Parabènes : principe de précaution à géométrie variable. Histoire de consultation 81.

Roméo et Juliette - Cazadores (quand j'étais...).

Monsieur A, 63 ans, est assis en face de moi, nous parlons de choses et d'autres (je me demande parfois si "je fais de la médecine" quand je reçois mes "vieux" patients qui viennent me voir une fois tous les trois mois et que nous parlons comme au Café du Commerce du temps qu'il fait et du temps qu'il ne fait pas), et, tout d'un coup, je me fais agresser (je précise tout de suite que ce genre d'agression me laisse froid bien que, comme vous le verrez et comme vous le voyez déjà, cela me permet d'alimenter le blog).

"Vous avez vu la liste de tous les médicaments qui contiennent des parabènes ?" Je regarde le patient d'un air distrait. "Pourquoi m'avez-vous prescrit du primperan il y a deux mois ? Il y a du parabène dedans..."

Avant de répondre, mon cerveau travaille à cent à l'heure (il n'y a pas de radar dans mon cabinet), et je pense à toute allure que je suis sur le point de faire un abus de pouvoir. Je mélange la liste des 400 médicaments contenant du parabène qu'a révélée le journal Le Monde (on révèle ce qu'on peut) (ICI) avec la Loi votée en avril par les députés français interdisant les phtalates et le parabène (sous les applaudissements et à l'initiative du groupe socialiste qui est à la fois le champion du Principe de Précaution et, en d'autres domaines, celui de la Présomption d'Innocence) (ICI) et les députés UMP, qui, dans l'ensemble (il est vrai qu'interdire les phtalates qui sont utilisés dans les plastiques mous et les conservateurs...) , sauf 19, n'ont pas voté la loi mais dont 77 (autres ou pas) ont râlé contre la désignalisation des radars sur les routes (il ne s'agit pas ici du Principe de Précaution mais du Principe de Certitude : La vitesse tue)... Il ne m'étonnerait pas, par ailleurs, que des associations écologistes demandent l'interdiction des radars en raison du fait que les ondes émises entraînent des céphalées chez les hypersensibles... même et surtout s'ils sont flashés en excès de vitesse... Donc, mon cerveau ayant connecté à la vitesse de la lumière toutes ces informations entre elles, je dis ceci (une grosse connerie) à "mon" patient dont je suis, administrativement et en pratique, le médecin traitant : "Cher ami, je vous rappelle que vous êtes diabétique, que cela fait dix ans que je vous suis ou à peu près, que vous êtes au fait des complications possibles de votre maladie et que, malgré tout, vous continuez de fumer 20 cigarettes par jour avec des artères des jambes rétrécies et une coronarographie limite... Vous n'allez quand même pas m'emmerder avec les parabènes..."

On se calme.

Je laisse aux commentateurs les commentaires sur ma façon de réagir (qui ne me ressemble pas en patientèle parce que, dans l'ensemble, je crois moins en la médecine que mes patients), commencer son autocritique étant probablement une façon de se justifier, de se dédouaner ou de faire le malin... Et, encore une fois, les Valeurs et Préférences des patients, ici les agissements, je les respecte...

Grande victoire de l'EBM : à propos de la bronchiolite.

Le 29 avril dernier j'écris et je publie un post sur la bronchiolite avec un titre que je crois provocant "Que faire ? Rien." (ICI).

Quelques jours après, je reçois, à 14 heures un enfant de 9 mois qui a du mal à respirer, qui était fébrile la veille au soir et qui ne l'est plus en ce début d'après-midi.

Je l'examine et je conclus à une bronchiolite (malgré la période de l'année), premier épisode chez un enfant dont la fratrie est exempte de tels phénomènes et chez qui les ascendants ne présentent pas d'asthme. Je donne de bons conseils (hydratation, alimentation régulière, position de couchage, ne pas trop le manipuler) et je conseille des désinfections rhinopharyngées répétées et du doliprane à la demande.

Je suis content de moi (cela ne saurait étonner personne) car je me suis retrouvé devant un cas pratique peu après avoir fait des recherches de littérature pour écrire mon post, je suis dans le cas d'une expérience externe confrontée à une expérience interne (j'ai expliqué le 29 avril quels avaient pu être les modifications de mon attitude au cours de mes 32 années d'exercice) et la maman de l'enfant, attentive, sérieuse, et lisant occasionnellement mon blog, est une femme à qui on peut expliquer les choses (les doutes, j'essaie de ne pas les faire partager) et les raisons de ma façon de procéder.

Aujourd'hui, c'est à dire cinq jours après, je me rends à ma réunion de pairs, bien décidé à parler de cette histoire malgré le fait qu'il ne s'agisse pas de mon troisième malade (cela nous arrive quelque fois et personne ne s'en émeut). Nul n'étant prophète en son pays, aucun de mes pairs n'a lu mon post du 9 avril.

