HTA ET ANALYSE DE LA STRATEGIE PRESCRIRE

HTA ANALYSE DE LA STRATEGIE PRESCRIRE
LECTURE CRITIQUE D’UN ARTICLE DE LA REVUE PRESCRIRE CONSACRE AU TRAITEMENT DE DEUXIEME LIGNE DE L'HTA

Dans la rubrique Stratégies de son numéro de mars 2008 La Revue Prescrire (LRP) fait le point sur le traitement de deuxième ligne de l’hypertension artérielle (HTA)[i].

J’ai essayé de lire l’article avec l’œil d’un médecin généraliste exerçant en patientèle et selon deux perspectives : l’analyse stricte des données et la praticité interventionnelle.

(Les phrases issues de LRP sont reproduites en italique et en bleu).

Pour les patients hypertendus, les objectifs, les seuils d’intervention, et les médicaments de première ligne sont assez bien connus (lire en encadré page 199).

Eh bien, justement, ce n’est pas aussi clair que cela.


- Si les objectifs sont la réduction des accidents cardiovasculaires liés à l’HTA il est possible d’être d’accord, encore qu’il faille faire la part, comme cela est fait plus bas dans l’encadré, entre les complications mortelles ou non. Dans une perspective prescririenne les distinctions entre, d’une part, mortalité totale et mortalité liée à la pathologie, et d’autre part, entre mortalité et morbidité, mériteraient d’être mieux signalées et mieux documentées.


- L’encadré précise également que l’objectif est de réduire les chiffres tensionnels en dessous de 140 / 90 mm Hg, c'est-à-dire chez les patients les plus « faciles », sans diabète ni complication cardiovasculaire associés. Mais cette phrase est en contradiction avec des propositions prescririennes de 1999[ii], confortées en 2004[iii] et reprises en 2006[iv] où l’objectif de réduction était situé en dessous de 150 / 90 mm Hg ! Pas un mot non plus dans l’encadré des objectifs à atteindre pour les patients avec complication (s).


- Pour ce qui est des seuils d’intervention, LRP, a le mérite de ne pas changer : Chez les adultes sans diabète ni complication cardiovasculaire […] le seuil d’intervention est de 160 / 95 mm Hg [iii]. Mais il faut savoir que LRP « propose » un seuil d’intervention différent de toutes les recommandations « officielles » dont celles de WHO-ISH[v] dont LRP se sert pour définir les strates d’hypertendus mais en tirant des conclusions différentes, par manque de données, dit LRP [i, iv].

Rappel :
Selon WHO-ISH on peut classer les hypertendus en trois groupes (grades I, II et III) :
Grade I (PAS : 140 - 159 ; PAD : 90 – 99)
Grade II (PAS : 160 – 179 ; PAD : 100 - 109)
Grade III (PAS > 179 ; PAD > 109)


et
définir le risque qu’ils ont d’avoir dans les dix ans un infarctus du myocarde (mortel ou non) ou un AVC (mortel ou non) : risque faible <> 20 %
Quant aux facteurs de risque (FR), toujours selon WHO-ISH, ils sont de trois ordres :
- Cardiovasculaires : tabagisme, hypercholestérolémie, obésité.
- Signes de retentissement sur les organes cibles : HVG, rétinopathie hypertensive
- Affections cardiovasculaires patentes : AVC, IC

Ce qui donne, selon WHO :
Grade I : risque faible ou moyen selon qu’il n’existe respectivement pas de FR ou au moins un.
Grade II : risque faible, moyen ou fort s’il existe respectivement pas, un ou deux FR.
Grade III : risque fort quel que soir le nombre de FR.

On le voit : c’est peu clair et très flou de la part de WHO-ISH.

Quoi qu’il en soit, WHO-ISH recommande 1) pour les hypertendus à risque faible ou moyen, d’abaisser la PA en dessous de 140 / 90 mm Hg et 2) pour les hypertendus à risque élevé une PA en dessous de 130 / 80 mm Hg.



