J'aime bien le blog de Richard Lehman et je commente un de ses commentaires sur le dépistage du cancer du colon chez les personnes âgées.

Richard Lehman est boulimique. Voici qu'il publie le 15 août 2011 de nombreux commentaires (qu'il faudrait commenter en détail et qu'il ne faut surtout pas prendre pour argent comptant : l'ami Richard a le droit de se tromper, a le droit d'avoir des avis, a le droit d'avoir des a priori, a le droit d'être aveugle ou hémiplégique ou des préférences, ce serait quand même casse-pied un type froid qui serait abstinent, et cetera, et cetera...) à propos de 15 articles qu'il a lus dans différentes revues de bonne qualité (ICI).

Je ne le connais ni des lèvres ni des dents, je ne sais pas quel est le poids de son âge, je n'ai même pas essayé de connaître ses liens ou ses conflits d'intérêt, j'aime bien le lire, un point c'est tout.

Comme je suis encore en vacances, je commenterai peu ce qu'il a écrit et qui concerne pêle-mêle : les antibiotiques, la ménopause, l'insuffisance rénale, la poésie, l'apnée du sommeil, le rivaroxaban, le sida, les laxatifs, les hépatites, le tabac, la mélatonine, les conflits d'intérêt, les adolescents fébriles, et la plante du jour.

Ouf !

Vous lirez donc.

Je ne vous parlerai donc que du dépistage du cancer du colon par recherche de sang dans les selles.

C'est une étude américaine dont vous trouverez l'abstract (LA). Aux US le taux de coloscopie est faible après test positif chez les personnes âgées, ce qui est lié à un manque de suivi, notamment chez les Veterans.

212 patients de plus de 70 ans dont le test de recherche de sang dans les selles était positif ont été suivis pendant 7 ans. Ils ont été classés en 3 catégories d'espérance de vie (EV) : bonne, moyenne et mauvaise en fonction des pathologies coexistantes.

56 % des patients (118 sur 212) ont subi une coloscopie avec pour résultat la découverte de 34 adénomes significatifs et de 6 cancers. 10 % de ces patients (12 sur 118) ont eu une complication sévère due à la coloscopie ou au traitement du cancer.

46 % des patients qui n'ont pas subi de coloscopie (43 sur 94) sont morts pour une autre cause que digestive dans les 5 ans contre 3 qui sont morts de cancer du colon dans la même période.

87 % des patients classés dans le groupe "mauvaise EV" (26 sur 30) contre 70 % des patients du groupe "moyenne EV" (92 sur 131) et 65 % des patients du groupe "mauvaise EV" (35 sur 51) n'ont pas tiré bénéfice de la coloscopie (p = 0,48).

Les auteurs en concluent que le dépistage du cancer du colon doit être plus volontiers centré sur les patients âgés en bonne santé.

Et notre ami Richard Lehman commente : "Je ne sais pas ce que l'on peut en tirer pour le système anglais mais cela souligne le fait... (je résume) qu'un système robuste de suivi est nécessaire pour ne pas manquer des cancers et que cela confirme mes sentiments que la recherche de sang fécal est une façon infecte (lousy) de dépister le cancer du colon en mobilisant des ressources diagnostiques importantes et en faisant plus de mal que de bien."

Je rappelle ici : 1) que je fais pratiquer l'hemoccult à mes patients convoqués par la CNAM par l'intermédiaire de l'ADMY ; 2) que le dépistage du cancer du colon par hemoccult est organisé en France pour les personnes âgées de 50 à 74 ans ; 3) que la prévention est un art difficile qui exige de la réflexion sur les moyens à mettre en place, sur la façon de suivre les patients, sur la pondération du rapport bénéfices / risques et sur les moyens d'apprécier l'impact de ces actions sur la Santé publique.

Je vous parlerai un autre jour, à propos de ce blog, de l'insuffisance rénale chronique et de sa détection en médecine générale.

PS - Un article de Welch publié le 4 mai 2016 dans le New England Journal of Medicine : LA.

