elle sorte de la fac il n'y a pas si longtemps que cela, et les gens de mon âge peuvent témoigner qu'à son âge on n'avait non seulement pas compris le quart de la moitié de ce qu'elle comprend mais, bien pire encore, on ne se posait même pas de questions, on (je parle de moi) se laissait porter par la griserie de l'indépendance, l'enthousiasme d'être un docteur et de voir des gens attendre dans la salle d'attente pour venir nous voir...

Tout ce qu'elle dit, énumère, rapporte, fait partie du quotidien des médecins généralistes installés, mais c'est peu enseigné, peu décrit et les jeunes médecins, les pas encore installés comme les futurs thésards, ont spontanément peur de tout ce qui peut tomber sur les épaules d'un médecin frais émoulu de la Faculté de Médecine qui prend tellement les futurs médecins généralistes pour des demeurés que plus personne ne veut exercer cette merveilleuse profession de merdre. parce que, la médecine, quoi qu'on en dise, c'est une profession de merdre : c'est un gouffre insondable tant sur le plan de la science que sur celui des sentiments. Il faut être solide.

Les malades nous disent souvent "Mais comment faites-vous pour vous rappeler les noms et les posologies de tous les médicaments ?..." mais s'ils savaient que cette "performance" est sans commune mesure avec le reste, c'est à dire écouter, construire, analyser, synthétiser, prendre en compte, non seulement les symptômes et éventuellement les maladies mais surtout ces bon dieux de citoyens immergés dans une société où tout est fait, toutes choses égales par ailleurs quand on examine l'augmentation continuelle de l'espérance de vie, pour que l'hygiène de vie soit mauvaise.

Fluorette fend le coeur parce que son constat n'est pas seulement celui de quelqu'une qui regrette qu'on lui mette des bâtons dans les roues mais surtout celui d'une jeune femme qui sait quel type de mèdecine elle veut exercer, dans quelles conditions, dans quel environnement et avec quels collègues qui seraient non seulement gentils mais gentils. Fluorette a lu, entendu, pratiqué, discuté, remis en questions, douté, et pourtant elle sait ce qu'elle veut. Pas d'un machin hyperbolique ou rêvé mais d'un endroit proche où elle serait en mesure de faire de la médecine générale, de la simple médecine générale.

Parce que mon boulot c’est la médecine générale, c’est m’occuper de gens entiers, pas juste des bouts de gens et la fois d’après l’autre bout..

Et en lisant ce qu'elle a écrit ce premier septembre 2015, on a beau écarquiller les yeux, relire, chercher, on ne trouve ni le prix de la consultation, ni la lourdeur des charges et des impôts, ni, ni, on ne trouve que le terrible désespoir de ne pas pouvoir exercer un métier qui permet d'écouter les gens, de les conseiller et, éventuellement, en les soignant, de les guérir.

En fait, Fluorette, je l'ai vue IRL quelques instants dans une manifestation contre la Loi Santé, mais je la connais surtout par son blog, ses activités twiteriales, et cetera, je crois donc qu'elle ne peut pas ne pas rebondir pour faire ce qu'elle a envie de faire.

Mais il est vrai, comme elle le dit, qu'elle n'est pas aidée.

J’ai envie que le rêve devienne réalité. Oh je me rends bien compte que tout ne sera pas parfait. Mais je suis prête. Ça y est. Je commence à en parler. Je confirme la rumeur, j’essuie leurs pleurs, je dis au revoir, mon bide se serre.

Illustration : de Paul Signac (1863-1935) : Au temps d'harmonie (1893-1895)