DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN : UNE FEMME GENERALISTE DIT NON POUR ELLE-MEME

Une femme médecin généraliste anglaise refuse pour elle-même le dépistage du cancer du sein par mammographie.
Iona Heath a écrit un magnifique papier dans le British Medical Journal dont vous ne pourrez lire que les 150 premiers mots.
Elle explique d'abord qu'elle sait ce que c'est que de voir ses propres patientes mourir d'un cancer du sein.
Elle dit avoir refusé plusieurs fois le dépistage car, contrairement à ses patientes, elle est au courant des risques
Elle commente la brochure que toute femme britannique invitée à passer une mammographie reçoit : cette brochure est faite, dit-elle, pour que les femmes ne puissent refuser.
Elle argumente ensuite :

1. Elle cite la brochure alternative que la Revue Cochrane met en ligne. Les habitués de la lecture critique et de ce blog ne seront pas surpris : "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire." Iona Health : Existe-t-il une différence suffisante pour contrebalancer les risques possibles ? For me, it is not."
2. Pourquoi les femmes de ce pays n'ont-elles pas le droit d'être informées correctement sur les controverses scientifiques qui persistent notamment sur le nombre de diagnostics par excès et sur l'histoire naturelle des cancers canalaires in situ qui représentent 25 % des cancers révélés par le dépistage ?
3. Mon expérience clinique, poursuit Iona Heath, m'a fait rencontrer nombre de femmes de ma liste de patients (list size) qui ont été diagnostiquées et traitées et qui vont "bien". depuis des années. Elles sont probablement persuadées que c'est le programme de dépistage qui les a sauvées. Mais moi je me pose des questions sur le nombre de ces femmes qui ont été surdiagnostiquées et qui ont été soumises au traumatisme de l'annonce du diagnostic du cancer et aux conséquences collatérales (traitement mutilant et affaiblissant alors qu'elles n'avaient rien). Sans compter que les conséquences ne s'arrêtent pas là : les filles de ces femmes sont infectées toute leur vie par la peur du cancer et leurs risques augmentés d'en avoir un.
4. Combien de médecins ont compris la description en 1985 par Alvin Feinstein de l'effet Will Rogers (New England Journal of Medicine 1985;312:1604-8) et ses implications ? LA [Docteur du 16 : je vous joins le meilleur article en français que j'ai trouvé sur ce point. Il est situé à la fin du papier qui rapporte trois autres phénomènes et paradoxes de la médecine qu'il vaut mieux connaître : l'effet Hawthorne, la régression à la moyenne, et le paradoxe de Simpson] L'effet Will Rogers signifie que dans une maladie donnée, quand un nombre de plus en plus grands de patients sont inclus, en raison d'un glissement des classifications de la maladie (dû à l'amélioration des techniques de dépistage, à une extension des définitions de la maladie et à un abaissement des seuils d'intervention préventive), il apparaît de façon illusoire que le pronostic de la maladie s'améliore (la détection précoce de métastases par de nouveaux examens fait glisser les malades de la catégorie bénigne à la catégorie grave ce qui améliore le pronostic des malades bénins) alors que cela n'affecte aucunement le pronostic individuel des patients. [Cela a été montré dans le cancer de la prostate et dans le cancer du colon.] Cet effet explique le contentement des oncologues, mammographistes et chirurgiens en regardant les chiffres du dépistage du cancer du sein.
5. La peur durable du futur signifie qu'il n'est jamais facile de refuser les bénéfices promis par le dépistage. Voici ce qu'écrit David Misselbrook, un généraliste anglais dans son livre "Thinking about patients" : "Considérons le nombre de malades à traiter pour prévenir une seule issue défavorable dans les programmes de dépistage : pourquoi autant de monde accepte de se faire dépister ? Probablement parce que nous les nourrissons de promesses attachées à un modèle de réduction du risque relatif. Mais aussi parce qu'il s'agit d'un équivalent moderne d'une offrande votive au temple de l'Hygiène. C'est un subterfuge pour gérer notre peur." Iona Heath : "Il est important que les programmes de dépistage alimentent encore plus cette crainte dans le but de promouvoir l'adhésion d'une façon non éthique."
6. Il est nécessaire, dans ce contexte, de se rappeler la description que fait David Sackett de l'arrogance de la médecine préventive : " La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations."

Voici la conclusion de Iona Heath : "J'ai pris ma propre décision. D'autres femmes, avec une perception différente de leurs risques individuels, pourront prendre une décision différente de façon appropriée. Il n'est pas erroné de dire oui au dépistage mais il n'est pas non plus erroné de dire non.

PARACETAMOL : ATTENTION, LE RETRAIT DU DIANTALVIC NE FAIT PAS DU PARACETAMOL UNE MOLECULE SURE !

