Histoire de santé publique sans consultation 22 : quand les soignants comprennent que la dispensation des médicaments est importante. Il leur suffit d'en avoir besoin.

1.

Un de mes amis pharmaciens (qui se reconnaîtra) se plaignait l'autre jour avec modération, c'est son style, des problèmes qu'il avait pour obtenir une délivrance régulière et appropriée de ses médicaments en pharmacie.  

Cela m'a rappelé mon associé qui se plaignait, en fait il râlait, c'était plutôt son style, de la même chose et je me disais qu'il exagérait car je trouvais cela bien futile par rapport aux enjeux des traitements.

Cela m'a rappelé des dizaines de patients qui n'étaient ni pharmaciens ni médecins et qui parlaient de cela au cabinet. Et que j'écoutais mal.

J'ai quand même écrit des billets sur le boîtage des médicaments (le nombre de comprimés par boîtes, 7, 14, 28, 30, 84 ou 90), sur les conditions de délivrance des médicaments (par mois, par trois mois, par six mois, par an), sur l'apparence des comprimés/gélules, des blisters, des différentes molécules (princeps et génériques), sur la sécabilité vraie/fausse des comprimés, et cetera.

Des billets râleurs mais extérieurs au sujet.

2.

Puis il m'est arrivé de devoir prendre 2 médicaments au long cours pour traiter une affection chronique (HTA) et j'ai compris quelques faits.

L'HTA en question a nécessité des ajustements thérapeutiques liés d'une part à l'inefficacité relative des molécules et d'autre part aux effets indésirables induits.

J'ai compris que la mauvaise compliance, l'oubli du traitement pour parler normalement, n'était pas seulement le fait d'une arriération mentale du patient, d'un déni de la maladie, de la peur de prendre des médicaments à vie, mais était aussi dû au mode de vie du patient.

3.

M'étant auto prescrit des génériques j'ai eu la chance de fréquenter une pharmacie compréhensive qui a tenu compte de mon désir, en début de traitement, d'obtenir des boîtages de même durée (et je confirme ici et selon moi que 28 ou 30 jours, c'est idem, que le problème c'est 28 pour l'un et 30 pour l'autre) puis, au fur et à mesure des ajustements de traitement des boîtages de 90, avec des génériques issus de la même marque.

Ce n'est pas toujours le cas. Monsieur A (un voisin de palier) prend en traitement de fond 4 molécules différentes, dont l'une est sous forme de poudre qui n'est délivrée que pour un mois (alors qu'il existe l'équivalent en forme comprimés pour 3 mois), dont 3 sont délivrées indifféremment en boîtages 90 ou 84, tant et si bien qu'il préfère revenir tous les mois en pharmacie pour ses 4 traitements (la franchise est donc plus importante).

Exemple pratique : la prescription d'un anti-agrégant type aspegic (en poudre) à midi (alors que les autres molécules sont prescrites matin et soir) est une triple erreur du point de vue de l'observance... (voir réponses plus bas).

Ce n'est pas toujours le cas. Madame B (ma voisine de palier) est âgée et il arrive que la marque de génériques change et qu'il lui soit difficile d'identifier au premier coup d'oeil qui est qui, le blister, la forme des comprimés, leur couleur et que le générique numéro 2 de la molécule 1 ait la même couleur/forme que le générique 1 de la molécule 3... 

Comme il y a eu de nombreux ajustements thérapeutiques me concernant j'ai pu saisir que les blisters avaient de l'importance pour au moins 3 raisons : l'identification visuelle du blister lui-même, l'identification visuelle du comprimé et/ou de la gélule, la possibilité  de pouvoir couper le blister pour en emporter la dose exacte pour un jour ou pour quelques jours, mais, surtout, l'identification claire de la molécule et du dosage au verso du blister.

4.

Trois autres points : 

La sécabilité des comprimés annoncés comme sécables est parfois problématique sur un plan purement technique (je ne parle même pas de la biodisponibilité).

La rareté des dosages intermédiaires chez les grossistes liée parfois à un manque mais le plus souvent au fait que le grossiste du pharmacien ne "fait" pas cette marque. Ainsi dois-je, pour 2 molécules, prendre trois comprimés au lieu de deux.

