MARQUEURS SERIQUES DE LA GROSSESSE : MEDECIN GENERALISTE VERSUS ECHOGRAPHISTE ? - HISTOIRE DE CONSULTATION 59

Madonna del Parto (Pierro della Francesca - mort en 1492)

Madame A, 26 ans, est enceinte pour la deuxième fois. Elle vient me rapporter, pêle-mêle tout ce que je lui ai prescrit lors de la consultation précédente. Pas contestataire, je suis son ordre de présentation. Elle me tend d'abord l'enveloppe dans laquelle se trouve l'échographie qui a été pratiquée là où j'ai demandé qu'elle le soit, dans un centre de radiologie privé. L'opérateur, non choisi, mais peu m'importait, est un échographiste entraîné, obstétricien de surcroit.

Je lis le compte rendu tout à fait rassurant et sur la date de début de grossesse et sur la morphologie foetale et sur la clarté nucale et sur la longueur crânio-caudale.

Une phrase me fait quand même sursauter : "Ne souhaite pas le dosage des marqueurs sériques."

Je regarde la patiente et lui dis : "Tout ça me paraît tout à fait correct. Mais il y a quand même un truc qui me chiffonne. Pourquoi avez-vous refusé le dosage des marqueurs sériques de la grossesse ? - Parce que je ne l'avais pas fait la première fois. - Certes, mais savez-vous à quoi cela sert ? - Ben oui, savoir si le bébé sera normal. Et comme mon premier était normal... - Bon. Vous savez qu'il s'agit d'une prise de sang ? - Heu, oui... - Donc, c'est une prise de sang qui permet de savoir si vous êtes à risque de porter un bébé trisomique. On compare les dosages avec les résultats de l'échographie que vous venez de faire, tout était normal, on l'a vu, et, si vous étiez dans une dose à risque, on vous proposerait de faire une amniocentèse. - Une aiguille dans le ventre ? - Oui, une aiguille dans le ventre. Cela permet de faire un prélèvement de liquide amniotique et de dire de façon quasi certaine si le futur bébé est trisomique ou non. - Y a des risques ? - Heu, oui, le risque essentiel est la fausse couche, environ un pour cent des cas... Mais, de mon point de vue, cela vaut le coup. Ce n'est pas simple d'accoucher d'un enfant handicapé... - Oui, oui. Je n'avais pas vu les choses comme cela. Je n'ai pas envie d'avoir un enfant handicapé. - Enfin (j'ajoute, en me disant que je suis peut-être allé trop loin dans mon désir qu'elle fasse un dosage, est-ce par conviction ou pour éviter un procès ?) l'amniocentèse permet d'éliminer une trisomie 21 et une malformation du tube neural... (elle me regarde avec des yeux effarés et je lui explique en deux mots l'affaire)... pas les autres malformations..."

Nous parlons aussi des conséquences d'une positivité : "Si l'amniocentèse est positive, que ferez-vous ? - Je ne le garderai pas. - Vous voulez dire que vous voudriez qu'on programme une interruption de grossesse ? - Oui."

Elle veut donc faire le dosage. Je remplis le formulaire et le lui fais signer.

Cette brève histoire mérite quelques éclaircissements :

1. Dorénavant, c'est l'échographiste qui propose le dosage des marqueurs sériques, au décours de la première échographie ; nous n'en avons pas été informés mais c'est comme cela ;
2. Le médecin traitant, malgré tout ce que l'on dit, a peut-être plus de temps qu'un autre pour expliquer l'intérêt et le bénéfice-risques de certaines procédures ; je me rends compte, en rapportant cette consultation que l'association échographie / marqueurs sériques peut cependant passer à côté d'une trisomie 21 (cf. infra) ;
3. Comme dans le cas d'une précédente histoire de consultation (58) j'ai pu parler avec cette patiente de l'interruption volontaire de grossesse et de ses implications ;
4. Je comprends que par souci d'efficacité et de dilution de l'information (les médecins généralistes, comme tout le monde le sait depuis la campagne anti grippale A/H1N1 de l'an passé, ne peuvent respecter la chaîne du froid) et de retard dans la réalisation des tests, les énarques et / ou gynéco-obstétriciens et / ou photographes intra-utérins aient souhaité squeezer les médecins généralistes mais, en réalité, je ne le comprends pas. Je ne vais pas vous refaire le coup de IL N'Y A QUE LES MEDECINS TRAITANTS QUI CONNAISSENT LES PATIENTS ET LES MALADES ET QUI PARLENT AVEC EUX mais cela me reste quand même au travers de la gorge.
5. Le point fondamental à mon sens et qui doit nous rendre attentifs les uns comme les autres à la difficulté de ces procédures et à leur compréhension est le suivant : la procédure choisie en France pour le dépistage de la trisomie 21, c'est à dire association de l'échographie et des marqueurs sériques au premier trimestre a des avantages et des inconvénients qui doivent être connus et expliqués à la femme qui consulte (j'ai trouvé ici un article français remarquable). Il existe par ailleurs des procédures plus complexes associant des dosages et une échographie au deuxième trimestre (dépistage intégré, dépistage séquentiel) que nous n'analyserons pas ici. Quoi qu'il en soit, pour parler du dépistage combiné du deuxième trimestre tel qu'il est proposé actuellement en France et auquel la patiente décrite a failli échapper, voici les résultats : a) Dépistage échographique du premier trimestre : une revue de littérature datant de 2003 indique : sensibilité de la mesure de la clarté nucale (77 %), faux positifs (6 %), valeur prédictive positive (7 %) ; MAIS quand on dispose de données de caryotype pour chaque mesure la sensibilité passe à 55 % ! ; MAIS le problème de la reproductibilité est aussi posé : une étude écossaise montre une reproductibilité de la mesure dans seulement 73 % des cas ; b) Dépistage combiné du premier trimestre : je vous rapporte l'étude la plus contrôlée (résultat connu des caryotypes) (Wappner 2003) qui indique un taux de détection de 85,2 % avec un taux de faux positifs de 9,4 %.

