vendredi 29 avril 2011

Bronchiolite : que faire ? Rien !


Je rappelle ici que la bronchiolite du nourrisson est une infection virale respiratoire du nourrisson touchant les petites bronches et due dans 80 % des cas au Virus Respiratoire Syncitial. Le diagnostic est ainsi généralement défini par un premier épisode de sifflements bronchiques dans une ambiance virale (rhume et / ou fièvre) chez un enfant de moins de deux ans. L'infection des bronchioles conduit à un oedème des voies aériennes, une inflammation, un épaississement muqueux, une nécrose, tous phénomènes qui entraînent une obstruction des voies aériennes.

C'est une maladie fréquente et l'infection virale la plus fréquente du bas appareil respiratoire chez le nourrisson de moins d'un an. Les chiffres de fréquence sont variables selon les auteurs : certaines sources parlent de 2 à 3 % et d'autres de 10 % dans la tranche d'âge.
Quoi qu'il en soit cette infection virale est le plus souvent bénigne même si elle entraîne 10 % d'hospitalisations. 99 % des décès (0,2 à 0,5 %) surviennent dans les pays en voie de développement. Les facteurs de risque induisant une plus grande sévérité sont : la prématurité, une affection pulmonaire chronique et une maladie cardiaque congénitale.
Les essais les plus récents, dont vous trouverez le recensement dans l'article ICI, n'arrivaient pas à montrer l'efficacité des bronchodilatateurs, de l'adrénaline, de l'oxygène inhalé, des anticholinergiques et des corticostéroïdes.
La majorité des Recommandations ne conseille pas les bronchodilatateurs et déconseille fortement les corticostéroïdes, des antiviraux (palivizumab) et des antibiotiques.

Petit historique.
Quand j'ai commencé la médecine générale, on se posait peu de questions (enfin, je me posais peu de questions) : le traitement était, je prends ma respiration, antibiothérapie, corticothérapie per os à doses fortes (2 à 3 mg / kg), désinfection rhinopharyngée, fluidifiant bronchique, ventoline en sirop, aspegic ou paracétamol pour la fièvre, kinésithérapie ! Je ne mens pas. L'EBM était un mot inconnu. C'était l'étape numéro 1.

Et maintenant que l'EBM a été popularisé, enfin, je plaisante, l'EBM est encore un OMNI (Objet Médical Non Identifié) pour nombre de médecins qui pensent qu'il s'agit simplement de prendre en compte le résultat des essais contrôlés randomisés pour "traiter" les patients ; ou pour nombre de médecins qui pensent que c'est une intrusion scientiste intolérable dans le "colloque singulier" avec le malade ; ou pour nombre de médecins qui pensent que seuls les essais contrôlés ont une valeur décisionnelle ; ou pour nombre de médecins qui pensent que leur expérience personnelle (expérience interne) vaut mieux que tout questionnement ; ou pour nombre de médecins qui pensent que l'avis des patients (valeurs et préférences) n'est rien par rapport à leurs agissements.

Quoi qu'il en soit, la prise en charge des bronchiolites du nourrisson a changé : les experts (étape numéro 2) ont dit la médecine : les antibiotiques sont inutiles (on le savait plus ou moins mais à l'époque il était de bon ton, pour certains, de dire : qu'il y avait des risques de surinfection, que chez le nourrisson on ne savait jamais, que c'était grâce à l'antibiothérapie systématique que l'on voyait moins de complications, que l'on hospitalisait moins, et autres fadaises que certains faisaient semblant de croire...) ; la corticothérapie pas plus (certains ont eu du mal à abandonner le célestène en gouttes) ; le sirop de ventoline ne sert à rien et, qui plus est, peut être dangereux, il est donc à proscrire (cette injonction ayant été rendue plus facile par la suppression du sirop en question) ; il ne faut plus utiliser l'aspirine chez le nourrisson en raison du risque de syndrome de Rye ; paracétamol utilisable à doses plus fortes : 50 à 60 mg / kg ; pas de kinésithérapie (nous sommes le seul pays du monde à penser .

