LA GYNECO-OBSTETRIQUE : UNE DISCIPLINE SINISTREE ?

Les derniers chiffres concernant la (mauvaise) place de la France en Europe (sur le podium des mauvais avec la Lithuanie et les Pays-bas) pour le chiffre de la mortalité périnatale sont rapportés par l'enquête Europeristat (1) ; ils font réfléchir les Néerlandais (2) mais pas encore les Français même s'il existe un dossier de presse consultable en ligne dont les conclusions sont quand même très questionnables en termes de Santé Publique (3).

Les gynéco-obstétriciens français (GOF) auraient-ils la scoumoune ou souffriraient-ils d'un enseignement catastrophique ? La question est ouverte.



Rappelons quelques faits.


D'abord, le dossier presse de l'Inserm rapportant les résultats de l'étude Europeristat souligne combien la France est un pays sous-développé en matière d'épidémiologie (les GOF n'y sont pour rien) :
"La France est le seul pays d’Europe qui ne dispose pas de données systématiques pour
toutes les naissances ni sur l’âge gestationnel des nouveau-nés, ni sur leur poids."


On lit aussi ceci : "
La France a le taux de mortinatalité (naissances d’enfants sans vie) le plus élevé d’Europe
(9,1 pour 1000 naissances totales), ce qui s’explique en grande partie par une politique
active de dépistage des anomalies congénitales et la pratique d’interruptions médicales de
grossesse (IMG) relativement tardives."


Ainsi, comme toujours chez nous, quand ça va pas, c'est parce qu'on fait mieux que les autres.


Enfin, le dossier de presse, ajoute : "Sur les autres indicateurs de santé, la France est bien placée en Europe, mais ne se trouve jamais parmi les cinq pays ayant les meilleurs résultats" : mortalité néonatale (décès dans les 27 premiers jours après la naissance), prématurité (8ème sur 25), et ratio de mortalité maternelle.

D'autres éléments sont relevés : 5 % des femmes (européennes) qui viennent d'accoucher étaient traitées pour infertilité (la France se distinguant par une plus forte proportion de grossesses obtenues par inducteurs de l'ovulation utilisés seuls), 95 % des femmes françaises (à l'instar des italiennes et des Finlandaises) sont prises en charge dès le premier trimestre (même si l'on peut se demander si cette prise en charge, en raison des lois sociales, est plus administrative que médicale !), le taux de césarienne atteint 20 % en France, ce qui situe la France au treizième rang européen mais qui, comparé aux autres données, ne semble pas justifier une telle attitude. En France la proportion de naissances dans des maternités de 3000 accouchements ou plus est très faible (8 %) par rapport à ce qu’on observe par exemple en Ecosse (77 %), en République d’Irlande (60 %), en Finlande (46 %) et en Suède (46 %). Enfin, la proportion de femmes qui fument en France est de 22 % alors qu'elle varie entre 5 et 7 % dans les pays où les femmes fument le moins... Quant à l'allaitement, il n'est que de 62 % en France, ce qui est faible par rapport à certains pays.

Commentaires (docteurdu16) : ces faits posent un certain nombre de questions : la France est-elle vraiment le pays de la meilleure médecine du monde ? les accouchements aux champs sont-ils aussi écologiques que l'on veut bien le dire ? quid des statistiques sur les immigrées de première et de deuxième génération qui sont interdites en France mais consultables, avec profit, aux Pays-Bas ? Que faire ? Comment articuler la ville avec l'hôpital ? les obstétriciens ne trouvent-ils pas plus lucratifs de faire de la stérilité plutôt que de l'accouchement ?

Mais revenons à nos moutons : les gynéco-obstétriciens sont-ils en déshérence ?

Quelques casseroles :