Au bout du compte je ne sais pas comment la patiente a vécu la consultation (qui s'est poursuivie : elle était toxo séro neg, et cetera) mais peut-on penser qu'elle n'a pas été inutile ? Non seulement pour elle, j'espère, mais pour moi qui ai dû aller faire un tour sur internet pour lire et pour affiner mon point de vue.

DESESPERONS LA MEDECINE GENERALE

Mon éditorialiste favori du British Medical Journal, Des Spence, tient une chronique qui s'appelle Bad Medicine.

C'est un médecin généraliste écossais qui exerce à Glasgow.

Sa dernière chronique s'appelle Bad medicine: general practice. Elle est décoiffante. Je vous mets le lien mais vous ne lirez rien : il faut être abonné.

En 2004 un plan en mille points (QOF ) - dont je vous ai parlé ici- a été introduit en fanfare chez les médecins généralistes d'Angleterre, du Pays de Galles et d'Ecosse. Cette initiative a été mise en place pour remplacer la pauvre qualité et la pauvre coordination des soins qui était perçue par la Médecine par les Preuves (Evidence Based Medicine) - ici- faisant passer la recherche de la théorie à la pratique. C'était coûteux (un milliard de livres) mais l'amélioration de la santé serait rapide et bénéfique. Est-ce que cela a marché ? demande Des Spence.

Si nous nous sommes félicités du fait que les critères de substitution comme l'HbA1C, la Pression artérielle et le cholestérol aient baissé dans les dossiers en revanche les véritables critères de morbi-mortalité ne se sont pas modifiés pour autant : nombre d'AVC, nombre d'événements cardiovasculaires, nombre d'arrêts du tabac. Durant cette période le nombre d'admissions aux urgences est devenu ingérable... La seule conclusion : l'hypothèse de départ était fausse. Mais, surtout, insiste Spence, le gaspillage d'argent n'a pas profité à d'autres secteurs de la santé. Il dit ainsi : la relation médecin malade a été corrompue car la qualité des soins n'est pas liée à l'algèbre mais à l'attitude.

Il ajoute : les domaines qui ont été choisis comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, la santé mentale et les affections respiratoires sont dominées par les médicaments. Depuis le début du contrat les prescriptions ont globalement augmenté : 40 % de plus dans le diabète (240 millions d'euro en plus) ; + 90 % pour les inhibiteurs de l'angiotensine 2 (+ 68 millions de livres) ; tiotropium : + 100 % (+ 30 M livres) ; ezetimibe (+ 400 %, + 15 M livres). La prescription des statines a doublé bien que l'on sache leur inefficacité en prévention primaire.

Et enfin : les MG sont payés pour suivre l'insuffisance rénale chronique qui est un facteur de risque cardiovasculaire non modifiable. Ils reçoivent six fois plus d'argent pour cette activité que pour les soins palliatifs. Il en conclut : les médecins devraient-ils seulement intervenir parce qu'on les paie ?

Il est clair que la situation en Ecosse est différente de celle de la France.

Que les partisans du CAPI peuvent prétendre que les objectifs retenus sont, en théorie, plutôt déflationnistes (prescrire des produits génériqués par exemple dans l'HTA ou dans les dyslipidémies) qu'inflationnistes sur le plan des coûts. Mais les adversaires du CAPI pourraient tout autant souligner que prescrire des statines génériquées à des patients qui n'ont pas besoin de statines est quand même qualitativement douteux. Les adversaires du CAPI pourraient dire que mettre l'accent sur la mesure de l'HbA1C (3 à 4 fois par an et sans preuves d'efficacité) revient à privilégier l'intensification du traitement médicamenteux et à l'aide de nouvelles molécules non éprouvées, beaucoup plus chères, potentiellement plus dangereuses (cf. les glitazones) et sans garantie sur la morbi-mortalité.