Les ruptures de stocks sont une plaie. Voir avec les pharmaciens pour la façon d'y remédier.

Conclusion : 

Quand un patient se plaint de sa difficulté à prendre régulièrement ses médicaments, ne le prenez pas pour un crétin. Ecoutez-le.

Faites en sorte de faciliter la tâche du pharmacien par des prescriptions adaptées.

Donnez des conseils aux patients afin qu'ils puissent avoir des relations de confiance avec le pharmacien pour obtenir des boîtages adéquats.

Réponses : la prescription d'un anti-agrégant type aspegic au repas de midi pose trois problèmes : 

1. La forme galénique : la poudre à diluer, et cetera.
2. L'horaire (injustifié sur le plan pharmacocinétique)
3. Dans le cadre d'une prescription pour affection (s) cardiovasculaire (s) c'est la forme galénique la plus "oubliée".

Histoire de santé publique sans consultation 21 : secret professionnel à la pharmacie.

Devant moi, je suis à distance réglementaire, un jeune homme dans les 20 ans.

La pharmacienne (très fort) : voici votre prozac, votre tercian et votre Xanax.

Le jeune homme s'est retourné, gêné, et j'ai fait semblant de ne pas avoir entendu.

C'est tout.

Le jeune homme sort de la pharmacie en rasant les rayons de la para-pharmacie.

La médecine magnétique sur X.

Content de ne plus faire partie du système, je me rends compte avec frayeur que la pratique de la médecine ne va pas dans le bon sens.

Heureusement pour moi que j'ai pu fréquenter twitter puis X.

J'ai découvert des médecins de qualité, lisant la littérature, n'obéissant pas aux ordres, conscients des troubles relations entre les prescriptions et l'argent de l'industrie pharmaceutique et de celle des matériels, des médecins réfléchissant sur leurs pratiques, leurs prises en charge, sur leurs erreurs et sur leurs succès, des médecins se comportant comme des professionnels, non pas seulement en exerçant leur profession avec sérieux et compétence mais en faisant preuve de professionnalisme, des médecins connaissant la médecine et pas seulement leur domaine d'expertise, des médecins ayant eux-aussi leurs propres réseaux locaux, régionaux, nationaux, internationaux, des médecins au courant de ce qui se passe en France mais aussi à l'étranger, ne faisant pas seulement de la recension d'articles mais aussi de la lecture critique, des médecins qui ne pensent pas a priori que la revue Prescrire a toujours tort ou a toujours raison.

En quarante-deux ans de pratique de la médecine générale, une médecine générale qui était, lors de mon installation, sans corpus, sans publications, sans orgueil, sans enseignement et qui est devenue plus savante, plus réfléchie, plus publiante, plus ouverte, moins soumise au mandarinat, j'ai connu des médecins que j'ai décrits au chapitre précédent, que je pouvais appeler quand je voulais, qui me fournissait rapidement des informations, des conduites à tenir, des adresses d'autres médecins susceptibles de résoudre les problèmes rencontrés quotidiennement en médecine générale.

Je vais vous parler également de non-médecins faits dans le même métal (et par ordre alphabétique) : des biologistes, des kinésithérapeutes, des patients et des patientes, des pharmaciens et des pharmaciennes,  des chercheurs, des méthodologistes, des IDE, et cetera...

Je ne vais vous parler que de médecins (et de médecines) qui sont présents sur les réseaux sociaux et sur X en particulier.

Ce qui va exclure un grand nombre de médecins et de non-médecins qui se méfient des réseaux sociaux, qui n'osent pas ou qui croient qu'il s'agit seulement du café du commerce, d'une poubelle, d'un endroit où l'ego passe avant le reste, où les anecdotes et les croyances font office de preuves.

Parmi ceux qui ne seront pas nommés dans cette académie illusoire et inventée de la médecine magnétique, il y aura des oublis involontaires, il faut m'en excuser, des oublis volontaires, ils se reconnaîtront, il y aura des personnes controversées, personne n'est parfait, des personnes qui ont pu dire parfois des khonneries et qui se sont reprises après, et cetera, des oublis de copains que j'aime lire et avec qui j'aime discuter d'autre chose que de médecine à la machine à café de X, des erreurs, on me rappellera qu'un jour untel a dit ça et que ce n'était pas approprié. 