1. L'affaire du distylbène : dès 1971 un gynécologue américain fait le lien entre distylbène et cancer du vagin à cellules claires. Cette année là le produit est interdit aux Etats-Unis. Les GOF, plus malins que leurs confrères américains, continuent d'en prescrire dans l'indication "Risque de grossesse prématurée" et le produit n'est interdit en France qu'en 1977. Dans cette affaire on retrouve les mêmes protagonistes que dans les affaires qui suivront : la firme UCB qui ment, qui cache, qui détruit ; les Autorités sanitaires incompétentes et sous influence, les GOF qui se taisent, n'entendent pas, ne voient pas et ce autant par ignorance que par arrogance académique et financière.
2. Le Traitement Hormonal Substitutif (THS) : toutes les études anglo-saxonnes montrent que le THS augmente le risque de cancer du sein. Mais aussi le risque de faux positifs à la mammographie qui, lui, n'augmente pas le nombre de cancers du sein mais le nombre d'interventions inutiles (biopsies, chirurgie...) et le stress des femmes mammographiées. Mais les GOF persistent en affirmant que ce ne sont pas les mêmes hormones, qu'elles ne sont pas administrées par les mêmes voies et que, donc, elles ne peuvent être assimilées aux vilaines hormones anglosaxonnes. Néanmoins les avocats des GOF leur disent d'arrêter. Mais des Français remplis de conflits d'intérêts continuent de publier pour dire tout ce que les femmes perdent à ne pas recevoir un THS en sous tendant des bonnes raisons éminemment féministes.
3. Le nombre d'IVG en France (environ 200 000). Bien entendu qu'il n'est pas possible d'attribuer aux seuls GOF la persistance du nombre élevé d'IVG en France. Les autres médecins, les pouvoirs publics, les instances de santé publique, la société dite civile, sont également en cause. Et ce chiffre élevé ne diminue pas beaucoup plus dans les autres pays. Cela dit il est quand même possible de souligner un certain nombre de faits : le manque d'information sexuelle (je n'ai pas dit éducation sexuelle) dans les écoles, dans les collèges, et dans les lycées ; la prescription plus récente de pilules non remboursées contenant du désogestrel dont aucune étude ne montre ni la supériorité ni l'innocuité par rapport au levonorgestrel remboursé ; le manque d'informations lors de la délivrance de la pilule contraceptive (et j'avoue : les médecins généralistes sont aussi coupables) de la possible utilisation de la pilule du lendemain et dans quelles conditions le faire... Cela dit, les conditions dans lesquelles se pratique l'IVG en France, de plus en plus de difficultés, accueil "moyen", paiement d'honoraires supplémentaires, devraient inciter les femmes à prendre plus de précautions : la mauvaise volonté des GOF n'y fait rien : les femmes veulent avorter.
4. Gardasil et les frottis du col vaginal. Cette histoire est complexe. Il semble que la majorité des GOF se soit engouffrée dans l'idéologie Gardasil sans se poser beaucoup de questions. Des non gynécologues ont pourtant écrit, ce qui aurait dû flatter l'ego de cette profession, que les frottis sont plus efficaces que le gardasil. Mais non ! Les GOF sont pour. Il est vrai qu'ils croyaient tellement peu à la valeur de leurs frottis que lorsqu'il a été décidé, sur la foi d'essais cliniques avérés qu'un frottis tous les deux ans suffisait, ils ont poussé des cris d'orfraie : les femmes françaises allaient ne plus être suivies !
5. Le dépistage du cancer du sein. Non contents de ne pas savoir que le dépistage systématique du cancer du sein par la pratique de la mammographie a un intérêt limité (et notamment pas de diminution de la mortalité globale) les GOF en font plus ! Et pratiquent le dépistage sauvage, dès 40 ans, dans leurs cabinets. Qui pourrait leur reprocher, pensent-ils en toute sincérité, de faire de la prévention, la BA reconnue de la médecine moderne qui-fait-gagner-de- l'argent-et-qui sauve-des-vies ?

Bon, à trop vouloir prouver...

Références -


(1) http://www.europeristat.com/


(2) Sheldon T. Perinatal mortality in Netherlands third worst in Europe. BMJ 2008;337:a3118 http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/dec23_1/a3118


(3) Dossier de presse Inserm http://www.europeristat.com/bm.doc/france-highlights.pdf

Histoires de consultations : cinquième épisode

Vérité en deçà, vérité au delà

Je travaille le mercredi trente-et-un pour des raisons qui m'échappent. D'autres confrères sur zone (le Val Fourré) travaillent également mais certains sont partis en vacances sans prévenir personne et en laissant des messages pour le moins peu confraternels (mon nom est cité) sur leur répondeur.

Bon.
J'essaie d'assumer.
Il n'y a pas tant de monde que cela.

