JUSQU'OU ALLER TROP LOIN OU S'ARRETER EN MEDECINE GENERALE - HISTOIRES DE CONSULTATIONS : TRENTE-TROISIEME EPISODE

Combien de fois ne me suis-je pas posé la question en allant visiter une personne âgée, pas forcément impotente, une personne âgée vivant chez elle, seule ou avec son mari (sa femme), à peu près équilibrée (hypertension, diabète ou coronarite), sur le 'Jusqu'où aller trop loin ?' Non pas que le problème se pose en termes de débrancher ou non les appareils de réanimation ou de commencer ou non une réanimation comme dans un service hospitalier mais plutôt dans le style 'Faut-il s'acharner à obtenir une pression artérielle parfaite, une glycémie dans le même métal ou un taux de mauvais cholestérol (LDL Cholestérol) aux taquets ?'

La question s'est posée l'autre jour quand "mon" patient, 86 ans, a été hospitalisé en urgence après un malaise survenu dans son garage.

J'ai reçu un courrier de l'hôpital tout à fait désagréable dans lequel je n'ai pas reconnu le patient et, surtout (enfin, je parle de mon ego) dans lequel on m'accusait sans détour de n'avoir rien fait pour prévenir cette hospitalisation.

Disons tout de suite que je ne me place pas dans une perspective juridique.

Ce patient est coronarien, hypertendu, dyslipidémique. Il ne fait pas de régime, mais, a priori, c'est son droit. Mais surtout, lui que je vois une fois tous les trois mois, à domicile car 'il ne peut se déplacer' dans mon quartier, mais aussi parce que, pendant des années, il n'avait donc pas encore 86 ans, je lui ai donné de mauvaises habitudes, il ne veut pas faire trop souvent de prise de sang, le cardiologue lui paraît un gêneur. Donc, ce brave homme, charmant au demeurant, et quand je viens chez lui je "consulte" aussi sa femme qui est hypertendue et arthrosique, c'est dire que je fais un C + V, rentable, non ?, sait qu'il faut faire des prises de sang, sait qu'il faut contrôler son rétrécissement aortique et dit qu'il ne veut pas se faire opérer (ce en quoi il a raison a priori). Donc, il fait un malaise, donc, on appelle les pompiers, donc, il va aux urgences, donc, il est hospitalisé. Et la lettre de sortie indique, en substance, que ce malade n'a pas été pris en charge, qu'il fallait faire quelque chose, qu'il a fait une poussée d'insuffisance cardiaque (j'étais au courant), que la fonction rénale n'est pas fameuse, qu'il faut y faire attention, et cetera, et cetera. Mais la conclusion est encore plus savoureuse : le patient refuse tout geste sur son rétrécissement et on me demande de le surveiller (ce que je ne faisais probablement pas !). L'ordonnance de sortie est quasiment identique à la mienne, sauf que l'on a augmenté les doses de diurétiques de l'anse. Normal.

Ce qui m'embête le plus c'est que sa femme m'a rappelé à domicile quinze jours après la sortie de l'hôpital et qu'elle me faisait la tronche. Je crois que ce que j'ai lu sur le compte rendu a dû être dit dix fois plus fort en oral. C'est l'hôpital : ils mettent dix jours à faire un diagnostic complet et voudraient que le généraliste fasse tout sans examen en un quart d'heure. Et avec un patient peu coopératif qui avait surtout envie qu'on le laisse tranquille.

J'ai donc, comme on dit, mis les points sur les i, et les barres sur les t. J'ai rappelé au mari et à sa femme que, malgré mes conseils répétés, le patient ne souhaitait pas trop faire de régime, ne souhaitait pas trop bouger (marcher trente minutes par jour), n'avait pas diminué sa quantité de sel, et cetera, et cetera. "Mais vous auriez dû nous dire que c'était grave..." Je n'ai peut être pas assez insisté, je n'ai peut-être pas assez dramatisé, en fait, je l'ai laissé tranquille. Je lui ai expliqué la situation telle que je la voyais, j'ai entendu ce qu'il désirait et j'ai fait un compromis (qui m'arrangeait peut-être car j'évitais les conflits et qui l'arrangeait peut-être car il pouvait ne rien changer à ses habitues). Mais qui a raison dans l'histoire : est-ce que le régime de l'hôpital aurait pu éviter la poussée d'insuffisance cardiaque ? Est-ce qu'embêter le malade aurait pu lui éviter de se faire hospitaliser ? Peut-être.

