Introduction métaphorique au care à propos d'un cas. Histoire de consultation 97.

Madame A, 61 ans, consulte avec son mari, 68 ans, il est rare qu'ils viennent ensemble, et je sens dans son regard qu'elle attend quelque chose de moi.

Elle a peur que son mari "fasse" un Alzheimer.

Depuis quelques temps, je l'avais remarqué, Monsieur A se plaint de troubles de la mémoire, de troubles mineurs mais qui commencent à s'accumuler et qui, surtout, on le verra au cours de l'entretien, le gênent et gênent son entourage dans la vie quotidienne.

Nous étions convenus qu'il serait temps de faire des tests.
Je crois que c'était une ânerie. Mais la demande était trop forte. Et je n'aime pas administrer les tests comme le MMS (Mini Mental test) quand je sais qu'ils sont conçus pour faire prescrire des médicaments anti Alzheimer à des patients qui n'ont pas forcément un Alzheimer. Vous pouvez arguer : pourquoi le faire passer par des autres dans un Centre de mémoire ? Parce que cela me permet de gagner du temps. Parce que cela rend ma démarche suivante, celle de ne pas prescrire de médicaments, plus légitime. Nous y reviendrons peut-être.

Madame A insiste beaucoup, avec cette insistance qui peut passer pour de la domination ou de l'emmerdement maximum à l'égard d'un conjoint, mais une insistance qui peut tout simplement signifier l'anxiété, elle insiste donc pour qu'on prenne le taureau par les cornes (c'est son expression, je n'y peux rien...)

J'en conviens, je l'interroge à nouveau, il y a effectivement des troubles de l'attention, de la mémoire, et, un peu de vieillissement.

Je me fends d'une lettre pour le centre de gérontologie.

Je rappelle en passant que les médicaments anti Alzheimer sont assez peu efficaces (il faut bien que je me couvre).

Je m'intéresse aussi à Madame A qui souffre de névralgies faciales invalidantes mal calmées par les antalgiques classiques que l'on donne dans ces cas là, comme on dit.

L'histoire de Madame A est la suivante : elle est retraitée de l'Education Nationale (elle était institutrice de maternelle) ; elle garde trois de ses petits-enfants à domicile depuis environ trois ans ; elle est tonique ; elle a sa maman, très âgée, invalide mais ayant gardé sa tête, (c'est à dire qui n'est pas classée Alzheimer) qui vit dans un EHPAD situé à 35 kilomètres de Mantes ; elle fait bonne figure ; mais elle se sent coupable d'avoir "placé" sa mère ; elle nie que ses trois petits-enfants la fatiguent alors que son mari ne le nie pas ; il m'en a parlé un jour quand elle n'était pas là... Il est possible aussi, n'hésitez pas à critiquer par avance mon analyse "sauvage" et tellement facile, on va voir que la Mimesis ne s'applique pas seulement aux patients mais aussi aux médecins, que les troubles de mémoire de Monsieur A soient des troubles de l'attention qu'il s'impose pour refuser de façon alzheimerienne ce que sa famille, sa femme, lui imposent.

Je résume : Monsieur et Madame A ont élevé trois enfants ; ils ont attendu leur retraite avec impatience ; la mère de Madame A était déjà très malade avant même qu'ils n'aient pris leur retraite ; quand les petits-enfants sont nés, ils ont dû s'en occuper ; et maintenant son mari...

Cette femme est métaphorique des propos de Carol Gilligan sur la généalogie du care telle qu'elle l'analyse dans son livre fameux Une voie différente. Pour une éthique du care. Champs Essais numéro 844.

Le travail invisible des femmes.

La voix inentendue des femmes.
Madame A, enseignante, s'est occupée de sa famille, a élevé ses enfants, s'est occupée de sa mère qu'elle a dû placer dans une maison de retraite où le personnel est essentiellement féminin (non blanc, d'origine émigrée ou étrangère), elle a dû ensuite s'occuper de ses petits-enfants qui, sinon, avant d'aller à l'école, seraient allés en crèche (personnel féminin)ayant des enfants, un foyer, un mari, pendant que les mères de ces enfants étaient femmes mariées ou pacsées ou à la colle et travaillaient (en payant donc d'autres femmes pour s'occuper de leurs enfants, des femmes qui ont aussi des enfants, des maris et des parents), puis elle craint de devoir s'occuper de son mari futur Alzheimer...
Je n'ai rien dit de tout cela. J'ai simplement souligné que Madame A aurait pu avoir une retraite plus simple.
J'ai oublié de dire que Monsieur A, ancien fonctionnaire territorial, est un grand bricoleur qui a fait et qui continue de faire des travaux qui, désormais, le fatiguent, dans les différents maisons et appartements de ses enfants.
Ainsi, dans ce cas précis, on pourrait dire, contre toute attente, que Monsieur A est une victime du care de sa femme.

(La Sainte Famille - Raphaël - 1507)

Alzheimer : des experts montent au créneau pour défendre des médicaments peu efficaces !

La maladie d'Alzheimer progresse.