Mes patients, dans l'ensemble, sont hyper gentils : "Nous sommes désolés de vous déranger, nous ne savions pas si vous travailliez aujourd'hui, nous sommes contents de vous voir, pouvez-vous nous recevoir ?" C'est la tonalité sympathique que j'aime.
Un patient d'un autre cabinet : "Je suis malade (il a un rhume)... J'ai besoin d'un arrêt de travail... Daté de lundi (29) (?) et jusqu'à la fin de la semaine." Moi : "Ce n'est pas comme cela que je travaille. Pas d'arrêt de travail antidaté. Une semaine pour un rhume, ça me paraît beaucoup." Lui : "Mais vous êtes là pour soigner les gens, vous êtes le service public, j'ai besoin d'un justificatif pour mon employeur..." Je ne sais pas si je lui explique ou si je le mets à la porte. "Pour moi, vous n'êtes pas malade, vous me mettez devant le fait accompli. Je ne peux faire un faux administratif." Il n'est pas content et il reprend ses billes.
Une autre patiente d'un autre cabinet : "Docteur, il me faut une ordonnance..." Moi : "Ce matin, c'est sur rendez-vous, vous repasserez cet après-midi. - Mais c'est juste une ordonnance - Je ne vous connais pas. - Je ne suis pas là cet après-midi... - Je travaille ce matin sur rendez-vous..." Elle s'enfuit en claquant la porte et en criant : "Vous n'êtes pas un médecin, vous devez rendre service !..."
Nous sommes dans le même système de santé, le même paiement à l'acte et les patients sont différents. Peut-être que mes patients font pareil chez les confrères... Qui pensent la même chose que ce que je pense d'eux.

Histoires de consultations : quatrième épisode

Volonté des morts, volonté des vivants.

Monsieur M, cinquante-six ans ans, consulte après le décès de son père, quatre-vingt cinq ans. Il est triste, il vient renouveler son traitement habituel, il n'a pas envie de s'épancher et encore moins de médicaments. Mais il a un problème : sa mère refuse de faire incinérer son mari contrairement à des dernières volontés qu'il a toujours exprimées à qui voulait l'entendre. "Vous qui connaissez si bien maman, ne pourriez-vous pas faire quelque chose ? - Je ne comprends pas, répond le médecin en faisant l'imbécile. - Eh bien, c'est tout simple. Il faudrait que vous la persuadiez de faire incinérer papa. - Et pourquoi ? ... - Parce qu'il faut toujours obéir à la volonté des morts. Vous avez été le médecin traitant de mon père... "

La conversation est mal engagée.

"Pourquoi ne veut-elle pas ? - Elle dit qu'elle ne supporterait pas l'idée que le corps perde son apparence humaine... - C'est un point de vue. - Oui, mais ce n'était pas le point de vue de mon père... - OK, mais vous le lui avez rappelé et elle ne semble pas vouloir changer d'avis. - Elle dit qu'il est mort et que c'est elle qui reste. Elle a donc priorité. - Cela me paraît sensé. - Vous êtes d'accord avec elle ? - Non, je ne dirais pas cela : je dirais que son raisonnement se tient. - Je ne peux donc pas compter sur vous ? - Pour lui parler ? Certes. Pour le reste, je ne peux m'engager. - Je ne pensais pas cela de vous... Je suis déçu."

Silence dans le cabinet.

"Je ne sais pas si votre maman a tort ou a raison. Je peux seulement dire que c'est elle qui vit et que c'est elle qui ressent ce qu'elle peut supporter ou non. Il lui semble qu'il lui sera plus facile de vivre sans que son mari ne soit réduit en cendres. Elle a besoin d'avoir une représentation humaine de son cadavre. Pourquoi l'en blâmer ? Maintenant, il est vrai que l'on peut être choqué par le fait qu'elle ne fasse pas ce que son mari avait décidé pour lui-même mais la vie et l'histoire sont remplies de tels cas. Tel grand homme avait souhaité être enterré aux côtés de sa femme et voilà que l'Etat, plusieurs années après, décide que l'intérêt supérieur de la Nation veut que ses restes soient transférés au Panthéon. N'est-ce pas aussi aller à l'encontre de l'amour d'un homme pour sa femme au nom d'une prétendue gloire éternelle ? Qui proteste en ce cas ? Personne en général, sauf le syndicat d'initiatives de la commune d'où le corps va être déplacé. Qu'est-ce que vous en pensez ?"

Le fils de la femme qui trahit son mari après la mort n'a pas envie de comprendre ou de raisonner.

Le médecin aurait pu lui parler de Montaigne et de Saint-Augustin mais il a oublié les références et s'en tient là. L'histoire montre qu'il ne s'est fâché avec personne, que le fils a continué de venir le voir et que la mère n'a été au courant de rien.

Les choses ont été plus complexes : le fils a écouté le médecin et a soutenu sa mère devant les frères et soeurs mais le médecin n'en a rien su car l'homme n'en a pas parlé.

Montaigne, in Les Essais (I,3), citant Saint Augustin (Cité de Dieu, I,12) : "Le service des funérailles, le choix de la sépulture, la pompe des obsèques sont plus une consolation pour les vivants qu'un secours pour les morts."

