Calendrier de l'avent des lectures médicales : Petr Skrabanek et James McCormick. #23

Jean Doubovetzky, inlassable arpenteur et militant de la médecine humaine et fondée sur les preuves, m'a demandé il y a une dizaine de jours si j'allais citer le livre Idées folles, idées fausses en médecine dans mon calendrier de l'avent. Je lui ai répondu que je connaissais les auteurs mais qu'à ma grande honte je ne l'avais jamais lu. Je l'ai commandé en urgence et ce que j'ai lu m'a rappelé combien ces auteurs étaient en avance d'un siècle sur toutes les bêtises que l'on entend ici et là.
(J'avais commencé le calendrier de l'avent avant la date prévue et je m'arrêterai également avant Noël pour cause de vacances personnelles, et les deux dernières livraisons seront consacrées à ce livre majestueux : deuxième partie LA)

Voici le petit mot de présentation de Jean :

Modeste contribution à la liste de Jean-Claude : parmi les très rares livres de médecine que j’ai lus plusieurs fois

(Avec « Nemesis médicale » d'Ivan Illich et les bouquins de Michael Balint)

Petr Skrabanek et James McCormick « Idées folles, idées fausses en médecine » (Odile Jacob, 1992)

Une documentation impeccable, une rigueur fabuleuse, un humour, une ironie et une humanité à fondre. 

On éclate de rire tout en réfléchissant sérieusement. 

Et ne croyez pas : fondamentalement, en 30 ans, bien des choses n’ont guère changé … 

C’est un des points intéressants à relire le grand Petr.

Ce livre, qui date de 1989 pour la version originale, est effectivement époustouflant et je peux dire, en tant que nouveau converti, qu'il est probable qu'il fera partie de mes livres de chevet. Il est en outre remarquablement traduit.

"Ce livre traite de l'erreur médicale. Non pas celle qui pousse à amputer un membre du mauvais côté (...), ce sont des erreurs humaines et inévitables. Nous nous intéresserons plutôt aux raisonnements erronés qui viennent d'une position dogmatique ou d'une idée toute faite et qui constituent des obstacles aux avancées de la raison et de la recherche. (...) On nous traitera de 'nihilistes acharnés à subvenir les nobles desseins de la médecine' (William Silvermann). (...) Nous plaidons seulement pour l'esprit critique au sein même de la médecine"

Il y a six chapitres et aujourd'hui je n'en traiterai que trois.

Chapitre 1 : les placebos.

"Platt (1947) a ainsi constaté avec amertume que la fréquence d'utilisation des placebos était en relation inverse avec l'intelligence combinée du médecin et du malade."
" L'effet placebo dû au médecin lui-même peut être plus puissant que celui des médicaments."
" Le succès de la médecine, et jusqu'à un certain point celui de la chirurgie, repose en grande partie sur l'effet placebo. Fait étonnant, les ouvrages médicaux n'en parlent pratiquement pas."
" De même que les pèlerins à Lourdes ne peuvent bénéficier de discussions avec un rationaliste, les malades ne sont pas invités à suivre des conférences sur les placebos avant d'en recevoir un..."
" Le médecin incapable d'exercer un effet placebo sur son malade devrait se tourner vers l'anatomopathologie ou l'anesthésie..."
" La meilleure façon d'améliorer l'efficacité de n'importe quel traitement consiste à ne pas tenir compte des études contrôlées. Le médecin y gagne, le malade aussi ; seule la science en souffre."
Il existe un passage drolatique sur l'anesthésie sous acupuncture et comment il faut interpréter cet effet placebo.
Les auteurs soulignent à nouveau que l'on parle rarement de l'effet placebo dans les études de médecine : "... les médecins veulent nier l'importance de l'effet placebo : admettre son importance met en danger leur image et leur pouvoir."


Chapitre 2 : Sophismes en tous genres.

Ce chapitre est d'une épaisseur intellectuelle incroyable : tout y est. Il faudrait tout citer mais vous lirez le livre, je vous y engage. Les auteurs ne parlent pas de la fraude organisée mais "Prendre ses désirs pour des réalités, se fier à des préjugés, présenter des données de façon sélective, déformer les faits et se tromper soi-même sont autant de troubles dangereux : la maladie infectieuse dont ils relèvent est dépourvue de symptômes et on ne reconnaît pas d'emblée les porteurs sains."

Quelques sous-chapitres :

L'association confondue avec la cause : association causale, sophisme unidirectionnel, relation indirecte ou collatérale, cause nécessaire et suffisante, relation causale non temporelle
Le sophisme écologique (transposer à des individus des relations établies pour des populations entières)
Les résultats de substitution
Le faisceau de preuves
Le poids de la preuve
Le sonneur (ou le sophisme du faisceau)
L'argument d'autorité : "Le respect de l'autorité est le fondement même de l'enseignement médical" (tout ce qui a été écrit contre Harvey et Krebs), "Plus le niveau d'intelligence des personnes qui font autorité est élevé plus leur profession de foi risque d'être dénuée de sens" (l'exemple fameux de l'accueil favorable qu'ont reçu les preuves de Newton selon lesquelles les Prophéties de l'Apocalypse s'étaient réalisées...)
Tout le monde le dit
L'explication simple. Selon HJ Mencken "Il existe pour chaque problème complexe une solution simple, directe et fausse."
Le projectile magique (la croyance immédiate dans l'efficacité des nouveaux médicaments)
Le mauvais sang
Risques relatifs, risques absolus. "La futilité de l'attitude qui consiste à trop prendre en compte les risques relatifs faibles peut être illustrée par une étude sur le tabagisme, la boisson et le cancer du sein. Des chercheurs ont montré que l'absorption d'alcool multipliait par deux le risque de cancer du sein, tandis que le tabagisme le diminuait de moitié. Cependant ils n'ont pas eu le courage d'aller jusqu'à proposer aux femmes harassées et déconcertées par ces résultats la conclusion inévitable suivante : si vous buvez, pour l'amour de Dieu, fumez aussi !"
Les extrapolations inappropriées
La moyenne dorée
Les essais aléatoires (randomisés)
Le sophisme de Beethoven
Les nouveaux syndromes
Signification non significative
Les statistiques post hoc
Les résultats "positifs" : "Les erreurs de type 1 sont plus graves que les erreurs de type 2, car il est plus difficile de publier une réfutation, un résultat 'négatif' que de corriger une erreur due à l'étude d'un petit échantillonnage"
Les erreurs du troisième degré (ou mauvaises applications des méthodes statistiques)
Le jargon. Voici ce que l'on pouvait lire dans le NEJM : "La diminution des performances de lactation, telle qu'elle apparaît dans les zones péri-urbaines des pays en voie de développement, a un effet anti contraceptif sur la communauté, augmentant le taux de natalité et la pression sur la population." Traduction : "La diminution de l'allaitement au sein dans les bidonvilles augmente le taux de natalité."
Les biais cachés. Ce sous-chapitre (pp 73-75) est passionnant. Voici ce que disait Bertrand Russell : "Même un article scientifique compétent sur les effets de l'alcool sur le système nerveux permettra généralement de savoir, grâce à des arguments internes, si l'auteur est sobre ou non ; dans chaque cas il a tendance à considérer les faits dans un sens qui justifie ses propres attitudes." (1)
L'effet Gold
Le silence. Cacher ses erreurs est une attitude habituelle commune chez les médecins. "Cette attitude est liée à la nature non scientifique de la médecine (McIntyre et Popper). En science les erreurs sont inévitables, puisque la science repose sur la conjecture et l'hypothèse, l'expérience et l'erreur. Au contraire, la médecine repose sur une tradition autoritaire : la vérité est vêtue d'autorité. Un médecin faisant autorité ne peut se tromper. Dans le cas contraire ses erreurs auront tendance à être couvertes afin de préserver le fondement même de l'autorité. C'est ainsi que l'éthique traditionnelle conduit à la malhonnêteté intellectuelle. Cela nous entraîne à cacher nos erreurs, tendance dont les conséquences peuvent être pires que celles de l'erreur elle-même."
L'expérience. La déduction par généralisation amène à faire des erreurs. parce qu'un médecin n'a pas dosé le PSA et que son patient en serait mort il se met à doser le PSA à tous ses patients.