Etape 3 : les praticiens ont eu du mal à s'adapter et ce, d'autant, qu'au fur et à mesure qu'ils se conformaient aux données de la science, les ordonnances de sortie des urgences hospitalières comportaient de nouveau de la corticothérapie per os et à des doses quasiment toxiques... Par
ailleurs, des campagnes d'information grand public soulignent le rôle majeur de la kinésithérapie dans le cas des bronchiolites du nourrisson avec installation des urgences kinésithérapiques dans chaque département... Et, cerise sur le gâteau, il n'est plus possible de prescrire des sirops quels qu'ils soient chez des enfants de moins de deux ans...

Etape 4. Donc, le "bon" docteur généraliste, quand il diagnostique aujourd'hui une bronchiolite, il évalue certes l'intensité de la maladie puis, après avoir éliminé une hospitalisation en urgence, rassure les parents tout en prenant un air contemplatif et en conseillant quand même : la désinfection rhinopharyngée avec démonstration sur le lit d'examen, prescription éventuelle d'un mouche-nez, des conseils de couchage et du paracétamol pour la fièvre avec, en raison de la pression médiatique (cf. plus haut), une prescription à tout hasard de quelques séances de kinésithérapie respiratoire. Que pourrait-il faire d'autre qui ne soit médicalement correct ?

Avant de vous faire un cours sur la bronchiolite à partir de l'Etat de l'Art actuel, je voulais aussi vous rappeler les propos contradictoires des pédiatres et pneumo-pédiatres, voire des allergo-pédiatres (ça existe... on a trouvé un nid à l'hôpital Robert Debré de Paris), sur la bronchiolite qui a) n'est surtout pas de l'asthme, b) qui est surtout de l'asthme, c) mais que l'on doit annoncer avec prudence aux parents... car on n'en sait rien. Enfin, en ville, il est assez difficile de faire la part de ce qui revient à la bronchiolite proprement dite et à la bronchite sifflante (wheezing) dont l'étiologie n'est pas univoque mais volontiers asthmatique... On comprend donc que depuis mon installation en 1979 (je suis désolé de ce commentaire autocentré mais mon histoire de la bronchiolite a commencé le jour de mon installation, la Faculté de médecine Cochin-Port-Royal n'ayant pas jugé bon de me former sur le sujet sinon en trois minutes et demie) tout le monde, des experts aux spécialistes en pneumologie en passant par les spécialistes en pédiatrie et les spécialistes en médecine générale, ait hésité et que les traitements soient fluctuants, non seulement en fonction de l'ignorance des intervenants (moi, moi et moi) mais aussi des croyances, des publications sur un coin de table ici et là dans le monde et, désormais, des différentes publications existantes de bon niveau mais aussi en fonction des résultats de cette méta analyse cochranienne qui ne semble pas régler grand chose (surtout en lisant le courrier des lecteurs du BMJ qui, je le rappelle, n'est pas modéré).

Je lis donc dans le BMJ une méta-analyse (4897 patients et 13 comparaisons) analysant le traitement des bronchiolites par les stéroïdes et les bronchodilatateurs chez les enfants de moins de deux ans (ICI).

Par où commencé-je ?

La conclusion de l'article (traduction personnelle) : "Il existe des preuves montrant l'efficacité et la supériorité de l'adrénaline (inhalée) sur les critères cliniques les plus pertinents chez les patients présentant une bronchiolite aiguë et encore des preuves tirées d'un seul essai pour la combinaison de l'adrénaline et de la dexamethasone)."
Dans le détail, voici ce que l'on peut retenir de cette méta analyse : 1) Chez les patients ambulatoires les doses répétées d'adrénaline inhalée réduisent le taux d'admission le même jour ; 2) chez les patients passant par les urgences, l'association adrénaline inhalée aux urgences + dexamethasone per os pendant cinq jours (analyse vs placebo) réduisent significativement le risque de réadmission dans les 7 jours suivants (ce qui est d'autant plus intéressant que les résultats antérieurs montraient l'inefficacité de la dexamethasone seule).
Les critiques : 1) C'est une méta analyse avec des critères d'inclusion peu clairs selon les essais et, surtout, peu opérationnels en médecine générale : comment faire la différence entre une bronchiolite et une simple bronchite sifflante ? 2) Pourquoi éliminer des enfants ayant déjà fait un épisode de bronchiolite alors que 30 % des patients admis aux urgences sont "récidivants" ? 3) Les doses de dexamethasone sont extraordinairement élevées (10 mg le premier jour et 6 mg les jours suivants) : quid des effets indésirables potentiels ?