L'annonce récente par l'AFSSAPS du retrait progressif des spécialités contenant du dextropropoxyfène (et dont les produits emblématiques sont le Diantalvic et le Propofan) ne sont pas, à mon avis, un succès de la pharmacovigilance. Qu'une molécule contenue dans 70 millions de boîtes vendues par an en France devienne du jour au lendemain, indésirable pose de sérieuses questions sur l'état de vigilance (au sens propre et au sens figuré) de la société française.

Nous tenterons de commenter dans un prochain article comment cette décision, imposée par l'Europe, mériterait des développements sur l'état du système de pharmacovigilance français, sur le manque d'analyses prospectives de nos autorités de veille sanitaire et sur les conséquences prévisibles (et imprévisibles) de ce retrait.

Nous nous attacherons à ceci : le paracétamol n'est pas un produit si sûr qu'il n'y paraît.

Il semblerait d'ailleurs que la France soit épargnée par les effets indésirables du paracétamol.
Nous avons l'habitude de cette formule gauloise de rhétorique puisque des exemples récents en ont fourni des données objectives : la France a été épargnée par le nuage de Tchernobyl, par le nuage de la cocaïne, et, pour l'instant, par le virus H1N1.

Les statistiques françaises les plus récentes (1990, excusez du peu) indiquent six morts par an.
Les Autorités Françaises expliquent cette incongruité pharmaco-épidémiologique franco-française en se vantant du fait que la France, la première dans le monde, a réduit le contenu unitaire des boîtes contenant du paracétamol à 8 g (huit comprimés de paracétamol 1000 ou seize comprimés de paracétamol 500). Or, les Britanniques (peuplade bizarre considérant que la pharmacovigilance est une branche de la médecine aussi importante que la rhumatologie, par exemple), qui n'ont "suivi" l'exemple français qu'en 1998, ont un défaut majeur pour nos élites médicoscientifiques : ils analysent avant de prendre des décisions et ils font le service après-vente (cette vision idyllique de la médecine britannique doit être modérée par le bon sens et ne doit pas inférer que mon principal conflit d'intérêt serait d'être payé par le British Council ou par la British Medical Association) : le nombre de décès annuels attribués au paracétamol dans les cinq années précédant le changement de boîtage de 1998 était de 212 contre 154 dans les cinq années suivantes (et alors que le nombre de décès par suicide avait également baissé en Grande-Bretagne, ce qui modère les résultats). L'écart entre les chiffres français n'est-il pas dû à la large utilisation du DPP ?

Par ailleurs, la FDA vient de formuler de nouvelles recommandations concernant l'utilisation du paracétamol (et, accessoirement des AINS comme anti douleurs de palier I). Nous y reviendrons une autre fois sur ce blog). Nous nous cantonnerons aux recommandations adultes.

1. Diminuer la posologie journalière en dessous de 4 g (et au mieux 3,25 g)
2. Ne pas donner des formes à libération immédiate excédant 650 mg par prise
   
3. Baisser encore plus les posologies chez les consommateurs réguliers d'alcool

On attend les recommandations françaises.

Il est vrai que les Etats-Uniens "travaillent", qu'il y a des publications. En voici une qui a certainement contribué à susciter de telles recommandations et qui date de 2002 !
C'est une étude prospective menée dans 17 centres de soins dits tertiaires participant à l'US Acute Liver Failure Study Group. L'objet de cet essai (et là encore, je ne voudrais pas être lourd, je voudrais souligner l'aveuglement de nos autorités qui croient tout savoir sans rien étudier) était : "Parce que les insuffisances hépatiques aiguës sont rares, les données sont éparses. Des études ont suggéré que c'étaient les hépatites virales qui étaient la cause majoritaire de ces insuffisances hépatiques aiguës."
Quoi qu'il en soit, voici les résultats qui concernaient 308 patients consécutifs (durée : 41 mois) : surdosage en paracétamol (39 %), interactions médicamenteuses idiosyncrasiques (13 %), hépatites virales A + B (12 %), cause indéterminée (17 %). Rappel : la survie à trois semaines a été de 67 %, le taux de transplantation était de 39 % et le taux de survie sans transplantation était de 43 % Le pronostic de la transplantation était meilleur quand il s'agissait d'une cause liée au paracetamol.


CONCLUSIONS :

1. Le paracétamol n'est pas aussi anodin que cela
2. On attend des recommandations de l'AFSSAPS et des préconisations de Prescrire après le retrait du diantalvic et apparentés.
3. Dans un pays où l'hépatite B est endémique comme les US, ce ne sont plus les hépatites qui sont les plus génératrices d'insuffisance hépatique aiguë
   

NOMBRE DE MALADES A TRAITER : LES ILLUSIONS DE LA MEDECINE GENERALE PRATIQUEE DANS SON COIN

Nous abordons ici un cas pratique de statistiques que j'ai trouvé dans le British Medical Journal et qui doit être envisagé sous l'angle de la médecine générale, le seul angle qui nous intéresse ici.