- Les médicaments de première ligne : rien n’est moins simple puisque nous retrouvons des données contradictoires à la lecture de LRP. Déjà, dans la version de 2006 reprise en 2004 on pouvait, certes lire, les diurétiques sont les traitements de première ligne… Certains bêtabloquants sont indiqués en deuxième ligne, certains IEC sont indiqués en troisième ligne et certains IC en quatrième ligne, et rien sur les AAII, sauf dans le texte Une petite place pour le losartan (associé à un diurétique) et dans un tableau rapportant Les antihypertenseurs d’efficacité démontrée sur des critères cliniques. En mars 2006, LRP écrivait L’essai ASCOT-BPLA ne change pas la stratégie thérapeutique [vi] tout en rapportant que le losartan / hydrochlorothiazide prévenait mieux les AVC que les BB (qui faisaient partie de la stratégie de deuxième ligne de LRP)… Je ne sais pas si vous me suivez.

Ce qui donne les choix suivants de traitement de première ligne si on lit le texte des propositions de LRP en 2004 comme en 2006 chez l’adulte présentant une HTA non compliquée sans diabète associé :

Propositions 2004 / 2006 de LRP
Adulte jusqu’à 65 ans : 1) Diurétiques thiazidiques 2) Bêtabloquants, 3) IEC, 4) AAII
Adulte de plus de 65 ans et jusqu’à 80 ans : 1) diurétiques thiazidiques 2) bêtabloquants à doses réduites
Adulte de plus de 80 ans 1) diurétiques thiazidique OU bêtabloquants (les deux à doses réduites).

Or, dans le dernier numéro de LRP, il est écrit dans l’encadré consacré au traitement de première ligne (p 199) : En première ligne, certains médicaments appartenant à 5 classes pharmacologiques différentes, ont une efficacité démontrée pour réduire la morbimortalité des patients hypertendus. J’ai dû rater quelque chose. Sans compter que ce rappel omet de citer, ce qui n’est pas rien Les autres associations à base de diurétiques dont il était fait mention en 2004 comme en 2006 ! Cet oubli est un peu ennuyeux quand on sait que LRP a fait un choix que nous reverrons plus loin entre monothérapie et bithérapie pour la deuxième ligne. Quoi qu’il en soit,

voici les propositions 2008 de LRP :

Adulte d’âge inférieur à 60 ans : 1) Diurétiques thiazidiques 2) Bêtabloquants OU IEC OU IC OU AAII

Avouons que ce n’est pas d’une clarté évangélique. On se rapproche des recommandations internationales, aux diurétiques près.
Pourtant, LRP modère son propos et rapporte des données dont il faut tenir compte :

→ Il y a eu des différences modestes mais statistiquement significatives en termes de morbidité.
* Risque d’infarctus du myocarde : valsartan : 1,2 fois plus que l’amlodipine.
* Risque d’insuffisance cardiaque : certains IC : 1,15 fois plus que certains IEC
* Risque d’AVC : certains IEC : 1,15 fois plus que IC
* Risque d’AVC : certains BB : 1,25 fois plus que certains IC ou AAII
Mais ces données, on le voit, pour démonstratives qu’elles soient, sont peu prospectives et sont par là-même difficiles à appliquer facilement en pratique courante (avis personnel).

→ Chez l’adulte de plus de 60 ans il semble judicieux de ne pas prescrire de BB, le risque d’AVC étant statistiquement significatif plus important qu’avec les autres classes pharmacologiques


Mais, venons-en au point fondamental de l’article : LRP a fait le choix, en deuxième ligne, d’une nouvelle monothérapie et non d’une bithérapie.