(Richard Lehman - Crédit photographique : BMJ Group).

Paracétamol : les Etats-Uniens n'en font-ils pas (un peu) trop ?

La firme Johnson & Johnson qui commercialise le Tylenol Extra Fort (1000 mg par comprimé d'acétaminophène (merci les commentateurs, heureusement que je ne me modère pas, confondre paracétamol et chloraminophène...), (alias paracétamol en dci) annonce que le conditionnement va désormais être limité à 6 g par boîte au lieu de 8 g et qu'un nouveau libellé apparaîtra dans les boîtes cet automne pour limiter les surdosages.

La firme annonce également qu'elle conseillera en 2012 une dose maximale de 3 g par jour de paracétamol pour se conformer aux instructions formulées en 2009 par un groupe de travail de la FDA (ICI) en raison des risques d'atteintes hépatiques.

Plusieurs interrogations :

1. Pourquoi la firme Johnson et Johnson a-t-elle mis autant de temps à se conformer aux recommandations de ce groupe de travail même si l'on sait que la FDA n'avait pas repris les recommandations à son compte ?
2. S'agit-il d'une opération marketing pour permettre le lancement d'une nouvelle molécule ou d'une nouvelle association de molécules nouvelles ou anciennes, plus chères et moins éprouvées sur le plan du rapport bénéfices / risques ?
3. S'agit-il d'une simple crainte de procès ?

Toujours est-il que le paracétamol a entraîné aux EU 153 décès en 2008 dont 30 non intentionnels.

Faut-il donc que les citoyens lambda qui se suicident au paracétamol dictent leur loi aux citoyens qui ne mésusent pas le paracétamol ou qui sont au courant des doses à ne pas dépasser ?

Et que l'on ne vienne pas nous parler du principe de précaution en médecine puisque le principe de précaution ne peut s'appliquer que lorsque l'on ne sait pas, pas lorsque l'on sait. Rappelons le bel aphorisme de Jean-Pierre Dupuy : le principe de précaution ne peut s'appliquer à lui-même.

Il serait étonnant que plusieurs dizaines de molécules n'aient pas entraîné plus de 153 morts aux EU d'Amérique en 2008.

(Paracétamol en 3D : source wikipedia)

Vacances été 2011

Je suis en vacances depuis huit jours et je continue de lire vos commentaires avec toujours autant d'attention.

Je suis parti avec quelques projets de posts (sur le "care" et la médecine générale, sur les dépenses de santé chez les personnes âgées, sur Des histoires de consultations) et de la lecture.

Je souhaite de bonnes vacances à ceux qui sont partis et à ceux qui vont partir et beaucoup de courage à ceux qui ont déjà repris.

Amitiés à tous.

(San Francisco du haut de Lombard Street - Photographie de docteurdu16)

L'Agence européenne protège le pandemrix pour des raisons incompréhensibles.

Pour des raisons que nous ignorons et qui doivent tenir à notre ignorance du fonctionnement, forcément complexe, des cerveaux composant l'aréopage de la sous commission de l'EMA (Agence Européenne du Médicament), intitulée Committee for Medicinal Products for Human Use (CMPHU), lorsqu'ils sont confrontés à une situation inattendue et pour le moins évidente pour le vulgum pecus ou le médecin généraliste de base, le Pandemrix, vaccin anti grippal adjuvé, n'est plus recommandé chez les moins de 20 ans sauf si le vaccin trivalent n'est pas disponible et lorsque la vaccination contre H1N1 est nécessaire (c'est à dire chez les personnes qui risquent les complications ou l'infection). Les cerveaux sus-cités ont dû se creuser la cervelle pour pondre une phrase aussi alambiquée. Il eût été si simple de dire : "Il ne faut plus vacciner les personnes de moins de 20 ans avec le vaccin Pandemrix." Il eût été encore plus simple de dire solennellement : "Le vaccin Pandemrix est retiré."