Chapitre 3 : Diagnostic et étiquettes.

Ce chapitre est aussi foisonnant.
Pour ne pas lasser je vais me contenter de donner deux exemples :

"Une erreur de type 1 condamne un innocent, une erreur de type 2 acquitte un coupable. La maladie la plus fréquente, selon l'aphorisme de Karl Kraus, est le diagnostic."

Les non-maladies : ce sont des pseudo maladies : Meador en a trouvé 7 catégories et Dudley Hart 5. Exemple : les syndromes de contrefaçon, de limites supérieures et inférieures, des variations normales, des erreurs de laboratoire, d'interprétation radiologique, d'absence congénitale d'organes, de sur inteprétation des données physiques...
"Les non-maladies ont une caractéristique importante (...) : elles sont incurables."

Terminons aujourd'hui par ceci : "Comme le docteur Benway le remarque avec sagesse dans Le festin nu de William Burroughs : 'Dire que le traitement est symptomatique signifie qu'il n'y en a pas.'"

A suivre : LA.



(1) Appliquons cela aujourd'hui au cannabis.

(1940 - 1994)

James McCormick obituary (LA)

Une critique du livre : ICI.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : John Ioannidis. # 22

Quand vous vous promenez sur internet et que vous voyez citer John Ioannidis, ou quand un article de John Ioannidis paraît ou qu'une conférence dans laquelle il intervient est mise en ligne (ICI sur le sujet de l'article), vous pouvez être certain que vous n'allez pas nager dans l'eau tiède. Il n'a pas toujours raison mais il n'a pas souvent tort.

Il a bien entendu écrit de nombreux articles (voir ICI) qui marquent et j'ai choisi celui-ci paru en 2005 (voir LA), qui n'a pas vieilli mais la critique principale vient de ce qu'il s'agit d'une modélisation mathématique : 

Why Most Published Research Findings Are False

Pourquoi la plupart des résultats de la recherche sont faux.

Voici l'abstract :

There is increasing concern that most current published research findings are false. The probability that a research claim is true may depend on study power and bias, the number of other studies on the same question, and, importantly, the ratio of true to no relationships among the relationships probed in each scientific field. In this framework, a research finding is less likely to be true when the studies conducted in a field are smaller; when effect sizes are smaller; when there is a greater number and lesser preselection of tested relationships; where there is greater flexibility in designs, definitions, outcomes, and analytical modes; when there is greater financial and other interest and prejudice; and when more teams are involved in a scientific field in chase of statistical significance. Simulations show that for most study designs and settings, it is more likely for a research claim to be false than true. Moreover, for many current scientific fields, claimed research findings may often be simply accurate measures of the prevailing bias. In this essay, I discuss the implications of these problems for the conduct and interpretation of research.

Il existe une préoccupation croissante sur le fait que la plupart des résultats actuels de la recherche sont faux. La probabilité qu'un résultat de recherche est vrai dépend de la puissance et des biais possibles de l'étude, du nombre d'autres études portant sur la même question, et, de façon importante, de la proportion entre les vraies corrélations et l'ensemble des corrélations (vraies et fausses) retrouvées dans chaque domaine scientifique. Dans ce contexte un résultat de recherche est d'autant moins susceptible d'être vrai que les études dans un domaine sont plus petites ; que les effectifs sont plus petits ; qu'il y a un plus grand effectif et un moins grand nombre de corrélations testées a priori ; qu'il existe une plus grande souplesse dans les protocoles, les définitions, les objectifs et les modalités d'analyse ; ou qu'il y a de plus grands intérêts financiers ou autres et de préjugés ; qu'il y a un grand nombre d'équipes impliquées dans un domaine scientifique à la chasse d'une signification statistique. Les simulations montrent que pour la plupart des protocoles et des réalisations d'études il est plus probable que les résultats de la recherche soient faux que vrais. Plus encore, dans de nombreux champs scientifiques existants, les résultats de recherche revendiqués peuvent souvent être les mesures précises des biais dominants. Dans cette étude je discute des implications de ces problèmes pour la conduite et l'interprétation des recherches.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : David Sackett. #21

David Sackett (1934 - 2015) est un génie. Je ne l'ai jamais vu "en vrai", je ne connais pas les ragots qu'on peut ou qu'on a pu faire courir sur sa personne, trompait-il sa femme ?, payait-il ses impôts ?, je m'en fiche. Comme tous les génies il ne s'est pas fait tout seul et il a beaucoup réfléchi, écrit en collaboration. Je n'ai jamais lu de livres de David Sackett, donc je ne parlerai pas de ses livres, des livres dont tout le monde, ceux qui les ont lus, disent qu'ils sont importants, fondamentaux même pour tout le monde anglo-saxon. En revanche, ses articles sont des perles. Je les ai de nombreuses fois relus, d'une part parce que son anglais est parfois énigmatique de clairvoyance et de concision ensuite, parce qu'à chaque détour de ligne il y a des allusions et des plaisanteries anglo-anglosaxonnes (donc pas toujours faciles à comprendre).