Par ordre alphabétique pas toujours respecté en raison du pseudonymat et/ou de l'anonymat : 

@ami_89, pharmacien 

@BoussageonR, MG, épistémologue

@Sburtey, néphrologue

@adamcifu, interniste (US)

@dermatopoullos, dermatologue

@docarnica, MG, 

@doudou13314682, cardiopersifleur, cardiologue

@edouriez, pharmacien

@Dr_Agibus, MG

@Matt_Calafiore, Matthieu Calafiore, MG

@fluidloading, Damien Barraud, réanimateur

@DDupagne, MG

@Panarmorix, Le Druide, MG

@DrJohnFa, MG

@DrGomi, Le Flohic, MG

@PGtzsche1, méthodologiste

@grangeblanche, Jean-Marie Vailloud, cardiologue,

@VincentGranier, journaliste

@oncology_bg, Bishal Gyawali, oncologiste (Népal)

@StephaneKM, Stéphane Korsia-Meffre, rédacteur médical

@Doclamarre, Christophe Lamarre, MG

@LehmannDrC, MG

@Leya_MK, kinésithérapeute

@dominique Loubet, MG

@mgtmccartney, GP (Ecosse)

@drjohnm, John Mandrola, cardiologue (US)

@Martinez_J_, IDE, IPA, Julien Martinez

@Mimiryudo, Michael, MG, PhD

@nfkb, anesthésiste

@pash22, Ash Paul, MD (GB)

@VPrasadMDMPH, Vinay Prasad, médecin chercheur (US)

@NPOph, Nicolas Prince, ophtalmologiste

@NaudetFlorian, chercheur (méthodologie des essais cliniques)

@RichardTalbot9, MG, nomenclaturologue

@ThomasGille_MD, pneumologue, physiologiste alias @totomathon

@FZores, cardiologue

@MahmoudZureik,épidémiologiste

Il y a aussi des non-médecins et des médecins qui ne sont pas cités parce qu'on ne les appelle pas en cas d'urgence.

Pour toux ceux que j'ai oubliés (une consolation) :

via @DannyDrinsWine

Et pour les mécontents oubliés modérés à moyens :

Via @totomathon

Et pour les mécontents oubliés modérés à sévères ;

Ceux que j'ai lâchés en route (par inadvertance ou pas) :

Médecin tentant de lire tout seul la littérature mondiale

Mohamed Aziz, Rabat, via @yvan_theriault

Histoires de santé publique sans consultation 20 : rien ne va.

ICI

La médecine va à vau-l'eau.

(Je ne parle pas de la santé publique en général où c'est identique)

Je suis content d'avoir quitté l'exercice de la médecine générale fin juin 2023. Je suis si content de ne plus avoir à affronter en consultation des représentations collectives de la santé qui ne me correspondaient plus.

Content de ne plus avoir à refuser un examen complémentaire et de me faire traiter d'agent de la sécu, content, et cetera. Il y a mille choses que je pourrais dire...

J'ai pris un exemple con parce que c'était le premier qui me tombait sur le clavier mais j'en ai 999 autres.

Je reproduis ce gazouillis sur X émanant d'une pharmacienne (sauf erreur).

Cela fait seulement 100 ans que nous, MG, pharmaciens, infectiologues et autres, le dénonçons. Et ça continue.