La maladie d'Alzheimer se répand.

La maladie d'Alzheimer est en phase pandémique (l'OMS ne l'a pas encore annoncé).

Les critères diagnostiques sont flous.

Les solutions pharmaceutiques sont quasiment inexistantes.

La prise en charge familiale et institutionnelle est difficile et coûteuse.

Il semblerait que les médicaments dits anti-Alzheimer soient sous le coup d'une réévaluation par la Commission de Transparence de la Haute Autorité de Santé qui les rendraient non remboursables à 100 %

Les visiteurs médicaux académiques se déchaînent :

1. Le professeur Ollier de Sainte-Anne est interrogé sur Europe 1 et, sans aucune Déclaration Personnelle d'Intérêt (DPI), DPI qui montrerait, si elle était sincère, des liens avec des molécules qu'il prescrit tous les jours, enfile les perles des contre-vérités, voir ICI, notamment sur l"efficacité des molécules.
2. Le docteur Christophe Trivalle, Praticien Hospitalier, commet un article dans le journal Le Monde qui est un modèle de désinformation et d'incompréhension de la Santé Publique (LA). C'est d'une telle sottise qu'on est partagé entre l'admiration et la résignation. Le bon docteur prétend, en bon soldat du disease mongering ou fabrication des maladies ou stratégie de Knock (voir ICI pour le disease mongering), et en dévoilant le dessin invisible de la manoeuvre, que la quasi disparition des médicaments anti- Alzheimer, rendrait la maladie moins structurée, empêcherait que le diagnostic fût fait, découragerait les médecins à adresser les patients dans les centres de mémoire et ruinerait les trois plans Alzheimer antérieurs. La médecine hospitalière a donc rendu les armes : elle ne prend pas en charge quand elle n'a pas de médicaments à prescrire (fût-ce des placebos...) comme on le reprochait et qu'on le reproche encore à la médecine générale praticienne... La dernière phrase de son article est exceptionnelle, il a dû la polir et la hurler dans son gueuloir hospitalier, à moins qu'il ne l'ait soumis à ses amis de Big Pharma... "Si on supprime ces médicaments, la France sera le premier pays qui verra ainsidisparaître la maladie d'Alzheimer, car plus personne ne fera de bilan diagnostique pour une pathologie sans aucun traitement. Et on en reviendra à la démence sénile et au bon vieux gâtisme d'antan." Car Dominique Dupagne nous apprend aussi sur son site (LA) que le bon docteur et ses envolées lyriques sont fortement connotés : il a présidé un symposium au Pavillon Dauphine (haut lieu de la scientificité parisienne) sponsorisé largement par Big Pharma... Mais il n'en parle pas dans son article du monde. Une sorte d'anosognosie intraitable.
3. Le professeur Bruno Dubois fait feu de tout... bois dans les media. Il faut dire qu'il défend sa paroisse, étant Président de l'Institut Alzheimer de l'Hôpital de la Pitié Salpétrière, et il fait de l'annonce dans deux voies : une molécule, dont je ne vous dirai pas le nom, a montré, en double-aveugle contre placebo (nous attendons la publication), qu'elle diminuait la diminution de la taille de l'hippocampe qui serait une donnée anatomique chez les patients Alzheimer ; un vaccin aurait été mis au point et il agit, selon les dires Dubois, de façon spectaculaire chez les souris (il ne nous dit pas s'il s'agit de mâles ou de femelles). Voir ICI. Tout baignerait donc bien dans le monde merveilleux de l'Alzheimer s'il n'y avait pas, comme le dit si bien le docteur Trivalle, la revue Prescrire, les syndicats de médecin généraliste et des médecins médiatiques (ICI ENCORE)...

Et je pense que nous n'avons rien vu...

Je voudrais également, en passant, dire un mot de l'échelle qui permet de "faire le diagnostic", la MMS (Mini Mental State) (ICI), échelle qui n'est pas spécifique de l'Alzheimer, il faut le préciser.

Elle n'est pas spécifique mais elle est utilisée larga manu pour prescrire les molécules sus citées.

Non spécifique mais spécifique de la prescription systématique des médicaments anti-Alzheimer : on en était à un, cela ne marche pas, alors on est passés à l'association...

J'avais proposé ICI un questionnaire facilement administrable pour faire le diagnostic de la maladie (International Docteurdu16 Alzheimer Score), un complot l'a enterré...

Cela m'a fait drôlement penser aux MMS, les bonbons chocolatés (voir plus haut).

Une étude française (et toulousaine) parue dans le British Medical Journal est tout à fait confondante mais on n'en a pas beaucoup entendu parler : ICI. Elle raconte ceci : A comprehensive specific care plan in memory clinics had no additional positive effect on functional decline in patients with mild to moderateAlzheimer’s disease.. Ce qui, en français signifie ceci : un programme d'intervention dans les cliniques de la mémoire associant patients et aidants ne fait pas mieux (ou fait aussi mal si on veut) qu'un suivi en milieu ouvert par le généraliste sur le déclin fonctionnel des patients présentant une maladie d'Alzheimer légère à modérée.

