REPENSER LE DEPISTAGE DES CANCERS DU SEIN ET DE LA PROSTATE ?

Il peut paraître surprenant de poser une telle question tant il semble que le dépistage du cancer du sein soit recommandé et accepté comme une vérité d'évidence et que celui du cancer de la prostate paraisse généralisé bien qu'aucune recommandation officielle ne le suggère.

Je voudrais rappeler quelques faits (au delà du fait que la diminution de la mortalité globale n'a jamais été démontrée par le dépistage).

1. Un bon scénario de dépistage signifie que l'augmentation du nombre de diagnostics de cancers localisés sera suivi par une diminution du nombre de diagnostics de cancers régionaux avec un nombre total de diagnostics constant. Ce qui n'est pas le cas pour le sein et la prostate. Depuis le début du dépistage on peut dire, pour le cancer de la prostate (pour le cancer du sein les choses sont à peu près identiques à ceci près que les cancers in situ viennent parasiter le raisonnement), que le nombre rapporté de cancers "régionaux" a diminué de façon substantielle mais qu'un tiers des patients classés comme porteurs d'un cancer local étaient en fait "régionaux" lors de l'intervention. Depuis le dépistage le nombre de cancers avancé n'a pas diminué.
2. Le dépistage entraîne un effet limité sur la mortalité et un effet significatif sur l'incidence. Deux raisons : a) le dépistage augmente le dépistage des cancers "bénins" ; b) le dépistage manque probablement les cancers les plus agressifs. Ainsi, l'affirmation selon laquelle le dépistage permet de trouver et de traiter les stades les plus précoces, ce qui évite les stades tardifs et a fortiori métastasés n'est pas forcément correcte.
3. Mais l'effet le plus pervers du dépistage est bien celui du sur diagnostic et du sur traitement. a) le cancer du sein : les programmes de dépistage américain montrent un sur diagnostic allant de un à trois pour les cancers dits invasifs et des essais montrent que nombre de ces tumeurs auraient régressé toutes seules ; une détection plus précoce pourrait ne pas être la solution car certains cancers très "méchants" identifiés par analyses moléculaires (NKI 70 gene test) sont classifiés bénins par les critères habituels ; les cancers de l'intervalle sont les plus "méchants" : dans l'essai I-SPY TRIAL 85 % des "méchants" étaient des cancers de l'intervalle et seuls 15 % étaient identifiés par le dépistage ; b ) le cancer de la prostate : l'abaissement du seuil de détection des cancers (PSA inférieur à 4 ng par ml) n'autorise pas la disparition des cancers quel que soit la faiblesse du taux retenu ; en deçà de ce taux il y a 30 % des cancers qui sont déjà potentiellement incurables.
4. Nous avons déjà ici insisté sur les problèmes que pose le dépistage en termes d'effets indésirables tant pour le sein (Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire.) pour la prostate (L'étude européenne (European Randomised Study of Screening for Prostate-Cancer - ERSPC) indique clairement qu'il faut proposer le dépistage à 1410 hommes et proposer un traitement à 48 autres pour éviter UN cancer pendant une période d'observation de dix ans. Avec un surdiagnostic de 50 % !). Nous n'y reviendrons pas.
5. Faisons un tour par les cancers in situ : inconnus avant le dépistage ils représentent 25 à 30 % de tous les cancers diagnostiqués et la majorité d'entre eux est de stade bas ou intermédiaire. Ils sont considérés, les cancers in situ, comme des lésions pré cancéreuses et le traitement proposé généralement est l'ablation et un traitement adjuvant ; or, après 20 ans de détection et de traitement, il n'y a pas de preuves évidentes d'une diminution du nombre des cancers invasifs. La réduction d'incidence constatée dès 2002 est attribuée à la suppression des traitements hormonosubstitutifs plus qu'à l'ablation des cancers in situ.

Comment repenser le dépistage ?

L'article sur lequel je me suis fondé propose des pistes classiques mais peu opérationnelles :

1. Développer des marqueurs biologiques pour différentier les cancer bénins / malins
2. Réduire le poids des traitements pour le cancers bénins
3. Développer des outils pour une meilleure décision informée
4. Centrer la prévention sur les patients à risques

Quoi qu'il en soit, les dépistages du cancer du sein et de la prostate sont entrés dans les moeurs : les patients sont demandeurs. Nous sommes obligés, dans nos cabinets, d'adopter une attitude défensive. Il nous faut "perdre du temps" avec nos patients pour leur expliquer combien cette démarche du tout préventif peut être dangereuse, pas seulement de façon individuelle mais aussi de façon collective.