Je ne sais pas si je les ai convaincus et d'ailleurs, j'étais de mauvais poil, pour me défendre ?, pour ne pas les entendre récriminer ?, je ne les ai donc pas beaucoup écoutés. En revanche, ils n'avaient pas beaucoup écouté les conseils éclairés de l'hôpital puisque, quand je suis arrivé, le monsieur pas content mangeait ce que sa femme lui avait servi, à savoir un petit salé aux lentilles (promis, juré !).

Me rappelleront-ils ? Je n'en sais rien.

LE SUIVI DU DIABETE CHEZ LES ANGLO-GALLOIS : PAS TERRIBLE MALGRE LE NON PAIEMENT A L'ACTE

Nous avons abordé longuement abordé ici les problèmes que me posait le CAPI, paiement des médecins généralistes élus et volontaires à la performance, notamment pour ce qui concernait le diabète.

Nous avons aussi parlé du fait que les Français, toujours à la traîne, appliquaient des méthodes qui avaient failli ailleurs, notamment au Royaume-Uni qui serait, pour certains de mes confrères, le parangon des vertus pour l'enseignement de la médecine générale et, surtout (ne nous cachons pas les vraies raisons) pour les revenus des médecins généralistes. Nous sommes les champions de l'immobilisme et quand nous nous y mettons, ici pour le paiement à la performance, ailleurs pour la discrimination positive, des résultats négatifs en ont déjà été tirés. Nous vous avions dit que le CAPI était désespérément à la traîne mais encore à la super traîne car il fixait des objectifs de fréquence d'examens sans avoir la preuve que cela améliorait l'état glycémique du patient et sans définir des objectifs clairs comme le niveau de HbA1C ou de pression artérielle. Je n'avais pas parlé trop vite car les preuves manquent toujours que mesure quatre fois par an l'HbA1C améliorait son niveau, mon expérience personnelle indiquant plutôt le contraire (mais l'expérience personnelle du bon docteur du 16 tout le monde s'en fout, et à juste titre) mais, en revanche, j'avais surestimé les pratiques de nos voisins d'outre Manche.

Un article récent vient éclairer les choses.

Pour évaluer les pratiques et les améliorer grâce à des mesures incitatives, le NICE (National Institute of Clinical Excellence) a institué le système QOF (Quality and Outcomes framework) dont je vous ai déjà parlé en détail (ici). Ce qui permet de récompenser les médecins observants.

Pour ce qui concerne le diabète neuf critères annuels, je répète, annuels, ont été retenus : HbA1C, Indice de Masse corporelle, pression artérielle, albuminémie, créatininémie, cholestérolémie, examen ophtalmologique, examen des pieds, et contrôle du statut de fumeur ou non.

Eh bien, malgré ces critères "faciles" à atteindre en théorie (les médecins généralistes français sont des phénix), un tiers des patients avec un diabète de type 1 et la moitié des patients avec un type 2, avaient "droit" aux 9 tests ! Il faut dire que les médecins généralistes anglo-gallois partaient de loin : lorsque l'audit a commencé en 2003 - 2004 seuls 11 % des patients avaient été contrôlés pour les 9 points.

Voyons la suite : seuls deux tiers des patients diabétiques de type 2 et un tiers des patients avec diabète de type 1 atteignaient les objectifs du NICE, à savoir une HbA1C inférieur ou égale à 7,5.

Et les résultats sont bien pires chez les plus jeunes : entre 16 et 39 ans les chiffres sont respectivement de 20 et 35 % pour respectivement les diabétiques de type 1 et de type 2 et de 34 et 51 % chez les patients âgés de 40 à 84 ans. 90 % des patients du panel avaient été vus au moins un fois par les médecins en charge.

Cet audit a concerné 1,7 million de diabétiques suivis dans 5920 cabinets en Angleterre et 517 au Pays de Galles. Il a montré également que la prévalence du diabète était passée, durant ces six ans, de 3,3 à 4,1 % de la population.