"J'ai reçu mardi dernier un enfant de 9 mois avec des difficultés respiratoires. En voyant et en entendant l'enfant on se rend compte qu'il a le nez bouché ; il avait de la fièvre le soir d'avant et il est apyrétique ce matin ; j'entends des sibilants dans les deux champs, la fréquence respiratoire est de 30 et il n'y a pas de tirage sternal. Je rassure la maman, je donne les conseils habituels, je ne fais pas d'ordonnance car elle a déjà du sérum physiologique à la maison ainsi que du doliprane sirop pédiatrique. Et basta. Le lendemain matin la maman a repris rendez-vous. Vers 21 heures, me dit-elle, le petit Z s'est mis à respirer plus mal. Toujours pas de fièvre. Au premier coup d'oeil je me rends compte que l'enfant n'est plus le même : il respire bruyamment, sa fréquence respiratoire est à 60, il y a un tirage sternal et elle a eu du mal à l'alimenter. Tout cela, pour moi, ce sont des arguments à le faire hospitaliser. Je rédige un courrier tapuscrit pour les urgences et je demande à la maman de m'appeler de là-bas pour me donner le résultat des courses. A onze heures, coup de fil de la maman : "Nous sortons des urgences ; Z va bien. Il a très bien réagi à la ventoline, ils ont conclu à une crise d'asthme, pas à une bronchiolite, et il a une ordonnance de ventoline et de célestène"" Mon commentaire devant mes pairs : "Il y a des moments où le diagnostic n'est pas possible au cabinet. Je n'ai pas encore reçu le courrier des urgences... Je suis quand même surpris de la posologie de la ventoline au baby haler : 6 pulvérisations 6 fois par jour pendant 2 jours puis 5, et cetera..."

Mes pairs : "Moi, dès le premier jour j'aurais fait de la ventoline et du célestène. Un autre : Pareil. Un autre : Oui, mais il faut faire une démonstration avant de les laisser partir. Un autre : La kiné, je la prescris systématiquement. Un autre : Oui, mais pas le premier jour, c'est sec. Suivent des discussions sur les posologies du célestène, sur le moment de la kinésithérapie... Tu as bien fait, avec une fréquence pareille de le faire hospitaliser... Un oxymètre, ça pourrait nous servir ?... Très bonne idée de faire appeler la mère des urgences... Tu as pu faire cela parce que la mère était cortiquée..."

Je passe les détails.

Je reviens à l'EBM : je me suis posé des questions en fonction de mon expérience externe (toute neuve, liée à la rédaction de mon post, c'est ce qui a pu fausser mon jugement), de mon expérience interne (faite de présupposés de 32 ans d'erreurs ou d'à peu près ou de vérités dissimulées derrière le paravent du bon sens) et de la maman cortiquée(le petit Z n'en pouvait mais).

Vivent les goupes de pairs, fussent-ils sauvages comme le nôtre !

La Visite Académique se trompe de cible : qu'elle s'intéresse aux spécialistes hospitaliers !

Figure due à François Pesty

(Je reçois la lettre d'information d'Hugues Raybaud (ici). J'y lis une accroche sur un article de François Pesty qui est, d'après les informations de son site, consultant ITG (???). Sur le site d'Hugues Raybaud il est possible de consulter un fichier Power Point mais il est aussi possible de lire l'article publié sur son site (ici). Je me sers d'un commentaire (anonyme) de CMT sur ce blog qui conseille de lire un article (ici) et je rédige ce post :)

François Pesty écrit pour vendre une idée, la visite académique (ici) que je dénonce en raison 1) de son côté ringard : faire, à l'heure d'internet, de la visite à domicile pour des médecins suppposément déjà dépassés par leur charge de travail et qui plus est, aux heures de bureau, est assez surprenant ; 2) de son côté déplacé : la visite académique ne peut se concevoir qu'entre pairs et, qui plus est, qu'entre pairs qui n'ont pas de liens d'intérêt forts comme ceux d'être des salariés de la CNAMTS ; 3) de son côté rivalité mimétique : Big Pharma fait de la visite médicale et donc, au lieu de critiquer la visite médicale en tant que medium, nous allons faire comme Big Pharma ; 4) de son côté dispendieux : François Pesty doit connaître le prix exorbitant d'une visite médicale chez un médecin et pense que la CNAMTS va suivre en faisant former les VM "officielles" par une officine privée (voir infra).

Il n'est pas inopportun de savoir que le dénommé Pesty s'occupe d'une société (un collectif) pour promouvoir la visite académique : le PUPPEM (Pour une Prescription Plus Efficiente du Médicament) (ici). Donc, le sieur Pesty, chevalier blanc du combat pour les produits reconnus et pas chers, et qui veut promouvoir son collectif sus cité, combat la CNAMTS (et quelqu'un qui combat les méthodes de promotion de la CNAMTS ne peut pas être franchement mauvais) parce qu'elle 1) ment sur les chiffres qu'elle produit pour défendre sa politique (c'est une habitude classique de désinformation autopromotionnelle et cléricale des institutions) ; 2) parce que la visite académique des DAM (déléguée de l'assurance maladie) n'est pas, selon lui, assez efficiente (il se propose de les former).

Il prend l'exemple du traitement de l'HTA et celui de la prescription des IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) et des sartans.

Les idées de sa présentation : 1) les produits les plus chers sont les plus prescrits ; 2) les produits les plus chers (i.e. les plus récents) ont le moins de preuves scientifiques d'efficacité ; 3) les produits les plus chers sont promus par Big Pharma ; 3) les DAM sont inefficaces ; 4) la maîtrise médicalisée de la CNAMTS ne marche pas.

Je n'analyserai pas toute la présentation qui est, à mon sens, un peu trop "démonstrative".