Un cas qui illustre les impasses de la méthode intuitive isolée non accompagnée de solides références bibliographiques (et statistiques). Le principe de l'Evidence Based Medicine (Médecine par les preuves) en quelque sorte qui devrait associer expérience personnelle, dernier état des connaissances et... Valeurs et préférences des patients !

Un cas qui souligne le fait que la médecine générale ne peut se cantonner à la seule expérience personnelle qui n'est souvent que le reflet d'une méconnaissance de l'expérience des autres, fût-elle isolée ou regroupée en essais cliniques contrôlés associée, surtout, à l'illusion que chaque thérapeute se fait de ses propres qualités (l'ego).

Un cas qui nécessite de s'interroger sur l'effet placebo comme nous l'avons déjà fait sur ce blog : L'USAGE DU PLACEBO EN MEDECINE : UN DANGER POUR LE PRESCRIPTEUR

Voici ce cas :

Deux semaines après l'entrée dans un essai clinique visant à traiter les symptômes d'une infection pulmonaire 25 % des patients recevant un placebo contre 15 % des patients recevant un antibiotique sont encore symptomatiques.

Question : quel est le nombre de patients qu'il faut traiter par antibiotiques pour supprimer les symptômes à 15 jours ?

La réponse est 10. Cela signifie, dans ce cas, qu'il faut traiter au moins dix patients par antibiotique pour obtenir un bénéfice chez un patient supplémentaire par rapport à ceux qui auraient été améliorés par le placebo.

(Cela laisse rêveur et cela doit être interprété en d'autres circonstances en fonction de la gravité de l'affection et / ou aux effets indésirables graves du traitement.)

Mais venons-en à ce qui m'intéresse le plus : 1,18 (soit 1/0.85) est le nombre de patients qu'il faut traiter si l'on ignore le taux de disparition des symptômes dans le groupe placebo. En d'autres termes il faut traiter 118 patients par antibiotiques pour que 100 soient améliorés ! C'est le "taux de guérison" éprouvé par les cliniciens en pratique car, hormis les essais cliniques, il est rare que les médecins prescrivent un placebo à 50 % de leurs malades !

Cet exemple d'une grande banalité signifie que les praticiens ont bien raison d'être contents d'eux dans leur pratique quotidienne car ils ne sont pas confrontés à l'effet placebo qui pourrait les voir reconsidérer non leurs choix thérapeutiques mais leur efficience véritable.

Deux applications :

1. Prescrire un placebo dans une affection qui guérit toute seule procure beaucoup de satisfaction personnelle : antibiotiques dans la rhionopharyngite !
2. Prescrire un traitement actif dans une affection qui guérit toute seule est encore plus démonstratif : prostatectomie dans le cancer de la prostate

Bonnes réflexions !

PS du 16 juin 2016 : le nombre de patients à traiter dans un article lumineux. ICI.

DIDIER HOUSSIN : UNE INTERVIEW TOTALEMENT IMAGINAIRE.

Didier Houssin, Directeur Général de la Santé, nous reçoit dans son bureau, une boîte de masques FFP2 bien en vue à portée de main.

Docteurdu16 - Je tenais tout d'abord à vous féliciter de la façon dont la France manage cette épidémie de grippe A.

Didier Houssin - Je dois dire que nous sommes assez satisfaits du résultat. Le virus a compris à qui il s'attaquait et a décidé de rebrousser chemin aux portes d'un pays organisé, volontaire et déterminé. Notre système de santé est au top. Disons le sans forfanterie, les autres pays nous regardent avec envie

Docteurdu16 - Parlez-nous des convergences que nous avons senties très fortes entre les différents acteurs de ce combat rondement mené, je veux dire BHW, Bachelot, Houssain et Weber.

DH - Je vous remercie d'avoir posé cette question. Il est clair que sous ma direction, Mesdames Bachelot et Weber font un travail formidable.

D16 - Sous votre direction ?

DH- Eh bien oui, il est quand même nécessaire qu'il y ait une tête pensante et je dois dire que je suis satisfait de mes troupes.

D16 - Allons plus au fond des choses, si vous le permettez. Permettez qu'un médecin généraliste vous pose des questions précises...

DH - Vous êtes donc médecin généraliste ?

D16 - Euh, oui.

DH - Un médecin généraliste qui a une clientèle ?

D16 - Oui. Pourquoi ?