Voici l'article que j'ai choisi : Pourquoi les essais randomisés ont été le premier objectif de ma carrière. Voir LA.

Quand j'ai commencé ma carrière, j'ai ressenti 4 inquiétudes concernant la façon dont les cliniciens choisissaient les traitements qu'ils allaient administrer et comment ils jugeaient de leurs rapports bénéfices/risques. Ce qui m'a conforté dans l'idée qu'il fallait promouvoir toujours et toujours des essais contrôlés randomisés.

Première inquiétude : Les cliniciens préfèrent toujours administrer les nouveaux traitements aux malades dont le pronostic est le meilleur. C'est pourquoi il faut donner le traitement de façon aléatoire.

Deuxième inquiétude : Les patients les plus compliants au traitement ont le meilleur pronostic quel que soit le traitement (à condition toutefois qu'il ne soit pas toxique). C'est pourquoi le pourcentage des perdus de vue dans les essais cliniques sont très importants à considérer.

Troisième inquiétude : Les patients qui aiment leurs prescriptions rapportent de meilleurs résultats sans aucun rapport avec l'efficacité des traitements. D'où le double-aveugle.

Quatrième inquiétude : Les praticiens qui aiment leurs prescriptions rapportent faussement de bons résultats chez les patients qui les ont reçus. D'où une interprétation des données à l'aveugle.

40 ans après, je suis toujours aussi persuadé de l'intérêt des études contrôlées.

Sackett a surtout inventé l'Evidence Based Medicine qui a succédé à l'Eminence Based Medicine : voir ICI quelques explications.

Il a écrit de nombreux autres articles fameux, dont celui-ci (LA) : The arrogance of préventive medicine.

La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.


En réalité ils étaient trois à avoir inventé l'EBM à l'Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada.

David Sackett, Brian Haynes et Gordon Guyatt

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Mirko D Grmek et collaborateurs. #20

Le troisième volume de L'histoire de la pensée médicale en Occident est intitulé Du romantisme à la science moderne. C'est une mine intellectuelle. Au delà du fait que l'édition date de 1998 et que l'on pourrait penser que le propos a vieilli, on retrouve les grands étapes du passage de la médecine contemplative à la médecine opérationnelle.

Grmek Mirko D (sous la direction de). (1999) Histoire de la pensée médicale en Occident. Volume 3 : Du romantisme à la science moderne. Paris : Seuil, 428 pp.

Ce n'est pas le genre de livre que l'on lit de l'introduction à la conclusion, c'est un livre de chevet, un livre que l'on consulte pour se rappeler une notion, pour en découvrir une, le concept de maladie, l'essor de la chirurgie, la naissance de la microbiologie, l'apparition des spécialités, la naissance de la médecine libérale, et cetera. Sans compter Virchow, Pasteur, Koch, John Brown.

Comment les stratégies diagnostiques et thérapeutiques se sont affirmées, qu'est-ce que la médecine au lit du malade, la place des médecins dans la société, les maladies dominantes, les débuts de la médecine expérimentales, les controverses, et cetera.

Passionnant.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Molière. #19

Relire Le Malade Imaginaire est un plaisir et une souffrance pour qui pourrait croire que la médecine et les médecins ont toujours eu bonne presse. La pièce a été créée le 10 février 1673 au Théâtre du Palais Royal.

Il faut dire que Molière n'y va pas avec le dos de la cuillère. Sa description de Diafoirus père et fils est à la fois méchante et actuelle. Cette pièce s'inscrit dans une tradition littéraire et dramatique qui ne ménage pas le corps médical. Elle s'inscrit aussi dans la querelle des Anciens et des Modernes et Molière semble prendre le parti des médecins qui "croient" en la circulation sanguine.

Voici un extrait d'un commentaire de René Pommier (voir ICI) :

Mais ce n'est pas seulement sa propre stupidité et celle de son fils que M. Diafoirus fait éclater d'une manière si admirablement convaincante, c'est aussi celle de ses collègues médecins, du moins de ceux, mais ils semblent faire la loi à la faculté de médecine, qui ont de la médecine la même conception que lui. Parmi toutes les pages que Molière a écrites contre la médecine de son temps, la tirade de M. Diafoirus constitue sans doute la charge la plus féroce. M. Diafoirus est médecin, et que nous dit toute sa tirade, sinon que, quand on est un parfait crétin, le chemin est tout tracé : il faut se faire médecin ? En écoutant M. Diafoirus, comment ne pas avoir le sentiment que le monde de la médecine est vraiment le monde à l'envers, que l'on y marche véritablement sur la tête ? Tous les critères habituels qui permettent de juger de la valeur intellectuelle d'un individu, semblent être totalement inversés. L'imagination, la vivacité d'esprit, la rapidité à apprendre et à comprendre y sont considérés comme des dispositions particulièrement inquiétantes et profondément néfastes. On n'y apprécie que la balourdise, que la sottise, que la bêtise la plus épaisse. On n'y estime que les esprits les plus lents, les plus lourds et les plus obtus. Les moins doués y remportent les plus grands succès; les plus bornés y deviennent les plus brillants; tous les ratés y sont assurés de réussir; tous les arriérés y sont promis à une éclatante carrière; les demeurés y règnent en maîtres.

Je vous ai déjà parlé de Jules Romains (LA) mais n'oublions pas le fameux docteur du Boulbon dans Proust dont je vous ai aussi parlé (ICI).

La Recherche Tome II, p 303 - La Pléiade 1952. La grand mère du narrateur, malade, s'adresse au docteur :
"Mais j'ai aussi un peu d'albumine.
- Vous ne devriez pas le savoir. Vous avez ce que j'ai décrit sous le nom de l'albumine mentale. Nous avons tous eu, au cours d'une indisposition, notre petite crise d'albumine que notre médecin s'est empressé de rendre durable en nous la signalant. Pour une affection que les médecins guérissent avec des médicaments (on assure, du moins, que cela est déjà arrivé quelquefois), ils en produisent dix chez des sujets bien portants en leur inoculant cet agent pathogène, plus virulent mille fois que tous les microbes, l'idée qu'on est malade..."

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Gilbert Welch. #18

Il a écrit nombre de livres géniaux. Mais puisqu'il faut en choisir un, ce sera celui-là. Surdiagnostic : Rendre les gens malades en recherchant leur santé.

(On me reproche de citer des livres en anglais mais on ferait mieux de se poser la question de savoir pourquoi les grands livres de la littérature médicale ne sont pas disponibles en français).