Qu'en conclure ?

Que la prise en charge des patients Alzheimer est faite par des spécialistes qui n'ont que l'effet placebo comme argument thérapeutique.

C'est navrant.

(Ne me faites pourtant pas dire que les médecins généralistes font mieux, disons qu'ils font ce qu'ils peuvent dans le cadre du domicile ou de la famille, et que ce peu est un investissement considérable en temps et en pénibilité.)

(Photographie : MMS)

Un asthmatique sûr de lui. Histoire de consultation 96.

J'avais remarqué le malade avant même qu'il n'entre dans mon bureau : il avait essayé de passer devant une ou deux personnes (la salle d'attente était pleine) en feignant la bonne foi. Bon, Monsieur A s'installe en face de moi et me dit, tout à trac, que son médecin n'a pu le recevoir, qu'il n'avait plus de rendez-vous et que... quand il était comme ça, il lui prescrivait du ciblor...

Il y avait bien un siècle que je n'avais pas entendu parler du ciblor, et c'est en écrivant ces lignes que je me suis rappelé de quoi il s'agissait (je me rappelle même, maintenant, en écrivant et en réfléchissant,la visiteuse qui me présentait l'affaire -- eh oui, j'ai reçu la visite médicale il y a quelques années et je ne me posais même pas de questions sur le bien / mal fondé de ma démarche, c'était une fille d'origine russe...)... Aucune importance.

En face de ce genre de patients qui prennent l'initiative et qui, sous prétexte que leur médecin est absent, loin de la jouer timorée ou un ton en dessous, s'installent presque dans votre fauteuil pour vous dire qui ils sont, de quoi ils souffrent, et ce qu'il faut leur prescrire. J'hésite toujours entre la condescendance, le mépris ou le sarcasme.

Qu'ai-je choisi aujourd'hui ?

On reprend par le début : le gars, 29 ans, est enrhumé, il est pris de la poitrine (il me montre l'objet du délit avec les paumes de ses mains), il n'a pas de fièvre, il a les yeux rouges (les efforts qu'il a faits pour tenter de gruger dans la salle d'attente ?) et il attend "son" ciblor.

Le dernier détail : il me dit qui est son médecin traitant (alors que je ne pose jamais de questions pour ne pas me faire influencer) pour appuyer ses demandes.

Le médecin traitant ne fait pas partie de mes copains.

Je vais donc examiner le malade avec beaucoup d'attention.

L'interrogatoire est difficile car le malade parle tout le temps et j'ai du mal à en placer une dans le bon ordre (les gens qui me connaissent sont en tain de douter mais, promis, juré, c'est vrai).

Je l'examine, il est assis sur une chaise dans la salle d'examen, il est en marcel et en pantalon (je précise cela pour les tenants du déshabillage intégral, style lido ou Pigalle -- mais comme il s'agit d'un mec, ce serait plutôt la Cage aux folles...), il a une pharyngite, un vague jetage postérieur, des tympans propres, secs et non inflammatoires, et l'auscultation pulmonaire retrouve des sibilants et pas de ronchus. Je le fais souffler dans un tube et son peak-flow est à 350. J'ai oublié de dire que sa pneumologue, eh oui, il a une pneumologue, est Madame B qui ne me fait ni chaud ni froid et que j'appelle, en plaisantant, Madame spiriva, tout malade entrant dans son cabinet en ressortant avec du spiriva (sauf les asthmatiques et les néos du poumon, j'espère)...

Bon, j'apprends en passant que lorsque son médecin ne lui prescrit pas du ciblor, il lui prescrit du symbicort en continu ainsi que du singulair. Pour le symbicort, je ne dis pas, pour le singulair il me semble que la pneumologue a comme nom de jeune fille Emme-esdé.

Et ainsi, comme je en suis pas un génie de l'asthme, je me récite le questionnaire (je rassure les lecteurs pressés, il fait trois lignes) que je me pose chaque fois que je vois un asthmatique qui a un traitement de fond et qui va plus mal. Primo : comment il prend son traitement de fond ; deuxio : s'il le prend ; troisio : où est l'allergène qui a déclenché la crise ?

Je lui fais un test au symbicort avec mon échantillon qui date de la guerre de 14 (quand je recevais les visiteuses médicales) : moyen.

Il dit le prendre régulièrement mais il lui arrive d'oublier. Et quand il oublie il prend de la ventoline qui, dit-il, marche bien en traitement de fond... Je ne lui fais pas faire de test à la ventoline : son médecin traitant ne s'en est pas chargé (pas plus que sa pneumologue) et je ne vois pas pourquoi je ferais le malin en lui apprenant des trucs à la gomme (voir ICI ce que je pense des médecins qui ne font pas de démonstration avec les aérosols doseurs).

Je lui mets les lampes en direct sur le visage, lui attache une main au radiateur et lui pose des questions en l'absence de son avocat. Après avoir nié toute participation à une entreprise d'allergophilie, il finit par me dire qu'il vient de déménager et que les peintures le font tousser et lui donnent les yeux rouges.