DH - Ca, c'est formidable. Il y avait longtemps que je n'en avais pas vu un. Vous êtes sûr de vous ? Voilà qui est intéressant. Mais, allez-y, mon brave, parlez sans crainte, posez-moi des questions.

D16 - Les médecins généralistes, excusez-moi Grand Directeur Général de la Santé, ont l'impression de ne pas être informés en temps réel sur les phases de l'épidémie et sur les décisions qui les concernent.

DH - Etonnant ! Je crois au contraire que tout le monde sait tout ce qui se passe. Nous tenons avec la presse de constantes réunions d'informations et les nouvelles sont relayées partout, dans les télévisions, à la radio, comme dans la presse écrite. Ma directrice de communication pourra vous fournir un dossier complet.. et épais.

D16 - Oui, mais les informations pratiques pour les médecins généralistes, les modalités de prise en charge, qui doit faire quoi, quoi doit faire qui, où sont les masques, comment le tamiflu est distribué, quelle attitude vis à vis des sujets contacts, l'organisation des futurs centres de consultation, la vaccination de cet automne, qui nous informe ? Pourquoi apprenons-nous les nouveaux plans par la presse grand public ou par nos patients ?

DH - Je suis étonné. Les médecins généralistes, dont je ne saurais ici rappeler le rôle formidable qu'ils jouent dans notre pays dans cette spécialité mal connue et sous-estimée qu'est la bobologie, sont très au courant parce qu'ils reçoivent des communiqués de la DGS, de l'INVS, des URML, de la DDASS, du Conseil de l'Ordre, de la CSMF, communiqués qui leur permettent, après les avoir décryptés (mais on me dit qu'ils ont fait huit ans d'études supérieures), d'être opérationnels. Ils sont par ailleurs aidés par les hôpitaux de leurs secteurs, les SAMU, les médecins inspecteurs de la Santé et nous constatons tous les jours l'efficience du fonctionnement.

D16 - Désolé d'être aussi distrait. On me dit quand même qu'il existe une grande cacophonie dans le dispositif BHW et que les hôpitaux qui reçoivent les patients sont débordés, doivent déplacer des malades âgés et infectés pour mettre à leur place des jeunes gens apyrétiques et ne toussant pas, à l'Hôpital Purpan de Toulouse il semble que de tels faits ont été rapportés, que les laboratoires agréés sont débordés, que les SAMU en ont assez et que les ordres succèdent aux contre-ordres dans un joyeux bazar désorganisé ne respectant pas les procédures décidées auparavant...

DH - Je ne peux vous permettre de dire des choses pareilles et de remettre en cause l'administration. Tout va bien ! Et ceux qui disent le contraire se trompent ! Et le plan que nous préparons pour la rentrée sera encore plus efficace.

D16 - Pouvez-vous nous en parler ?

DH - Pas pour l'instant. c'est encore secret.

D16 - Disposerons-nous de suffisamment de vaccins ? Qui vaccinera les patients ?

DH - Il est probable, mais c'est une information confidentielle, que la vaccination sera effectuée en dehors des cabinets de médecine générale pour alléger la tâche des bobologues et afin qu'ils puissent mieux s'occuper de leurs patients qui seront suivis à domicile.

D16 - Et où seront-ils vaccinés ?

Le docteur du 16 se met à tousser (une quinte irritative due à l'odeur tenace de désinfectant qui baigne le bureau du DGS)...

Didier Houssin sort immédiatement un masque FFP2 qu'il pose sur son visage et deux infirmiers vêtus d'une combinaison immaculée avec heaume font irruption dans la pièce et embarquent le docteur du 16 pour une quarantaine bien méritée.

HTA : TRAITEMENT PAR HYDROCHLOROTHIAZIDE EN PREMIERE INTENTION ?

Un abstract (1) publié récemment lors de l'European Meeting on Hypertension et largement commenté dans Heartwire, revue en ligne sponsorisée par Big Pharma, remet en cause l'utilisation de l'hydrochlorothiazide (HCTZ) comme traitement de première intention dans l'Hypertension artérielle.

Quelques précautions d'usage :

1. Il s'agit d'un abstract (et nombre d'abstracts ont un effet d'annonce et ne sont jamais publiés en tant qu'articles).
2. Je n'ai donc pas lu l'article.
3. Il ne s'agit pas d'un essai de morbimortalité mais d'une comparaison sur un critère de substitution (la Pression Artérielle) fait à partir d'études déjà publiées.
4. Je ne connais pas les sources de financement de cette étude.

Cela précisé, je voudrais rappeler comme pré-requis à ce commentaire, que j'ai toujours été surpris que les Préconisations de La Revue Prescrire conseillent l'utilisation de l'hydrochlorothiazide comme traitement de première intention alors que les essais significatifs de prévention primosecondaire, dont la fameuse étude ALLHAT que j'ai aussi commentée ici, ne concernaient que la chlortalidone.