Cela dit, cet éditorial souligne à mon avis qu'il est toujours sentimentalement facile d'engager des plans pour améliorer la santé mais qu'il faut juger cela à l'aune des résultats obtenus. Et qu'il faut se donner les moyens de pouvoir les juger. Plus important encore, avant de juger des résultats, il est nécessaire de faire des études d'impact afin de savoir à partir de quel niveau d'effort, à partir de quel niveau financier (et à quel prix car il ne sera pas possible de tout faire en d'autres domaines), les lignes sont susceptibles de bouger.

Dans le diabète, par exemple, les campagnes de Santé Publique sont manifestement des échecs : la junk food pour enfants ne cesse de se développer et les industriels sont soutenus par des lobbies politiques puissants.

Quand j'étais jeune, en 1968, les gauchistes disaient que les médecins étaient là pour faire marcher le capitalisme en réparant les ouvriers pour qu'ils puissent retourner travailler plus rapidement.

Aujourd'hui je dirais que le rôle dévolu au médecin généraliste, l'éducation diététique de ses patients et le reste de la prévention dans le diabète par exemple, est celui de montrer son incompétence vis à vis du capitalisme McDo et de prescrire beaucoup de médicaments à ses victimes en faisant plaisir à Big Pharma.

BONNE ANNEE 2011 A TOUS

Sous le regard de Milan Kundera (et de sa femme Vera en 1973 à Prague) et de Philip Roth (plus récemment photographié) qui m'accompagnent depuis tant d'années et qui m'aident à réenchanter le monde je voulais nous souhaiter, à nous tous qui fréquentons les cabinets de médecine générale, une excellente année 2011.

(La photographie de Kundera et Roth ensemble et jeunes, tellement nostalgique, n'est pas reproductible en raison de droits. Je vous invite à aller la regarder ici).

Continuons de faire notre travail à notre rythme et ne désespérons pas de l'avenir.

Continuons au jour le jour de modifier nos comportements ou de fortifier nos pratiques en tentant de nous informer et de nous former.

Ne tentons pas, chacun de notre côté, de rendre le monde meilleur. Si la société n'a plus besoin de nous, il n'est pas besoin de résister, nous disparaîtrons : quand une révolution est en marche il vaut mieux être sur le bulldozer plutôt que dessous.

Je viens d'un monde où il fallait trois ans pour obtenir une ligne téléphonique, où la télévision était rare dans les foyers, où l'on se servait de carbones, où les machines à écrire s'appelaient Remington, où ce que je mangeais était fabriqué non loin de chez moi, où les réfrigérateurs s'appelaient Frigidaire, où l'on allait à Orly acheter des billets d'avion... Donc, il est très possible que les médecins généralistes soient remplaçables ou remplacés... Si c'est une tendance sociétale, qu'y pouvons-nous ?

Nous continuerons donc, ici, de rapporter ce qui pourrait améliorer notre pratique afin que nous puissions vivre de notre activité, quand je dis vivre, ce n'est pas seulement vivre décemment de façon sonnante et trébuchante, c'est vivre sans nous épuiser à la tâche et sans nous désespérer mentalement. La satisfaction professionnelle est différente de la satisfaction pécuniaire mais il n'est pas besoin de se comparer pour se rendre heureux ou malheureux.

Je voudrais terminer par des citations, ce que je déteste le plus, des citations, donc, pour dire pourquoi j'écris ce blog, sinon la gloriole :

1. Une citation de Marcel (Proust) : " L'inconnu de la vie des êtres est comme celui de la nature que chaque découverte scientifique ne fait que reculer mais n'annule pas." La Prisonnière in La Recherche du temps perdu, La Pléiade, 1954.
2. Une autre de Robert (Musil) : "Il s'est constitué un monde de qualités sans homme, d'expériences vécues sans personne pour les vivre ; on en viendrait presque à penser que l'homme, dans le cas idéal, finira par ne plus pouvoir disposer d'une expérience privée et que le doux fardeau de la responsabilité personnelle se dissoudra dans l'algèbre des situations possibles." L'homme sans qualités. (traduction de Philippe Jaccottet - 1956)
3. Et encore une de Marcel (Proust) : "Ce que nous n'avons pas eu à déchiffrer, à éclaircir par notre effort personnel, ce qui était clair avant nous, n'est pas à nous. Ne vient de nous-même que ce que nous tirons de l'obscurité qui est en nous et que ne connaissent pas les autres." ibid.
4. Enfin, pour terminer cet étalage égoïste qui montre la "grande" culture du blogger, une citation de Milan (Kundera) : " Les biographes ne connaissent pas la vie sexuelle de leur propre épouse mais ils croient connaître celle de Stendhal ou de Faulkner." Les Testaments trahis.