Je vous cite quelques titres :

2015 : Moins de médecine. Plus de santé. 7 affirmations qui conduisent à trop de soins.
2008 : Connaissez-vous vos chances ? Comment voir à travers le battage publicitaire, les nouvelles, les publicités, et les annonces des services publics.
2006 : Devrais-je être testé pour un cancer ? Peut-être oui, peut-être non.

Welch H Gilbert, Schwartz Lisa M, Woloshin Steven. (2011). Overdiagnosed. Making People sick in the pursuit of heath. Boston: Beacon Press, 248 pp.

Voici le sommaire : 

Introduction: Our Enthusiasm for Diagnosis

Chapter 1) Genesis: People Become Patients with High Blood Pressure
Chapter 2) We Change the Rules: How Numbers Get Changed to Give You Diabetes, High Cholesterol, and Osteoporosis
Chapter 3) We Are Able to See More: How Scans Give You Gallstones, Damaged Knee Cartilage, Bulging Discs, Abdominal Aortic Aneurysms, and Blood Clots
Chapter 4) We Look Harder for Prostate Cancer: How Screening Made It Clear That Overdiagnosis Exists in Cancer
Chapter 5) We Look Harder for Other Cancers
Chapter 6) We Look Harder for Breast Cancer
Chapter 7) We Stumble onto Incidentalomas That Might Be Cancer
Chapter 8) We Look Harder for Everything Else: How Screening Gives You (and Your Baby) Another Set of Problems
Chapter 9) We Confuse DNA with Disease: How Genetic Testing Will Give You Almost Anything
Chapter 10) Get the Facts
Chapter 11) Get the System
Chapter 12) Get the Big Picture

Conclusion: Pursuing Health with Less Diagnosis

Lire ce livre, le relire, est une source constante de plaisir et d'interrogations, un festival d'intelligence et de remords, car tous les jours en pratique, nous nous posons la question en : et si Welch était dans mon cabinet, présence invisible, et me regardait parler, examiner, prescrire, dépister ou non. C'est la complexité de la médecine.

Ces trois auteurs sont dans la lignée des mouvements Choosing Wisely ou Too Much Medicine.

Lisa Schwartz est décédée le 29 novembre dernier au Liban. Voir LA. Elle était la femme de Steve Woloshin.

(1963 - 2018)

H Gilbert Welch (1955)

Steve Woloshin 

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Susan Sontag. #17

Susan Sontag n'est pas médecin mais elle a une particularité dont elle se serait bien passée : elle a eu deux cancers, un cancer du sein et un cancer du colon. Et elle a été soignée en France et aux Etats-Unis d'Amérique. Elle est photographe, essayiste, et romancière. Un petit peu de biographie : LA.

Pour une fois il y aura deux livres car ils sont éminemment liés entre eux. L'un est paru en 1979 et s'appelle en français La maladie comme métaphore et l'autre, paru en 1989, s'intitule en français Le sida et ses métaphores. Ils ont été publiés ensemble en 1991 en langue anglaise. 

Le premier livre est une réflexion sur la tuberculose et sur le cancer. Comment la société métaphorise les maladies, les patients, les traitements et la façon dont les patients s'en sortent ou non. Comment, pour la tuberculose, on dresse des typologies des jeunes femmes qui sont susceptibles de l'attraper,  "à la peau diaphane", des typologies de jeunes hommes qui vont en être frappés, "des héros romantiques" et quels sont ceux qui pourront s'en sortir, grâce à leur caractère bien trempé, à leur conviction, et cetera. Et comment, soudain, tout cela tombe à l'eau avec la streptomycine et les traitements suivants. Pour le cancer les métaphores guerrières font flores, et seuls les combattants s'en sortiront grâce à leur force morale.

Le second livre sur le sida réactive toutes ces métaphores que l'on avait cru disparues en ajoutant bien entendu de façon encore plus brutale les métaphores épidémiques (la lèpre épidémique) et l'argument de la fureur divine à l'égard des déviants qui attrapent la maladie en raison de leur culpabilité originelle. Ils l'ont bien mérité.

Sontag Susan. (2005). La maladie comme métaphore. Le sida et ses métaphores. Paris : Christian Bourgois, 235 pp/

Ces deux livres sont d'une étonnante actualité en cette époque où le cancer est devenu un enjeu sociétal et financier et où on lit partout que ceux ou celles qui s'en sortent ne peuvent être que des super héros, mais surtout, en creux, que ceux qui ne s'en sortent pas sont à l'inverse des faibles et des mous non motivés, ce qui est bien entendu une ignominie.

Susan Sontag (1933 - 2004)

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Adam Cifu et Vinay Prasad. #16

Ce livre est un bijou. Il est écrit dans un anglais fluide et il ne fait pas seulement que poser un constat, il propose des solutions, en termes d'enseignement notamment.

Prasad Vinayak and Cifu Adam S. (2005). Ending medical reversal. Improving outcomes, saving lifes. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 264 pp.

Il exprime ceci : trop souvent des procédures, des traitements sont mis en place sans que nous disposions de véritables preuves que cela fonctionne. Il s'en suit que lorsque les preuves d'une efficacité contraire sont réunies (des essais contrôlés par exemple) les auteurs déplorent qu'il faille très longtemps pour que les promoteurs/utilisateurs de ces traitements reviennent en arrière (gna gna gna, entre mes mains blanches, pures et expérimentées, ça marche et, d'ailleurs, les patients en redemandent) pour des raisons multiples (ne pas se dédire, ne plus profiter de la manne financière de ces procédures, mais aussi refuser les preuves contraires à ses propres croyances fondées sur l'ego et l'aveuglement).

Ainsi, lorsque l'on abandonne certains traitements, et les deux auteurs en citent 146, cela pourrait être, comme veulent le croire les optimistes, parce que les données de la science ont changé, eh bien non, c'est que souvent il n'y avait pas de données de la science lors de leur instauration et de leur popularisation !

Les deux auteurs demandent donc qu'avant de mettre en place des procédures lourdes, coûteuses et qui touchent une population saine, comme dans le cas des dépistages, on prenne le temps de réaliser des études sérieuses sur le sujet. Voir ICI pour le dépistage.

Mais aussi pour toutes les autres indications. Ils ont analysé les procédures en cours à partir d'essais publiés dans la presse médicale sérieuse : les résultats des procédures validées est ahurissant : de 38 à 54 % des procédures courantes sont effectivement prouvées par des essais validés : voir LA.

Vinay Prasad est un activiste dans le domaine de l'hémato-oncologie, des praticiens de ce type manquent cruellement en France : voir LA. Il exerce à Portland (Oregon)

Adam S Cifu est professeur de médecine interne à l'université de Chicago.