Pour une fois La Revue Prescrire dérogeait à sa sacro-sainte (et justifiée) attitude de méfiance à l'égard des me-too et à l'effet de classe en général.

Mais l'avis du petit docteurdu16 comparé à l'appareil critique de La Revue Prescrire a bien entendu peu de valeur (comme le dirait mon ami O.R.).

Bon, voyons quand même cet abstract.

Il dit ceci : la comparaison HCTZ (aux doses de 12,5 à 25 mg par jour) versus chacune des autres classes pharmacologiques utilisées dans le traitement de l'HTA montre que cette molécule diminue en moyenne la PA systolique de 7,5 mm Hg et la PA diastolique de 4,6 mm Hg et que c'est significativement moins que ce qui est obtenu avec les bêtabloquants, les IEC, les inhibiteurs calciques et les sartans.

L'auteur ajoute : quelle n'a pas été ma surprise, en consultant la littérature, de ne retrouver AUCUNE étude clinique montrant qu'aux doses de 12,5 et 25 mg l'HCTZ réduisait la morbidité et / ou la mortalité. Le seul essai productif est un essai réalisé par les Vétérans dans les années 70 à la dose de 50 mg deux fois par jour et en association avec la réserpine...

L'auteur poursuit : Tous les autres essais qui ont montré des améliorations avec les diurétiques concernaient soit la chlortalidone (SHEP, ALLHAT), soit l'indapamide (PROGRESS).

Tout cela est bien beau mais :

1. Quelles sont les explications ? La demi-vie de l'HCTZ ne couvre pas le nycthémère ? Les doses utilisées sont insuffisantes mais l'on sait que l'on est limités par les effets indésirables à des doses plus fortes.
2. Que faire ? La chlortalidone n'existe pas en France. Faut-il ne prescrire l'HCTZ qu'en association ?

Nous sommes en attente.

Références :

(1) Messerli FH et al. Hydrochlorothiazide is inappropriate for first-line antihypertensive therapy. European Meeting on Hypertension ; June 12-16, 2009 ; Milano, Italy. Abstract LB1.3

CONTROLEUR DES ARRETS DE TRAVAIL : UN METIER PLEIN D'AVENIR

Une enquête récente diligentée par la SS (excusez, l'Assurance Maladie) et reprise par La Tribune montre que onze pour cent des arrêts de travail de courte durée et treize pour cent des arrêts de travail de longue durée seraient injustifiés.

On aurait pu titrer également 89 % des arrêts de travail de courte durée sont justifiés ! Parce que, les arrêts de longue durée, dans le cadre en particulier de la longue maladie, sont décidés de concert entre le médecin traitant et le médecin-conseil. On pourrait affirmer que dans treize pour cent des cas le médecin-conseil donne son accord pour des prunes et qu'ensuite il accuse le médecin traitant.

Les commentaires des internautes, comme d'habitude, sur les sites qui ont repris les informations, La Tribune, Le Figaro, Le Monde, montrent que la gabegie c'est l'autre.

Tout comme les commentaires des médecins montrent que les abus, c'est les autres.

Il faut rester objectifs : que signifie un arrêt de travail injustifié ? Un arrêt de travail totalement injustifié ? Ou un arrêt de travail trop long ? Ce n'est pas la même chose.

Nous ne dirons pas (par réflexe corporatiste) qu'il n'y a pas de problèmes, qu'il n'y a pas d'abus, cela peut exister, nous en avons tous constaté. Mais si les contrôles se passent dans des conditions acceptables, si les médecins accusés, au lieu d'être isolés, se regroupent pour se défendre avec des confrères syndicalistes et qu'il n'y a pas de chasse aux sorcières, il est normal que la SS fasse son travail.

Le problème est qu'il n'y a pas de critères pour l'attribution et pour la durée d'un arrêt de travail. Et le médecin traitant est le plus souvent à même de mieux cerner les tenants et les aboutissants de la nécessité et de la durée dudit arrêt de travail : il existe des pathologies, des circonstances, des métiers, des moyens de transport, des facteurs extérieurs et intérieurs qui changent la façon dont un même signe, symptôme, syndrome, maladie, s'expriment chez un patient donné. Commet le médecin conseil peut-il intégrer tous ces éléments ? Comment peut-il analyser tous ces facteurs au cours d'une consultation, quand il y en a, où, dans la majorité des cas il ne regarde ni les examens complémentaires ni n'examine le patient !

Combien dure la consultation d'un médecin conseil ? Deux ou trois minutes ? Que la CNAM publie ces chiffres !