En préambule, revenons sur le choix du traitement de première ligne selon LRP :

Résumé. Des données de bon niveau de preuve conduisent à proposer des diurétiques thiazidiques (chlortalidone, hydrochlorothiazide) en première ligne pour le traitement de l’HTA non compliquée. Cette affirmation n’est pas tout à fait exacte : seule la chlortalidone a fait l’objet d’un essai randomisé comparatif[vii] d’un très bon niveau de preuve, l’hydrochlorothiazide et les associations thiazidique plus épargneurs de potassium ayant fait l’objet d’études moins robustes. Mais nous n’avons pas le choix car la chlortalidone n’est pas commercialisée en France…

Nous n’avons pas recensé d’essai clinique spécifiquement conçu pour évaluer l’effet d’un traitement antihypertenseur de deuxième ligne en prévention cardiovasculaire. Notamment pas d’essai clinique bithérapie versus monothérapie en cas d’échec des diurétiques thiazidiques. L’explication est fournie plus loin, dans l’encadré que nous avons déjà cité : Hypertension artérielle : le traitement de première ligne, en bref, page 199. Le bénéfice est toutefois modeste chez les patients hypertendus sans complication cardiovasculaire. Il est de l’ordre (c’est moi qui souligne) d’une réduction d’environ 2 à 10 AVC pour 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans ou encore une réduction d’environ 2 à 5 infarctus (mortels ou pas) pour 1000 patients traités pendant 2 ans à 6 ans.
Ces données expliquent pourquoi il n’existe pas d’études randomisées comparant mono et bithérapie… le nombre de malades serait par trop impressionnant par groupe. Mieux vaudrait dans ce cas des essais cas-témoins. Mais qui financera des essais pareils quand on connaît le prix des diurétiques ?… Seules des agences gouvernementales sont capables de le faire comme dans les pays où existe, d’une part, une opinion consumériste forte, et d’autre part, des épidémiologistes capables de mener à bien des essais.

Voici le corps de l’argumentation de LRP.
LRP a décidé de privilégier les monothérapies successives après échec du traitement diurétique plutôt que les bithérapies d’emblée à partir de sources qui, selon LRP, sont d’un faible niveau de preuve[viii] : selon cette étude, quelle que soit la première monothérapie utilisée (diurétique, bêtabloquant, IEC ou IC) seuls 39 % des patients ont atteint l’objectif de réduction de la pression artérielle (en dessous de 140 / 90 mm Hg) sans différence entre les monothérapies tandis que 73 % des patients ont atteint l’objectif avec au moins une de ces monothérapies testées successivement pendant un mois.

LRP ne mentionne pas l’autre possibilité (ou ne la critique pas) qui eût été, sauf dans le cas d’effets indésirables des diurétiques thiazidiques ou de contre-indications apparues secondairement (insuffisance rénale par exemple), d’associer au diurétique thiazidique un IEC ou un AAII (voire un BB chez les sujets de moins de 60 ans) mais pas un IC. Et ce, d’autant que LRP a déjà affirmé : Associations d’antihypertenseurs : priorité aux diurétiques.[ix]

Enfin, si les effets indésirables des diurétiques thiazidiques sont rapportés en note par LRP, encore une fois sont omis par LRP : a) le risque significatif de déclencher un diabète sucré quand on traite une HTA par diurétiques versus autre traitement… parce que LRP a écrit ailleurs que le traitement diurétique n’a pas modifié l’avantage des diurétiques en termes de mortalité ! b) les dangers d’une intervention antihypertensive chez les personnes âgées s’il existe un risque de chute : certaines recommandations indiquent qu’il vaut mieux (en terme de mortalité) ne pas traiter une HTA plutôt que de risquer de provoquer une chute chez une personne âgée (mais les diurétiques ne sont pas il est vrai les seuls impliqués) … c) la surveillance attentive de la fonction rénale, les thiazidiques devenant contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale et les hypokaliémies étant un danger réel en termes de mortalité. d) les associations avec des diurétiques qui avaient été rapportées comme d’efficacité démontrée en 2004 et 2006.

On le voit les choses ne sont pas si simples que cela et mériteraient une présentation plus pratique et plus opérationnelle.