ARGUMENTAIRE POUR CRITIQUER LES ESSAIS CLINIQUES RANDOMISES

Pour ceux qui pensent que l'expertise externe de l'EBM n'est pas adaptée à la pratique médicale courante (i.e. la "vraie" médecine des "vrais" gens), voici quelques arguments à assener dans les dîners en ville entre collègues (sponsorisés ou non par l'industrie pharmaceutique) ou dans les FMC (sponsorisées ou non).

Les études cliniques randomisées (i.e. en double aveugle versus placebo ou en double aveugle versus molécule de référence) :

1. sont le plus souvent sponsorisées par l'industrie.
2. éliminent les patients atypiques (trop vieux, trop malades, avec trop de pathologies associées, avec trop de coprescriptions)
3. ont un protocole trop favorable à la molécule qui doit montrer sa supériorité
4. ont des critères d'efficacité peu convaincants (critères de substitution, critères intermédiaires, critères composites) ou visent plusieurs cibles à la fois (critères primaires et secondaires)
5. ne prennent pas en compte dans leur protocole le nombre nécessaire de patients pour établir les effets indésirables rares
6. sont de durée limitée
7. ne sont pas supervisés par les vrais moniteurs
8. ne sont pas analysés par des statisticiens indépendants
9. sont écrits par des "nègres" le plus souvent salariés de la firme promoteure de l'essai
10. ne sont pas adaptés à la médecine praticienne

Il est donc nécessaire, à la lecture d'un essai clinique (la majorité des médecins généralistes ne lisent pas les essais cliniques pour des raisons multiples qui sont : ne sont pas abonnés aux revues publiant des essais, ne lisent pas l'anglais médical, ne connaissent pas la littérature, sont ignorants des statistiques médicales, la faculté ne les a pas formés à cela, et cetera...), je reprends : à la lecture d'un commentaire d'essai clinique lu dans la grande presse (Le Figaro, Le Monde, Libération, Ouest France), dans la presse grand public médicale sponsorisée (le Quotidien du Médecin, Le généraliste, Impact médecin, ...) ou dans la presse internet sponsorisée (Egora, Esculape, Univadis, Doctissimo, ...), ou dans les revues plus "sérieuses" ( La Revue Prescrire, Médecine, ...) ou sur le site des Agences (HAS, INVS) de ne retenir que ce qui caresse dans le sens du poil, d'ignorer ce qui bouscule la pratique quotidienne ou de retenir les "avancées" et de n'en faire qu'à sa tête selon le bon principe du Chacun pour Soi (mes patients ne sont pas pareils, la vraie vie, ma clientèle, la concurrence, ...).

Mais la vraie vie, c'est aussi, à la lecture de Recommandations qui sont, en théorie, alimentées par les essais cliniques randomisés (et l'excès de recommandations nuit à la santé et au pouvoir décisionnel puisque tout est dans tout et réciproquement, et il faut aussi se méfier des sources des recommandations, ce qui facilite a priori le travail critique), de ne pas se les appliquer à soi-même, de penser que les experts sont des cons, des universitaires, des spécialistes d'organes, des secteurs 2), c'est les adapter à sa pratique personnelle selon le modus operandi suivant : c'est moi qui ai raison.

Mais c'est ici le moindre mal : car peu de gens lisent les Recommandations. Trop chiant, trop long, trop compliqué, trop éloigné de mon cabinet et de ses contraintes. Le mieux : ne pas lire les recommandations et les critiquer. C'est top ! Vous pouvez, pour ce faire, reprendre les dix points précédents.

Laissons l'EBM aux universitaires qui ne voient pas de "vrais" malades et les malades seront mieux gardés.

LA REVUE PRESCRIRE ET L'HEPATITE B

J'ai le plaisir d'accorder cette page à mon ami Marc Girard qui a réagi aux "Recommandations" de La Revue Prescrire sur la vaccination contre l'hépatite B (numéro 302 de décembre 2008).


« Repères[1] » ? Vous avez dit repaire ?...