Ainsi, et avec mon enthousiasme habituel et ma façon de conclure à l'emporte-pièce, voici quelques conclusions :

1. Les résultats obtenus par les Anglo-Gallois sont quand même nuls
2. Le système de paiement à la performance paraît, pour le diabète, une catastrophe
3. Le CAPI mis en place en France est d'une nullité encore plus affligeante car il n'exige aucun résultat
4. Le non paiement à l'acte ne rend pas les médecins vertueux

UN ENFANT TRAUMATISE - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTE-DEUXIEME EPISODE

A, treize ans, est assis en face de moi en compagnie de sa mère. Au début, c'est elle qui parle.

Les faits (pas tels que je les ai entendus la première fois mais tels qu'ils ont été corroborés par la suite -- et je dois dire : la maman racontait la vérité de son fils) : A a été agressé par des "copains" de collège dans l'enceinte de l'établissement, traîné dehors et achevé, je ne sais pas quel autre verbe employer, dans la rue sous le regard, sinon complice mais en tous les cas peu adversifs, de ses "camarades" de collège. En raison de la gravité des faits, A a été emmené à Versailles où le médecin légiste de garde a donné quatorze jours d'incapacité totale de travail (ITT). Auquel il a rajouté dix jours à la fin de la première période d'ITT.

A a fini par retourner au collège non sans que la famille ne soit allée voir le principal qui a pris cela de très haut, ce qui, d'après d'autres témoignages de parents d'élèves de ce même collège (dont je suis le médecin traitant), est sa façon de faire habituelle.

Le principal a eu une attitude très équivoque, d'après A et ses parents, prétendant que c'était lui qui avait provoqué et il a pris plutôt parti pour les agresseurs que pour l'agressé. C'est toujours la même histoire : la fille violée a son ticket de viol dans son sac, prétend toujours l'avocat du violeur.

J'ai reçu l'enfant plusieurs fois qui faisait des cauchemars, l'enfant qui était anxieux et l'enfant, surtout, qui était blessé par l'injustice subie.

La demande de changement de collège n'a pas été faite car les parents de ce bon élève ne voulaient pas perturber sa scolarité (j'avais bien entendu oublié de dire que A est un bon élève, ce qui, dans le collège A est déjà considéré comme une injure) et l'inspection académique a jugé que ce n'était pas nécessaire.

Quant aux professeurs, ils ont été d'une discrétion exemplaire.

Ils ont fait comme si de rien n'était : il est probable que le fait de travailler dans une zone dite "sensible", une ZEP, est un permis d'omerta et d'abandon des valeurs.

Cela dit, les injures à-la-anelka ont continué de voler, les sarcasmes, les humiliations et les gifles. Les agresseurs, malins comme des bêtes, s'arrangeant pour le faire à la sortie.

Mais les limites ont été dépassées, selon l'enfant et les parents, quand est arrivé le bulletin scolaire du deuxième trimestre où les commentaires du principal étaient "Résultats scolaires peu satisfaisants liés à des absences injustifiées."

Les parents sont revenus me voir. Les parents manient la langue française parlée avec beaucoup d'intelligence mais ne sont pas très forts en écrit. J'ai donc outrepassé ma fonction de soignant pur et dur, pris mon plus beau clavier, et ai écrit une lettre à l'Inspection d'Académie signée par les parents.

J'en donne quelques extraits : "... Il semblerait que Monsieur le Principal ait des connaissances médicales insoupçonnées et qu'il soit capable de contredire les constatations du médecin expert judiciaire... Il semblerait que Monsieur le Principal ait pris le parti des agresseurs contre celui des agressés... L'appréciation qu'il a portée sur le carnet scolaire est par ailleurs tout à fait en contradiction avec les appréciations des professeurs, le plus souvent élogieuses..."

Quelques jours après, je reçois un appel de la maman qui me dit que la famille (papa, maman et A) est convoquée à l'Inspection Académique.

Une semaine plus tard la maman vient me faire le compte rendu de la réunion à laquelle était convié le principal : "Votre lettre a fait l'effet d'une bombe atomique... Il a pris un savon devant tout le monde... Il a fait amende honorable... Il est en arrêt de travail depuis ce jour..." Elle me dit en outre que les langues des professeurs se sont déliées (venir au secours de la victoire) et que A a reçu des marques de sympathie.

L'histoire n'est pas finie. Car, au bout d'un mois d'arrêt de travail, j'imagine pour surmenage et harcèlement par une administration tatillonne, le principal est revenu travailler. On a appris qu'il avait demandé de bénéficier d'une retraite anticipée à la fin de l'année. Il ne s'est excusé ni auprès de l'enfant, ni auprès des parents.