Un dernier exemple, tiré de ce livre et de celui de Margaret McCartney (LA), The patient paradox : le conseil de faire dormir les nourrissons sur le ventre date de 1958, les chercheurs ont commencé à se poser des questions en 1970 et ont publié un article demandant que l'on ne couche plus les nourrissons sur le ventre et ce n'est qu'en 1991 que le gouvernement britannique a pris fermement position sur cette question ! Combien de sur mortalité de nourrissons depuis 1958 ?

Les auteurs :

Vinayak K. Prasad (1982 - )

Adam S Cifu (1967 -)

PS du 11 juin 2019 : en complément : 396 pratiques médicales qui ont été invalidées : ICI

Calendrier de l'avent des lectures médicales : John Berger (texte) et Jean Mohr (photographies. #15

Le texte de John Berger et les photographies de Jean Mohr sont déchirant.e.s : ce livre est à la fois un hymne à la médecine générale alapapa (John Sassall, le médecin, fait "tout", il écoute, il recoud, il prend soin, il guérit, il rate, il lit, il déprime, ...) et un formidable plaidoyer pour ne plus la pratiquer (il a quand même fini par se suicider).

J'ai déjà vanté le livre ICI. 

Berger John et Mohr Jean. (1967 et 2009 pour l'édition française). Un métier idéal (A fortunate man) : Paris : Editions de l'Olivier, 170 pp.

John Sassall est un médecin de campagne et pourtant, si différent, il ressemble au médecin de la ville de Lyon raconté par Jean Reverzy dans Place des angoisses, voir ICI. 

La récognition est le maître concept de ce livre (la récognition comme l'action de la reconnaissance en identifiant) : "Je sais, je sais..." ne cesse de répéter John Sassall à ses patients au lieu de murmurer "Oui, oui..." 

«Quand il parle avec un malade ou qu’il l’écoute, c’est comme s’il le touchait aussi avec les mains dans l’espoir d’être moins susceptible de se tromper ; et quand il examine physiquement un malade c’est comme s’il conversait avec lui. »

Il exerce dans un milieu rural pauvre, il roule en Land Rover, s'habille avec élégance et raffinement  : il ne fait pas semblant d'être peuple.

Dans le British Journal of General Practice Roger Jones commente de façon éclairante (LA) le livre consacré à John Eskell, le "vrai" nom du praticien, et le compare de façon pertinente à Julian Tudor Hart (qui inventa The inverse Care Law ou en français La loi inverse des soins, voir ICI) et à John Fry (voir LA) qui ont, depuis leurs lieux d'exercice de médecins généralistes, posé les bases de ce qu'est la médecine générale et comment l'articuler avec le système se soins et la santé publique.

Tout cela est bien idéaliste mais nous pouvons encore rêver.

John Sassall (1919 - 1982)

Et, pour finir :

John Berger par lui-même.

Et John Berger et Jean Mohr, cinquante ans d'amitié.

John Berger (1926 - 2017) et Jean Mohr (1925 - 2018)

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Jean Reverzy. #14

La lecture de Jean Reverzy, et notamment de Place des angoisses, montre que la médecine générale, au delà du gouffre thérapeutique existant entre 1954, la date de parution du roman, et maintenant n'a pas changé : il s'agit toujours d'un face à face avec la maladie, avec la souffrance, avec l'inconnu des méconnaissances de la médecine, et d'un corps à corps incessant entre les mains du praticien et les peaux des patients avec, derrière ou devant soi, l'ombre de la mort. On ressent aussi l'odeur des corps, l'odeur de la salle d'attente, celle de la salle d'examen où les malades se déshabillent, on sent l'odeur des appartements dans lesquels le médecin fait ses visites.

Reverzy Jean. (1954) Paris : Julliard, 122 pp.

 Jean Reverzy exerçait avenue Lacassagne, dans un quartier miséreux, fait d'usines et de taudis, appelé, non sans ironie, "Sans soucis". Il y logeait, nous dit son fils, Jean-François Reverzy "au quatrième étage, dans un appartement, ou plutôt, un espace vide ne comportant que l'essentiel : quelques chaises, pas de livres sinon dans une vieille bibliothèque, un ouvrage de patrologie latine héritée d'un curé de Cressanges.... il méprisait toute possession d'objets ou de biens matériels...Au rez de chaussée le cabinet médical aux allures de tombeau, tout aussi dépouillé d'artifices. Seules de médiocres photos de Baudelaire, de Rimbaud et de Mallarmé viennent rompre la monotonie jaunâtre des murs. La salle d'attente ne désemplit pas mais la misère des consultants l'oblige le plus souvent à l'exercice gratuit de la médecine."

Lassitude :

"L’histoire d’un médecin est celle de sa lassitude ; son drame celui d’un épuisement surmonté. il devient "celui qui, au lieu du rêve, ne dispose plus que du chien et loup de la Veille fatigante "

La mort :

"La mort, étrange associée à ma vie! Le premier jour où sa main se posa sur mon épaule, je ne me doutai pas qu'elle m'accompagnerait si longtemps. Plus tard, comme une vieille douleur, je me suis pris à l'aimer. Récompense de tant de marches, de gestes et de paroles jetées à des êtres dont je n'ai pas retenu le nom, elle demeure comme le souvenir de leur passage et du mien. Et si je redoute encore la mort, malgré la certitude d'un néant mérité, c'est par crainte que rien ne subsiste du merveilleux fardeau accroché à mes épaules."

Ces extraits sont issus d'un billet paru ICI et signé a.fabre. 