Un certain nombre de médecins n'osent pas franchir le pas car ils craignent, malgré les évidences, que la justice, saisie par leurs patients ou par la famille des patients, leur reproche de ne pas avoir fait ce qu'il fallait dans l'intérêt des patients. Or ce risque existe : la justice ne fonctionne pas dans le même lieu ni dans le même temps que la médecine, et surtout quand existent des controverses. Quant aux experts, à part quelques rares, ils sont embarqués dans la démarche de la prévention tout azimut et ils seront là pour prétendre que la mammographie et le dosage du PSA sont les deux mammelles, si j'ose dire, de la prévention. D'où des difficultés.

Repenser les stratégies de dépistage est indispensable. Dans le cas du cancer du sein il est nécessaire de pouvoir disposer de mammographistes éprouvés et de chirurgiens raisonnables ou d'oncologues responsables. Dans le cas du cancer de la prostate la résistance contre le dosage du PSA alors que les médias radiophoniques et télévisuels, que la presse écrite et l'internet sont infiltrés par la propagande des urologues et des oncologues est difficile et elle se doit d'être argumentée en fonction des attentes et du niveau e compréhension des patients.

Good Luck !

(Face of Cancer. Patrick Crommet)

UN PATIENT TOUSSEUR - HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-TROISIEME EPISODE

Monsieur A est le type même du Français moyen qui vit sa retraite comme un temps bougon. Il n’est pas méchant, il n’est pas vraiment râleur, il est bougon. D’habitude il vient pour « sa » tension et « son » diabète. Il ne bouge pas, son poids est égal, sa pression artérielle est constante, il trouve qu’un bilan tous les six mois « ça suffit largement », et d’ailleurs « son » sucre, on dit la glycémie à jeun pour faire chic, est stable depuis des années. Quant à « son » mauvais cholestérol il est à peu près aux normes. Mais aujourd’hui il tousse depuis dix jours. « Je ne suis pas venu avant, j’ai pris un sirop à la pharmacie, je pensais que ça allait passer tout seul... Mais ma femme en a marre que je la dérange la nuit. Je croyais pourtant qu’ils faisaient chambre à part... Ce genre de situations est à la fois un ennui profond pour le médecin et une source facile de succès. Pas toujours. Mais le plus souvent. D’un ennui profond car la toux chronique, si elle peut signifier des milliards de maladies graves (il suffit de jeter un œil sur internet), est dans l’immense majorité des cas bénigne et le médecin, après un examen le plus souvent négatif, s’il trouvait quelque chose le patient n’aurait pas attendu dix jours, enfin, cela rassure, ne trouve rien. Non seulement il ne trouve rien mais il est ennuyé car, à part de bonnes paroles, il n’a pas de traitement excitant et efficace à proposer à son patient. Donc, le médecin examine, le médecin parle, le médecin rassure et le patient, qui demande des antibiotiques, une toux qui dure dix jours, cela demande des antibiotiques, c’est pour cela que je suis venu, docteur, vous allez quand même m’en prescrire, hein ? Le médecin a des principes et... des croyances. Commençons par les principes : une toux chronique ne nécessite pas de prescriptions d’antibiotiques ; une toux chronique comme celle-là qui ne paraît pas d’origine allergique ne nécessite pas la prescription de corticoïdes ; une toux comme celle-là va finir par passer toute seule ; une toux comme celle-là ne nécessite pas d’examens complémentaires. Poursuivons par les croyances : combien de fois n’est-il pas arrivé, dans l’ancien temps, il y a plus de vingt ans, quand les médecins prescrivaient des antibiotiques et de la corticothérapie à tire-larigot, que le malade « guérisse » subitement au bout de quelques jours, comme par miracle ? Combien de fois, contre toute attente, les malades ne se sont-ils pas sentis mieux du simple fait de la prescription d’antibiotiques ? Terminons par le pragmatisme : après trente ans de pratique de la médecine générale et bien que la clientèle ait été « formée », devrait-on dire « formatée » par le médecin qui l’a créée, il arrive un moment où le médecin en a assez d’expliquer, en a assez de ramer contre l’opinion dominante, est las de passer du temps à se justifier, à se conformer au modèle du médecin à l’écoute, du médecin qui fait son boulot de pédagogue, et voudrait la paix et rentrer plus vite chez lui... A moins aussi que le médecin qui a trente ans d’expérience ne se rappelle, et le patient avec lui, combien il a changé d’avis depuis toutes ces années, combien ses pratiques se sont modifiées, combien ce qui était la « vérité » d’alors est devenu le mensonge d’aujourd’hui. C’est la science, dira-t-on, il est normal que les certitudes changent, que l’Etat de la science se modifie au gré de nouvelles « découvertes », des nouvelles études... Foutaises que tout cela... Ce qui s’est passé au cours des années, c’est que l’on est passé de fausses certitudes en vrais mensonges et vice versa... Dans le cas de ce patient, le médecin s’en est sorti comme cela : un, ce n’est pas grave ; deux, si vous commenciez par arrêter de fumer ; trois, les médicaments que vous prenez pour « votre » diabète et « votre » hypertension ne me permettent pas, de toute façon, de vous prescrire des médicaments très « forts ». Il faut serrer les dents et continuer de tousser pendant encore quelques jours. Et le médecin a prescrit un sirop et d’autres babioles pour attendre que la nature fasse elle-même « sa » guérison. Ce faisant, et quand il reverra le patient un mois plus tard pour « ses » médicaments habituels, le patient lui fera remarquer, alors qu’il ne tousse plus, que cette « saloperie » a duré longtemps, le médecin pourra analyser sa démarche de la consultation précédente : un, il a menti à son patient en ne lui expliquant pas les vraies raisons de son attitude ; deux, il a utilisé des placebos ayant potentiellement des effets indésirables (somnolence) en mentant encore une fois à son patient (on ne peut prescrire un placebo, fût-il un peu actif, en disant la vérité au malade) ; trois, il a culpabilisé le patient inutilement en lui demandant sèchement pourquoi il continuait de fumer.