Mais les cerveaux évolués de l'EMA ne sont pas faits comme ceux des autres, ce sont des experts et pas seulement des experts en vaccinologie (interdit de rire), ils ont aussi convoqué des neuropédiatres, des immunologistes, des spécialistes des troubles du sommeil, des épidémiologistes, des experts (sans plus de précision) de Health Canada, de l'OMS et de l'ECDC (European Center for Disease Prevention Center)...

Ils n'oublient pas d'affirmer que le rapport bénéfices / risques du Pandemrix était globalement favorable (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?).

Ils n'hésitent pas non plus, les impudents qui savent que jamais personne ne viendra leur chercher des poux dans la tête, à affirmer que le risque d'attraper une narcolepsie post vaccinale avec ou sans catalepsie est de 6 à 13 fois plus importante que si la population suédoise et finlandaise des 4 - 19 ans n'avait pas été vaccinée, ce qui correspond à une augmentation de trois à sept cas de plus pour 100 000 vaccinés.

Et cela ne les gêne pas.

Je voudrais dire ceci : dans une population comme celle de la Finlande avec environ 5,3 millions d'habitants, il y a eu 56 décès dus à la grippe en 2009 et 60 enfants et adolescents qui ont souffert d'une narcolepsie post vaccinale. Est-ce cela le rapport bénéfices / risques globalement favorable ? Aurions-nous accepté qu'en France il y eût 660 enfants et adolescents du même âge atteints ? Pour 344 décès de la grippe en France pendant la même période... Alors que l'immense majorité de ces enfants aurait eu une grippe bénigne (la grippette de notre ami Bernard Debré qui préconisait pourtant la vaccination des nourrissons)...

L'affaire du Mediator (et ses 500 morts pendant de nombreuses années) est une rigolade par rapport à ces 60 cas de narcolepsie en une seule campagne de vaccination...

J'avais demandé en février 2011 au professeur Daniel Floret et au Comité Technique des Vaccinations de dégager (voir ICI). Ils n'ont pas dégagé. Ils sont toujours là. Et ils se moquent des narcolepsies finno-suédoises (sans compter les Islandaises) : il doit bien y avoir des facteurs ethniques et génétiques qui permettront d'innocenter les squalènes dont Monsieur Perronne clamait l'innocuité puisqu'ils étaient naturels lors de la fameuse conférence de presse tenue au Ministère de la Santé par Madame Bachelot (voir ICI).

Quant à la pharmacovigilance française, où a-t-elle mis les cas de narcolepsie qui lui ont été déclarés ? A la poubelle ou dans la catégorie non imputable (ce qui est la même chose) ?

J'éprouve un profond dégoût.

Jusqu'où la passion de Glaxo ira-t-elle ?

Le retrait du Pandemrix eût été la position la plus juste.

Prévention du cancer du col : une étude qui interroge !

Une équipe néerlandaise de Nimègue a publié une étude dans l' American Journal of Obstetrics and Gynecology (ICI en accès libre) qui pose des questions pertinentes sur la prévention du cancer du col de l'utérus. Tout le monde s'accorde pour dire que la prévention du cancer de l'utérus par le frottis cervical est la meilleure mesure connue. Même si les tenants de la vaccination par le gardasil font le forcing.

Voyons donc les objectifs et les résultats de cette étude. Il s'agissait, à partir des dossiers de 401 femmes chez qui un diagnostic de cancer du col de l'utérus invasif avait été porté entre 1991 et 2008, de savoir pourquoi, malgré le programme de prévention mis en place aux Pays-Bas, les femmes en question étaient passées au travers.

Précisons qu'aux Pays-Bas un programme national de dépistage avait été mis en place en 1988 : les femmes entre 35 et 53 ans étaient invitées à un frottis cervical tous les trois ans ; programme qui avait été modifié en 1996 pour améliorer son efficacité et son efficience : l'âge des femmes avait été porté à 30 - 60 ans et l'intervalle de frottis de 3 à 5 ans. Entre 1990 et 2006 l'incidence et la mortalité du cancer du col avaient diminué respectivement de 28 et 42 % La sensibilité du test de papanicolaou est assumé à 60 - 70 %

Les auteurs ont donc analysé les causes qui auraient pu mener à l'échec et notamment en relisant les lames.