Encore une fois mon questionnaire de trois lignes m'aura apporté une réponse facile.

Je ne lui prescris pas de ciblor.

Je lui fais une démonstration avec le symbicort (les goguenards vous diront qu'il faut être très crétin pour ne pas savoir se servir du symbicort turbuhaler mais on a quand même des surprises)...

Je lui prescris de l'airomir avec démonstration.

Je prescris aussi une corticothérapie par voie orale.

Il va faire un rapport salé à son médecin traitant.

(Photographie : tests cutanés)

Direction Générale de la Santé : la Main Invisible de la Santé Publique

Je suis étonné que nombre d'ingénus s'ingénient à critiquer (j'en suis, je sais ce que c'est) ou à valoriser (mais si, il y en a : des légitimistes) les différentes Agences Gouvernementales (AFSSAPS) ou les Comités Croupions (Haut Conseil de la Santé Publique) et les sous-sous Comités croucroupionspions, comme le Comité Technique de la Vaccination alors que le cerveau central (la main invisible comme le disait ce bon Adams Smith) est la Direction Générale de la Santé.

La DGS est un repaire de politiques, d'experts maisons, de professeurs politisés, de jeunes loups sortis de l'énarchie, d'exécutants fidèles, de bureaucrates zélés, mais, surtout, la DGS, c'est la politique spectacle, c'est l'affichage avec une réflexion aussi épaisse que l'affiche elle-même.

Ne croyez pourtant pas qu'il n'y ait pas, à la DGS, d'hommes et de femmes de qualité, de scientifiques expérimentés, d'hommes ou de femmes de valeur ou de grandes qualités morales.

Mais ils sont rares ou ils ont oublié : à partir du moment où vous entrez dans une écurie politique, il faut, selon JP Chevènement Fermer sa gueule ou démissionner. Combien démissionnent ?

La DGS, donc, est la cellule politique de la Santé Publique. Toute décision passe par elle. Elle a des bras armés, les ARS (une espèce de cache-sexe qui permettra au gouvernement en cas de coup dur ou de critiques de faire sauter les fusibles ad hoc, fusibles qui seront recyclés cependant dans la Grande Administration Française que le Monde Entier Nous Envie, dans des placards dorés, très bien payés, avec bonne retraite, chauffeur, appartement de fonction et autres agréments de la République à la française), des Agences aux Ordres (et dans l'affaire du Mediator, elle ordonnait à tous les niveaux, Commission d'AMM, Commission Nationale de Pharmacovigilance, voire Commissions sénatoriales) et des fonctionnaires de terrain (de moins en moins nombreux) comme soutiers.

L'organigramme de la DGS est un poème : ICI.

Il est l'exact reflet de la politique pâtissière de notre Administration, un mille-feuilles indigeste conçu pour étouffer le citoyen, pour empêcher toute initiative et pour laisser le grand chef, aujourd'hui Jean-Yves Grall, prendre ses ordres auprès de Xavier Bertrand, dont on connaît l'immense compétence, la bonne foi inébranlable, la rigueur morale et le sens politique infaillible. N'exagérons quand même pas sur les compliments.

Je voulais également rappeler que l'Affaire Mediator ne parle jamais de Lucien Abenhaïm qui fut Directeur général de la Santé (ICI) et qui publia sur les fenfluoramines, épisode oublié qu'il faudra bien un jour aborder.

Revenons à l'organigramme. J'ai essayé pendant au moins dix bonnes minutes de trouver sur le site la déclaration personnelle d'intérêt (DPI) de Jean-Yves Grall, le Directeur Général de la Santé : rien. il y a une biographie sur le net mais pas de liens avec les liens. C'est un homme pur qui ne doit rien à personne.

Je prends au hasard dans l'organigramme de la DGS le nom de Dominique de Penanster (sous-directrice de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques), je fais une recherche sur le net, j'apprends qu'il s'agit d'une femme médecin et je ne trouve toujours pas de DPI. Je retrouve cependant une bio (ICI) qui montre qu'elle est issue d'un filière dite expert mongering (fabrication des experts : LA) : pas de publications dans des revues de qualité avant son entrée dans les sphères gouvernementales, publication ensuite dans des revues croupions de la DGS, et cetera.

Bon, je voulais aussi vous parler aussi de la façon dont l'Administration Française travaille dans le domaine de la Santé.

Elle projette.

Plan Alzheimer ou plan cancer ou plan H5N1.