Ce qui nous gêne, c'est, encore une fois, la mise en scène médiatique de cette enquête interne de la SS (Assurance Maladie, CNAM) et des conséquences politiques que le gouvernement espère en tirer. Christian Lehman a analysé cela dans son livre "Les Fossoyeurs" et sur son blog, je n'ajouterai pas grand chose à son analyse très déprimante pour l'avenir des régimes sociaux.

En revanche il y a des employeurs qui fliquent leur personnel et qui utilisent des médecins contrôleurs. C'est le rôle de l'employeur, me direz-vous, que de fliquer ses employés surtout quand les conditions sociales régnant dans l'entreprise sont détestables. Il y a des sociétés qui sont chargées de faire la police des arrêts de travail et elles publient leurs tarifs.

Mais, et c'est là le but de ce billet, il y a des médecins, et des médecins généralistes exerçant eux-mêmes en clientèle, qui font des contrôles !

Alors là, ç'est le summum !

Il y a donc des médecins qui acceptent, moyennement finances (tout travail mérite sa laire), qui trouvent normal de contrôler les arrêts de travail de leurs confrères en se rendant au domicile de leurs patients !

Nous nous perdons en conjectures sur les raisons qui font que des médecins généralistes normaux, avec un cerveau, deux mains, deux pieds et les reste, s'investissent de la mission suprême de vouloir rendre la SS saine, la SS rentable, la SS éthique, la SS acteur loyal de la vie en société...

Nous nous permettons, avec la plus grande humilité, d'évoquer des hypothèses : un sens sociétal au top, des idées politiques correctes, un souci légitime de se comporter en chevalier blanc, un sens aigu de la déontologie, une adhésion idéologique au MEDEF, une faible clientèle, un amour du travail salarié bien fait...

Enfin, en ces temps difficiles, raréfaction des médecins généralistes, zones géographiques qui deviennent des déserts médicaux, réquisitions préfectorales, arrêt des cadeaux de l'industrie pharmaceutique, il est rassurant de voir que certains médecins, héritiers farouches de la médecine hippocratique, défenseurs acharnés du Code de Déontologie, font des visites à domicile pour encourager l'humanité non souffrante à reprendre le travail.

LES CAPI OU CONTRATS D'AMELIORATIONS DES PRATIQUES INDIVIDUELLES : UNE USINE A GAZ IDEOLOGIQUE

Les CAPI arrivent !

Que faut-il en penser ?

Il serait bien présomptueux de vouloir, en quelques lignes, résumer la situation et, surtout, donner des informations claires et formuler un conseil définitif sur le fait de signer ou ne pas signer les contrats.

Je m'éloignerai volontiers du domaine syndical où mes compétences n'ont d'égales que mon ignorance. Ceci, toutefois : quand je parle d'ignorance, il ne faut pas exagérer tout de même, je veux dire ignorance des arrières-pensées des uns et des autres (qui a parlé le premier, qui a signé le second, qui a signé et n'a pas signé un autre document il y a deux ans ou quatre siècles, et cetera).

Préambule : Qui pourrait être contre le fait d'améliorer les pratiques médicales ? Qui, persuadé des valeurs de l'EBM, mais l'EBM, toute l'EBM, pourrait se prévaloir d'un avis opposé à une certaine forme de normativation des pratiques sur la bases des dernières données de la science ?

Qui pourrait s'opposer à ce que le patient ne soit pas le seul juge de la pratique du médecin à moins que l'on pense que l'empathie, la sympathie ou la couleur de la moquette soient des arguments convaincants pour apprécier un praticien ?

Qui pourrait ne pas être d'accord avec le fait que le médecin ne peut être le seul juge de ses pratiques et d'autant plus qu'il n'est souvent pas au courant de ses propres agissements (pas de statistiques individuelles) ?

Le patient peut et doit juger son médecin mais sur des éléments également scientifiques.

C'est dire que le CAPI pourrait être aussi un formidable outil de formation des patients autant que des médecins.

L'évaluation des praticiens est, a priori et en théorie, une formidable avancée sur le chemin de la connaissance.

Mais il s'agit, selon la CNAM, de Santé Publique. Or, on sait depuis longtemps que l'agenda de la Santé Publique n'est pas un agenda Scientifique mais un agenda Politique.

Pré-requis : Mon acceptation a priori de l'évaluation suppose bien entendu que je puisse savoir pour qui roulent les évaluateurs, sur quelles bases ils ont travaillé, quels sont leurs mérites, quels sont les outils qu'ils utilisent et ce qu'ils vont faire des données qu'ils vont recueillir.

Les évaluateurs roulent pour la CNAM.

Il semblerait même que ce soit "le challenge de l'année" pour la CNAM : un tiers des objectifs des directeurs de CPAM sera consacré à la conquête des 4500 CAPI attendus pour l'année 2009 selon un article paru dans La Lettre de Galilée (n°79, mai 2009).