BONNE ANNEE 2011

TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI FAIT PEUR A LA FDA

RECTIFICATIF EN FORME D'AVERTISSEMENT

A la suite d'un récent post en date du 27 décembre 2010 où j'affirmais que le tramadol me faisait peur (ici) je me rends compte que la FDA, en date du 25 mai 2010 avait déjà mis en ligne un communiqué (ici) que je vous reproduis in extenso :

[Posted 05/25/2010] Ortho-McNeil-Janssen and FDA notified healthcare professionals of changes to the Warnings section of the prescribing information for tramadol, a centrally acting synthetic opioid analgesic indicated for the management of moderate to moderately severe chronic pain. The strengthened Warnings information emphasizes the risk of suicide for patients who are addiction-prone, taking tranquilizers or antidepressant drugs and also warns of the risk of overdosage. Tramadol-related deaths have occurred in patients with previous histories of emotional disturbances or suicidal ideation or attempts, as well as histories of misuse of tranquilizers, alcohol, and other CNS-active drugs. Tramadol may be expected to have additive effects when used in conjunction with alcohol, other opioids or illicit drugs that cause central nervous system depression. Serious potential consequences of overdosage with tramadol are central nervous system depression, respiratory depression and death. Tramadol has mu-opioid agonist activity, can be abused and may be subject to criminal diversion.

[April 2010 - Dear Healthcare Professional Letter: Ultram - Ortho-McNeil-Janssen]
[April 2010 - Dear Healthcare Professional Letter: Ultracet - Ortho-McNeil-Janssen]

et que je vous traduis en diagonale : l'avertissement "...souligne le risque de suicide chez les patients prédisposés aux toxicomanies, prenant des tranquillisants ou des antidépresseurs et également informe sur le risque de surdosage. Les morts liées à la prise de tramadol sont survenues chez des patients ayant des antécédents de troubles émotifs ou de tentatives ou d'idées de suicides, tout autant que des antécédents de mésusage des tranquillisants, de l'alcool et d'autres psychotropes. Le tramadol est soupçonné d'avoir des des effets additifs quand il est utilisé en association avec l'alcool, d'autres opioïdes ou des produits illicites qui causent des dépressions du système nerveux central. Les effets potentiels sérieux d'un surdosage par le tramadol sont des dépressions du système nerveux central, des dépressions respiratoires et des décès. Le tramadol a une activité mu-opioïde agoniste, peut être détourné de son usage pour des raisons criminelles."

Ainsi vous avais-je mal informé puisque je n'avais pas vu ce communiqué de la FDA qui annonce de bien beaux jours à la pharmacovigilance française.

LE PROFESSEUR PHILIPPE EVEN NE MANQUE PAS DE CULOT !

Saint Paul sur le Chemin de Damas (Gustave Doré)

Hier, dans l'émission C dans l'air que vous pouvez voir ou revoir ici, le professeur Philippe Even s'est montré d'une étrange virulence, s'est dévoilé comme le champion de la vérité, s'est révélé le champion de la transparence, s'est présenté comme le redresseur de torts, s'est élevé au rang de pourfendeur des copains et des coquins...

Quelle mouche l'a donc piqué sinon de se mettre en avant, sinon de faire le malin, sinon d'être le nouveau chevalier blanc d'une cause qu'il aurait ignorée toute sa vie ? Il a aussi dit quelques âneries (il n'a pas eu le temps de relire ses fiches), nous y reviendrons peut-être si nous en avons le temps... Mais il en a dit tellement auparavant...

On remarque d'abord que son discours, d'abord prudent il y a quelques semaines, y compris dans la même émission, s'est "gauchi", comme si, lassé de l'anonymat de la retraite dorée d'un ponte de l'Université française, il avait envie, au soir de sa vie, de briller à nouveau sous les sunlights et de reprendre la casquette du "grand" chercheur qu'il ne fut pas.

Monsieur le professeur Even feint d'oublier deux ou trois choses : il fut un mandarin de la pire espèce et les témoignages concordent pour dire combien il était autoritaire, cassant et incontrôlable quand il était chef de service ; il fut un membre éminent de l'Agence du médicament (l'ancêtre de l'Afssaps) et jamais il ne rua dans les brancards sinon pour étaler son mauvais caractère ; il toucha l'argent de Big Pharma pendant des années sans qu'il ne levât un sourcil ; il prescrivit du kenacort à tire-larigot alors que les justifications scientifiques étaient peu évidentes ; il tint le 29 octobre 1985 une conférence de presse avec Georgina Dufoix, la fameuse, pour annoncer, dans les locaux du Ministère des Affaires Sociales, qu'il avait découvert le traitement du sida avant les Américains (les malades décédèrent malheureusement dans les jours suivants) : ici ; et l'on aimerait qu'il nous produisît son bulletin d'abonnement à Prescrire...

Cela dit, chacun peut rencontrer Dieu sur le chemin de Damas.

Nous ne pouvons que nous incliner quand la vérité descend sur les innocents. Et ainsi le grand professeur Philippe Even, ex, ex, ex, analyse désormais en expert les dysfonctionnements de l'appareil d'Etat.