Un long extrait : 

« De même que le repas que m’offrit le professeur Joberton de Belleville, événement singulier de ma jeunesse, ma visite à Dupupet reste pour moi un sujet de méditation, d’étude, d’étonnement et parfois de crainte. Ma mémoire l’a simplifiée en quelques faits : ma brève attente dans les ténèbres où brillait la plaque de cuivre, l’exploration du bois rugueux, puis ma marche hardie, le début de la phrase immense accompagnant mon dialogue avec Dupupet, le silence soudain, l’auscultation du vieux mâle dont le thorax, frappé par mon index, résonnait comme le bois léger de la porte. Enfin le contact obscène et tentateur des trois billets. En me remémorant tout cela, il m’arrive de penser qu’une science est encore à naître qui se préoccupera de l’approche des vivants, de leur contact, de leur retrait, des mouvements de leurs corps et de leurs membres. Science qui serait celle de la solitude de l’homme et, par là, celle de l’homme même : c’est pourquoi elle n’ a encore tenté personne. Et le rêve seul est permis devant le mystère des forces qui attirent les êtres, les éloignent ou les immobilisent face à face, cependant que la pensée se contente de cette observation, sans conclusion ni profit pour l’intelligence, de sons articulés, de signes écrits, de gestes, de décharges, de regards, grâce auxquels semblent communiquer les âmes.
Je mourrai sans satisfaire la curiosité qui m’a tourmenté ; mais la curiosité vaut par sa seule existence ; ses questions n’ont pas besoin de réponse. Je ne saurai jamais pourquoi, après avoir frappé à la porte de deux êtres qui s’appelaient Dupupet, une heure durant je leur parlai, je le écoutai, je leur fis signe , alors que, sans paraître m’entendre et cependant en parfait accord avec moi, ils modulèrent le chant de leur langage. Après avoir pénétré dans l’intimité des vieillards, avec une facilité si grande qu’il me fallut des années de réflexion pour m’en étonner, je ne sentis plus de même : il y eut de ma part un progrès, non de compréhension, mais d’attitude. Je crois que la pauvreté de Dupupet, proche de la mienne, n’y fut pour rien ; mais le changement était en moi.
Je m’étais trouvé près d’un vieillard endormi, je l’avais réveillé ; nos voix s’étaient levées pour proclamer notre alliance, pendant que derrière nous une femme se signalait par une phrase sans fin. Je ne voulais rien comprendre, parce que rien d’humain ne se comprend, mais j’avais trouvé ma place au milieu des hommes. »

Issu d'un billet : LA.

1914 - 1959

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Jules Romains. #13

Romains Jules. (1923) Knock ou le triomphe de la médecine. Paris : Gallimard, 118 pp.

La fameuse phrase que Jules Romains a fait prononcer en 1923 au docteur Knock, « Les gens bien portants sont des malades qui s’ignorent », résume de façon lumineuse la première partie de l’histoire de la médecine moderne. Tout est dit. Tout est exprimé. L’intuition géniale de Jules Romains va au delà des faits établis par la chronologie des progrès médicaux qui, en l’occurrence, n’ont aucune importance, ils ne sont que des outils ultérieurs au développement de l’idéologie knockienne. La pièce est intitulée « Knock ou le triomphe de la médecine », ce qui est à la fois prémonitoire et incomplet. Prémonitoire, puisque la médecine et les médecins ont envahi la société tout entière au point de régir la vie des citoyens depuis leur pré conception jusqu’à leur mort, et le plus souvent, avec leur assentiment. Incomplet, car la médecine n’est rien sans le reste, à savoir les politiques de santé publique et les « bonnes » conduites individuelles. 

La vision knockienne, c'est le point de vue du médecin, une vision certes toute-puissante et paternaliste, et qui ne se préoccupe que des intérêts du docteur Knock, de l’état de ses finances et, mais cela n’apparaît qu’après dans la pièce, mais c’est sans doute à l’origine de tout cela, de sa volonté de prendre le pouvoir sur la population du canton. Knock est un infatigable idéologue qui parle d’un paysage « tout imprégné de médecine » dont le premier acte fut d’organiser des consultations gratuites les jours de marché et qui énonce ceci : « J’estime que malgré toutes les tentations contraires, nous devons travailler à la conservation du malade. » Knock embarque dans son commerce le tambour du village, l’instituteur, le pharmacien et les corps constitués en général. 

Jules Romains, en filant la métaphore commerciale, fondait une nouvelle pratique médicale qui atteint aujourd’hui son apogée et dépassait les propos dévastateurs de Molière en 1673 (Le malade imaginaire) et de Georges Bernard Shaw en 1906 (Le dilemme du médecin) qui dénonçaient, au delà de son mercantilisme, l’ignorance et l’arrogance du corps médical.

Jules Romains a inventé le disease mongering (voir ICI), le consumérisme, et nul doute que l'OMS, sans le savoir, a parachevé son oeuvre lorsqu'elle  a dit la santé en 1946 : « La santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » 

Ainsi, de façon prophétique et alors que les véritables progrès thérapeutiques n’étaient pas advenus (antibiothérapie, traitements cardiovasculaires, oncologie, vaccins, notamment), l’OMS annonçait que le knockisme allait s’étendre au delà de la médecine et des médecins, anticipant l’élargissement des champs de compétence des différents acteurs de la santé (les médecins, les patients, l’industrie pharmaceutique au sens large, les pouvoirs publics, les payeurs) et préfigurait les transformations des représentations collectives de la santé que l’on pouvait désormais résumer à un slogan, « toujours plus ! », à un précepte, « la santé n’a pas de prix » ou encore à deux affirmations éthiques, « la santé est un droit » et « la souffrance est une anomalie ». 

Le knockisme pur et dur, celui des médecins, était dépassé : le patient devenait un sujet pensant, le pharmacien une industrie, l’instituteur un donneur de recommandations et le tambour de village le propagateur des politiques publiques.  

Jules Romains (1885 - 1972)

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Michael Balint. #12

Michael Balint (1896 - 1970) est un psychiatre et psychanalyste d'origine hongroise. On le connaît surtout pour les groupes dits Balint dans lesquels des médecins généralistes racontent des consultations en présence d'un superviseur, ici Balint lui-même, afin d'analyser comment le médecin s'est comporté, pourquoi il l'a fait, comment il aurait pu faire autrement ou s'il était légitime de faire ainsi ou autrement.

On retrouve dans le livre la plupart des situations que nous connaissons et que nous avons vécues en médecine générale. Mais il est évident, au delà bien entendu des psychiatres et des psychothérapeutes, que toutes les spécialités médicales sont concernées. Dès les années soixante Balint avait pourtant identifié que le coeur du métier relationnel, c'était la médecine générale.

Balint Michael. (1960) Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot, 422 pp.

Balint souligne l'importance de l'écoute en tant qu'elle est différente de l'anamnèse clinique classique. Et cette écoute doit mener à une compréhension et à une utilisation de la compréhension en vue d'un effet thérapeutique.

Il reconnaît que la pratique de ces groupes a plus soulevé de problèmes que donné de solutions...