Je ferai cependant les commentaires suivants :

1. Si vous voulez bien vous reporter à la figure en tête de ce post, vous remarquerez que FP prend comme prix mensuel du captopril 25 mg en boîte de 30 (5,71 euro), qu'il compare ce prix à celui de l'Exforge (association IC et sartan) 26,5 euro et il en conclut, triomphant, qu'il est 5 fois moins onéreux. c'est bien entendu une erreur (ou un mensonge ?) : combien un patient moyen prend-il par jour de comprimés de captopril, sachant que a) la posologie (liée à la cinétique de la molécule) exige deux prises, b) que la dose de 25 mg, même en deux prises, est le plus souvent inefficace ? Je ne connais pas, n'ayant ni les chiffres de la CNAMTS ni les chiffres de l'IMS, quelle est la posologie moyenne du captopril 25 mg mais nous assumerons le fait qu'il y a deux prises par jour et ainsi le prix du captopril 25 mg devient 10,42 euro, soit, à la louche (mais dans cette analyse nous nous mettrons au diapason de FP) un prix une fois et demi plus important. Ne parlons pas du cas où le patient hypertendu est traité par 75 mg par jour de captopril... Il aurait pu se rendre compte de son erreur en notant que l'association captopril / hydrochlorothiazide est dosée à 50 mg de captopril et coûte effectivement 11,03 euro ! La CNAMTS ment mais FP aussi.
2. FP, inversement, prend comme référence ramipril 10 mg alors que le plus prescrit est le ramipril 5 mg et, pour démontrer, utilise le prix du 10, plus élevé, et non celui du 5, environ 11 euro, le prix du captopril utilisé à bonne dose !
3. Je n'insisterai pas non plus sur le point suivant : FP ne nous dit pas que la monothérapie est difficile à obtenir sur le long terme dans le traitement de l'HTA et que nombre de produits sont coprescrits avec de l'hydrochlorothiazide qui est le diurétique le plus étudié dans la littérature mondiale.
4. FP, par ailleurs, découvre le secret de la pierre philosophale : les produits les plus prescrits sont les produits promus par Big Pharma ! Nous croyions, nous, les naïfs, que Big Pharma entretenait des réseaux de visite médicale pour former, édifier, informer, les médecins, eh bien non, Big Pharma le fait pour des raisons bassement commerciales... Et on ne nous l'avait pas dit !
5. Au lieu de dire que la visite académique, et malgré quelques essais à mon avis pas aussi concluants que cela au Canada et aux Etats-Unis, n'aura jamais les moyens de la visite médicale traditionnelle Big Pharmatée et coûtera une fortune, FP préfère insister pour promouvoir son collectif.

Mais ce n'est pas fini.

Je vais donc, par égard pour FP, faire une pause pour dire que je ne le connais ni des lèvres ni des dents, que je n'ai aucun intérêt (actuel) à dénigrer la visite académique et que je ne signe pas un article dicté par Christian Lajoux...

Il se trouve que l'analyse de FP a surtout un défaut fondamental : elle est encore une fois ciblée sur les médecins généralistes qui n'en peuvent mais alors que la visite académique devrait commencer, si elle avait une quelconque utilité, être faite d'abord à l'hôpital, dans les cliniques et dans les cabinets libéraux de médecins spécialistes d'organes.

Il y en a assez de ce contrôle des généralistes qui épargne les prescriptions hospitalo-centrées !

C'était notre côté démagogue pour les médecins généralistes.

Quoi qu'il en soit un article pêché dans une revue de l'industrie pharmaceutique (ici) nous rapporte que les médecins généralistes sont des has been pour Big Pharma.

Nous lisons ceci :

Les produits de spécialité tirent la croissance

Une nouvelle fois, les produits de spécialité ont pesé lourd dans la balance de l'assurance maladie. Les remboursements de ces spécialités thérapeutiques pour la plupart prescrites à l'hôpital et délivrées dans les officines de ville, ont crû de 386 millions d'euros l'an dernier (4). Elles comptent pour 75 % de la croissance globale des dépenses de médicaments. Dans le détail, les traitements des infections virales chroniques (+92 millions d'euros) et les anti-rhumatismaux spécifiques (+81 millions d'euros) enregistrent les plus fortes variations de l'année 2009. A moindre échelle, les médicaments indiqués dans le traitement des pathologies chroniques (+99 millions d'euros) et des épisodes aigus (+61 millions d'euros) ont respectivement connu une augmentation de 1,2 % et de 1,5 %. Autre phénomène intéressant : les prescriptions hospitalières (médicaments rétrocédés inclus), qui englobent un quart des dépenses de médicaments délivrés en ville (27 %), ont progressé de 7 % en 2009 (contre 0,8 % pour les prescriptions des médecins de ville). Fortes d'une hausse de 371 millions d'euros sur la période, elles représentent 74 % de la croissance des montants remboursés en ville. « Depuis cinq ans, les prescriptions de sortie d'hospitalisation tirent les dépenses de ville, regrette Frédéric van Roekeghem. La maîtrise médicalisée doit absolument s'élargir à la prescription de sortie hospitalière. Il s'agit d'un besoin important pour la dynamique d'ensemble. »

Dernier point encore : la spécificité française de la moindre performance des produits génériques par rapport à des pays comme les Etats-Unis tient à la complaisance de l'AFSSAPS pour les AMM bidons comme le perindopril 5 (Coversyl servier) commercialisé pour contrer la générication de la molécule sans aucun intérêt clinique et, également, le prix globalement élevé des génériques par rapport aux princeps...