1. Appel à projet : des hauts fonctionnaires pondent un rapport épais et théorique qui est coupé de la réalité et inapplicable
2. On met le paquet pour appliquer l'inapplicable
3. On se rend compte que ce n'est pas appliqué.
4. On repond un rapport pour expliquer pourquoi ce n'est pas appliqué.
5. Ce n'est toujours pas applicable ou seulement en partie. La partie est mise en avant, bien qu'inopérationnelle, effet d'affichage, pour valoriser l'appel à projet initial et pour fustiger les incompétents de terrain
6. L'IGAS, qui émane de la DGS, pond un rapport qui explique pourquoi cela n'a pas marché a) le projet initial était trop ambitieux ; b) les moyens alloués étaient insuffisants ; c) les dysfonctionnements ont été multiples.
7. Le ministre dit qu'il va en tenir compte et il n'en tient pas compte puisque ce qui compte c'est l'effet d'annonce et l'effet d'affichage.
8. Les soutiers se désespèrent et les membres dirigeants de l'administration ne sortent toujours pas de leur placard doré.
9. Le ratio placardisés dorés / soutiers augmente encore : un effet indésirable est signalé, un service central est mobilisé pour enregistrer (très important en cas de procès) et le cas est enfoui ; une maltraitance sur personne âgée est signalée et de longues semaines se passent avant qu'on ne confirme que le dossier est enterré (mais enregistré)

Et ainsi, comme il y a eu les vaccinodromes, il y a désormais des alzheimerodromes et, qui plus est, des alzheimerodromes concurrents, les uns pilotés par le Conseil général, les autres par l'Etat... dans un joyeux bordel énarchique...

Je vous en reparlerai et vous constaterez que la Haute Administration Française est une coterie qui s'autoentretient, s'autoreproduit et s'autoloue pour le plus grand bien-être des politiques.

(Jean-Yves Grall - Directeur Général de la Santé)

Brèves de comptoir : histoires de consultations 92, 93 et 94.

92 : Monsieur A, 48 ans, vient me voir pour son hypertension une fois tous les six mois. Grâce aux patchs et à deux ou trois entretiens Monsieur A est passé de 20 cigarettes à l'abstinence. La question rituelle en début de consultation : "Vous en êtes où avec la tabac ?" Monsieur A me regarde d'un air désolé : "J'ai recommencé." Je lui fais un sourire. "Complètement ? - Non, non, je fume trois cigarettes par jour depuis deux mois. - Cela me convient." Il me regarde avec étonnement. Bien qu'il ait vu une fois un cardiologue mantais il y a trois ans et que tout allait dans le meilleur des mondes hypertendus possibles, sa femme lui a conseillé d'aller voir un cardiologue à Paris, un cardiologue ethnique conseillé par la meilleure amie de sa femme dont le mari, et cetera... Et le cardiologue, qui ne m'a pas envoyé de lettre, je ne lui avais pas adressé de courrier, c'est le patient qui raconte, a prescrit du champix parce que le patient fumait trois cigarettes par jour, et le champix lui a collé de tels effets indésirables (nausées, bouffées de chaleur, excitation) qu'il a arrêté au bout de deux jours...

93 : Le jeune A, seize ans, 58 kilos, s'est fait une entorse de cheville au foot en prenant un coup violent de la part d'un de ses camarades de classe. Il arrive au cabinet accompagné de sa mère (qui vient elle-aussi pour une consultation) avec une attelle élastique, un certificat de l'hôpital où il a été conduit depuis le lycée, des radiographies de cheville (malgré les critères d'Ottawa) normales, et une demande de conseils avec, en outre, une demande de certificat. Je l'interroge, j'examine la cheville, et, incidemment, je vois l'ordonnance des urgences, signée par un senior :

1) Doliprane (paracétamol): un comprimé quatre fois par jour en cas de douleurs ; 2) Si douleurs : un comprimé d'ixprim (tramadol paracétamol) au coucher. Cela fait quand même beaucoup de paracétamol ! Dernier point : pas de déclaration d'accident à l'assurance scolaire.

94 : Madame A, 52 ans, adressée par l'hôpital de Mantes, est hospitalisée à l'Hôpital Européen Georges Pompidou pour un problème rénal à identifier. Je la revois après un mois d'hospitalisation et sans encore de courrier détaillé, avec le diagnostic de glomérulonéphrite extra membraneuse. La lecture de l'ordonnance de sortie est édifiante :

1. Bactrim forte : un comprimé par jour pendant trente jours
2. Lasilix special 500 : un comprimé le matin
3. Inexium 20 : un par jour
4. Tahor 40 : un comprimé le soir
5. Acide folique ccd
6. Novonorm 2 : un comprimé trois fois par jour
7. Imovane : un comprimé le soir
8. Previscan : trois quarts de comprimé par jour
9. Ramipril 10 : un comprimé par jour
10. Tareg 40 : un comprimé par jour
11. Lansoyl
12. Fosavance 70 / 2800 : un comprimé par semaine

L'histoire de la patiente est donc la suivante : elle entre à Pompidou pour un diagnostic, elle fait une embolie pulmonaire, on découvre une thrombose des artères rénales, elle fait une surinfection pulmonaire à pneumocoque et...

Quant à l'ordonnance, elle est gratinée...

Elle est intégralement rédigée en noms de marque, sauf pour le ramipril.

Elle comprend un antivitamine K, le previscan, qui n'est prescrit qu'en France.

Il y a l'association d'un sartan et d'un IEC (le double blocage).