LECTEURS DE GLYCEMIE : L'ASSURANCE MALADIE OUVRE LES VANNES

Nous savions ici que le diabète faisait partie intégrante de la Stratégie de Knock qui consiste à rendre malades les gens non malades ou à risques les gens indemnes ou inquiets les gens insouciants.
Cela continue.
Nous savions aussi que le très libéral Frédéric Van Roekeghem avait une conception flottante des économies selon qu'elles touchaient le patient (les franchises médicales), les médecins (la non revalorisation de la consultation de médecine générale) ou les intérêts de Big Pharma (c'est ici).
Dans le cas des lecteurs de glycémie nous avons un mix (comme disent les publicitaires) de médecine préventive idéologique (le toujours plus pour les examens), de médecine préventive industrielle (le toujours moins pour les critères intermédiaires), de médecine préventive politique (flatter le citoyen ici diabétique) et se servir d'institutions quasi gouvernementales (la HAS) noyautées par Big Pharma pour cautionner la politique du bon sens...
Je ne peux m'empêcher de citer David L Sackett, le père de l'Evidence Based medicine ou Médecine par les Preuves, à propos de la médecine préventive :
L'arrogance de la médecine préventive : La médecine préventive montre trois niveaux d'arrogance. Premièrement, elle est agressivement affirmative, poursuivant les individus asymptomatiques et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé. Invoquant parfois la force de la loi (immunisation, ceintures de sécurité) elle prescrit et proscrit à la fois pour les individus et pour les citoyens en général quelq que soient l'âge et le stade. Deuxièmement, la médecine préventive est présomptueuse, certaine que ses interventions font plus de bien que de mal à ceux qui adhèrent et s'y soumettent. Finalement, elle est dictatoriale attaquant ceux qui questionnent la valeur de ses recommandations.
Cela ne vous évoque pas des faits récents ?
Si nous en revenions à notre Assurance Maladie ?
Guidée par la bonne conscience et le médicalement correct de la médecine préventive et du kitsch médical elle fait fort :
D'abord, elle rappelle dans une plaquette de février 2010, et sous les auspices de l'Afssaps-HAS de novembre 2006, que chez les diabétiques de type 2 qu'il faut pratiquer une hbA1C quatre fois par an (voir CAPI) et avoir comme objectif des taux inférieurs à 6,5 % en monothérapie orale et inférieurs à 7 % en trithérapie orale ou sous insuline, ce qui est obsolète (voir ici et ici) et ce qui rend tout patient diabétique hors normes.
Ensuite, elle élargit l'usage des dispositifs d'auto-surveillance glycémique (traitement par les insulinosecréteurs et traitement n'atteignant pas l'équilibre glycémique), ce qui revient à autoriser les lecteurs glycémiques à tous les patients diabétiques de type 2. Sans aucune preuve clinique de son utilité. Et au contraire... Deux essais comparatifs ont montré, l'un en début de diabète, l'autre chez des patients ml équilibrés, que le groupe lecteur n'était pas mieux équilibré à un an que le groupe sans lecteur.
On marche sur la tête.
Rappelons aussi que ce n'est pas le lecteur de glycémie mais les bandelettes (consommables) qui coûtent cher : rapport de un à quinze.
Rappelons, dans mon coin, les trafics d'appareil avec l'étranger, l'échange de bandelettes contre des produits non remboursés.... Le non respect de la garantie de quatre ans pour les appareils, les appareils laissés au bled...
Bientôt le nombre de bandelettes prescrites par mois sera un critère du CAPI.
Gageons que certains iront en vacances avec leurs valises bourrées de bandelettes.