Je n'ai rien contre François Pesty, ses analyses sont intéressantes et ont au moins le mérite d'exister pour ceux qui n'y connaissent rien au marché pharmaceutique (les médecins français n'aiment pas l'économie et tout ce qui touche au coût-efficacité ou au coût-efficience) mais je ne partage pas son avis sur la Visite Académique et lui conseille de revoir ses courbes qui sont très démonstratives mais qui pourraient l'être autant en corrigeant les erreurs d'interprétation.

Que la Visite Académique commence par l'hôpital, les staffs, et l'on verrait les problèmes de statuts et de conflits d'intérêt. Que la Visite Académique commence là où les prescriptions de produits chers est générée et on pourra ensuite s'occuper des généralistes qui ont un effet masse mais cependant à la marge des vraies dépenses.

L'HAS reconnaît que ses recommandations sur l'Alzheimer étaient conflictuelles. Encore un succès du Formindep !

L'annonce hier dans l'émission Le téléphone sonne de France Inter (ici grâce à la diligence du site Atoute.org) par le Président de l'HAS (Haute Autorité de Santé), la première phrase de Wikipedia lui étant consacrée indique "hématologue et homme politique français", c'est tout dire, du retrait des recommandations concernant la maladie d'Alzheimer est un coup de tonnerre .

C'est un coup de tonnerre car, après l'invalidation des recommandations sur le Diabète par le Conseil d'Etat (voir ici sur ce blog), c'est encore une fois la preuve que la Loi n'est pas appliquée en France, qu'il existe un lobby politico-administrativo-industriel qui règne en maître sur les décisions du gouvernement et des Agences gouvernementales quand il s'agit de prendre des décisions de Santé Publique.

C'est un coup de tonnerre car le retrait de ces recommandations porte non seulement atteinte à la réputation de l'HAS et à celles et ceux qui y travaillent mais devrait entraîner le caviardage de centaines de milliers de pages officielles consacrées au fameux Plan Alzheimer du Président Sarkozy. Car ce plan cite l'HAS et ses recommandations à gogo. Car la CNAM utilise ce plan pour délivrer les ALD et pour s'assurer que le patient sera "bien" traité. Car les médecins conseils ont les recommandations HAS comme livre de chevet. Car les visites dites académiques des DAM se font en citant les conclusions de l'HAS. Car les préfets se fondent sur cela pour mettre au point les politiques départementales et régionales. Car les ARS n'ont que cet acronyme à la bouche : HAS, HAS, HAS. Quant au Comité Scientifique de la CNAMTS...

Mais ne nous y trompons pas, nous ne sommes qu'au début d'un processus. Car l'HAS a retiré les recommandations pour ne pas se faire toquer sur les liens et conflits d'intérêt, pas sur le fond de l'affaire qui est l'utilisation de produits peu efficaces (les anticholinestérasiques) comme base des traitements médicamenteux.

La refonte du système passe par une meilleure définition des tâches, par l'arrêt du jeu des chaises musicales des différents experts entre l'AFSSAPS, l'HAS, la DGS, le HCSP et autres officines où la carte politique est aussi importante que le handicap au golf qui touchent des jetons de présence de partout à la fois et, bien entendu, de Big Pharma.

Quant à nous dire qu'il n'est pas possible de trouver des experts compétents qui ne soient pas rémunérés par l'industrie, il ne faut pas confondre la compétence vraie et la compétence estampillée par Big Pharma. Je me permets de vous renvoyer au texte que j'ai écrit sur La Fabrication des Experts ou Expert Mongering qui montre que nombre d'experts dits incontestables, dits Opinion Key Leaders (leaders d'opinion) ne sont que des marionnettes de Big Pharma et que, tels des agents secrets, ont été recrutés dès l'internat pour servir de poissons pilotes à l'industrie. Je ne nie pas que certains d'entre eux soient des gens compétents, connaisseurs de la littérature, expérimentateurs de qualité, fluent in English, mais ils sont aussi connus, croyez-vous que les industriels du médicament et du reste fassent de la philanthropie intellectuelle ?, pour être très compliants à l'égard de Big Pharma. Je ne parle pas des autres, les experts bidons, qui signent des articles qu'ils ne sont pas capables de rédiger, qui font des présentations qui leur ont été dictées, qui ont comme seule sources d'informations la littérature qu'on leur a fournie. Mais il y a aussi les entre deux, qui tentent de faire leur boulot et qui n'ont pas compris combien, parfois, ils pouvaient être manipulés.

Est-ce que Le téléphone sonne toujours deux fois

Je rajoute le lien avec le communiqué du Formindep qui est apparu sur son site après la publication de ce post : ICI.

Une photographie déchirante. Histoire de consultation 80.