On n'oublie pas de prévenir l'ostéoporose d ela brave dame qui vient de se farcir deux affections successives liées probablement à l'hospitalisation...

J'attends la suite.

(Image : Le Médecin malgré lui - Molière)

Dé-prescrire chez les personnes âgées !

Dé-prescrire chez les personnes âgées sera probablement l'un des objectifs majeurs de ces prochaines années.

Mais pourquoi vous en parler aujourd'hui ?

Une mouche m'aurait-elle piqué ?

S'agit-il d'une révélation ?

Je préfère répondre : pourquoi ne pas commencer dès aujourd'hui ?

Certains médecins vertueux, que nous louons ici, pourraient nous dire en ricanant qu'il eût mieux valu commencer par ne pas prescrire à tort et à travers et depuis des années avant de lancer des initiatives aussi triviales que celles de réfléchir aux rapports bénéfices / risques des médicaments chez les personnes âgées, et de se poser en médecin vertueux, d'autant plus vertueux qu'on aurait vécu dans le péché auparavant...

Nous n'ignorons pas non plus dans quel environnement nous vivons : un système diagnostique et prescriptif qui combine à la fois la prescription symptomatique (un symptôme, un médicament), la prescription probabiliste (une escroquerie que l'on nous a fait avaler avec enthousiasme depuis des années, et je ne donnerai qu'un seul exemple, celui de l'antibiothérapie probabiliste à la française qui a fait des médecins français les plus gros prescripteurs d'Europe et des germes français les plus résistants de la même zone, au grand profit de la fréquentation des cabinets médicaux et des ventes de Big Pharma) et la prescription préventive instaurée en loi d'airain des bonnes pratiques.

Mais il faut bien qu'un jour ou l'autre les récriminations et les mauvaises pratiques cessent, malgré le système, nous n'entrerons pas ici dans les débats impossibles entre système et individu, qui fait qui et qui fait quoi, l'oeuf ou la poule, et nous prendrons également en compte le fait que les prescriptions superfétatoires, c'est toujours celles des autres, et que les médecins ont toujours de bonnes raisons de justifier les leurs...

Les raisons de dé-prescrire sont doubles : d'abord diminuer la iatrogénie, ensuite peser le bénéfice, ne parlons même pas du risque, de traiter des maladies chroniques chez les personnes âgées et très âgées.

Ce sujet m'a été suggéré par la lecture de deux articles (ben oui la lumière atteint même les ignorants)...

Cela ne veut pas dire que je n'attachais pas, jusqu'à là, d'importance au nombre de lignes de mes ordonnances, mais il faut bien un déclic.

Avouons aussi que le premier stimulus a été la lecture d'une étude cas-contrôle sur l'arrêt de l'aspirine prise à faible dose (75 - 300 mg) chez des Britanniques ayant des antécédents d'événements cardiovasculaires et dans le contexte de la médecine générale : ICI. L'étude disait, en substance, que l'arrêt de l'aspirine chez des personnes ayant des antécédents d'événements cardiovasculaires, entraînait, dans un délai moyen de 3,2 années, une augmentation du risque d'infarctus du myocarde non fatals par rapport à ceux qui n'arrêtaient pas. Je voulais en faire un post mais je ne savais pas trop comment l'aborder : comme une expression ultime du disease mongering (on commence par prescrire des médicaments inutiles et on continue en affirmant que les arrêter sera dangereux) ou comme un avertissement scientifiquement fondé... En tous les cas comme un coup d'arrêt à la dé-prescription. D'ici qu'une étude "montre" que l'arrêt des statines conduit à des événements coronariens fatals dans les 2,5 ans suivants...

Voici les deux articles si vous souhaitez les lire au lieu de subir ma prose réductrice :

Celui de Pierre Biron qui est paru sur le site de Pharmacritique (ICI) et qui permet de lire en lien son Dictionnaire Médicopharmaceutique fort roboratif : LA.

Celui de Ray Moynihan qui est paru sur le site du BMJ : LA.

Pour les paresseux ou pour les non abonnés au BMJ, voici ce que racontent les deux articles.

Pierre Biron (pharmacologue montréalais en retraite dont je n'ai pas trouvé la déclaration de liens d'intérêt sur le net) argumente contre la pharmaco-prévention dans les unités de soin de longue durée qu'il considère comme de l'acharnement. Il distingue la médecine symptomatique (i.e. les prescriptions aiguës) et la médecine préventive. Il donne les exemples suivants :