Ce sont les fameuses DAM qui seront le fer de lance de cette action. Gageons que comme les Visiteurs médicaux elles auront des objectifs, seront jugés sur leurs ratios et plus tard sur le nombre de primes qui seront allouées ou de PV qu'elles pourront dresser.

Pourqui roule la CNAM ?

Le sujet est ardu car il faut aborder les tenants et les aboutissants qui ont pour nom : gouvernement, guerre syndicale, ordre des Médecins.

Qui évalue ? Les médecins-conseils. Sans faire de procès a priori il n'est pas connu dans ce pays que les médecins-conseils soient à la pointe des publications, des connaissances et des pratiques mais il faudra voir, les premières impressions que j'ai sont défavorables, les médecins-conseils étant avant tout des agents de la CNAM, d'anciens médecins généralistes pour certains...

Sur quelles bases les évaluateurs ont-ils travaillé ?

Il semble que l'on puisse identifier deux volets :

1. un volet comptable : "promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable conformément aux données actuelles de la science."
   
2. un volet scientifique associant un grand chapitre de prévention (vaccination contre la grippe, lutte contre le cancer du sein et iatrogénie médicamenteuse) et un chapitre maladies chroniques finalement assez bref ("favoriser la qualité de la prise en charge des patients souffrant de diabète et d'Hypertension artérielle)".

Les évaluations vont donc se faire d'un point de vue purement comptable et les médecins, échaudés par de nombreuses statistiques erronées de la CPAM locale (dépassements d'honoraires, pourcentage de génériques, et cetera), ne pourront pas vraiment contrôler les chiffres qui leur seront fournis et ce, d'autant, qu'un certain nombre de paramètres (hors CAPI, je le précise) sont toujours aussi flous et ne sont jamais pris en compte dans les requêtes des médecins comme le nombre des jours d'IJ par médecin (on ne sait si les patients en longue maladie ou en invalidité sont comptabilisés pour un nombre d'IJ qui ne devrait concerner que les maladies aiguës dans la mesure où, implicitement, les maladies chroniques sont "reconnues" par la Caisse).
Par ailleurs, les génériques sont sous la coupe des pharmaciens et leurs prix en France, 20 à 30 % inférieurs au prix du princeps sont loins des prix anglais (20 à 30 % du prix du princeps), notamment pour les statines !

MAIS SURTOUT : les choix scientifiques, par argument de fréquence, peut-être, si l'on se réfère aux chiffres de l'Observatoire de la Médecine Générale [Le top des 50 Résultats de Consultation les plus fréquents en Médecine générale rapportant comme pourcentages pour les examens systématiques et de prévention (22.28), l'HTA (12.71), les vaccinations (12.35), et le diabète (3.6)], sont fondés sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé et de l'AFSSAPS, organismes éminents et contestés pour leurs liens consanguins et souvent non déclarés avec Byg Pharma.

Mes problèmes d'acceptation des CAPI.

1. Le volet comptable est connu comme le loup blanc : il s'agit de "faire" du générique. Faire du générique pose au moins trois questions : la première (et nous l'avons vu plus haut) : pourquoi les génériques sont-ils si chers en France ? La deuxième : quid des prescriptions hospitalières faites au bas mot à 90 % en princeps ? La troisième : quid des effets indésirables liés aux génériques chez les personnes âgées ? Ce dernier point est controversé mais je ne me place pas sur le plan de l'efficacité / inefficacité des génériques mais sur celui, moins contestable à mon avis, de la confusion des formulations pharmaceutiques chez un même patient et selon le changement possible des marques de génériques tous les trois mois. Ce point est toujours balayé d'un revers de la main par les partisans de la DCI mais n'en reste pas moins, dans ma pratique personnelle (personnes âgées dépendantes), deuxième pilier de l'EBM, problématique. Or je rappelle que la lutte contre la iatrogénie est un des objectifs du CAPI...
2. Le volet scientifique est, pour le coup, un grave problème. Prenons les points un à un.
   