La mélodie du bonheur - Robert Wise - 1965

Chez Madame A la visite est toujours identique, les mêmes mots, les mêmes gestes, une sorte de cérémonial auquel elle ne veut pas déroger et auquel je me prête sans me forcer, me laissant porter par la grande tristesse supposée de cette femme très âgée (quatre-vingt-trois ans). C'est une demoiselle qui ne souhaite même pas que j'entrouvre son corsage pour écouter son coeur et dont je n'ai palpé l'abdomen, un jour où elle avait mal au ventre, qu'à travers le tissu de sa blouse. J'ai l'impression, mais je ne lui ai jamais posé de questions, pourquoi poser des questions de ce type à une dame qui souffre d'hypertension artérielle et de diabète non insulino-dépendant, que le contact physique et la moindre intention de déshabillage la paralysent. J'ai pensé, toujours les interprétations faciles et évidentes, qu'il y avait une scène "originelle". Mais je ne suis pas intéressé par la nature de cette scène : c'est sa vie. Elle m'en parle, je l'écoute, elle ne m'en parle pas, je me tais. "J'ai toujours eu peur des hommes" m'a-t-elle dit un jour. Je l'ai regardée avec une grande neutralité (je ne sais pas si mon air neutre est réussi, personne ne me l'a jamais dit, enfin, si, il semblerait quand même que mon air neutre soit synonyme de désintérêt. Ce qui n'est pas le cas. Plutôt de la pudeur. Mais le médecin traitant, comme on dit aujourd'hui, doit-il être prude ? Son rôle n'est-il pas de faire parler le patient qui consulte pour un autre motif et de faire éclater la vérité sur la nature profonde du mal non exprimé afin... de prescrire des anxiolytiques ou des antidépresseurs ?). Elle m'a dit cela et je n'ai pas fait de commentaires, j'ai fait oui de la tête, elle avait toutes la possibilité de s'expliquer. Elle ne l'a pas fait. Faute professionnelle, diront certains tenants de la médecine inquisitoriale voire accusatrice. Ce n'est pas mon style. Sauf si la vie de cette malade était en danger...

Quoi qu'il en soit, le problème n'est pas là. Dans son appartement moderne, je veux dire situé dans un immeuble moderne, plutôt cossu comme on en construit dans cette ville pour que les gens qui ont un peu d'argent puissent s'éloigner des zones sensibles, souvent le même promoteur, celui qui gagne toujours les appels d'offre, les mêmes matériaux, les mêmes couleurs dans les parties communes, les entrées, les escaliers, les mêmes tissus sur les murs, les mêmes intérieurs d'ascenseurs, les mêmes ampoules, les mêmes faux plafonds, je m'arrête là, donc, dans son appartement meublé de bric et de broc, plutôt sans goût à mon goût, sans style, des objets dépareillés dont on ne retient que la fonction pratique et non la signification sociale, il y a un objet déchirant.

Sur un des murs, celui qui se situe à ma gauche quand, assis à la table de salle à manger qui ressemble à une table de camping et qui est recouverte d'une nappe à carreaux, je rédige l'ordonnance, la sempiternelle ordonnance qui ne change jamais, que je ne tente même pas de changer, à quoi bon, accroché sur le mur, un cadre, environ quinze sur dix, qui entoure une photographie qui me déchire le coeur. J'en connais l'histoire, de cette photographie. Une histoire qu'elle m'a racontée un jour où je ne lui posais pas de questions, un jour où je ne m'attendais à rien, et d'ailleurs, l'histoire en elle-même est d'une grande banalité, une histoire banale mais qui, rattachée à la photographie que je revois à chacune de mes visites, me rend phobique et malheureux par anticipation.

Il y a au premier plan un jeune homme souriant allongé sur un lit avec la jambe dans le plâtre, le bas de la photographie s'arrête quelques centimètres en dessous du plan du lit, et à côté du visage au sourire éclatant de bonheur, sur la gauche, ce sont les parents, un peu moins de la cinquantaine, une femme et un homme, qui sourient également avec autant de bonheur et, par une sorte de magie, l'homme et la femme se sourient et sourient à leur fils qui semble fier de ses parents. C'est une terrible image de bonheur, un instantané de bonheur qui pourrait très bien être une impression fausse, les trois ayant posé pour la photo pour, une dernière fois, peut-être avant le divorce ou la séparation, se donner l'illusion de la famille heureuse qui ne peut susciter aucun commentaire tant l'image est le sentiment ou, comme on dit dans la publicité, tant l'image est le message.

Madame A, alors que je regardais la photographie, une fois comme une autre, et que je m'extasiais, par empathie ou par politesse, je ne me rappelle plus, m'avait expliqué qu'il s'agissait d'un de ses petits-neveux et que, peu de temps après cette magnifique photographie, il était mort dans un accident de moto. A dix-neuf ans.

Et chaque fois que je reviens chez cette femme, chaque fois que je ne l'examine pas ou si peu, chaque fois que je rédige l'ordonnance, chaque fois que je regarde la photographie en douce, de l'air de ne pas m' y intéresser et dans la crainte que Madame A ne me fasse un autre commentaire sur le décès de cet enfant, je me prends à avoir la trouille : je pense, certes, à la fausseté des images, à l'illusion du media comme sentiment, mais je pense surtout que j'ai des enfants qui ont eu cet âge et qui vont l'avoir, la terrible pensée qu'il est possible de perdre un enfant dans un accident ou à cause d'une maladie, et, surtout, le regard des parents, le regard extatique des parents regardant leur fils bien aimé se reflétant dans le regard extatique du fils regardant ses parents bien aimés. Je ne me rappelle pas que l'on m'ait saisi avec un tel bonheur. Et où est-il désormais ce regard ?