DOMENECH ANNONCE LA LISTE DES 30 EURO !

Quel farceur, ce Domenech ! Il a annoncé la liste des 30 euro pour nous dire qu'elle deviendrait la liste des 23 ! Dans quatre jours ! Pas le premier janvier 2011 ! Il est meilleur que Sarkozy et Bachelot réunis...
Un hélicoptère ne viendra pas chercher les 7 euro dans la poche des médecins proximologues spécialistes ou non en médecine générale...

Ce sont des euro virtuels... Exit les spécialistes en blessures comme Vieira, les spécialistes en mauvais esprit comme Benzema, les spécialistes en trou dans la défense comme Boomsong, maisviendront ensuite le riant Ben Harfa, le virevoltant Valbuena, l'inconnu M'Villa...
Heureusement que dans la liste des 23 nous avons l'inconnu Leicher, le cartevitaliste Chassang, le sémillant Bronner spécialiste du une-deux avec Hamon, valeureux qui vont nous conduire à la victoire en Afrique du Sud...
Sacré Domenech !

UN NOUVEAU SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE : LE PROXIMOLOGUE

Notre Président a trouvé la pierre philosophale qui doit en un clic transformer le sale con de médecin généraliste qui ne sait même pas faire un vaccin contre la grippe A/H1N1 (et surtout ne pas comprendre que la vaccination de masse était une donnée de la science et un impératif éthique) en un spécialiste respecté : la proximité.

Avec ou sans 23 euro, avec ou sans Cs (consultation de spécialiste), le nouveau médecin généraliste est arrivé. Comme spécialiste en médecine générale est long à dire, nous inventerons le substantif proximologue qui en jette car il rime avec cardiologue, urologue et cancérologue...

Et ainsi, encore une fois, après d'autres concepts creux inventés par les penseurs élyséens, nous voici en pleine proximité.

Ce truisme des sciences sociales, ce MacGyver de la pensée politique qui permet de décliner tout et n'importe quoi, "faire de la politique de proximité", qui permet de nommer les activités les plus hétéroclites, les juges de proximité, les emplois de proximité, la police de proximité, le commerce de proximité et autres fadaises des temps modernes, dans un concept unifié qui évoque, c'est selon, la praticité d'accès ou la ghettoïsation des territoires, Sarkozy l'a adopté.

Gageons que, comme tout ce qu'il adopte, cela finira en eau de boudin ou dans les poubelles de la présidence...

Il y en a qui croit à ce concept creux, les fameux promoteurs de La Lettre de Galilée, prospectus distribué par voie électronique, qui permet à deux sieurs, Rémy Fromentin et Jean-Pol Durand, de faire faussement les malins et de jouer les critiques en mettant leurs pieds dans les traces du Président actuel de l'Assurance Maladie dont, tel Voldemort, nous ne prononcerons pas le nom, et qui, profitant de l'aubaine, se lancent dans le marketing direct en proposant une formation sur le thème des pôles et des maisons de santé en France le 22 juin prochain à Paris.