Il parle, à propos de l'Afssaps d'incompétence, de corruption active et de corruption passive. C'est Saint-Jean Bouche d'Or : je me rappelle lorsque le président de la commission d'AMM avait une maîtresse qui travaillait dans l'industrie (Big Pharma) et quand son successeur avait sa femme qui travaillait dans un autre laboratoire...

Il propose, comme une boutade, la nomination d'Irène Frachon, la pneumologue brestoise, comme directeur de l'Afssaps, mais son combat pour ses malades ne la rend pas, voir ses déclarations, plus compétente en pharmaco-épidémiologie qu'un directeur général de l'Afssaps. Irène Frachon s'est effectivement battue mais dire qu'elle a eu le soutien du service de pneumologie de l'Hôpital Antoine Béclère de Clamart est une vaste fumisterie : il semblerait même qu'au début on lui ait mis des bâtons dans les roues. En revanche, le professeur Even a raison de dire qu'elle ne s'est pas arrêtée en chemin comme d'autre qu'il a cité pendant l'émission et qui n'était pas étranger à certaine revue qui ne se trompe jamais.

Il regrette que les directeurs de l'Afssaps soient des hauts fonctionnaires non médecins, c'est comme cela que cela se passe en France, dit-il, mais on n'a pas été très frappés par la compétence des médecins professeurs mis à la tête de la Direction Générale de la Santé, jadis Lucien Abenhaïm, aujourd'hui Didier Houssin... ou du Ministère de la Santé (JF Mattéi, l'homme des chemisettes caniculaires).

Il parle de l'insuffisance de formation des médecins en pharmacologie clinique (20 heures de thérapeutique en six ans d'études -sic). Pourquoi n'a-t-il rien fait quand il était doyen de la Faculté de Médecine de Necker Enfants Malades (pendant douze ans !) ?

Il parle de l'incompétence de la pharmacovigilance française qui serait passée à côté du vioxx (30 000 décès aux EU d'Amérique) mais pourquoi ne parle-t-il pas du fait que les médecins français, et depuis longtemps, sont les champions du monde de la non déclaration d'événements indésirables ?

Il parle du fait que la Revue Prescrire ne se serait jamais trompée... Outre le fait que c'est obligatoirement faux, pourquoi ne nous dit-il pas en quelle année il s'est abonné ?

Il dit que la mortalité a considérablement baissé en France ces dernières années grâce à l'industrie pharmaceutique alors que tout le monde sait que c'est faux et que les grandes baisses de morbi-mortalité en infectiologie comme dans le domaine cardiovasculaire sont liées aux conditions d'hygiène plus qu'à l'introduction de nouvelles molécules.

Il prétend que le diagnostic des maladies ne pose plus aucun problème grâce à la multiplicité des examens complémentaires alors que, justement, le problème central de la médecine moderne c'est la détermination des diagnostics, c'est à dire d'éviter le risque de sur diagnostics (cancer du sein), de faire le diagnostic à bon escient (cancer de la prostate) et de ne pas faire du disease mongering (faire de patients non encore malades des malades en puissance et à traiter).

Non, notre ami le bon professeur Even, parle trop et à contre-temps.

Il sait tout mais trop tard. Ce n'est pas un professeur de pneumologie mais un anatomo-pathologiste : il fait le diagnostic post mortem alors que c'était avant qu'il fallait sauver le malade.

Comme le disait Warhol, chacun peut avoir son quart d'heure de gloire, espérons que Philippe Even qui n'a plus rien à perdre, continuera en si bon chemin : il ne sert à rien d'espérer pour entreprendre ni de réussir pour persévérer.

A moins qu'il n'ait déjà atteint depuis longtemps son niveau d'incompétence maximale.

TRAMADOL : UNE MOLECULE QUI ME FAIT PEUR

Tête de la douleur (Auguste Rodin - circa 1900)

Le retrait du dextroproxyphène (DXP) et, plus particulièrement, des produits contenant du paracétamol associé (DXP/PC), annoncé comme une victoire du bon sens contre le mal prescrire, et pour lequel l'AFSSAPS n'était pas chaude (voir infra), va conduire, n'en doutons pas, ou plutôt, si, doutons-en puisque comme d'habitude les médecins ne vont rien déclarer du tout, à une explosion des événements indésirables liés à la prescription de tramadol.
Nous en avons déjà parlé ici et là.