Marc Girard, 76 route de Paris, 78760 Jouars-Pontchartainmailto:Jouars-Pontchartainagosgirard@free.fr

Jadis – on n’ose écrire « naguère » – quand la prescription d’un nouvel antibiotique se soldait par une épidémie de nausées, d’éruptions cutanées ou, simplement, par l’échec du contrôle bactériologique en fin de traitement, il était extrêmement improbable que ledit antibiotique devienne un blockbuster, quelque imagination promotionnelle qu’y consacre son fabricant : même peu formés en infectiologie ou regrettablement sensibles aux sirènes décolletées de la visite médicale, nos confrères n’étaient quand même pas prêts à se brouiller avec leur clientèle pour les beaux yeux d’une firme… La situation a changé lorsque l’industrie pharmaceutique – avec l’assentiment communicatif de Prescrire (et de sa Pilule d’or 1981, entre autres…) – s’est avisée de faire tomber la maladie comme limite naturelle du marché pour entrer dans le domaine de « la Prévention » qui, sous prétexte d’hypertension, de cholestérol, d’obésité, de ménopause ou de virus, tend à faire de tout un chacun « un patient » pour le plus grand bénéfice d’une communauté médico-pharmaceutique tirant désormais l’essentiel de son bénéfice de la multiplication d’actes qui n’exposent pas à grand risque la responsabilité professionnelle de quiconque[2].
Entre autres gadgets réfractaires au filtre de la loi anti-cadeaux qui se sont imposés même aux boycotteurs de la visite médicale, nos confrères se trouvent désormais dotés d’une boule de cristal épidémiologique leur permettant de vaticiner sur des risques – d’infections virales qu’ils n’ont jamais vues sous forme menaçante ou de fractures du fémur tellement tardives qu’ils se seront pété une coronaire bien avant d’apprécier le bénéfice de leurs prescriptions censées les éviter. Qu’on leur amène, dans l’entre temps, un gamin de 5 ans martyrisé de coups, à l’agonie, et ils n’auront pas peur de se mettre à deux pour soutenir qu’il n’y a rien à voir : avec une boule de cristal, voyez-vous, il faut toujours un minimum de champ…
Mais avec le cristal, il faut aussi se méfier des contrefaçons. En admettant, sur la base d’une référence de Prescrire[3] dont chacun aura pu apprécier la crédibilité en termes d’evidence-based medicine (EBM), que la France verrait annuellement quelque 2 000 cas aigus d’hépatite B[4] – maladie dont il est largement admis qu’elle est bénigne dans (environ) 98% des cas – on devrait donc s’attendre donc à (environ) 40 formes compliquées (sinon mortelles) chaque année : outre que cela laisse peu de marge au retour d’expérience personnelle chez nos quelques dizaines de milliers de confrères – notamment en termes de population à risque – l’argument de l’autorité sanitaire (implicitement validé en son temps par Prescrire) lorsqu’il s’agissait de démentir un risque iatrogène qui eût pu se solder par plus de (environ) mille cas annuels de scléroses en plaques n’était-il pas qu’avec des effectifs pareils (environ), on était – hélas, trois fois hélas ! – aux « limites de détection » des méthodes épidémiologiques disponibles ? Et si, dans l’absolu, un maximum de quarante cas évités par an suffisait à justifier des vaccinations annuelles par centaines de milliers, comment Prescrire justifierait-il le rapport bénéfice/risque de l’ensemble (attendu qu’aucune méthode actuelle de pharmacovigilance ne peut garantir contre un risque iatrogène de – environ – 1/25 000 qui suffirait à annuler le bénéfice présumé), pour ne point parler des doutes légitimes qu’on peut entretenir quant à l’efficacité de ce vaccin[5], et abstraction faite du coût en termes d’allocation de ressources dans un système de solidarité sociale sinistré par les dépenses indues ?
Ce qu’illustre un article indigent qui s’affiche néanmoins sans complexe comme « Repères », c’est à quel point cette dérive de la thérapeutique vers le préventif a contribué à exiler les professionnels de santé dans leur pratique : il faut un robuste aplomb pour, au décours d’une tirade sur le bon usage des statistiques, poser comme allant de soi que, parmi tous les tests statistiques opérés dans une étude, c’est comme par hasard celui qui gêne qui ne peut être dû qu’au « seul effet du hasard » !... Il faut une singulière inconscience à l’égard des exigences pourtant élémentaires de l’EBM pour fonder un article sur un amalgame grossier de références incluant « Avis », auto-référencement et renvois – d’ailleurs sélectifs – au BEH dont l’implication dans la campagne vaccinale n’est plus à démontrer[6]. Il faut, de toute façon, une parfaite incompétence épidémiologique et une massive ignorance du sujet pour ne pas sursauter au fait qui, à lui seul, suffit à radicalement décrédibiliser les trois études pédiatriques françaises : compte tenu des conditions notoirement anarchiques dans lesquelles s’est déroulée la campagne vaccinale, il est patent que le carnet de santé eût dû être le dernier moyen pour évaluer l’exposition (facteur pourtant crucial de validité pour une étude cas/témoins). Qui a jamais cru sérieusement que, en 1994-96, alors que les instances responsables (il y en avait) se plaignaient que la médecine scolaire n’était même pas capable de respecter la chaîne du froid, les gamins de l’école s’y rendaient avec leur carnet de vaccination dans leur cartable ? L’épidémiologie, c’est ça aussi – du moins quand on ne l’a pas apprise dans les polycopiés ou dans quelque CESAM à la solde des « experts » de l’administration plus ou moins compromis…
Attendu par conséquent que nos confrères exilés ont besoin d’autres « Repères » que des considérations méthodologiques rédigées par des gens qui le sont tout autant qu’eux, contentons-nous de leur proposer quelques réflexions de bon sens – qui, en leur permettant de se réapproprier des éléments de fait, peuvent contribuer à les ramener au cœur d’une pratique effectivement maîtrisable. Alors que, exception historiquement documentable, la sclérose en plaques (SEP) est l’une des rares pathologies pour lesquelles on dispose, en France, de données épidémiologiques, pourquoi les derniers relevés antérieurs à la campagne faisaient-ils état de moins de 25 000 cas[7], alors qu’on parle couramment de 60 000 à 80 000 cas depuis la campagne[8] ? Pourquoi l’administration sanitaire française est-elle restée muette sur cette effrayante épidémie, avant de se lancer plus tardivement dans une campagne de dénégations ineptes pour contredire l’auteur de ces lignes qui prétendait s’en émouvoir ? Alors que voici 20 ans, pour un non spécialiste, avoir un sclérosé en plaques dans sa clientèle était une exception, pourquoi n’est-ce plus le cas aujourd’hui – par rapport à une maladie dont jusqu’au directeur de la DGS admet qu’elle n’est pas spontanément sujette à des variations brutales ? Pourquoi, alors que la SEP n’a jamais été une maladie pédiatrique, l’équipe de St Vincent de Paul s’ingénue-t-elle à dissimuler la portée d’une épidémie repérable d’après ses propres relevés[9], puisqu’il faut comprendre que la fréquence des SEP pédiatriques aurait été multipliée par 35 (environ) depuis la campagne vaccinale : lorsque l’évidence des chiffres crève les yeux à ce point, le seul apport du cas/témoin, lorsqu’il parvient à déliter une telle évidence iatrogène, c’est de confirmer la tromperie[10]. Pourquoi enfin, Prescrire, habituellement si sourcilleux quant aux coupables inclinaisons de notre administration sanitaire, ne s’est-il jamais ému que la spécialité GenHevac B – spécialité franco-française issue de l’Institut Pasteur qui n’a plus aucune preuve à fournir de son talent pour générer des drames de santé publique (sang contaminé, hormone de croissance…) – n’ait jamais pu obtenir d’AMM dans un pays développé autre que la France ?...
Hormis le drame sanitaire sous-jacent – et la souffrance humaine inhérente –, la question des conflits d’intérêt contribue à faire de ce « Repères » un véritable cas d’école. Car ce qu’illustre la situation, c’est bien que cette question – qui empoisonne la médecine et menace la santé publique – ne saurait, en aucun cas, se réduire aux liens d’argent. Les conflits d’intérêt, ce sont aussi les liens d’affiliation (les relations avec certains « experts » dont Prescrire s’est, de toujours, enorgueilli), les positions idéologiques (la vaccination comme lutte contre les inégalités…), la vérole des erreurs jamais assumées (ah ! cette Pilule d’or de 1981…), le refus du débat (les propositions d’article toujours traitées par le mépris), l’incompétence enfin – tant il est vrai qu’on n’est jamais aussi manipulable que quand on ne sait pas : si Prescrire ne sait pas que dans toute étude épidémiologique, l’évaluation de l’exposition est un préalable incontournable, et si à la fin de 2008, Prescrire n’a toujours pas remarqué que la campagne scolaire lancée en 1994 par M. Douste-Blazy s’était déroulée dans un climat d’effroyable anarchie, que la revue se taise enfin sur ce sujet grave et tragique – l’hypothèse alternative qu’elle batte sa coulpe pouvant être considérée comme hautement improbable (p = 0,000000… ) sur la base d’une épidémiologie même sommaire de sa rhétorique traditionnelle…
A preuve le risque élevé (p = ?) que la présente correspondance, comme d’autres, ne soit jamais publiée.