En conclusion de cette analyse, il serait utile de disposer de nouveaux essais pour conclure.
Je fais quoi, demain, dans mon cabinet ?
Une publication américaine de 2003 avait affirmé que "rien ne marchait" (1). Alors, ne reste-t-il plus que les urgences kinésithérapiques (non citées par ces ignorants d'anglo-saxons) ?

(1) Management of Bronchiolitis in Infants and Children. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2003 Jan. AHRQ publication n? 03-E014.

11 commentaires:

Anonyme a dit…

J’aurais eu envie de m’immerger à nouveau dans les abîmes de réflexions où me plonge la contre-indication par l’AFSSAPS de tous les anti-tussifs chez les enfants de moins de deux ans. J’approuve globalement cette contre-indication mais j’ai un doute sur ses motivations. Les médecins, surtout libéraux, surtout formés par les laboratoires, ayant, comme la nature, horreur du vide, l’ »espace ainsi gagné » (Vian) est en train d’être comblé petit à petit par la prescription de plus en plus fréquente et prolongée de antiasthmatiques chez le nourrisson. Pour le plus grand bénéfice des laboratoires pharmaceutiques puisqu’on trouvait déjà en 2009 5 anti’asthmatiques parmi les 50 médicaments qui rapportaient le plus aux laboratoires http://1.bp.blogspot.com/_gjmor2zs6Qc/SjQCAI9uaII/AAAAAAAAHII/jJM1r7gf_nQ/s1600-h/50+m%C3%A9dicaments+les+plus+vendus+en+officine+en+2007.JPG.
Il est heureux, à cet égard, qu'une controverse existe parmi les pédiatres hospitaliers puisqu'il n'y a rien de moins clair que cette notion d'asthme du nourrisson qui évoque fortement le disease mongering..
Il faut aussi incriminer les parents et le fait que quand on paye, on veut payer pour quelque chose. Payer pour rien étant assimilé à se faire arnaquer. Cela renvoie à la notion de NNNT (nombre de patients à ne pas traiter) abordée par Jean-Claude Grange sur ce blog.
Je me bornerai à parler de la kinésithérapie respiratoire en pression expiratoire positive (PEP) qui, non seulement ne servirait à rien dans des bronchiolites banales non compliquées du nourrisson mais pourrait être TRAUMATISANTE pour le bébé. Dans mon expérience il en est tellement ainsi que, lorsqu’un bébé aussitôt posé par les parents sur la table d’examen se met à hurler (comme moi devant la fameuse scène de la douche dans « Psyhcose » de A Hitchcok), avant même que j’aie eu le temps de me présenter à lui en langage bébé, la première question que je pose aux parents est : « a-t-il eu de la kiné récemment ? ». Assez souvent la réponse est « oui ».
J’ai trouvé cette intéressante vidéo sur internet, qui a le mérite de montrer qu’une technique comme la kiné respiratoire (à l’hôpital dans ce cas) n’a, éventuellement, une valeur et une utilité, que quand elle est dument inscrite dans un contexte relationnel satisfaisant. Ce qui demande un minimum d’efforts et de savoir faire de la part des soignants.
http://www.dailymotion.com/video/x9l6wj_kine-respiratoire-inconfort-ou-doul_tech

Conclusion : le bébé est une personne, le patient est une personne, et la technique n’est que la technique et n’ a pas de valeur absolue.
CMT

Anonyme a dit…

Et voici une excellente étude, bien française, mais en anglais malheureusement, étude randomisée en double aveugle (pour les médecins) effectuée dans l’APHP, évaluant l’efficacité de la kiné respiratoire sur l’évolution et les complications de la bronchiolite chez 496 nourrissons hospitalisés repartis de manière aléatoire sur deux groupes avec ou sans kinésithérapie.Etude effectuée entre fin 2004 et 2008. Pour résumer la kinésithérapie n’ a pas d’effet significatif ni sur la durée d’évolution avant amélioration (de 2js environ), ni sur le risque d’admission en Soins Intensifs, ni sur la nécessité d’une assistance respiratoire, ni sur l’utilisation d’antibiotiques. En revanche elle provoque plus fréquemment des vomissements et une déstabilisation transitoire de l’état respiratoire (risque relatif :10,2 95% IC 1,3-78).
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000345