Comment survivre après un pareil drame ? Comment continuer de vivre après que des visages ont pu exprimer, l'espace d'un instant, un tel bonheur ?

Je regarde ailleurs.

Je me tais.

Je n'aime plus aller chez cette vieille dame.

Indemnisations des victimes du mediator : Xavier, MG France, FMF et les autres. Le bal des faux-culs.

Le Guépard (Scène du Bal) - Lucchino Visconti (1963)

Irène Frachon et Xavier Bertrand

Tout a commencé le 7 mai 2011 par une déclaration incontrôlée et devenue intempestive de Xavier Bertrand indiquant que les prescripteurs de Mediator "pourraient rentrer (sic) dans la procédure" d'indemnisation puis l'affaire s'est poursuivie le lendemain par un virage sur l'aile de notre ex Ministre de la Santé du Mediator devenu, par un tour de passe passe idéologique, le Ministre de la Santé du post Mediator, qui précisait, avec l'assurance qu'on lui connaît, que "les médecins ne seront pas les payeurs". Voir ICI.

Et c'est alors que le bal des faux-culs a continué.

Claude Leicher, pour le syndicat de médecins généralistes MG France, a dit, dans une belle envolée lyrique que rapporte le journal Le Monde, et après avoir critiqué les laboratoires Servier et les Autorités, que les médecins (généralistes, je suppose, pardon, spécialistes en médecine générale) avaient prescrit de bonne foi et, là on nage dans le sublime, que "Nous avons des documents qui montrent que lorsque des médecins ont eu des doutes et ont interrogé le laboratoire, on leur a répondu que ce produit ne posait aucun problème particulier"

Il est probable que les médecins généralistes ne savaient pas lire la presse indépendante et qu'ils prenaient leurs informations uniquement par les canaux de la visite médicale et / ou en lisant le Quotidien du Médecin (pour leurs locations de vacances ?). Nul n'est censé ignorer la loi, dit-on, mais dans le cas précis Nul n'est censé ignorer des informations scientifiques quand on a fait de nombreuses années d'étude.

La CSMF, dont le grand chef, Michel Chassang, doit passer son temps à s'entraîner à passer une carte vitale dans le sabot avant de s'en procurer une, n'est pas restée de marbre et son communiqué (voir ICI) devrait faire jurisprudence dans les écoles de mensonge organisé. Après avoir salué la décision de Xavier Bertrand (ils se rencontrent dans les mêmes isoloirs ?), voici ce que l'on apprend : En effet, les médecins, qui ont prescrit du Médiator, n’ont pas prescrit un produit illicite, mais un médicament dont la mise sur le marché a été autorisée par l’Etat via l’AFSSAPS. La question de la prescription dans le cadre ou en dehors de l’AMM ne doit pas conduire à des erreurs de jugement. Si le médicament incriminé a pu générer des effets secondaires indésirables, dans le cadre d’une utilisation conforme à l’AMM, ils ont pu se produire de la même façon en dehors de l’AMM.

Puis la FMF est passée à la vitesse supérieure. Son président, Jean-Paul Hamon, sorti indemne de son coup d'état interne, a lancé des missiles et, avec un courage exemplaire, celui des résistants de la première heure, a annoncé qu'il allait porter plainte contre l'AFSSAPS (ICI) pour "manquement à l'obligation d'information" et pour "faute".

Auparavant l'Assurance Maladie et la Mutualité Française avaient porté plainte pour "escroquerie" et "tromperie aggravée".

Quelle belle pantalonnade !

Si dans ces divers communiqués vous entr'apercevez le mot victime vous aurez de bons yeux.

Les syndicats de médecins se tamponnent des malades à qui ils ont prescrit des merdes (pardon merdiator), ils s'inquiètent des plaintes au civil.

Les syndicats de médecins s'en remettent à l'AFSSAPS pour dire la médecine et quand la médecine est mal dite, ils se lavent les mains de leurs péchés, puisque l'AFSSAPS l'avait dit.

Ces médecins qui se moquent d'habitude comme d'une guigne des avis de l'AFSSAPS et préfèrent écouter la visite médicale avec ses aides-visuelles en couleur, ses post-it, ses gommes, ses crayons fluorescents, ses invitations à déjeuner ou à dîner, ou ses séjours dans les congrès, se plaignent maintenant du fait que l'AFSSAPS n'a pas fait son boulot mais ne se plaignent pas d'eux-mêmes, incapables d'esprit critique, incapables de se poser des questions d'EBM (qu'est-ce qui est bon pour mon patient ?) ou capables de ne pas lire Prescrire ou les articles du New England Journal of Medicine, ou incapables de ne pas se rendre dans des formations sur le diabète sponsorisées par Servier, Euthérapie ou autres officines de Monsieur Servier...

Responsables mais pas coupables. C'en est trop ! Non : irresponsables et non coupables.

Et les syndicats médicaux, c'est leur rôle, défendent les prescripteurs de Mediator qui ne savaient pas, qui ont été trompés, pauvres petits animaux tristes, même les diabétologues qui continuent de prescrire des glitazones cancérigènes, les yeux fixés sur la ligne bleue de l'HbA1C et de leurs cadeaux en tout genre...