Je rappelle donc que l'AFSSAPS, dans un document datant du 25 juin 2009, avait fait une mise au point sur le nombre comparé d'événements indésirables rapportés pour le paracétamol-codéine, le DXP et le tramadol. Vous allez dire que je ne cite l'AFSSAPS que lorsqu'elle va dans mon sens, ce qui n'est pas tout à fait faux, mais une partie du texte :

En 2006, une nouvelle enquête menée auprès du réseau national des centres antipoison a comparé les risques liés au surdosage des médicaments antalgiques de pallier II (DXP, tramadol, codéine). Les données recueillies suggéraient que la codéine présente une toxicité moindre au cours des intoxications observées. En revanche, la toxicité du tramadol était supérieure à celle de l’association DXP/PC et de la codéine, en termes de décès consécutifs à des polyintoxications, comme en termes de convulsions et de complications respiratoires et cardiovasculaires. Dans ces conditions, l’Afssaps avait considéré que ces données ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du DXP. Cependant, elle a estimé nécessaire de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aigue pour l’ensemble des antalgiques de pallier II.
J'avais, dans ce blog, exprimé à plusieurs reprises mon inquiétude concernant la quantité (et, accessoirement, la qualité) des événements indésirables liés possiblement au tramadol et constatés par moi tant au niveau de ma patientèle vue au cabinet qu'au décours d'hospitalisations ou de passages aux urgences de cette même patientèle. Le recueil systématique des événements indésirables durant l'année 2010 me conduit aux mêmes conclusions (je publierai les chiffres complets ultérieurement).

Ainsi l'AFSSAPS, contrainte et forcée par l'EMEA (l'Agence européenne) et en raison de décès dus à des intoxications volontaires, notamment en Suède et en Grande-Bretagne, (respectivement 200 décès pour 9 millions d'habitants et 300 à 400 pour 60 millions d'habitants), ce qui, on le remarque est ENORME par rapport aux 500 à 1000 morts en 30 ans attribués au Mediator pendant toutes ses années de commercialisation, s'est rendue aux arguments impératifs de l'Europe et a publié un document (ici) faisant le point de l'utilisation des antalgiques en médecine et proposant des "solutions" avant et après le retrait du DXP associé au paracétamol.

C'est clair comme du jus de chique !
C'est un festival d'hypocrisie comme on en a rarement lu.

C'est un festival de "Les choses nous échappent, feignons de les avoir organisées."

C'est un florilège de langue de bois, non pas une langue propagandiste ou idéologique au sens politique du terme, mais une langue administrative coupée de son objet, étrangère à son propos, c'est à dire informer les médecins sur ce qu'il convient de faire alors que les millions de boîtes de médicaments contenant du DXP vont être retirées du marché.

Il est à noter, en particulier, qu'aucun chiffre n'est publié, aucune donnée disponible sur le nombre d'événements indésirables rapportés au nombre de prescriptions n'est mentionné, alors que dans le document que j'ai cité plus haut l'AFSSAPS y faisait référence et de façon comparative.

C'est pourquoi le tramadol m'inquiète.

Au vu de mon expérience interne il va se produire une explosion d'événements indésirables liés au tramadol et il eût été prudent de rappeler quelques précautions d'emploi, notamment chez les personnes âgées et a fortiori en cas de co-prescriptions avec des psychotropes (voir ici).

Je ne suis ni nostalgique, ni négationniste (en prétendant qu'il n'y aurait pas ou peu d'événements indésirables avec le DXP, et mon expérience interne, encore une fois, m'indique que la majorité des événements indésirables concerne la dépendance, notamment des personnes âgées, à l'égard du DXP), ni contestataire (anti Européen ?), mais :

a) je m'inquiète des transferts de prescription du DXP/PC vers le tramadol, le PC/codéine, les anti-épileptiques, voire les dérivés morphiniques... sans compter l'augmentation prévisible des doses de paracétamol dont l'innocuité ne paraît pas aussi évidente que cela (voir ici et là) ;

b) je me pose des questions sur le traitement de la douleur en médecine générale, du traitement de la douleur dans la société en général, des questions qui ne me semblent pas solvables dans les dogmes que je vais rappeler ici. Ainsi, à l'occasion de ce retrait, pourquoi ne pas nous interroger sur nos croyances, nos certitudes et nos agissements. En ces périodes de médiatisation du Mediator et des "C'est pas moi, c'est l'autre...", des "Je suis propre comme un sou neuf...", "Prescrire du Mediator ? Moi ? Jamais !...", pourquoi ne pas faire le point sur nos pratiques et sur les moyens de les rendre responsables ?

Quel est l'Etat de l'Art ? La douleur est insupportable. Il n'est pas possible, au vingt-et-unième siècle, de laisser souffrir des êtres humains. Et surtout des enfants. La douleur non annihilée est le résidu de nos croyances judéo-chrétiennes dans le style "Tu enfanteras dans la douleur." (A ce sujet j'ai un exemple très révélateur des croyances modernes, mais je le développerai une autre fois : la douleur des IVG médicamenteuses, chapitre nié par les bien-pensants). Les médecins qui laissent quelqu'un souffrir sont des monstres.

Il y a donc les antalgiques de palier I. De palier II. Et les morphiniques. Et les coanalgésiques. Encore que les antalgiques de palier II puissent être assimilés aux morphiniques. Voir ici.