Le passage des recommandations de 2004 / 2006 à 2008 n’est pas non plus une mince affaire et je pense que LRP aurait dû plus insister sur les modifications, tant en première qu’en deuxième ligne…

Un autre point manque qui peut paraître évident mais ce sont les coûts. Nul doute que les diurétiques sont moins chers même s’ils exigent des contrôles de la fonction rénale plus fréquents.

En conclusion : le médecin généraliste, devant une telle complexité, avec un nombre si important de facteurs à mettre en œuvre, avec de telles imprécisions et un nombre de contradictions non négligeable entre les différentes versions de LRP, serait bien aidé s’il pouvait disposer d’un algorithme et ne soit pas laissé seul en rase campagne, je veux dire dans son cabinet.

Jean-Claude GRANGE
Médecin Généraliste.


[i] Hypertension artérielle : traitement de deuxième ligne. D’autres monothérapies. Rev Prescrire 2008;28(293):196-9
[ii] Prévention cardiovasculaire primaire et secondaire – médicaments antihypertenseurs – Diurétiques et bêtabloquants sont les mieux évalués. Rev Prescrire 1999 ;19(194) :281-2 et 288-96
[iii] Hypertension artérielle de l’adulte. Des repères pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Rev Prescrire 2004;24(253):601-11
[iv] Les Thématiques Prescrire. HTA chez les adultes. Session mai-août 2006 : partie I, page 13.
[v] 2003 World Health Organization / International Society of Hypertension statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21(11):1983-92
[vi] Rev prescrire 2006 ;26(270) :205-6
[vii] ALLHAT. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor vs diuretic. JAMA 2002 ; 288(23):2981-97
[viii] Dickerson JEC et al. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999;353:2008-13
[ix] Rev Prescrire 2005;25(261) :337-8

LA PUB DIRECTE POUR LES PATIENTS AUX US : CA MARCHE !

Pourquoi pensez-vous que les laboratoires font de la publicité grand public aux Etats-Unis d'Amérique pour des produits de prescription ?

Parce que ça marche !

Un sondage mené par USA TODAY (le quotidien américain le plus lu aux US), la Kaiser Family Foundation et la Harvard school of Public Health a montré que presqu' un tiers des Américains demandait à leur médecin un produit pharmaceutique dont ils avaient vu la publicité grand public et que 82 % des patients qui avaient fait cette demande rapportaient que leur médecin prescrivait dans 44 % des cas le produit demandé, dans un peu plus de 50 % un produit équivalent et, parfois, les deux !

On comprend pourquoi les dépenses de publicité pharmaceutique grand public sont passées de 2,6 milliards de dollars en 2002 à 4,8 milliards de dollars en 2006 !

Le président de la Fondation Kaiser (http://www.kff.org/) fait les commentaires suivants :
" Alors que l'on se pose des questions sur l'utilité de telles publicités pour les patients, il n'en est pas moins vrai que cela coûte encore plus d'argent à la collectivité."

Ce sondage a été réalisé en janvier 2008 sur 1695 adultes. Il a montré que 47 % des interrogés avaient une bonne impression de l'industrie pharmaceutique alors que 44 % pensaient le contraire en citant notamment le prix élevé des produits, les profits importants et la cupidité des firmes...
Il a aussi montré que, en raison des coûts, 29 % des Américains n'avaient pas, dans les deux dernières années, suivi la prescription, que certains coupaient les comprimés en deux ou sautaient des prises pour rendre le traitement plus long... Enfin, et ce n'est pas le moindre : acheter des médicaments est parfois un problème pour 41 % des familles...

Commentaires : ne vous faites pas avoir par les tonitruantes publicités gardasil et consulter le site de Martin Winckler pour des informations balancées puisque La Revue Prescrire est pour (vous n'y trouverez que du positif).

PAS D'EGALITE DEVANT LA MALADIE !