Je parle avec un ancien correspondant hospitalier qui vient de prendre sa retraite. "Tu fais encore des consultes ? - Non, j'ai tout arrêté. Je travaille comme bénévole dans une boutique qui vend des fruits et légumes en circuit court. - Ah ?" (Je suis étonné car ce médecin hospitalier, PU-PH à l'Assistance Publique de Paris, est un excellent médecin spécialiste hématologue, onco-hématologue, dont j'ai pu apprécier le professionnalisme, les excellents échanges qu'il avait avec ses confrères de ville - pour ses confrères hospitaliers, j'ignore, je n'y étais pas), avec ses patientes et ses patients (j'ignore aussi mais quand on dit du bien de quelqu'un dans ses rapports humains, c'est plus facile à croire que lorsqu'on en dit du mal), et cetera. Je continue : "Et pourquoi ?" Il fait une pause, puis : "Je n'en pouvais plus de constater la maltraitance infligée aux personnes de l'hôpital, personnel et patients confondus. Je n'en pouvais plus de ne pouvoir rien faire. D'être démuni. Et d'en souffrir. - Rien n'était améliorable ? - Rien. - Manque de personnel ? - Oui, bien entendu. Mais surtout maltraitance institutionnelle derrière laquelle les gens se cachent : C'est pas moi, c'est l'autre... Je suis donc soulagé. - Sans regrets ? - Sans regrets mais avec remords."

Mais.

Mais tout continue comme avant. J'ai beau, et notre confrère hospitalier idem, me boucher les oreilles et me cacher les yeux, j'entends les gens parler. Autour de moi. Dans ma famille, avec mes amis, mes connaissances, mes voisins de palier, les discussions dans les queues de supermarchés.

Maltraitance institutionnelle de la société dans le domaine de la santé publique.

Parlez à vos voisins de paliers, d'immeubles, de marchés, de supermarchés. Les prises en charge sont curieuses, parfois contre-intuitives, manquant de bon-sens, rarement adaptées, laissant le patient seul face à lui-même, ballotté entre la confiance en la médecine et le désarroi d'avoir été aussi mal informé.

Les patients ont leur part. Ce sera pour une autre fois.

Pendant ce temps-là : les violences domestiques augmentent de 26 % quand l'Angleterre joue, 38 % si elle perd et 11 % le jour d'après, victoire ou défaite. La sécurité des femmes est à la merci d'hommes qui ne peuvent se contrôler en cas de match de football. Cependant les femmes sont étiquetées émotionnelles et folles.

Histoires de santé publique sans consultation 19 : trois cas en 5 minutes.

(Crédit : Quora)

J'ai déjeuné vendredi midi avec 2 confrères dans un fameux restaurant (pas cher) de Versailles, en terrasse. 

Nous avons discouru doctement sous un beau soleil frais sur la médecine qui n'était plus ce qu'elle était.

Les vieux khons, c'est comme ça... Ça cause, ça cause et ça propose rien...

C'était mieux avant.

Image pulmonaire alakhon

Le docteur D1, 70 ans, 50 paquets/années, fait une bronchite bizarroïde (de médecin ?). 

Radiographie pulmonaire : image suspecte.

Scanner pulmonaire : image suspecte.

Scanner cérébral : image suspecte.

Branle-bas de combat.

Inquiétudes.

Le docteur R, ami du docteur D, est mis à contribution. Il lit les comptes-rendus du scanner pulmonaire et du scanner cérébral. Puis il se procure les disques.

Il commence par le cerveau : c'est autant une métastase de cancer pulmonaire que Raoult est honnête.

Il poursuit par le poumon : le nodule, situé dans un poumon emphysémateux de merdre, a effectivement des allures de nodule.

Au bout de trois semaines d'antibiothérapie... Le nodule a disparu.

Morale : que les médecins cessent de ne pas regarder les images de scanner et cessent de ne lire que les comptes-rendus de scanner. 

Compte-rendu de coloscopie.

Au décours (5 ans) d'une résection de cancer colorectal bas situé, la femme du docteur D2, passe une coloscopie de contrôle.

Tout va bien.

Le docteur D2 lit le compte-rendu de coloscopie et la lettre adressée au médecin traitant : la lettre indique des antécédents de résection d'un polype du colon gauche l'an passé.

C'est faux.

Cela n'a aucune importance.

Mais c'est un faux compte-rendu.

On s'en fout ? On s'en fout.

Morale : vérifiez quand même que le compte-rendu qui vous concerne ne comprend pas d'erreurs.

Phlébite

Monsieur M, 57 ans, se rend aux urgences un dimanche soir pour une jambe gauche gonflée.