Les frottis ont été effectués par des spécialistes et / ou des médecins généralistes mais nous ne connaissons ni la proportion, ni la qualité comparée des examens.

Les résultats sont les suivants : voir le camembert de début d'article.

17 % des femmes ont été non répondeuses au dépistage, 33 % des femmes ne faisaient pas partie de la population cible selon l'âge (11 % parce qu'elles étaient trop jeunes et 22 % parce qu'elles étaient trop âgées), 9 % des femmes ont été diagnostiquées lors du premier dépistage (donc trop tard par rapport à l'initiation du dépistage), 17 % des femmes ont été dépistées mais plus de 5 ans avant le diagnostic, dans 13 % des cas il y a eu une erreur d'interprétation et dans 8 % des cas il y a eu erreur d'échantillonnage des cellules analysées et / ou une tumeur d'apparition rapide, enfin dans 3 % des cas le cancer est apparu malgré un dépistage intensif (cytologie / colposcopie).

Il est frappant de voir, me semble-t-il, que cette campagne de dépistage est un fiasco : le taux de non réponse aux invitations est plutôt faible (17 % ; malgré les commentaires des auteurs qui affirment qu'il s'agit du facteur prédominant) comparé aux 33 % des femmes ne faisant pas partie des âges-cibles du programme et aux 24 % d'échec total du dépistage pour différentes raisons tenant soit au prélèvement lui-même, soit à l'analyse du prélèvement.

Qu'en tirer comme conclusions générales ?

Qu'il faut vacciner avec le gardasil ?

Qu'il faut mieux inciter les femmes mais comment ?

Que la prévention du cancer du col, donné en exemple partout, n'est pas aussi exemplaire que cela mais qu'elle doit être, surtout, poursuivie et améliorée.

Que ce genre d'étude est capital. Qu'il faut remercier les auteurs et que nous sommes avides d'études de ce type en France et ailleurs.

Elena Pasca modère.

Madame Elena Pasca, la philosophe qui ne se trompe jamais, a publié un article de Claude Béraud dont j'ai déjà parlé ICI en le critiquant. J'avais pris soin de préciser dans l'introduction les choses suivantes :

Je viens de lire un article du Professeur Claude Béraud hébergé sur le site de Pharmacritique (ICI) et, bien que les commentaires soient à nouveau ouverts sur le site de Madame Elena Pasca, mon commentaire est trop long pour être publié et je n'aime pas être "modéré" au sens propre et au sens figuré.

Mais la réalité a dépassé la fiction.

Les commentaires sur le site Pharmacritique venaient d'être à nouveau ouverts et avaient commencé par un dithyrambe d'Elena Pasca à propos du texte du professeur qui commençait ainsi : Bonjour professeur et merci pour ce texte, excellent, comme d'habitude. Madame Pasca, dans sa grande bonté, avait laissé passer un texte à qui elle avait donné l'imprimatur, qu'elle avait peut-être modéré, et s'empressait de dire combien il était bon. Charité bien ordonnée commence par soi-même.

Mon texte était effectivement trop long pour qu'il soit publié en commentaire.

Après que j'eus publié le texte, des commentaires sont apparus sur le site Pharmacritique.

Le premier, fort laudateur, émanait d'un certain Jean-François Mazoyer, qui semblait d'accord sur tout. Le hic venait de ce que le commentateur, que je ne connaissais auparavant ni des lèvres ni des dents, était non seulement radiologue (personne n'est parfait) mais aussi syndicaliste radiologiste. Il travaille aussi pour la HAS : ICI et pour une société Avisanté, un site indépendant d'évaluation des soins médicaux. Comment cela pourrait-il être un hic ? Eh bien, il n'est apparu à personne qu'au cours de ces dernières années les syndicats de radiologues aient manifesté beaucoup d'enthousiasme à l'idée que le dépistage systématique du cancer du sein chez les femmes puisse être contesté... Mais il ne doit pas s'agir d'un fait de Santé Publique important...