C'est une antienne que les sociologues, les marxistologues, les moralistes de toutes les obédiences et... les dames patronnesses entonnent tous les jours avec plaisir pour mieux conforter leurs croyances et dans le laisser-faire institutionnel et nul doute que le titre, accrocheur, va les mobiliser et les faire saliver. "Nous vous l'avions bien dit !"

**

Eh bien, oui, une étude américaine (nul doute que les Américains font des études, ce qui n'est pas beaucoup le cas de nos amis français donneurs de leçons) menée par le National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators (NRCPR) [n'oublions pas qu'en France il n'existe aucun registre des maladies ; les hypothèse suivantes pour l'expliquer : les médecins sont incapables de déclarer les maladies ; les ressources informatiques ne sont pas suffisantes ; les médecins ne sont pas assez payés / formés ; c'est la faute à la médecine fonctionnarisée ; c'est la faute à la médecine libérale ; c'est la faute au paiement à l'acte ; c'est la faute au non dépassemnt d'honoraires ; c'est la faute à la CPAM ; mais surtout : la médecine française n'aime rien moins que de ne pas faire d'études prospectives mais surtout d'analyses post hoc afin de savoir si l'étude mise en route a eu un intérêt, permet un retour sur investissement, peut avoir des conséquences pratiques ou sert / ne sert à rien...] et publiée dans le JAMA (Peberdy M, Ornato JP. Larkin GL, et al. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA 2008; 299:785-792) montre qu'en cas d'arrêt cardiaque :

1) Qu'il vaut mieux être hospitalisé le jour ou le soir que la nuit ! La différence est significative (p<0,001 pour l'ensemble des quatre indicateurs suivants (% : nuit vs jour, soir):

Survie à 24 heures : 28,9 vs 35,4

Survie après hospitalisation : 14,7 vs 19,8

Retour à la circulation (plus de 20 minutes) : 44,7 vs 51,1

Complications neurologiques : 11 vs 15,2

2) Qu'il vaut mieux être hospitalisé en semaine que le week-end pour survivre.

Commentaire : On le voit tous les commentaires peuvent être faits et les commentateurs ont enfilé les poncifs sur la fatigue pendant la nuit, les juniors vs les seniors, la quantité de personnel, et cetera... Où est l'origine sociale des patients ?

La médecine dans un seul pays.

L'affaire de l'hormone de croissance illustre un certain nombre de travers de la médecine française : son incapacité à ne pas se voir comme la meilleure du monde, la suffisance de ses élites, son chauvinisme et son refus de la réalité.
Car c'est le centralisme étatique à la française (tous les malades devaient passer par un organisme unique, France-Hypophyse) qui a conduit à refuser les hormones synthétiques fabriquées par trois firmes étrangères.
Car c'est l'aveuglement scientifique des mandarins (ou leur cupidité) qui leur a fait refuser de prendre en compte les conseils de prudence du professeur Montagnier (qui n'était pas encore le co-découvreur du virus du sida).
Car c'est l'impunité dont jouissent les grandes institutions comme, ici, l'Institut Pasteur et la Pharmacie Centrale des Hôpitaux, qui est à l'origine du réveil tardif des Autorités.
Car c'est le chauvinisme qui a fait que l'on a écarté et les techniques non françaises et les études non françaises prônant l'utilisation des hormones de synthèse.
Car c'est le refus de la réalité qui fait qu'encore maintenant les dénommés Job et Dray affirment qu'à l'époque on ne pouvait pas se douter des dangers des hormones prélevées avec des tringles à rideaux sur des cadavres sdf.

La médecine dans un seul pays, c'est aussi, pour élargir mes propos, rappeler que la suffisance à la française s'est déjà exercée dans de nombreux autres domaines (en France, ce n'est pas pareil) : l'affaire du distylbène que les gynécologues français continuaient de prescrire malgré les risques connus dans d'autres pays ; le Traitement Hormonal Substitutif de la ménopause qui n'aurait pas été dangereux pour les femmes, seulement en France ; l'attente d'un test français pour tester les serums des donneurs de sang alors que des tests étrangers existaient déjà ; les avis rassurants de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé quelques jours avant le retrait mondial du marché du rofecoxib ; le nuage de Tchernobyl qui contourne la France ; les lignes de coke qui épargnaient la France avant que cela ne devienne un problème de santé publique...