[1] Rev Prescrire 2008 ; 28 (302) : 924-5
[2] Conflits d’intérêt, vous disiez ?...
[3] Un « avis » du Haut conseil de la santé publique : ce Haut conseil à qui, au printemps 1998, il n’a pas fallu plus de 4 semaines pour réaliser les études épidémiologiques longues et complexes permettant de revenir sur ce paradoxe franco-français des rappels à un an et à cinq ans (lequel, soit dit en passant, n’a jamais ému Prescrire pourtant si sourcilleux en matière de méthodologie…)
[4] Malgré son intérêt évident à ne pas ridiculiser ses estimations antérieures grossièrement alarmistes, l’Institut de veille sanitaire peine à répertorier plus de 600 cas aigus par an dans notre pays.
[5] Petersen KM, Bulkow LR, McMahon BJ et al. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(7):650-5
[6] De toute façon, quitte à citer cette revue qui ne craint pas, depuis peu, de se présenter comme pourvue d’un « comité de lecture » (qui a ri au fond de la salle ?), pourquoi avoir omis les relevés précédant juste la campagne, qui attestaient que, parmi les sujets contaminés par le virus de l’hépatite B, on trouvait régulièrement des sujets antérieurement vaccinés et jamais de professionnels de santé, pourtant réputés tellement à risque ?…
[7] Delasnerie-Laupretre N, Alperovitch A. Rev Prat 1991; 41:1884-7.
[8] Livre blanc de la sclérose en plaques, avril 2006.
[9] Boutin B et coll. Neuropediatrics 1988; 19:118-23
[10] Evidence frauduleuse parmi bien d’autres : pourquoi, alors qu’elle avait été formellement exclue du débat en raison de ses incohérences patentes (communiqué de l’AFSSAPS daté de février 2000), l’étude de Zipp et coll (Nat Med 1999; 5(9):964-5), favorable au vaccin, a-t-elle été ensuite systématiquement réintégrée dans les analyses des autorités sanitaires – sans que Prescrire ne se formalise jamais d’un aussi impudent coup de force ? Pourquoi les 3 premières études cas/témoins mises sur pied par l’Agence n’avaient-elles pas le minimum requis de puissance statistique, réalisant de la sorte le type même des études faites pour ne pas conclure – même si Prescrire n’a jamais craint de faire l’inverse ?