Mais surtout : 

"La discussion a vite montré (...) que le médicament de beaucoup le plus fréquemment utilisé en médecine générale était le médecin lui-même. Autrement dit ce n'est pas uniquement la fiole de médicament ou la boîte de cachets qui importent mais la manière dont le médecin les prescrit à son malade ; en fait l'ensemble de l'atmosphère dans laquelle le médicament est donné et pris.... Cependant (on) ne tarda pas à découvrir qu'il n'existe aucune pharmacologie de ce médicament essentiel. (...) dans aucun manuel on ne trouve la moindre indication sur la dose que le médecin doit prescrire de sa propre personne, ni sous quelle forme, avec quelle fréquence, quelle est sa dose curative et sa dose d'entretien, etc. Il est plus inquiétant encore de constater l'absence complète de littérature sur les risques possibles d'une telle médication, par exemple sur les diverses réactions allergiques individuelles pouvant se rencontrer chez les malades, et qui doivent être surveillées attentivement, ou encore sur les effets indésirables du médicament. En fait, la pauvreté des informations sur ce remède -- le plus utilisé -- est terrifiante et désastreuse (...) En général on répond à cela que l'expérience et le bon sens donnent au médecin l'habileté nécessaire pour se prescrire lui-même ; mais l'insuffisance de cette opinion -- qui ne rassure qu'elle-même -- éclate quand on la compare... aux notices des médicaments (...)

... Notre but principal était d'examiner aussi complètement possible la relation toujours changeante entre médecin et malade, c'est à dire d'étudier la pharmacologie du 'médecin en tant que remède'"

C'est l'objet des groupes Balint.

Ainsi, le médecin en tant que médicament peut être considéré comme un pharmakon, en grec le remède et le poison, et entraîner à la fois un effet placebo, un effet nocebo et, surtout des événements indésirables. Il peut aussi soulager, voire guérir.

Balint aborde tous ces sujets, l'effet placebo, le médecin remède, et cetera.

La lecture est exigeante car lire les cas cliniques peut paraître fastidieux mais leur interprétation par le groupe est souvent jubilatoire.

Se plonger dans le texte originel est important pour ne pas entendre parler de Balint en deuxième main et, surtout, à tort.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Margaret McCartney. #11

Margaret McCartney est médecin généraliste à Glasgow. Elle était éditorialiste au BMJ. C'est une femme formidable.

J'ai résumé le livre ICI en, pardonnez du peu, 23 points.

J'espère qu'une traduction en français est prévue. 

McCartney Margaret. (2012) The patient paradox. How sexed-up medicine is bad for your health. Londres : Pinter and Martin, 335 pp.

Je traduis une partie de la quatrième de couverture : 

"Bienvenue dans le monde de la médecine sexy où les patients ont été transformés en consommateurs, où les centres médicaux et les salles d'attente sont encombrés de gens en bonne santé attirés par la prise de leur pression artérielle et par le dosage du cholestérol, les frottis du col utérin et les dépistages des cancers du colon ou du sein.

Dans le monde de la médecine sexy les compagnies pharmaceutiques dissimulent les recherches qu'elles n'aiment pas, les associations de bienfaisance utilisent souvent des connaissances scientifiques douteuses et des attaché.e.s de presse rusé.e.s pour alerter sur les maladies en laissant un cortège de désinformation dans leur sillage.

Notre obsession du dépistage engloutit le temps des dirigeants du NHS et l'argent de gens en bonne santé qui paient des mille et des cents à des compagnies privées pour des tests dont ils n'ont pas besoin.

Dans le même temps on laisse les vrais malades se débattre avec des services incohérents et des options confuses..."

Et encore : 

"Le plus grand changement qui est survenu dans ma carrière a été l'apparente détermination des professionnels de santé à amener les personnes en bonne santé à fréquenter les consultations et les centres de santé pour les transformer en malades."

La claire distinction entre qui est un patient et qui est une personne n'existe plus. Les citoyens sont désormais invités de façon pressante à passer des tests de dépistage soit pour confirmer un état de non maladie, soit pour prédire un risque de mort ou de maladie. (...) ... Les victimes de la nouvelle médecine sont les gens qui sont étiquetés malades ou à risque d'être malades ou qui sont traités par des médicaments ou soumis à des procédures alors qu'ils n'en profiteront jamais.

NB : Je conseille de lire les commentaires épatants de CMT à la fin du billet de décembre 2015 : LA.

Calendrier de l'avent des littératures médicales : Marc Girard. #10

Ce livre de Marc Girard est un brûlot.

Il a été écrit en 2013. Je l'ai relu à l'occasion de ce calendrier de l'avent.

Si vous le reliez au livre de Céline Lafontaine, voir ICI, vous vous rendez compte que les deux auteurs en arrivent au même constat en partant de points de vue différents : le corps féminin est brutalisé, sur exploité, sur médicalisé, médicalisé simplement, et qu'il est à la fois une valeur d'usage et une valeur d'échange et que rien ne peut arrêter cette frénésie.

Girard Marc. La brutalisation du corps des femmes dans la médecine moderne. Jouars-Pontchartrain, 137 pp.

Toutes les femmes devraient lire ce livre pour comprendre quels sont les enjeux de la médecine moderne à leur égard. Elles devraient le lire pour ne pas se laisser abuser par l'extrême attention que les médecins, hommes et femmes, leur porte, non pour les protéger mais pour les dominer.

Il cite Thomas Diafoirus dans Le malade imaginaire, qui, incapable d'exprimer son désir à sa promise, lui propose d'aller disséquer une femme...

Marc Girard nous dit d'interroger les femmes qui sont autour de nous et d'inventorier les dégâts de la médicalisation de leur corps : " Hystérectomies injustifiées, conisations abusives, irradiations des seins, mastectomies élargies, épisiotomies, césariennes, contraception hormonale, pilule contre l'acné, vaccination contre le papilloma virus, 'enfer procédural inhumain de la procréation médicalement assistée', traitement hormonal de la ménopause, traitement généralisé de l'ostéoporose" sans compter la médicalisation de la sexualité (on met au point un Viagra féminin), la médicalisation de l'enfantement et sa périduralisation, la médicalisation de l'élevage des enfants, la stigmatisation des grossesses non désirées, la lévothyroxisation des femmes, la location-vente des utérus, la mutualisation des touchers vaginaux sous anesthésie, et cetera.

Illich est tout près. Car, au bout du compte, ne s'agit-il pas d'une dépossession du corps des femmes par la médecine qui n'est pas, au sens weberien, axiologiquement neutre ? Une dépossession du corps des femmes par l'hétéronomie ?

Ce qui est le plus intéressant dans cette affaire c'est qu'il est possible que ce livre soit illisible pour  tout le monde : pour certains médecins certains de leur science émancipatrice, pour certains machistes qui rigoleront, pour certaines et certains féministes qui passeront outre, pour les tenants de l'Eglise de dépistologie, pour les amis des femmes autoproclamés, et cetera.