Pour répondre à la question d’un confrère, comment se présente-t-on à un bébé ? Pour moi, je me mets bien en face de lui, assez près, surtout s’il est petit et je lui parle. Et, surtout, lui sourire. Dès deux mois, parfois même avant pour les plus éveillés, vous êtes scruté, passé au scanner par le bébé pendant quelques interminables secondes, et, si vous avez été assez convaincant vous obtenez des réponses très très expressives (les bébés apprécient beaucoup le contact),regard intense, grands sourires, tentatives pour entamer une conversation, modulation de la voix, battement des bras, ce qui signifie : « je suis content, je me suis fait une nouvelle copine ». Parfois, avec des plus grands, cela ne marche pas du tout, et ils continuent à vous observer d’un air sévère et circonspect pendant tout l’examen. Cela fait au moins rire les parents.
Une réflexion que je m’étais faite et que je n’ai pas pris le temps de développer dans le commentaire précédent c’est que, dans le cas où il n’y a finalement pas de traitement efficace pour une pathologie au sentiment d’impuissance et de dévalorisation du médecin (dévalorisation personnelle, sentiment d’échec professionnel et, ne l’oublions pas, commercial dans le cas de la médecine libérale) répond l’angoisse des parents.
Mais celle-ci n’est pas une donnée absolue. Elle est proportionnelle au sentiment d’incompétence des parents, aggravé par le paternalisme médical et la stratégie marketing des laboratoires pharmaceutiques qui génèrent l’ALLIENATION des parents (aux médicaments, au médecin) car il semblerait qu’eux seuls puissent faire face et apporter des solutions. Donc : apprenez aux parents à se sentir compétents pour faire face aux maux banaux. Ce sera au détriment du chiffre d’affaires, mais cela laissera plus de place aux consultations qui ont un réel intérêt, pour le patient comme pour le médecin. On ne peut pas gagner sur tous les tableaux.
CMT

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Merci d'avoir cité cette étude que je connaissais mais il n'était pas encore temps de se mettre à dos le syndicat des kinésithérapeutes...
Parler aux enfants ? Tout le monde a sa technique mais il est clair que selon mon expérience ancienne des hôpitaux, les pédiatres sont parfois... surprenants.
Parler aux nourrissons comme à des adultes me semble être une pédagogie très forte à l'égard des parents. Nous y reviendrons peut-être...
Enfin, c'est mal connaître, pardon, la médecine libérale, que de croire que la pédagogie, la non prescription d'antibiotiques ou la simple explication des figures à des parents et à des enfants, est mauvaise "pour le commerce".
Ce qui compte, en consultation comme ailleurs, c'est la façon de le dire, élargir le champ des compétences des parents et des patients ou malades en général ne peut être que bénéfique pour tous et permettre de parler de choses plus importantes en termes de, pardon pour les gros mots, de Santé Publique...
Mais merci encore pour ces données...

Anonyme a dit…

Mille pardons à mon tour.
Mais ce que j'exprimais n'était pas ce que MOI je pense dans les profondeurs de mon tréfonds intérieur.
Ce que j'exprimais c'est bien ce que...allez, peut-être 90% des médecins pensent dans les profondeurs de leurs tréfonds intérieur. Je me mettais empathiquement à leur place et tentais de transcrire ce que moi-même j'ai éprouvé en mon temps: un sentiment d'accablement à l'idée de devoir avouer à un patient "cette fois, je ne peux rien pour vous. C'est 22 euros"
Mais vous avez raison. Je dois me fier à votre longue expérience et donc conclure que oui, le médecin peut gagner sur tous les tableaux et en plus apporter un meilleur service au patient.
A condition toutefois d'avoir une lecture critique de ce qui lui est proposé que ce soit par les revues médicales ou les formations, de plus en plus sous l'emprise des laboratoires pharmaceutiques.
En outre, pourquoi hésiter à se mettre à dos le syndicat des kinés, tous les syndicats s'il le faut, si l'on doit éviter des pratiques sans intérêt et nuisibles pour les patients?
Que l'on doive parfois en passer par des actes à valeur plus symbolique que réelle pour rassurer les parents, d'accord. Mais si ces actes à valeur symbolique sont pratiqués par centaines de milliers et s'avèrent être souvent traumatisants pour les bébés qui les subissent, pas d'accord.
Quant à la Santé Publique, j'avais cru comprendre que ce n'était pas tellement le dada des médecins libéraux (sauf pour les pédiatres et uniquement quand il s'agit de pratiquer des vaccinations systématiques avec tous les vaccins disponibles sur le marché)
CMT