Je ne voulais pas être spécialiste en médecine générale, je serai donc proximologue. Je vous épargne les thèses de doctorat sur la notion de proximité dans le monde et dans l'économie moderne, disons que le futur proximologue de quartier sera près de ses malades, sera corvéable à merci, sera réveillable, consultable, dérangeable et qu'il sera prié, en toute proximité, d'appliquer les consignes de Madame Bachelot, de Monsieur Houssin ou de Madame Weber, à moins qu'il ne s'agisse de Bernard Debré, l'ineffable, ou de Bruno Lina, l'homme qui bouffe à tous les râteliers ou à notre expert génial Antoine Flahault, directeur entre autre de l'EHESP de Rennes. Et qu'il ne sorte pas de son territoire, qu'il ne brise pas la chaîne du froid, qu'il ne se rende pas coupable de curiosité excessive, qu'il ne se préoccupe pas de Médecine par les Preuves ou qu'il ne critique pas les politiques de santé décidées par les hautes sphères.

Quand est-ce qu'on rouvre les gymnases ?

La proximité, y a que ça !

L'OBESITE RECULE EN FRANCE CHEZ LES JEUNES !

Après le nuage de Tchernobyl et le nuage de cocaïne, l'obésité des jeunes contourne la France. C'est ce qu'a annoncé dans un point de presse notre inénarrable ministre Madame Roselyne IMC Glaxo. Seule des pays industrialisés la France a vu un freinage de l'obésité chez les jeunes entre 200 et 2007 : le surpoids et l'obésité sont passés de 18 à 16 % !

A qui Madame Roselyne peut-elle faire croire cela ?

D'autant que la lecture du rapport de l'IGAS est plutôt débilitante...

Quels sont ses nouveaux experts ?

Bruno Lina s'est-il reconverti ?

Où est François Bricaire ?

Et Peronne ?

En attendant la deuxième vague de grippe A/H1N1 se fait attendre en France et le Mexique a l'air particulièrement peu touché : grâce à la vaccination de masse ?

Allez, Roselyne IMC Glaxo, encore un effort et le ridicule te tuera.

ECHODOPPLER VERSUS OSTEODENSITOMETRE

J'exerce à Mantes-La-Jolie depuis trente ans et depuis trente ans il n'y a pas de matériel d'echodoppler artério-veineux aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie.

Les esprits chagrins me diront que ce type d'echodoppler n'existait pas il y a trente ans.

Ils auront raison.

Les esprits encore plus chagrins me diront qu'aujourd'hui ce matériel existe. Oui, mais pas aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie.

Il paraît que c'est envisagé.

Je rappelle que cet appareil permet de détecter ou de non détecter des phlébites des membres inférieurs qui sont potentiellement mortelles si elles ne sont pas traitées.

Ainsi, comme il m'est arrivé l'autre samedi après-midi, j'ai dû instituer un traitement anticoagulant chez une femme pour laquelle je n'avais aucune certitude (et plutôt une certitude négative, femme traitée par methotrexate et corticothérapie). Le mardi suivant un écho-doppler pratiqué "en ville" a confirmé le diagnostic de thrombose poplitée profonde.

Ainsi, une femme enceinte est arrivée en pleine nuit de dimanche aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie (Yvelines, France, UE, G8, G20) pour des douleurs du mollet et elle est ressortie en pleine nuit sans echodoppler et sans traitement.

J'ai eu droit à cette réflexion du senior de garde : "Quand les médecins généralistes (je traduis : ces putains de connards de débiles de médecins généralistes) comprendront qu'il n'y a pas d'echo-doppler aux urgences de l'hôpital !"

L'hôpital a quand même rappelé chez elle la patiente pour la faire hospitaliser (j'ai oublié de dire que le putain de connard de médecin généraliste avait reçu, après moultes appels téléphoniques, le résultat de la biologie qui indiquait des D-Dimères au double de la normale) dix minutes après que j'eusse appelé le fameux senior. A ce jour et à cette heure la patiente est hospitalisée, anti-coagulée et n'a toujours pas eu d'echo-doppler. Où est le docteur House ?

Tout ça, c'est de la routine.

Mais je me suis rappelé quand même que nous avions été invités il y a quelques mois (le genre de raout sponsorisé par Big Pharma que j'évite comme la peste) à l'hôpital de Mantes-La-Jolie pour fêter en grande pompe l'acquisition d'un ostéodensitomètre dont l'intérêt (comparé) avec l'acquisition d'un echodoppler artério-veineux est dans l'ordre de la nullité intersidérale.

Quelques hypothèses : quid du T2A (tarification à l'activité) ? quid du financement de l'appareillage dont l'un, l'echodoppler, peut sauver des vies et éviter des prescriptions inutiles d'anti-coagulants coûteux et l'autre, l'ostéodensitomètre, qui permet de prescrire en toute quiétude des médicaments dont l'intérêt est peu évident ?