Car, si la CNAM a produit des statistiques qui ont permis de déterminer les "morts" dus au Mediator (nous avons vu que les données sont assez fantaisistes), elle connaît aussi les médecins qui ont prescrit larga manu le produit, des médecins qui s'appellent des diabétologues, des cardiologues, des obésologues, des charlatonologues ou des médecins généralistes qui se sont pris pour des obésologues distingués, je ne parle pas des médecins généralistes (qui n'étaient alors pas des spécialistes en médecine générale) qui ont prescrit de façon occasionnelle, pour suivre une prescription, pour faire plaisir à une malade obèse, pour ne pas laisser sortir de leur cabinet une patiente ou malade ou les deux sans traitement, eh bien, la CNAM, elle se tait. Elle se tait, heureusement pour ces charmants médecins prescripteurs de chirurgie cardiaque, elle se tait, la CNAM, car elle a peur que les vénérés syndicats médicaux ne se retournent contre elle au cas où des objectifs CAPI seraient tout aussi fallacieux et tout aussi dangereux. Elle se tait, elle qui s'est toujours tue malgré son Conseil Scientifique dirigé par le fameux Hubert Allemand, elle se tait comme elle s'est toujours aplatie devant le pouvoir politique, les experts, la DGS, l'AFSSAPS, la HAS et tout le toutim, peut-être dans un autre ordre, allez savoir, tous ces experts qui jouent au jeu de la chaise musicale entre tous ces organismes, j'y vais, j'en repars, j'y retourne... et je touche.

Quant aux victimes, je leur suggère de ne pas faire confiance à tous les avocats bidons qui n'y connaissent rien en médecine et qui se font avoir et par les juges d'instruction et par les commissions d'enquête et par les experts judiciaires, je leur conseille de prendre des experts qui connaissent les pathologies, les statistiques, qui connaissent la Santé Publique, qui connaissent la corruption de toutes ces agences gouvernementales...

Où en étais-je ? Ici : nous avons appris, grâce aux syndicats médicaux, que les médecins prescrivent n'importe quoi, dans n'importe quelle situation, qu'ils n'ont qu'une envie, toucher des cadeaux de Big Pharma (pourquoi s'en priverait-elle, il y a si peu d'efforts à faire), ne pas lire les articles scientifiques, croire que Impact Médecine est un journal sérieux malgré leurs sept années, voire huit, voire dix d'études, ou plus, qu'ils ne font pas la différence entre Voici et Les Cahiers du Cinéma et qu'ils préfèrent les Stabilo boss offerts aux kilos honnêtement perdus.

Qu'avons-nous fait de nos jeunes prescriptions ?

Nous étions jeunes et beaux...

Parler de mariage forcé et de polygamie, c'est possible en médecine générale. Histoire de consultation 80

Griot au Niger.

Il y a deux ans.

Monsieur A, 26 ans, je ne l'appelle pas Monsieur mais par son prénom (B). Je le connais depuis sa sortie de la maternité. Aujourd'hui il a un (gros) rhume et il s'agit, peut-être, d'un prétexte pour m'annoncer qu'il va se marier. "Avec ta copine ? - Non. - Ah..." Cela fait au moins trois

ans qu'il a une copine que je connais. Il se tortille sur sa chaise.

A moins que cela ne soit pour obtenir un arrêt de travail pour aujourd'hui qu'il me parle de son mariage. Allez savoir. "Je suis cassé et je n'ai pu aller au taf."

Mouais.

"Tu me présenteras ta future ? - Elle est encore au Sénégal."

Gloups.

Mon ami B se marie avec une Sénégalaise. Pourquoi pas (enfin je ne pense pas cela) ? Moi, très lourd : "C'est un mariage arrangé avec une cousine ? - Vous savez ça comment ? - Je suis un gros malin. Tu ne le savais pas ? - Docteur... - Bon, dans ma naïveté, je croyais que les mariages forcés, cela ne concernait que les filles. - Vous ne savez pas tout docteurdu16... - Les toubabs ne sont pas informés de tout sur les Poulars. Ils ont même parfois des surprises."

Je le regarde avec ma tête de toubab qui essaie de ne pas faire de morale dans le genre "Nous les blancs on se marre..."

Il sourit.

"Vous pensiez que cela ne pouvait pas m'arriver ? - Quoi ? - Ben, un truc comme cela. - Je ne sais pas, tu jouais les affranchis et, maintenant... Tu ne pouvais pas refuser ? - C'était difficile de faire autrement. Vous savez, chez nous, il faut faire plaisir à la famille, je n' avais pas envie d'être éjecté... - A ce point ? - A ce point."

Je ne souris pas. Je réfléchis à la façon de me tirer de ce mauvais pas. Quel mauvais pas me dit mon petit diable bobo ? Mauvais pas : comment ne pas laisser penser à B que je vais le juger et, si je le juge, après tout, on a bien le droit de juger ses patients, comment ne pas être vécu comme un méchant blanc post colonial faisant suer le burnous moral des Indigènes de la République ? Je me calme. Heureusement que B vient à mon secours : "Je sais ce que vous pensez. - Ah oui... - Je sais que vous me désapprouvez, que vous pensez que je n'ai pas eu les roucous assez costauds pour dire non. - Non, je ne pense pas cela." Là, je mens. Pas tout à fait. Mais je mens quand même. Je me rappelle telle fille qui a dit non à sa famille et pour laquelle les choses ont fini par se tasser.