1. Les statines : deux soucis : l'efficacité en prévention primaire est douteuse chez des femmes jeunes et a fortiori âgées ; que peut-on en attendre chez des patients très âgés, impotents, inconscients, déments ou dont l'espérance de vie est fortement compromise par des polypathologies ? Une étude menée chez les Veterans (LA) montre que 52 % des patients qui sont morts dans de telles unités recevaient des statines dans les 6 derniers mois de leur vie !
2. L'aspirine en prévention primaire est assez peu efficace, c'est le moins que l'on puisse dire, même chez les patients diabétiques, contrairement aux recommandations de feu CAPI. La Société Canadienne de Cardiologie la déconseille, même chez les diabétiques : LA. Chez des personnes âgées et très âgées le risque hémorragique n'est pas négligeable non plus.
3. Les bisphosphonates : guère de place en prévention primaire des fractures ; ne pas dépasser cinq ans d'utilisation ; arrêter de faire des ostéodensitométries inutiles.
4. Le calcium : aucun intérêt.
5. Les anti-hypertenseurs : pas de place pour les traitements intensifs des hypertensions bénignes ; pas de place pour un régime sans sel ; pas d'objectifs trop bas chez le diabétique
6. Les hypoglycémiants : ne pas se fixer d'objectifs trop ambitieux en termes d'HbA1C (mais ne pas hésiter de passer à l'insuline) ; se limiter aux antidiabétiques oraux qui ont eu le temps d'être génériqués ; limiter le nombre de glycémies capillaires au minimum chez les patients équilibrés (4 à 6 dosages par année).
7. Les psychotropes : des enquêtes montrent que grosso modo 40 % des prescriptions de benzodiazépines et / ou de psychotropes sont injustifiées (enquête américaine) et que l'espérance de vie des déments sous antipsychotiques est diminuée de moitié et que deux tiers des prescriptions seraient injustifiées (étude britannique) ; il serait raisonnable d'écrire un article entier sur l'usage des psychotropes et sur leur rôle dans la non formation des médecins et des personnels et sur le caractère répressif (camisole chimique) de ces prescriptions ; n'oublions pas non plus (docteurdu16) la structure "hôtelière" souvent peu adaptée de ces structures (en fréquentant pour des raisons familiales différents établissements j'ai pu me rendre compte de l'effroi que représentait l'arrivée du soir et de la nuit -- notamment quand les repas sont donnés à 18 heures trente -- pour les hospitalisés et combien la présence d'une gouvernante venant de l'hôtellerie traditionnelle et donnant quelques conseils d'organisation pourrait très simplement améliorer des situations incroyables en termes stricts d'hôtellerie...)
8. Les anticholinestérasiques : Pierre Biron insiste sur la non appropriation des traitements, sur la nécessité d'en limiter la durée de prescription et sur les pseudo indications qui les déclenchent et, surtout, sur l'aveuglement des soignants qui ne savent pas leur attribuer des effets secondaires pourtant déjà répertoriés : cardiovasculaires notamment (bradycardies) mais aussi fractures...

On le voit, il y a du boulot. Une (petite) étude israélo-néozélandaise (ICI) incluant 70 patients d'âge moyen 82,8 ans et suivis 19 mois montre même que l'arrêt de traitement était indiqué selon les auteurs pour 311 molécules chez 64 patients. A la suite de cet arrêt 2 % des traitements furent réintroduits en raison du retour de la symptomatologie initiale, dans 81 % des cas l'arrêt fut définitif (en tenant compte du refus des patients et des échecs). Globalement, les auteurs prétendent que 88 % des patients rapportèrent une amélioration globale de leur santé. Cette étude est bien entendu critiquable car elle est ouverte et qu'elle est sujette à la subjectivité des auteurs et à leur volontarisme. Mais admettons qu'elle nous éclaire fortement sur les excès de prescription en général.

C'est cette étude que Ray Moynihan met lui aussi en exergue après avoir relaté le cas de la mère de de Johanna Trimble qui raconte son histoire ICI sous forme d'un diaporama (et je vous conseille d'aller y faire un tour, c'est un peu trop démonstratif mais c'est quand même très démonstratif et pertinent). Ce qui est tout à fait étonnant, c'est l'enchaînement des faits : Madame Fervid Trimble, 86 ans, vit dans une résidence pour personnes âgées, fait un épisode de diarrhée associé à des vertiges et se retrouve dans un établissement de soins situé non loin de son domicile. Sa famille se rend compte d'une rapide détérioration de son état après admission avec l'apparition d'étranges nouveaux symptômes qui n'existaient pas auparavant. Après discussion avec le staff médical (docteurdu16 : dans le temps il y avait une pancarte au pied du lit où il était possible de consulter et les traitements et les soins d'un seul coup d'oeil, c'est désormais fini, il faut trouver quelqu'un pour renseigner la famille...) la famille se rend compte que Fervid prend de nouveaux traitements dont un antalgique et un antidépresseur et que les médecins pensent qu'elle est dépressive. La famille ne le pense pas : elle est persuadée que Fervid regrette simplement son ancienne vie, qu'elle se sent en prison à l'hôpital et qu'elle est, tout simplement, triste. Mais ce n'est pas fini : un psychiatre évoque le diagnostic d'Alzheimer et veut lui prescrire un anticholinestérasique. La famille refuse et demande des vacances pour les médicaments. Au bout de quelques jours Fervid va mieux.

Johanna Trimble indique qu'il faut toujours se demander, quand votre mère change, "Est-ce que votre mère prend des médicaments ?" Elle ajoute, mais elle n'a pas de preuves, que l'épidémie d'Alzheimer et de démences en général est peut être liée à la sur prescription de médicaments et de psychotropes en général. J'ajouterai que les antalgiques à effets centraux, opioïdes et autres morphiniques, doivent eux-aussi être suspectés a priori.