Ainsi, le médecin généraliste, placé devant un malade qui souffre et qui a déjà consommé paracetamol, ibuprofène et / ou DXP/PC, se doit, selon les critères sociétaux admis par la majorité des Français, supprimer la douleur.

Car, n'en doutons pas, le fait que dans tous les pays du monde développé les antalgiques (appelés dans les pays anglo-saxons du charmant nom de pain-killers) soient non seulement les médicaments les plus prescrits (en nombre de boîtes vendues) mais parmi les plus générateurs d'événements indésirables, rend compte de l'exigence de la société à ne plus souffrir et à ne plus connaître les affres du désagrément de la douleur. C'est pourquoi nos consultations sont remplies de patients pas même malades qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une seconde, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une minute, qui veulent consommer des antalgiques pour ne pas souffrir une heure, qui veulent consommer des anxiolytiques pour ne pas souffrir moralement, qui veulent consommer des antidépresseurs pour ne pas souffrir psychiquement, qui veulent consommer des hypnotiques pour ne pas être insomniaques, qui veulent consommer des hypnotiques pour pouvoir dormir, et, sans nul doute, ils ont raison de leur point de vue, ils ont raison de participer à l'idéologie du Bonheur sur la terre, l'idéologie du droit au bonheur, du droit au désir, du droit au bien-être, un droit qui est réciproquement un devoir pour les soignants, un devoir sacré, puisque des moyens modernes existent, puisque des molécules existent, puisque la chimie peut venir au secours de l'humaine condition...

La disparition de la douleur fait partie des rêves millénaires de l'humanité et la science est là pour y pourvoir.

La souffrance est une erreur, un mal, une expression de la malignité du monde. Le mal est parmi nous : délivrons- nous en !

Que l'on ne s'étonne pas ensuite que les tueurs de douleurs (les pain-killers) deviennent des armes à double tranchant, non seulement pourvoyeuses d'événements indésirables (mais que ne ferait-on pas quand quelqu'un souffre ? On ne fait pas d'omelettes sans casser des oeufs...) mais aussi de suicides puisque la suppression complète de la douleur, cela s'appelle aussi la mort. D'un côté la promesse d'un monde sans douleur, que l'on pourrait appeler un monde indolent ou un monde de l'anhédonisme, de l'autre la réalité d'un monde souffrant (faim dans le monde, guerres, catastrophes naturelles) sur lequel aucun pain-killer n'est capable d'agir.

Ainsi, le médecin généraliste et le médecin en général, confrontés à la douleur culpabilisante de son patient qui exige d'être soulagé de tous ses maux, exigence faite de l'association "citoyenne" du devoir du médecin et du droit du malade, se doit de prescrire : après le paracétamol, il a l'exigence du choix entre le paracétamol / codéine et le tramadol seul ou associé au paracétamol. Puis on entre dans le domaine des antiépileptiques, des anxiolytiques, des antidépresseurs et des morphiniques. On le voit, la fameuse et antique séparation entre le corps et l'esprit vole en éclats quand il s'agit de soulager l'humanité souffrante : la périphérie et le centre se mélangent, l'âme et le corps, il n'y a plus de limites à l'intrusion de la médecine dans le corps des hommes, le tramadol et / ou la codéine sont des analgésiques opioïdes, selon la nomenclature, ils agissent en haut et en bas et au milieu, l'autonomie de la douleur est livrée à l'hétéronomie de la chimie.
Mais arrêtons de faire de la philosophie à deux sous. Le pacte de Faust avec le Diable ne se fait plus au nom de l'Eternité mais au nom de l'Indolence.

Arrivons au point essentiel : le transfert des prescriptions de dextropropoxyfène (DXP) vers le paracétamol, le paracétamol-codéine et, surtout, le tramadol, et surtout les autres opioïdo-morphiniques va faire exploser les courbes de vente des centres de Pharmacovigilance !

Il est donc urgent de demander aux médecins de réfléchir lorsqu'ils prescrivent des tueurs de douleur et qu'ils exposent à leurs patients les dangers potentiels de ces prescriptions.
Donc, mes amis, faites comme moi : ne déclarez rien. En ne déclarant rien vous ne risquerez pas de vous faire piquer par la patrouille, vous éviterez les procès, vous éviterez les crises de foi, les insomnies culpabilisantes, et jamais un Centre Régional de Pharmacovigilance ne se plaindra de ne jamais recevoir de déclarations spontanées... A moins que la petite affaire du Mediator (500 à 1000 morts en 30 ans) ne donne enfin du travail à notre Pharmacovigilance Nationale. Et des crédits. Et de l'innovation. Et de l'intelligence.

DERNIERE NOUVELLE : J'avais oublié un communiqué de la FDA de mai 2010 qui est très inquiétant : voir ici.

MESOTHERAPIE OU COMMENT SAUVER LA MEDECINE GENERALE - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODE 58

Ruptures partielles du tendon du supra-épineux

Il y a dix jours.