VACCINATION CONTRE LA GRIPPE CHEZ LES PLUS DE 65 ANS : INCERTITUDES

FAUT-IL CROIRE A LA PHRASE : TOUT LE MONDE SAIT QUE LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE EST EFFICACE ?

Voilà une phrase qu'il n'est pas possible de critiquer sans passer pour un ringard, un sectaire, un réactionnaire, un millénariste, un crétin, un ennemi du progrès ou un ignorant des objectifs modernes (et citoyens) de la Santé Publique (avec majuscules).

Pas un homme politique, pas un Président de Conseil Général, pas un directeur d'Agence Gouvernementale, pas un Ministre de la Santé (médecin ou non), pas un Médecin des Hôpitaux, pas un médecin formateur, pas un spécialiste de ville, pas un médecin généraliste, pas un citoyen lambda (disposant ou non d'un portefeuille en actions) qui ne sachent que la Prévention, coco, c'est bon pour, respectivement, les électeurs, les citoyens, les patients, les malades qui s'ignorent, l'espérance de vie et le commerce de la Santé.

Et d'ailleurs tout le monde le sait que la vaccination anti grippale est une affaire sérieuse, documentée et QUI SAUVE DES VIES.

Comme le beaujolais nouveau, les soldes aux Galeries Lafayette, ou l'augmentation du prix des transports publics, tous les ans à la même époque, le teasing de la vaccination est lancée ou, variante, le marronnier est planté. On commence par dire que l'épidémie asiatique a été d'une exceptionnelle ampleur ; on continue en affirmant, c'est selon (il s'agit, ne riez pas, de données épidémiologiques sérieuses), que les souches virales ont muté ou qu'elles n'ont pas muté : dans le premier cas il faut absolument être vacciné et dans le second c'est encore mieux, peuple heureux, car vous serez encore plus protégés ; on rajoute le spectre de la grippe aviaire (un reportage sur un marché asiatique ou sur un malade hospitalisé à Toronto) et la confusion est soigneusement entretenue entre la grippe humaine et la grippe animale : ça va faire monter les ventes ; on mobilise les media de tous poils ; on fait des reportages sur les médecins sentinelles ; le GROG a droit à des pages de pub gratuites dans les journaux sponsorisés ; on fabrique des spots de télévision ; on enrôle les pontes de l'Institut Pasteur ; on suscite des enquêtes dans les maisons de retraite ; on convainc le patronat de vacciner gratuitement ses salariés pour diminuer le nombre d'arrêts de travail ; toutes les CPAM de France sont engagées pour délivrer la bonne parole aux prescripteurs, aux patients et aux malades, aux parents des enfants qui ont reçu ne serait-ce qu'une bouffée de ventoline dans l'année ; et les usines peuvent tourner à fond pour la bonne marche du système, des actionnaires aux travailleurs.