Anonyme a dit…

Une autre remarque: dire qu'il faut se présenter au bébé (qu'il est souhaitable de le faire) ne veut pas du tout dire qu'il faut lui parler comme à un adulte. Et je pense que si je parlais aux parents comme je parle aux bébés, les parents s'enfuiraient en courant et en disant: "qui c'est cette folle?".
Cela veut dire limiter intrusivité de l'examen.
Mettons nous à leur place, que penser de quelqu'un qui vous saute dessus et se met à vous tripoter sans avoir essayé de se présenter? Bien sûr, ce n'est pas la pudeur qui est en jeu, et les enfants sont longtemps dotés de cette capacité qui peut s'avérer très néfaste pour eux-mêmes dans certaines situations, faire confiance à l'adulte.
Il s'agit surtout de ne pas les déstabiliser et les mettre mal à l'aise en se montrant trop brusque. Parce que s'ils n'ont pas les mêmes inhibitions que des adultes, s'ils ne disposent pas du langage oral, ils n'en perçoivent que plus fortement tout ce qui est transmis de manière non verbale et leur état émotionnel en est fortement et rapidement affecté.
Le bébé est une personne mais n'est surtout pas un adulte en miniature.
CMT

Anonyme a dit…

J'interviens en tant que jeune maman, je dois probablement être un peu atypique car personnellement je suis beaucoup plus en confiance avec un médecin qui ne va systématiquement prescrire une panoplie de médicaments. Quand ma généraliste me dit que mon fils a une angine virale et que les antibios sont inutiles, je suis soulagée et bien contente de ne repartir sans aucune ordonnance.

Je dois dire que c'est le résultat d'une certaine évolution de ma reflexion sur le sujet au terme d'une expérience douloureuse dans mon vécu médical relatif au suivi de mon premier enfant. J'étais trés pédiatre, médicaments, vaccins...(ce qui effarait mon mari canadien ayant une autre approche de la consommation de ce type de produits). Au fond j'étais trés infantilisée et trés deresponsabilisée. J'ai appris à me faire confiance en tant que maman et à consulter à bon escient sans être en demande constante de médicaments. Mon aîné est suivi par une pneumo-pédiatre car il a des problémes spécifiques d'asthme allergique. Il a un traitement assez conséquent dont nous adaptons la posologie en fonction de l'évolution de sa symptomatologie trés liée à l'importance de la pollenisation. Ca ce n'est pas le médecin qui peut le faire au jour le jour. Mais il n'est pas question que j'enméne son petit frére se faire peser et mesurer une fois par mois à la va vite pour 45 €. Nous sommes tout à fait capable de constater que sa croissance staturo-pondérale est satisfaisante. Je me sens beaucoup moins anxieuse et plus compétente depuis que j'ai compris que je pouvais et même devais être partie prenante de la façon dont est appréhendée la santé de mes enfants.

BT a dit…

A la question comment distinguer une bronchiolite d'une bronchite sifflante?:
il vaut mieux plutôt se demander comment distinguer une bronchiolite d'un asthme débutant chez un nourrisson?
à la bonne réponse clinique aux béta 2 mimétiques qui est en faveur d'un asthme; car comme vous l'expliquez très bien dans un de vos articles on retrouve un oedème des bronchioles dans la bronchiolite sur lequel la ventoline a peu d'action.Dans l'asthme le spasme bronchique est prédominant sur tout l'arbre bronchique auto entretenu par l'inflammation.
Un nourrisson qui siffle répondant rapidement à la ventoline au cabinet doit plutôt faire penser à un asthme débutant (même s'il n'y a pas eu trois épisodes de bronchiolite préalables). Dans ce cas de figure, la prescription de ventoline est nécessaire. L'association des corticoïdes inhalés doit être discutée au troisième épisode rapproché de sifflements réversibles sous ventoline.
Florence Baltazart