A change de collège pour le centre ville en choisissant l'option russe (la ruse pour échapper aux collèges "sensibles" de la ville).

UN HOMME MUTILE - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTE-ET-UNIEME EPISODE

Monsieur A est un jeune septuagénaire coquet. Nous nous connaissons depuis environ dix ans. Il y a trois ans il est venu consulter avec sa nouvelle copine, une femme un peu plus jeune que lui, dont j'appris, au cours de la conversation, que le mari était mort d'un cancer de la prostate.

Elle exigeait, je ne sais pas comment le raconter autrement, que je fasse doser le PSA à son copain, ce à quoi, vraiment, je n'avais jamais pensé depuis dix ans. Elle me reprochait aussi de ne pas l'avoir fait auparavant. De façon véhémente.

Ils étaient assis en face de moi, gentiment, comme un couple sage, mais on sentait (je sentais) une tension palpable.

En gros, et de façon euphémique : elle était pour et il était indécis.

Je pris mon air docte et je leur racontai l'affaire. Vous connaissez mon point de vue mais je le répète de façon simplifiée : pas de dépistage de masse, pas de dépistage individuel sauvage, de fortes réticences quand le patient demande, une prescription quand je ne peux pas faire autrement que de "suivre" la volonté du patient.

(Il est possible de penser : a) pour les tenants du tout PSA que je ne fais pas mon travail ; b) pour les tenants du jamais PSA que je fais du clientélisme ; c) pour d'autres que je suis d'une grande hypocrisie. Dont acte.)

Quoi qu'il en soit Monsieur A est sorti de mon cabinet avec un dosage de PSA. Et ce qui devait arriver, arriva.

1. PSA à 7
2. Consultation chez l'urologue demandée par, cette fois, la copine et le patient
3. Je n'arrive pas à imposer "mon" urologue
4. L'urologue décide de programmer des biopsies
5. Qui reviennent négatives
6. Dosage de PSA dans six mois, ce qui ne plaît pas au patient et à la copine qui veulent savoir et qui ne supportent pas qu'il puisse y avoir un cancer et qu'on ne l'enlève pas
7. Nouveau dosage de PSA à 8 avec un rapport libre / total à la limite.
8. Nouvelles biopsies qui reviennent négatives
9. Bilan d'extension demandé
10. Opération pratiquée.
11. Gleason à 6

Nous revenons à la consultation de ce jour. Le patient ne va pas bien. Le PSA est dans les chaussettes, il n'existe aucun signe évolutif de son cancer. Mais il ne va pas bien. Je sais pourquoi.

Je suis partagé : bien entendu que je ne vais pas lui dire combien j'avais raison ; bien entendu que je ne vais pas lui dire qu'il a été manipulé par sa copine... Je suis là pour l'aider, pas pour avoir raison.

Voici le verbatim du patient : "Vous savez, docteur G, les femmes m'ont toujours donné des frissons. Quand une femme me plaît, quand j'en vois une qui me fait de l'effet, je ne peux m'empêcher de tenter de l'aborder, de parler avec elle... Cela marche toujours autant, malgré mon âge, bien entendu que ce sont des femmes plus âgées, mais je ne peux plus. Depuis l'intervention je n'y arrive plus, je suis obligé de leur expliquer, et, bien entendu, c'est difficilement supportable. Si j'avais su je ne me serais pas fait opérer. Mais je ne pouvais imaginer que mon corps renferme un cancer et que l'on ne fasse rien. Je sais que vous ne pouvez rien faire pour moi... J'ai essayé le viagra, c'est pas terrible, c'est cher et, pour moi, c'est un terrible constat d'échec... Je ne sais pas comment je vais pouvoir..."

(En photo : le professeur Bernard Debré, apôtre du PSA)

CIRCONCISION FEMININE : L'ASSOCIATION PEDIATRIQUE AMERICAINE VEUT MEDICALISER L'AFFAIRE

Je viens de vous signaler il y a peu que l'Association Médicale Néerlandaise venait de prendre parti pour la prévention de la circoncision masculine considérée par elle comme une violation des Droits des Enfants et comme contrevenant à la Constitution Néerlandaise : ici. Je n'ai pas eu de réactions, voire aucune sur ce sujet qui devrait pourtant mobiliser...