Sur les conseils de son voisin il ne se rend pas à l'hôpital public où l'attente est de 10 heures mais dans une clinique privée avec service d'urgences où il n'attend que 4 heures. Cool.

Examens, prises de sang, bla-bla.

"C'est pas une phlébite, docteur ?

(c'est la femme de Monsieur M qui pose la question)

- Non, d'ailleurs le Doppler est normal."

Monsieur M est venu accompagné de sa femme et de son dossier (il a déjà été opéré dans cette clinique pour un canal carpien du poignet droit).

Sa femme regarde le dossier. Il existe effectivement un compte-rendu de Doppler qui date de 3 mois et qui concerne le membre supérieur droit.

Le patient a été traité pour sa phlébite après intervention de la femme du patient.

Morale : lisez les comptes-rendus, regarder la date, vérifiez la localisation.

Et rappelez-vous aussi : chaque fois qu'un médecin fait la morale à un patient, il fait de la mauvaise médecine et de la mauvaise morale.

Nouveau bilan médical et de santé publique jusqu'au 23/06/2024 : metformine : non !, masques, mesures étatiques contre le Covid, statines à vie, ozempic dès 12 ans, surprescription, coqueluche

"La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n'est en bonne santé." Aldous Huxley.

Prescrire de la metformine à un patient porteur d'un diabète de type 2 ne sert à rien.

Les masques.

Nous sommes dans la cinquième année du covid.

Cette étude du Lancet (ICI) est parue en mai 2024. On finance encore des essais non cliniques sur l'efficacité des masques. Ce qui montre : soit l'incompétence des chercheurs, soit la faillite des chercheurs, soit l'inintérêt des fabricants de masque pour les essais cliniques, soit l'inintérêt des industriels des vaccins pour les masques, soit la faillite des cliniciens, des épidémiologistes, des virologues et autres infectiologues pour effectuer de la recherche dans leur domaine.

Les covidistes sont enthousiastes pour cette étude. Les covidistes, dont ceux qui parlent du principe de précaution à propos du port du masque alors qu'il s'agit du principe de prévention puisque tout le monde sait, dont eux, que les virus responsables du covid sont aéroportés, sont enthousiastes pour cette publication qui ne prouve rien (et ils ajoutent, en bons perroquets scientistes, "absence de preuves n'est pas preuve de l'absence"). Ils ajoutent, pour faire bonne figure, que des études contrôlées, comparatives, sur les masques sont trop difficiles à mener et "qu'il n'est pas nécessaire de les mener puisque tout le monde sait que les masques marchent" et, tels des bons flics de la pensée : "Circulez, y a rien à voir".

Une méta-analyse (LA) vient compléter l'empathie des covidistes pour eux-mêmes.

Cette gigantesque analyse de la littérature montre de façon certaine que rien n'est certain mais qu'un faisceau d'arguments indique que les masques, certains masques, marchent. Bien entendu il existe tellement de facteurs confondants et de biais possibles que c'est "à vot' bon coeur, m'sieurs dames..." J'ai déjà analysé cela dans une série de 2 billets (c'est LA) intitulés "Misère de l'épidémiologie, épidémiologie de la misère."

La lecture des suggestions des auteurs de l'article pour de futures recherches est terrifiante car elle confirme la fameuse phrase attribuée à Socrate "Je ne sais qu'une chose, c'est que je ne sais rien."

Car les auteurs et autrices de l'article ne sont pas dupes : leur revue de littérature est interminable parce qu'elle ne réussit pas être convaincante d'un point de vue scientifique. Il s'agit d'un faisceau de présomptions.

La critique de cette analyse est cataloguée immédiatement par les covidistes comme la preuve éclatante que l'auteur de ce blog est : 

• eugéniste : on rappelle la définition de l'eugénisme selon le Conseil d'Etat : 
• 
  
  
  
  
• antiscientifique
• qu'il pense que la politique zéro Covid est une utopie
• qu'il est signataire de la déclaration de Barrington.
• et j'en passe.

Pourquoi faut-il faire des essais contrôlés avec les masques ? Parce qu'il suffit de regarder comment les masques sont mis, comment les masques sont portés, comment les masques sont ajustés, comment les masques sont manipulés pour comprendre que les études in vitro ou ex vivo comme l'étude du Lancet ne valent rien si elles ne sont pas menées dans un contexte comparatif et clinique en population réelle.