GRIPPE : L'objectif fixé est la vaccination antigrippale chez 75 % des patients d'âge égal ou supérieur à 65 ans.
Je suis très dubitatif sur l'efficacité de la vaccination antigrippale dans ces conditions et je l'ai exprimé largement sur ce blog. Et j'en viens à un point majeur que je n'ai pas encore abordé ici : où sont les preuves ? Il existe des données discordantes dans la littérature internationale extra française (rappelons ici la médiocrité de l'épidémiologie à la française dont le niveau, sur une échelle analogique de 1 à 10, serait [sources personnelles] de 2) sur la validité de cette vaccination (en gros : plus les personnes sont âgées et moins la réponse immunitaire est forte et moins la couverture vaccinale est efficace *) et des études rétrospectives françaises ont, elles, montré que c'était la couverture vaccinale des personnels des institutions pour personnes âgées qui était le facteur déterminant (vous avez le droit de me dire que je ne cite les sources françaises que lorsqu'elles sont favorables à mes idées mais, en l'occurence, ce sont les seules existantes et elles donnent de l'eau à mon moulin).
Nous ne reviendrons pas ici sur les conflits d'intérêts majeurs entre revues médicales et Byg Pharma promoteur de vaccins : un article de Jefferson est très démonstratif sur ce point.
Nul doute que la CNAM est très au courant de ces données par l'intermédiaire de ses experts, experts qui, soit ne déclarent pas leurs conflits d'intérêts fianciers (les autres...), soit les déclarent et montrent par là qu'ils sont TRES influencés par Byg Pharma (inconsciemment, cela va sans dire).
* L'étude Govaert et al. déjà ancienne et que je cite dans mon blog (cf.supra) montre que la vaccination chez les personnes de plus de 60 ans était efficace dans 58 % des cas mais inefficace chez les personnes âgées de plus de 70 ans

CANCER DU SEIN : l'objectif fixé est que 80 % des femmes âgées de 50 à 74 ans subissent une mammographie de dépistage. Là, on est en plein délire. Pour plusieurs raisons : d'abord des raisons de faisabilité. Dans quel pays est-on arrivé à de pareils chiffres ? Et on demande aux médecins généralistes français, assurément peu au fait des contraintes de dépistage et peu formé aux enjeux de la Santé Publique, d'atteindre cet objectif ! Les exemples du dépistage du cancer du colon par hemoccult sont navrants à l'échelle nationale ! MAIS SURTOUT : ce dépistage a montré sa très faible efficacité et sa capacité à entraîner des inconvénients majeurs chez les femmes.

1. Aucune étude n'a montré une baisse de la mortalité totale chez les femmes dépistées
2. Les chiffres sont têtus : "Pour 2000 femmes invitées au dépistage, une aura sa vie prolongée. En contrepartie, dix femmes en bonne santé, qui n'auraient jamais été déclarées cancéreuses en l'absence de dépistage, sont diagnostiquées comme ayant un cancer du sein et traitées inutilement."

Je rappelle ces données sur un blog destiné aux patients.
Je donne de nombreux éléments sur ce dépistage dans de nombreuses rubriques de ce blog.

DIABETE : les objectifs sont divers et variés. Ils concernent la pratique de l'HbA1C au moins trois fois par an pour 65 % de la cible, l'obtention d'un Fond d'Oeil annuel pour 65 % de la cible, la prescription d'une statine chez les diabétiques hypertendus traités et selon le sexe et l'âge pour 75 % de la cible et la prescription d'aspirine (sic) chez les diabétiques hypertendus traités et dyslipidémiques traités et selon le sexe et l'âge pour 65 % de la cible.
Ouf !
Quelques réserves (...) : existe-t-il des études indiquant que trois fois vaut mieux que deux fois pour le dosage de l'HbA1C pour l'équilibre diabétique ? Idem pour le FO. Avec ceci en plus : quand la CNAM s'intéressera-t-elle aux dépassements d'honoraires sauvages des ophtalmologistes ? Quid des statines ? Les études sont-elles convaincantes ? Nous croyions qu'il était trop prescrit de statines...
Plus sérieusement : il semble que des mesures de Santé Publique concernant l'alimentation seraient plus efficaces que le dosage quadriannuel de l'HbA1C (mais je n'ai pas d'études) mais si la CNAM est sous la coupe de Byg Pharma, d'autres institutions (dont l'Assemblée Nationale) sont sous la coupe de Byg Junk Food, ceci expliquant cela. Les médecins généralistes, en bout de course, devant être les pompiers d'une société pyromane...

HYPERTENSION ARTERIELLE : l'objectif est que 50 % des patients hypertendus aient des chiffres de Pression Artérielle inférieurs ou égaux à 140 / 90. Quand on sait que dans les études randomisées plus d'un tiers des patients n'étaient pas hypertendus à l'entrée dans les essais (Yussuf et al.) il ne semble pas difficile d'atteindre de pareils objectifs... Surtout qu'il s'agit de données déclaratives...

Quant aux autres chapitres, nous essaierons de les traiter une autre fois...


EN CONCLUSION : Je n'ai pas parlé des données incentives (on paie les médecins pour atteindre les objectifs), si j'ai bien compris 3200 euro par an...
J'attends avec impatience que l'Alzheimer soit mis au programme de ces réjouissances, on verra jusqu'où les déjà signataires ou les prochains iront pour avaler leur chapeau.