CMT a dit…

A BT dans « contraception masculine… » juin 2012
Je vous réponds ici parce que je nous sens partir de plus en plus dans le hors sujet.
Le fait de donner les critères de diagnostic d’asthme reste une approche formelle qui ne résout pas le problème de fond à savoir quelle est la pertinence de la définition de l’asthme du nourrisson et quelle est la pertinence du traitement.
L’asthme n’est après tout qu’un ensemble de symptômes dont les causes sont multiples et notamment environnementales. Si on modifie les symptômes qui définissent l’asthme au fur et à mesure on peut élargir les critères d’un asthme quasi à l’infini.
Dire, par exemple, qu’une infection virale aussi banale chez le nourrisson qu’est la bronchiolite, qui, elle-même se caractérise par des sifflements respiratoires est un critère d’asthme est plus que contestable.
D’autre part il semble assez bien établi que les corticostéroïdes ne modifient en rien l’évolution ultérieure de l’asthme du nourrisson et de l’enfant.[ Can inhaled corticosteroids influence the natural history of asthma? Murray CS]
Dès lors le seul critère pertinent du traitement est l’amélioration du confort de l’enfant et de sa famille.
Or la HAS fixe à la fois des critères très très larges pour définir l’asthme du nourrisson( Par exemple au moins deux exacerbations de l’asthme pendant les 6 derniers mois peuvent définir un asthme persistant, l’exacerbation de l’asthme pouvant être une toux à l’effort ou une toux récidivante (qu’est-ce qu’une toux récidivante ?)) et d’autre part des critères très sévères d’efficacité du traitement (disparition des symptômes).
Ce faisant elle incite à une prescription très larga manu que je peux constater sur le terrain quand, pas exemple, des nourrissons sont mis sous corticostéroïdes inhalés après deux bronchiolites, ou quand un enfant revient des urgences avec du Flixotide pour trois mois parce qu’il avait une toux qui durait depuis deux semaines
La HAS contribue donc à faire tomber les dernières digues de la plus élémentaire prudence et sachant qu’environ 13% des enfants sont considérés comme asthmatiques cela ferait quelques 100 000 nourrissons traités par corticostéroïdes inhalés au long cours par cohorte de 800 000 nourrissons.
La HAS parachève l’œuvre de GSK de la banalisation du traitement par corticoïdes inhalés pendant des années de nourrissons et d’enfants très jeunes alors que les études sur ces traitements se sont étalées sur 2 à 26 semaines maximum.
Lors du procès suite à la mort d’une petite fille de cinq ans asthmatique en 2001 en Grande Bretagne, suite à la prescription de doses supérieures à 500 microgr/j de Flixotide (je note que dans les recommandations de la HAS il est possible d’aller jusqu’à 1000 microgr/j) GSK, a essayé de s’en laver les mains disant que la totale responsabilité incombait aux prescripteurs. [ 2 articles montrant les effets systémiques graves possibles du Flixotide même à une dose moyenne d’environ 500 microgr /J High-dose inhaled fluticasone,adrenal crisis and a fatal accident Inquiry par G Todd, Compliance with inhaled corticosteroids is important when considering adrenal suppression par M Brodlie in archive of disease in childhood] [et le procès verbal du jugement suite à la mort d’Emma http://www.scotcourts.gov.uk/opinions/FAI_SC.html] Mais la juge a reproché à GSK d’avoir promu le Flixotide en prétendant que même à des doses de 2000 microgrammes le Flixotide était bien toléré et n’avait pas d’effets systémiques ni chez l’adulte ni chez l’enfant. Or, la petite fille avait reçu des doses inférieures.
La juge a mis en avant le fait que la manière dont GSK avait informé les professionnels au sujet de la sécurité du Flixotide avait contribué à la complaisance de ces professionnels vis-à-vis de ce traitement et que donc GSK portait une responsabilité dans la survenue de la mort de la petite fille.
[NB : j’ai enlevé des liens qui empëchaient la publication du commentaire]