La médecine dans un seul pays c'est se refermer sur soi-même en croyant qu'on est les meilleurs. Le réveil est toujours violent.

Quinolones : Quand les MG dérapent avec l'aide de l'industrie

Voici, chers amis, le dernier message de la DGS.
Le 12/02/2008 - Réf : 2008-inf-3 Objet du Message "Recrudescence des infections sexuellement transmissibles (IST) à gonocoques"

Une recrudescence générale des IST est signalée par l'Institut de veille sanitaire dans son dernier bulletin épidémiologique du 5 février 2008. Le fait marquant est la poursuite de la progression des infections à gonocoques et de leur résistance à la ciprofloxacine : près d'une souche sur deux est désormais résistante à cet antibiotique ce qui peut favoriser leur diffusion en cas de traitement inadapté.La Direction générale de la santé rappelle les recommandations émises en septembre 2005 par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sur la prise en charge de ces pathologies et en particulier sur la nécessité de faire pratiquer un prélèvement bactériologique, de traiter en première intention par la ceftriaxone injectable et en deuxième intention par le céfixime per os en prise unique.Vous pouvez consulter ces informations sur :http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/mp140905.pdf

Commentaires :

Pourquoi les quinolones de deuxième génération ont-elles été largement diffusées en ville ?
Sous la conjonction de deux lobbys : celui de l'industrie fabricant les quinolones et celui des MG (pourquoi ce qui est prescrit à l'hôpital ne pourrait-il pas l'être en ville ? Non mais !)

L'idée originelle était que les pneumopathies communautaires et les pyélonéphrites (et, accessoirement les prostatites -- surtout non documentées) ne devaient pas transiter par l'hôpital (idée généreuse et, théoriquement, gagnant / gagnant pour les malades).

Il s'est passé que les pneumopathies communautaires comme les pyélonéphrites sont rares et que les chiffres de vente des dites quinolones ont cependant explosé.

Parce que, comme le supputaient et le désiraient les laboratoires (qui ont mis le paquet en visite médicale), les quinolones 2 ont été prescrites larga manu dans les bronchites et les cystites.

Contrairement à toutes les recommandations, officielles et prescririennes (La Revue Prescrire).

Moralité : on peut faire confiance aux labos et aux MG (fussent-ils spécialistes en médecine générale) pour faire que les MG se comportent en "grands", c'est à dire prescrivent comme à l'hôpital, et confondent les infections communautaires virales et les infections nosocomiales bactériennes dans le grand barnum de la médecine probabiliste...

Amitiés non BYGPHARMAIENNES.

JCGRANGEDOCTEURDU16

C dans l'air : pourquoi Robert Cohen ment-il ?

Lors de l'émission du vendredi 8 février de C dans l'air consacrée à la vaccination contre l'hépatite B et à l'hormone de croissance
http://www.france5.fr/c-dans-l-air/index-fr.php?page=resume&id_article=249
je me suis fait la réflexion suivante : puisque les tenants de la vaccination contre l'hépatite B ont tous les éléments en main pour confondre leurs détracteurs (et je souligne ici que je n'ai pas encore fait mon choix : j'explore), pourquoi Robert Cohen (RC) a-t-il menti de façon aussi effrontée ?
Voici ses mensonges :

1) RC a dit qu'il existait onze études contre une (l'étude Hernan) qui démontraient que le vaccin contre l'hépatite B n'entraînaient pas de SEP post vaccination.
En réalité il y a six études publiées, dont l'étude Hernan, qui ont étudié ce fait particulier.