Et pour les covidistes qui me traitent d'eugéniste, je dis ceci : un médecin qui reçoit des patients en consultation se doit d'être masqué. Un patient fébrile, toussant et possiblement covidé doit porter un masque dans les lieux publics. Ça vous va ?

Virus par Wangechi Mutu
New Orleans Museum of Art
Photo Docdu16

Comment fixer des normes impossibles à respecter et culpabiliser les citoyens

Les mesures étatiques contre le Covid.

Un article récent tentant d'évaluer les mesures gouvernementales contre le covid montre que leurs effets épidémiologiques sont peu convaincants (LA) : 

Mais qui sont les covidistes ?

In summary, we find no patterns in the overall set of models that suggests a clear relationship between COVID-19 government responses and outcomes. Strong claims about government responses’ impacts on COVID-19 may lack empirical support.

New-York Juin 2024
Photo Docdu16

Mauvaise médecine.

1) Les statines à vie

Une étude comparative cas-témoins sur dossiers électroniques (ICI) montre que l'initiation d'un traitement par statine chez des patients âgés de 75 à 84 ans indemnes de toute pathologie cardiovasculaire  entraîne une réduction des effets cardiovasculaires majeurs.

Il y a tellement de biais dans cet essai... 

2) ozempic dès 12 ans dans l'obésité : suivez l'argent.

La société états-unienne de pédiatrie (American Academy of Pediatrics) recommande le semaglutide dès 12 ans ! C'est ICI.

J'oubliais... La HAS aussi : c'est LA.

Et, compte-tenu des habitudes alimentaires états-uniennes, notamment dans les populations pauvres (mais pas seulement) et du fait que la baisse de poids s'interrompt à l'interruption du traitement), l'alliance McDO NovoNordisk est suivie avec attention par les fonds de pension.

RadioCanada en parle : LA.

3) Une tribune alakhon contre la surprescription médicamenteuse

ICI.

On nous cause de surprescription médicamenteuse. Mais :

• Pas un mot de la surprescription d'examens complémentaires
• Pas un mot des recommandations médicamenteuses payées par l'industrie
• Pas un mot sur la corruption pharmaceutique
• Pas un mot sur le surdiagnostic
• Et j'en passe.
• Des universitaires hors-sol

Statue de Jeanne d'Arc à New-Orleans (LA)
Photo Docdu16

La coqueluche : croyez les MG, pas la HAS

Lisez les "recommandations" (LA) du Collège National des Généralistes Enseignants.

Lisez cette fiche pratique pour la prescription d'examens complémentaires en soins primaires ou, dans ce cas, quand demander une PCR : ICI

Faut-il que je vous raconte tous les mensonges que les vaccinolâtres, les copains des covidistes, nous ont racontés depuis 1959 et l'apparition du premier vaccin contre la coqueluche ? Une bon article qui fait le point sur l'efficacité des vaccins anti coqueluche, colonisation, portage sain, et cetera : LA.

Et, pour les khonnards qui vont dire que je suis antivax (recommandations de Santé Publique France du 7 juin 2024 : LA) :

 

Histoire de santé publique sans consultation. Episode 18. Douleurs thoraciques.

Monsieur A, 75 ans, se plaint de fortes douleurs précordiales. En dehors de tout effort. Aucun facteur de risque vasculaire connu.

Son médecin traitant consulté par téléphone lui conseille d'aller aux urgences.

Il va aux urgences. Dans une clinique privée à tendance cardiologique.

ECG normal, cycle de la troponine normale (hu hu hu).

"Vous pouvez rentrer chez vous. 

"Une épreuve d'effort avec scintigraphie est programmée dans dans trois jours."

Elle est normale.

Un score calcique est programmé. "Pour voir"

Il est (presque) normal.

Bientôt une coronarographie.

Pourquoi pas des stents ? 

Mauvaise médecine.

(diagnostic définitif mais avant la coronarographie et la pose de stents : crise d'angoisse).