CMT a dit…

Pour mémoire, au sujet du Flixotide, je reprends plus en détail un courrier publié dans Archives of disease in childhood en 2005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2083663/pdf/372b.pdf qui me paraît du plus grand intérêt. L’article original, « Strategies to screen for adrenal suppression in children with asthma should take account of compliance with inhaled corticosteroids” Brodlie M, McMurray , n’est pas directement accessible en ligne.
Ce courrier nous apprend que les doses de Flixotide réellement prises par les enfants sont systématiquement inférieures à celles prescrites par les médecins hospitaliers, dont les prescriptions sont « corrigées » par les médecins généralistes.
Les auteurs ont testé 29 enfants (test au Synacthène ou à l’ACTH pour vérifier la capacité à secréter du cortisol par les glandes surrénales, qui peut être inhibée par la prise de corticoïdes, c’est qu’on appelle un effet systémique, par opposition à un effet local, de la prise de corticoïdes inhalés).
Sur 29 enfants testés, trois n’avaient aucune stimulation de la sécrétion de cortisol. La médiane de la dose réelle de Flixotide pour ces 3 enfants était de 493 microgrammes. Les 26 enfants n’ayant pas de freination de l’activité surrénalienne prenaient une dose médiane de 433 micorgrammes.
Au total, et même sur un nombre aussi réduit d’enfants, il y avait une corrélation inverse et significative entre la dose de Flixotide prise et le pic de la réponse au test au Synacthène. A savoir que plus l’enfant prenait de Flixotide, A DES DOSES THERAPEUTIQUES CONSIDEREES COMME MODEREES, plus il avait un risque de freination de l’activité surrénalienne.
EXACTEMENT L’INVERSE DE CE QUE DISAIT GSK DANS LA MONOGRAPHIE SUE LE FLIXOTIDE LORSQU’IL PRETENDAIT QUE AUCUN EFFET SYSTEMIQUE N’AVAIT ETE OBSERVE JUSQU'A 2000 MICROGRAMMES .
Je suppose que les résultats de cette importante étude, qui date de 2005, ont été noyés sous le flot de publications financés par GSK, qui s’est bien gardé d’essayer de savoir ce qu’il en était.
Il ne se passe pratiquement pas de semaine que je ne voie un très jeune enfant ou un nourrisson sous Flixotide. Au vu de cette étude et du cas d’Emma, décédée suite à une insuffisance surrénalienne aigüe consécutive à de hautes doses de Flixotide, je dis à mes estimés confrères : jetez à la poubelle les recommandations de la HAS et arrêtez de prescrire du Flixotide à tort et à travers.

Anonyme a dit…

Si j'ai bien compris, contre la bronchiolite de bébé on ne peut pas faire grand chose... A part attendre 1 semaine à 10 jours que ça passe sans une certaine anxiété pour ma part :( Passer le cap de la peur, et vérifier que bébé n'ai pas les extrémités qui deviennent bleu ou la langue sèche et rouge. L'encourager, voir le contraindre gentillement à boire de l'eau et du lait avec une pipette si sa couche est sèche et qu'il refuse le biberon ou le sein, tirer son lait pour éviter l'engorgement, essayer patiemment de lui faire manger des petites choses faciles à avaler, lui laver le nez avec de l'eau de mer et lui déboucher si besoin avec un mouche bébé... Le prendre dans ses bras, le rassurer, l'accompagner... Le laisser dormir sur soit et comptant sa respiration inspiration/expiration courte et rapide entrecoupée de toux grasse ou sèche en fonction de l'évolution, faire tout ce qu'on peut pour le calmer par des caresses ou avec une voix douce calme et posée lorque ça s'embale à 80 respirations par minute pour redescendre au seuil rassurant des 60 respirations par minute ... C'est un épisode, un apprentissage douloureux pour bébé et l'entourage... on ne dort pas beaucoup, on ne mange pas beaucoup/pas faim, par une sorte d'empathie consciente ou inconsciente... Et au passage on attrape la même chose que lui, comme ça ont comprend mieux se que bébé est entrain de vivre... En espèrent que ça passe sans complications grave et que ça ne soit bientôt q'un (mauvais) souvenir.

pirouette a dit…

Pffff médecine allopathique et compagnie...il.y à d autres alternatives en puisant dans le naturel et l homéopathie (c est pas la.peine de faire de commentaires mais ça fait 20 ans que je me soigne comme ça ainsi que mes.enfants) et franchement un rhume dure 4 jours, une rhinopharyngite avec fievre à 40 toux grasse il faut une semaine pour ne plus en entendre parler. Il n y a pas de toux traitante et pourtant pendant 10 ans j ai vu les tiroirs caisse des toubibs se frotter les mains à l arrivée de mes enfants. Maintenant ils remplissent leur caisse avec les enfants des autres.