Madame A, 54 ans, a échoué dans mon cabinet parce que son médecin traitant (le docteur B1) est parti en vacances. Le fichier de l'ordinateur indique qu'elle est venue pour la dernière fois dans ce cabinet il y a huit ans.

Elle est tombée lourdement au travail sur son épaule gauche et elle vient me voir "pour se faire prolonger". Elle me montre une lettre du mésothérapeute du coin qui remercie le médecin traitant de lui avoir confié la patiente. Je grimace. La lettre indique que le mésothérapeute, non content de mésothérapeuter l'épaule (sans résultats, on le verra) a trouvé ce qu'il appelle "un probable syndrome du canal carpien du même côté" dont il va aussi s'occuper.

Conflit d'intérêt majeur : je n'aime pas la mésothérapie et les mésothérapeutes pour avoir pratiqué cette technique dans les années quatre-vingt et l'avoir abandonnée pour, avis personnel, manque d'efficacité notoire.

Quoi qu'il en soit, lors de cette première consultation, l'examen de la patiente montre une épaule inflammatoire et des lésions manifestes du sous et / ou du sus-épineux (je dois dire que je m'emmêle un peu les crayons dans l'examen de l'épaule), en tous les cas il y a quelque chose.

Je demande à la patiente si une IRM a été demandée (ne me cassez pas les pieds avec ma propension à prescrire des IRM dans l'épaule douloureuse et / ou traumatique, c'est mon expérience interne qui me le prescrit et de négliger les arthroscanners pratiqués par les radiologues) et elle me répond cette chose stupéfiante et proprement ininventable (il faut toujours se méfier de ce que racontent les patients, fussent-ils bien ontentionnés, ce sont des hommes et des femmes comme les autres) : le docteur B2 (le mésothérapeute) m'a dit qu'on en ferait une après les séances, si ça ne marchait pas.

Remarque : le médecin traitant de Madame A a confié "sa" patiente au docteur B2, médecin généraliste qui, accessoirement (pas si accessoirement que cela puisque c'est devenu la plus grande partie de son activité) pratique la mésothérapie et il vaudrait mieux dire le docteur B1, médecin traitant, a confié la patiente au docteur B2, mésothérapeute, qui exerce, accessoirement la médecine - générale). Le docteur B1 a fait comme si B2 était un spécialiste et B2 se comporte en plus spécialiste que les spécialistes en décidant des soins qu'il pratiquerait à la patiente qui lui est adressée.

La patiente remarque mon trouble et ma mauvaise humeur.

Moi : Je crois qu'il faudrait pratiquer une IRM. Madame A : Si vous le jugez nécessaire. J'ai déjà fait des radiographies de l'épaule qui étaient normales.

Aujourd'hui.

Je reçois Madame A avec retard. La neige. Beaucoup de neige. Je suis en retard et elle est arrivée en retard : la balle au centre.

Moi : Comment ça va ?

Elle : Je ne veux plus faire de mésothérapie, cela ne sert à rien (je vais me retrouver avec un procès au Conseil de l'Ordre, imaginez qu'elle ait, comme dans les séries américaines, porté des micros cachés dans son double menton lors de la dernière consultation).

Moi : Hum. Si vous me montriez l'IRM.

Elle : Vous aviez raison. Le radiologue m'a dit qu'il fallait que je me fasse opérer.

J'étais sur le point de me réjouir de mon grand sens clinique et voilà qu'elle me gâche ma joie en me parlant des avis du radiologue, le docteur B3.

Je jette un oeil intéressé sur l'IRM où le radiologue, complaisant, a mis des flèches pour montrer les lésions : "Rupture partielle du sus-épineux... bursite inflammatoire sous-acromiale..."

Cette histoire se complique.

Je résume les épisodes : le médecin traitant B1 confie "sa" patiente au docteur B2 mésothérapeute qui manie son appareil (avec dépassements et sans effets antalgiques), les deux considérant qu'une radiographie (face + profil) sans préparation de l'épaule signe la nécessité de faire de la mésothérapie et de ne pas demander d'IRM ; le docteurB1 croit que le docteur B2 est un spécialiste et le docteur B2 se comporte en spécialiste ; le docteurdu16 tente de piquer la malade du docteur B1 (rien à foutre : mon ambition dans ma vie de médecin généraliste : travailler moins pour gagner moins) en prescrivant une IRM et se fait court-circuiter par un photographe qui indique la route de la salle d'opération (mais pas, pour cette fois, le nom du spécialiste de l'épaule gauche, on a du bol).

Je dois faire partie d'un monde différent.

Je commence à fatiguer.

Le plus emmerdant vient de ce que la malade croit que je suis un bon médecin alors que je n'ai fait que le minimum syndical, c'est à dire examiner et prescrire.

Je vais faire une pause et cesser de parler de moi.

Dernier commentaire : le mésothérapeute a compris que la médecine générale était une spécialité en involution et qu'il fallait "innover" et "dépasser". Il a raison et j'ai tort.