Mais où en sommes-nous sur les faits scientifiques ?

Prenons l'exemple de la Grande-Bretagne, pays plus civilisé que le nôtre puisqu'il existe des études épidémiologiques, des auteurs d'articles, des économistes de la Santé, des organisations gouvernementales qui travaillent et qui, non contentes de prôner des mesures de santé Publique, s'assurent qu'elles sont appliquées, dans quelles conditions, et avec quel profit, non seulement pour un patient particulier, mais pour tous les patients et qui recherchent si le rapport bénéfices / coûts a été satisfaisant.

Eh bien, même en Grande-Bretagne, où les autorités s'enorgueillissent d'être le premier pays en Europe pour le taux de couverture vaccinale anti grippale chez les plus de 70 ans (78 %) (1), il existe des voix discordantes pour demander plus de preuves.

Les auteurs d'un éditorial dans le BMJ ont beau écrire, sans citations d'articles, que "Le rationnel pour le programme [de vaccination] est fondé sur la connaissance que le vaccin est efficace et coût-efficace."(2), il existe encore des incertitudes.

Je vais tenter de vous les résumer.

1. C'est chez les personnes âgées que le vaccin "marche" le moins bien. Une étude randomisée a montré que dans le cas de grippes, sérologiquement confirmées et cliniquement avérées, l'efficacité du vaccin était respectivement de 58 et 47 % chez les personnes de plus de 60 ans (3). Mais ce n'était pas significatif chez les personnes de plus de 70 ans, le groupe le plus visé par les campagnes de vaccination.
2. Une étude britannique analysant les essais cliniques publiés depuis dix ans et comparant morbidité et mortalité entre les périodes sans et avec grippe a montré une réduction significative des admissions à l'hôpital pour détresse respiratoire aiguë (efficacité vaccinale 21 % ; mortalité respiratoire 23 %) mais pas d'efficacité sur la mortalité globale. (4)
3. Les études rétrospectives sur les épidémies de grippe en collectivité montrent que le premier facteur favorisant est la non vaccination des personnels soignants.
4. La méthodologie des essais laisse souvent à désirer (cf. infra : (5)) en raison de nombreux facteurs : gravité de l'épidémie de grippe, types de souches, pénétration différente en fonction des classes d'âge, de l'intensité et de la virulence des souches, susceptibilité individuelle, non confirmation sérologique des tableaux cliniques grippaux, non analyse des différents facteurs confondants, études observationnelles, malades les plus graves ou les plus "en fin de vie" moins vaccinés que les patient sains... et cetera, et cetera.

Les pro vaccins universels (ceux qui défendent indifféremment toutes les vaccinations, depuis l'hépatite B juqu'aux papillomavirus) ont beau produire des essais observationnels américains issus des Health Maintenance organization (dont nous éviterons de parler du simple point de vue des conflits d'intérêt) qui clament une diminution de 47 % de la mortalité globale (5) mais dont la méthodologie est assez imprécise et surtout discutable, et, dans le même temps, refuser la méthodologie des cas-témoins quand les essais non sponsorisés montrent quelques soucis sur les affections démyélinisantes (6), il y a quand même quelque chose de pourri au Royaume du Danemark.



Vaccinons, vaccinons, il en restera toujours quelque chose....


Enfin, last but not least, les auteurs de l'éditorial précité (2) écrivent ceci : "Dans les pays où la vaccination est recommandée il serait difficile d'obtenir l'autorisation de mener des essais randomisés."

Il s'agit d'un très bel exemple d'immunisation passive contre la critique, telle qu'elle a été décrite par Popper.

Références.

1 - Blank PR, Schwenkglenks M, Szucs TD. Influenza vaccination coverage rates in five European countries during season 2006/7 and trends over six consecutive seasons. BMC Public Health 2008;8:272.

2 - http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/nov18_3/a2545
3 - Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knotterus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994;272:1661-5.[Abstract]
4 - Mangtani P, Cumberland P, Hodgson CR, Roberts JA, Cutts FT, Hall AJ. A cohort study of the effectiveness of influenza vaccine in older people, performed using the United Kingdom general practice research database. J Infect Dis 2004;190:1-10.[CrossRef][ISI][Medline]
5 - Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet [CrossRef][ISI][Medline]
6 - Hernan M, Jick S, Olek M, Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. A prospective study. Neurology 2004; 63:838-42. 2005;366:1165-74.