Conclusion : Ces deux expériences institutionnelles sont bien entendu une charge contre l'institutionnalisation mais il ne faut pas s'arrêter là. Les patients qui entrent dans un établissement de soins ont aussi des médicaments en trop, les gériatres nous le font assez remarquer (et ils n'ont souvent pas tort), c'est pourquoi il faut entrer dans l'ère de la Dé-Prescription en médecine générale. Il faut aussi que les médecins traitants ne se désinvestissent pas du devenir de leurs patients une fois sortis de leur domicile ou de leur foyer logement non médicalisé. Il faut les suivre malgré l'arrogance des hospitaliers, malgré l'arrogance des gériatres, malgré l'arrogance des psychologues, malgré l'arrogance des personnels à l'égard des médecins traitants, malgré le manque de temps des médecins traitants... Il faut aussi que les familles fassent le forcing et ne se laissent pas avoir par la surmédicalisation et la surmédication. Vaste programme.

Nous y reviendrons souvent.

PS du 15 novembre 2012 : Sept raisons de trop prescrire : ICI

(Bernard le Bouyer de Fontenelle - 1657 - 1757 - par Louis Galloche)

Les mutuelles doivent-elles être complémentaires ou supplémentaires ?

L'annonce (ah, les effets d'annonce...) de la majoration de 3,5 à 7 % du taux de la taxe spéciale sur les contrats d'assurance (TSCA) applicable aux contrats d'assurance maladie dits "responsables et solidaires" (voir ICI) qui sera discutée au Parlement ces jours ci, suscite l'ire des mutuelles et de l'opposition.

Rappelons quelques faits.

L'assurance maladie obligatoire est, en France, définie pour un périmètre de soins donné, "le panier de base", défini comme des soins fondamentaux auxquels tous les membres de la société doivent avoir accès sans restriction.

Ce qui n'est pas jugé fondamental : les médecines alternatives (sauf l'homéopathie et d'autres activités pratiqués par des médecins à l'intérieur de leur spécialité), le confort à l'hôpital et les dépassements d'honoraires.

L'obligation de l'assurance maladie a pour but théorique de mutualiser les risques à l'échelle de la population (on sait par exemple que 5 % des patients les plus "coûteux" représentent environ 50 % des dépenses globales). En France, son financement est fondé sur des prélèvements obligatoires qui peuvent être progressifs, proportionnels ou dégressifs.

Les assurances facultatives non "payées" par l'employeur ont des primes fixées de façon indépendante du revenu et qui tiennent compte de l'âge.

Ce qui signifie qu'une assurance facultative hors employeur représente 2,9 % de part de revenu chez les plus aisés contre 8 % pour les plus modestes.

Ces assurances facultatives participent pour 13,7 % de la totalité des dépenses de soins et pour 20,9 % des dépenses de l'ambulatoire.

Enfin, malgré l'existence de la CMU-C, 14,4 % des ménages à bas revenus ne disposent pas d'assurance facultative.

Alors que dans certains pays dotés d'un système d'assurance obligatoire les assurances facultatives se cantonnent à une fonction d'assurance supplémentaire, en France, ces mêmes assurances facultatives cumulent complément et supplément.

La discussion se situe ici : qu'est-ce que le "panier de base" ? faut-il transférer des dépenses obligatoires vers des dépenses facultatives ? faut-il séparer de façon nette complément et supplément ? faut-il rendre obligatoires les complémentaires en homogénéisant les primes des assurés quelles que soient leurs caractéristiques et, notamment, en décourageant la sélection des risques ?

J'ajouterai quelques commentaires personnels : certaines mutuelles favorisent les dépassements d'honoraires, ce qui peut être un bien pour les professionnels en secteur 2 mais ce qui décourage les patients qui ne peuvent payer ou dont les mutuelles ne veulent pas payer ; le panier de base doit-il être indexé sur les Recommandations de l'AFSSAPS ? sur les préconisations de Prescrire ? faut-il continuer de construire des hôpitaux où toutes les chambres ne sont pas individuelles ? faut-il continuer de rembourser certains actes "inutiles" ?

La mutualisation du risque est un fait majeur d'égalité entre les citoyens. On devrait faire des économies en faisant le forcing sur des choix de santé Publique et non sur des options individuelles, voire des opinions individuelles de patients et de médecins les confortant dans leurs options. Le système des ALD est probablement à réévaluer ou à sous-évaluer en fonction des données récentes de la science.

(Je me suis largement inspiré de l'article suivant : Dormont Brigitte. Le vieillissement ne fera pas exploser les dépenses de santé. Esprit. Juillet 2010 ; 7 : 93 - 106. Pour vous abonner à ESPRIT)

(Illustration : Saint-Antoine distribuant ses richesses aux pauvres. Circa 1430 - 1435. Sur le site : http://www.insecula.com/oeuvre/O0027468.html)