Et, ce qui ne manquera pas d'en surprendre plus d'un, il est possible de défendre les femmes en ne combattant pas par principe le patriarcat.

Bonne lecture.   

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Céline Lafontaine. #9

Céline Lafontaine, est professeure de sociologie à l'Université de Montréal et à Paris Sorbonne (LA). Elle mène, entre autres, des recherches sur les aspects sociaux, culturels et symboliques des technosciences.

J'ai fait la recension de son livre en juin 2014 (ICI). 

Lafontaine Céline. (2014) Le corps-marché. La marchandisation de la vie humaine à l'heure de la bioéconomie. Paris : Seuil, 288 pp.

Dans des échanges que j'avais eus avec elle après la publication de mon billet elle avait souligné combien ce que j'avais retenu de son livre lui avait plu, à savoir  : comment l'idéologie néo libérale (philosophique et économique) avait accaparé l'économie de la santé et de la recherche et comment la bioéconomie était en train d'exploiter le corps humain en reproduisant et en accentuant les inégalités désormais mondialisées.

Son analyse de la bioéconomie est sidérante (ses tenants, ses aboutissants, ses conséquences) mais surtout le cynisme et l'anormalité de ses théoriciens est stupéfiantes : Illich avait parlé de médicalisation de la santé et Céline Lafontaine surenchérit en décrivant la biomédicalisation de la santé globalisée.

La bioéconomie, pour elle, se fonde essentiellement sur une biopolitique néo libérale caractérisé par un individualisme triomphant et une logique identitaire désormais associée au culte de la santé parfaite qui décline les nouveaux concepts que sont le biocapital et la biocitoyenneté.

"... la biocitoyenneté s'inscrit dans un processus plus large de dépolitisation des questions de santé publique (lutte contre les inégalités, contre la pauvreté et pour l'accès aux soins) au profit d'une biologisation des identités citoyennes."

Je rajouterai ceci à mes commentaires de 2014 : le néo libéralisme jette la morale par la fenêtre, il n'est plus question que de de droit des minorités et de liberté négative ; le corps humain est devenu une ressource comme une autre (comme du pétrole ou des terres rares) que le biocapital est en train de valoriser en utilisant les bonnes vieilles méthodes du colonialisme en exploitant par exemple les corps des femmes des pays pauvres ; car ce point est capital : c'est encore le corps des femmes qui est l'enjeu de cette course effrénée ; les frontières entre l'humain et le non humain s'effacent : ce sont les techniques de reproduction, de sélection, de traitements qui ont été expérimentés dans le monde animal qui sont désormais appliquées à l'homme, non, à la femme.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : David Michaëls. #8

David Michaels n'est pas traduit en français. Comme nombre de livres que je présente ici.

Ce livre a pourtant fait l'effet d'une bombe car l'auteur, un épidémiologiste de formation, démonte de façon systématique la façon dont les industriels (big tobacco est en première ligne) trafiquent la réalité, mentent, cachent des faits, payent des experts pour mentir, créent des agences faussement indépendantes, organisent des conférences de consensus prétendument officielles, financent des études cliniques, chimiques, toxicologiques, pour entretenir le doute, pour semer la défiance, pour stimuler la peur ou pour endormir le public, c'est selon, corrompent les politiciens, les agences gouvernementales, les universités, les universitaires, en connaissant la vérité. On apprend aussi que big tobacco, dans un souci évident de véracité scientifique, exigeait que des essais en double-aveugle démontrent formellement la toxicité du tabac pour la reconnaître.

Dirigeant une agence gouvernementale états-unienne, Occupational Safety and Health Administration (OSHA) pendant de nombreuses années, il n'a eu de cesse de combattre, et même pendant l'ère Bush, la fabrique de l'incertitude. 

Michaels David. (2008) Doubt is their product. How Industry's Assault on Science Threatens your Health. New York: Oxford University Press, 2008. 327 pp. 

Un bon résumé en anglais du livre : ICI. 

Doubt Is Their Product presents the ways business interests take advantage of scientific and regulatory processes to obscure the need to address the many current global occupational and environmental problems. Part of the scientific process is to explore and describe the uncertainty that is part of every scientific endeavor. The very nature of scientific exploration is to ask and answer the next question. But rather than accepting the process of scientific discovery, business interests press to have every tiny bit of uncertainty explored before any policy decision can be made, demanding proof rather than precaution—in fact, they even manufacture uncertainty. As a result, decisions are not made; policy is not advanced; problems are not addressed.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Sébastien Dalgalarrondo. #7

Voici un ouvrage de sociologue qui analyse en se plaçant d'un point de vue non médical, avec parfois une certaine naïveté, comment les molécules anti sida ont été développées et quel fut le contexte relationnel de l'époque entre médecins, big pharma, pouvoirs publics et associations de patients.

Dalgalarrondo Sébastien. (2004). Sida : la course aux molécules. Paris : Edition de l'Ecole des hautes études en sciences sociales, 379 pp.

Il est étonnant que cette analyse n'ait pas plus été prise en compte par tous les intervenants et notamment les associations de patients car elle souligne les bienfaits et les limites de leur interventionnisme. Il est vrai que l'enjeu était d'une tout autre importance que le remboursement des anti Alzheimer. 

La lecture est passionnante, digne d'un roman policier, et, en même temps, l'approche sociologique éclaire d'une façon originale, surtout pour les médecins qui se cantonnent trop souvent dans une attitude médico-médicale, cette aventure qui a conduit à la tri thérapie.

L'auteur souligne qu'il a tenté de raconter une histoire politique du sida et comment cette épidémie a transformé la mise au point et la diffusion des traitements. Il individualise trois transformations : tout d'abord l'érosion spectaculaire de la tradition clinique avec la désormais prééminence des essais contrôlés, de la randomisation et du placebo que l'auteur appelle la modernité thérapeutique d'Etat ; ensuite, le désenclavement de ce monde spécialisé des essais contrôlés d'une part par l'interventionnisme des associations de lutte contre le sida et des associations de patients et, d'autre part, par le retour des cliniciens, c'est ce qu'il appelle la subversion de la modernité thérapeutique ; enfin, la troisième transformation : les répercussions sur le capitalisme pharmaceutique.

On voit que la fièvre est retombée aujourd'hui et qu'en France, l'ambiance générale est plutôt business as usual avec un capitalisme pharmaceutique d'Etat, c'est à dire que l'industrie pharmaceutique a pris le pouvoir et, plus précisément, dans les marchés d'hypercroissance comme la cancérologie et les maladies chroniques utilisant des traitements biologiques.

Le livre a vieilli sur certains points mais les analyses sont toujours aussi d'évidence.