2) RC a dit que l'étude Hernan était, parmi les douze études (je ne peux que continuer à citer son premier mensonge), l'étude qui comportait le moins de malades. C'est encore faux.

Ces études sont les seules à êtres des essais cas / témoins dûment publiées prenant et portant effectivement sur le risque neurologique chez des sujets sains au moment de leur vaccination.

Elles sont présentées : auteur (année) n cas / n témoins / n total.
Touzé et al (2000) 121 / 121 / 242 ; Touzé et al (2002) 236 / 355 / 591 ; Ascherio et al (2001) 192 / 645 / 837 ; de Stefano et al (2003) 440 / 950 / 1390 ; Hernan et al (2004) 163 / 1600 / 1763 ; Mikaelof et al (2007) 143 / 1122 / 1265

3) RC, pour faire le malin, a dit que les Français étaient la risée des autres pays en raison de nos réserves sur la vaccination : il oublie de dire que l'étude Hernan est une étude américaine faite sur des cas / témoins anglais. Il a encore menti.

Hernan M, Jick S, Olek M, Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. A prospective study. Neurology 2004; 63:838-42.

4) RC a aussi menti sur ses conflits d'intérêts lors de l'émission. Contre l'évidence. En affirmant par ailleurs que ces conflits d'intérêts pouvaient ne pas le disqualifier. Ca peut effectivement se discuter.

En conclusion, je voudrais, au delà des polémiques que mes propos peuvent susciter, que chacun s'attachât à déméler le vrai du faux dans le cas des affirmations de RC et, au fond, des raisons qui l'ont poussé à mentir.
A suivre.

Références :
Ascherio A, Zhang SM, Hernan MA et al. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Engl J Med 2001; 344(5):327-32.
DeStefano F, Verstraeten T, Jackson LA et al. Vaccinations and risk of central nervous system demyelinating diseases in adults. Arch Neurol 2003; 60(4):504-9.
Hernan M, Jick S, Olek M, Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. A prospective study. Neurology 2004; 63:838-42.
Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M et al. Hepatitis B vaccination and the risk of childhood-onset multiple sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med 2007b; 161:1176-82.
Touzé E, Fourrier A, Rue-Fenouche C et al. Hepatitis B vaccination and first central nervous system demyelinating event: a case control study. Neuroepidemiology 2002; 21:180-6.
Touzé E, Gout O, Verdier-Taillefer MH, Lyon-Caen O, Alperovitch A. [The first episode of central nervous system demyelinization and hepatitis B virus vaccination]. [French]. Rev Neurol (Paris) 2000; 156(3):242-6.

Les désillusions de l'accouchement à domicile

Rappelez-vous dans les années quatre-vingt les controverses sur les accouchements dans l'eau (pour ne pas stresser le foetus à son arrivée dans un monde supposé "hostile") prônés par les obstétriciens de Pithiviers.

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C'était le combat de la médecine "écolo" contre la médecine académique, le combat des "naturalistes" contre les scientifiques, le combat des protecteurs des droits inaliénables du foetus contre les sans coeurs de la Faculté (i.e. les réactionnaires), le combat des freudo-kleino-freudo-doltoïens contre les debray-ritzeniens...

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Où en est-on aujourd'hui ?

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Tony Delamothe rapporte, dans un éditorial du British Medical Journal, à propos des accouchements à domicile, le fleuron de l'obstétrique néerlandaise, que quelque chose de non prévisible est arrivé : les Pays-Bas ont maintenant le deuxième taux le plus élevé d'Europe de morts périnatales. La moitié des femmes qui ont choisi un accouchement à domicile ont dû être transférées à l'hôpital en raison de la survenue de problèmes durant le travail. L'accouchement à l'hôpital entraîne une augmentation de risques de mort in utero et néonatales d'environ un quart !

10.1136/bmj.39472.657384.DB

S'agit-il d'une conséquence extrême du freudisme jusqu'au-bout-iste ou des limites de la démédicalisation de la médecine ?