Le second dans la liste, celui là très critique, est un certain Jacques Valentin, promoteur des compléments alimentaires : ICI.

Enfin, le troisième, le certain François Pesty, membre du Formindep, dont nous avons parlé ICI lorsque nous avons critiqué la visite académique, en profite pour en remettre une couche sur son association dont le but est de former des DAM (déléguées de l'Assurance maladie) moyennant finances.

Ainsi donc Madame Elena Pasca, qui a fait ses études à l'école de Francfort, a rouvert les commentaires en les modérant en laissant passer des messages sans contrôler les liens et conflits d'intérêts de ses membres.

En revanche, elle a censuré le message que j'avais adressé pour signaler ces possibles conflits pour une raison majeure : je connais Marc Girard. Marc Girard est persona non grata sur le site de la philosophe qui ne se trompe jamais pour des raisons qui tiennent à des raisons ontologiques : il a travaillé et il travaille encore pour Big Pharma. Voici le message proprement révolutionnaire qui a été modéré par Pharmacritique :

Bonjour,

Je suis content que Monsieur Jean-François Mazoyer qui est , sauf erreur, radiologue, soit d'accord avec les propos très généraux du professeur Béraud, qui, une fois de plus, rend les médecins généralistes coupables de tous les maux, ne pas travailler notamment 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365 (sauf les années bissextiles). Jean-François Mazoyer approuve probablement la remise en cause du dépistage sauvagement organisé du cancer du sein qui a été mis en place par la CNAMTS sans que le professeur Béraud, à ma connaissance, ne s'y oppose.

Merci donc à ce radiologue de lutter contre ce dépistage qui rend joyeux les producteurs de mammographes et le pain et le beurre de ses confrères en parfaite indifférence avec les données scientifiques qui parlent de surdiagnostic : voir Pharmacritique et son dossier.

Fallait-il que j'y mette un copyright ?

Quelle définition donner à la modération sur Internet ?

Dernier point : je me moque comme d'une guigne que d'être anastasié par Elena Pasca. Je le signale, c'est tout. Les associations citoyennes devraient savoir combien la citoyenneté ne rime pas toujours avec la liberté d'expression.

(Moderato cantabile. Film de Peter Brook. 1960. D'après le roman éponyme de Marguerite Duras)

Ticagrelor : non pour Prescrire, oui pour Arznei-Telegramm.

Il est drôle de lire dans le dernier numéro de Prescrire (2011; 31(n°333):488-93) un article documenté sur une molécule qui n'est pas encore commercialisée en France (et a fortiori non remboursée) : s'agit-il de teasing ? Bien sûr que non. S'agit-il, en ces temps troublés, d'influencer a priori les différentes commissions ? Peut-être.

Toujours est-il que Prescrire, la-revue-qui-ne-se-trompe-jamais, a classé la molécule dans la catégorie "N'apporte rien de nouveau."

Or, et toujours selon Prescrire, la revue Arznei-Telegramm (la-revue-qui-ne-se-trompe-jamais selon Elena Pasca, l'éminente directrice de la publication du site Pharmacritique), dit (il s'agit de la traduction de Prescrire) : "En l'état actuel des données disponibles, le ticagrelor dans le syndrome coronarien aigu est une bonne alternative au clopidogrel, cependant sept fois plus cher." (Arznei-Telegramm 2011;42(1):1-3).

Ainsi sommes-nous plongés dans une aporie philosophique : comment choisir entre les deux avis des deux revues qui ne se trompent jamais ?

Beau cas d'école.

Sans préjuger de la suite, il est clair qu'il est plus facile de ne pas "conseiller" une molécule que de le faire : on risque moins de se tromper.