"Non, je pense à ta copine..." Je viens de trouver un argument de poids, la corde sensible sur laquelle il est possible de tirer des lamentos.

"Là, docteurdu16, c'est pas cool. - A ce point ? - Vous savez que je ne pense qu'à cela." J'enfonce le clou :" Tu n'es pas le premier et tu ne seras pas le dernier. La femme blanche peut aller pleurer dans son coin et toutes ses copines lui diront On te l'avait bien dit... - Mais je l'aime. - Mais tu la quittes. D'ailleurs, est-ce que tu savais que tu la quitterais ? - Oui."

Je me reprends. Je suis un sale con. "Ecoute-moi, B, je sais que tu es plongé dans une situation inextricable et que tu souffres. Je le sais, tu as beau prendre de grands airs... Tu souffres. Et pas seulement de ton mariage forcé et de ton abandon forcé. Tu souffres parce que tu te demandes ce que ta thèse va devenir, ta grande thèse sur la polygamie en zone sensible. Je me trompe ?"

J'ai droit à un sourire. "Comment pouvez-vous savoir des choses pareilles ? Vous êtes un marabout blanc. - Cela ne fait que trente ans que je suis ici..."

Aujourd'hui. C'était ce matin. Madame A est face à moi et elle vient simplement pour renouveler (je sais, il y a des médecins qui s'étranglent en lisant ce verbe, moi, non) sa pilule. C'est la femme de B. La cousine sénégalaise. Il n'y a rien à dire : elle est charmante. Elle fait des études à Nanterre et ce n'est pas le genre à être la deuxième femme. La consultation est sur le point de durer deux minutes. Madame A, quand elle s'est mariée, n'était jamais venue en France. "Comment va B, sa thèse avance ?" Elle fait un bruit avec l'arrière-gorge : cela veut dire que quelque chose ne va pas. "Il a du mal." Va-t-elle parler ? Je n'ai pas encore appuyé sur Imprimer et un grand silence règne dans la pièce. "Qu'est-ce qui se passe ? - Il a presque abandonné... - Non ?"

L'histoire est simple : quand elle est arrivée en France il a fallu qu'il se mette à travailler pour les faire vivre et la thèse de sociologie est passée quasiment à la trappe. Un effet collatéral du mariage forcé ? Sans doute. "Mais c'est une grosse con..., bêtise... - Oui, je le lui ai dit. Mais on ne peut pas faire autrement. Vous ne connaisse pas les Africains..." Ben, si, je connais un peu les Africains originaires de la région du fleuve, cela fait trente-deux ans que je les reçois et qu'ils viennent me voir.

Je dirai qu'ils sont plus pessimistes que moi sur l'avenir de leurs pays (Sénégal, Mauritanie, Mali).

B a longtemps parlé avec moi de sa thèse. Lui-même issu d'une famille polygame il avait le "droit" et l'"autorisation" du parler universitairement correct d'enquêter sur les souffrances des femmes et des enfants de ces familles. J'y reviendrai peut-être un jour. J'ai beaucoup d'histoires à raconter. Des histoires de chasse, comme on dit. Pas un discours structuré de sociologue ou d'anthropologue. Mais je me suis fait une opinion, non pas une opinion morale, occidentale, mais une opinion humaine.

B a de la chance qu'on l'ait forcé à se marier à une jeune femme qui paraît équilibrée et qui se fond dans sa belle-famille avec sincérité. Madame A a de la chance qu'on l'ait forcée à se marier avec B qui est un garçon ouvert, intelligent et qui aurait été capable de terminer sa thèse (ce qu'il ne fera plus, désormais) sur un sujet sensible.

"Vous vous sentez coupable ?"

Elle me regarde comme si elle n'avait pas compris mais elle a compris.

"Coupable de quoi ? - Ben, qu'il n'ait pas continué sa thèse. - Non. Pas coupable du tout. - Ah..." Où ai-je mis les pieds dans le mauvais plat ?

Nous nous regardons. Elle est jolie et elle le sait. Mais elle ne veut pas en profiter. Elle a un secret à me dire. Elle ne me regarde plus : elle a besoin de se lancer.

"B n'a pas terminé sa thèse parce qu'il ne le pouvait pas. - Heu... - Il ne le pouvait pas car plus il avançait, plus il racontait, plus il faisait des statistiques et plus il se disait qu'il n'avait pas le droit. - Le droit de quoi ? - Le droit de raconter ce qui se passe dans les familles africaines polygames vivant dans les quartiers. Il ne pouvait pas leur faire cela. - Et qui le fera ? - Peut-être personne."

Je vous disais que cette jeune femme était un ange.

B a renoncé deux fois : en acceptant ce charmant mariage arrangé et en quittant la jeune femme qu'il aimait et en n'écrivant pas sa thèse.
Nous avions la chance d'avoir en B à la fois un presque griot et un futur diplômé de troisième cycle de l'enseignement supérieur et il s'est tu. J'espère, mais je ne suis pas un spécialiste de l'anthropo-sociologie, que ce genre de thèse existe déjà ou va exister, mais la sienne est morte. C'est drôlement dommage.