Eh bien l'Académie Américaine de Pédiatrie (American Academy of Paediatrics) est en train d'aller dans le sens contraire pour la circoncision féminine (que l'on appelle aussi mutilation génitale féminine).

Vous me direz : c'est pas la même chose. Et vous aurez raison.

Mais c'est quand même assez gratiné.

Sous prétexte que les mutilations féminines se font dans la clandestinité, l'AAP propose de médicaliser ce type d'intervention !

Il est reconnu internationalement que les mutilations génitales féminines sont une violation des droits de l'homme sans bénéfice médical. Rappelons ici les effets secondaires immédiats les plus fréquents : les hémorragies, les infections et la mort. Mais il y a bien entendu des effets au long cours comme les troubles menstruels, l'infertilité, les troubles psychosexuels et psychologiques, et des conséquences obstétricales tardives, comme les césariennes, les traumatismes du périnée, les hémorragies et les morts périnatales.

Ainsi l'AAP se propose-t-elle de légitimer une saloperie sous prétexte de minimiser les effets indésirables.

Bien entendu de nombreuses associations de défense des enfants et des femmes, de nombreuses associations opposées aux mutilations génitales féminines ont protesté.

L'AAP est en train de revenir en arrière.

Nous sommes pourtant, à mon avis, dans la même situation que celle qui fait que des médecins participent à la torture ou aux exécutions capitales sous prétexte de les rendre plus humaines.

(je me suis inspiré d'un article du BMJ : ici)

LES MUTUELLES ETUDIANTES SE FOUTENT DU MONDE !

Je suis très surpris de voir combien les étudiants dont je suis le médecin traitant sont "traités" par les deux mutuelles étudiantes qui disposent d'un ahurissant monopole à savoir la LMDE et la SMEREP.

S'il s'agissait de mutuelles de droit commun, nul doute que les associations de consommateurs auraient fait leurs choux gras et leurs gros titres sur les difficultés de remboursement rencontrées par les étudiants, sur les longueurs, sur les oublis, sur les pertes de dossiers, sur les reconductions systématiques, sur le temps perdu, sur les courriers restés sans réponses, sur les mails ignorés, sur le profond mépris de l'administration de ces mutuelles pour leurs adhérents.

Qu'un étudiant doive attendre six mois pour se faire rembourser des lunettes... après avoir relancé deux fois...

Qu'un étudiant doive écrire trois fois pour se faire rembourser les six euros et cinquante cents du tiers-payant...

Qu'une banale échographie abdominale soit remboursée au bout de quatre mois...

Je ne rappellerai pas ici que ces mutuelles ont été mises en examen pour des affaires d'emplois fictifs, de détournements de fonds et que le délai de remboursement permet de placer de l'argent déjà encaissé.

Mais, chut, ces mutuelles obligatoires sont des acquis sociaux et dénoncer leur gestion calamiteuse serait faire le jeu des multinationales de l'Assurance cotées au CAC 40.

On se tait.

UNE FEMME JALOUSE - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTIEME EPISODE

Madame A collectionne les accidents de travail. Madame A est femme de ménage. Une de ces femmes de ménage qui travaillent trois heures le matin (tôt) et trois heures le soir (tard) et qui a trois employeurs différents. Elle n'est pas vieille (46 ans), elle a six enfants dont la première a 26 ans et la dernière 9. Son mari est plus âgé qu'elle, de 12 ans. Quand elle arrive dans mon cabinet, elle me lance un sourire qui signifie 'C'est encore moi...'. Elle est à la fois désolée, fataliste et malheureuse. Quand elle se fait mal il peut s'agir des lombes (une lombalgie aiguë), il peut s'agir d'un poignet (une tendinite), il peut s'agir de névralgies cervico-brachiales (toujours à droite). Elle porte des seaux, elle monte des étages, elle sue, elle frotte et son mari, à la retraite, l'aide assez peu.

Je lui ai déjà demandé comment il se faisait qu'elle ait autant d'accidents de travail mais elle me désarme en me répondant, dans son mauvais français : "J'ai un travail dur."

Elle est surtout fatiguée. Fatiguée toute l'année.

Cette année elle ne partira pas au Maroc. Contrairement à son mari et à sa plus jeune fille.

"Je vais me reposer."

Mais cette femme a un secret.

Un secret que j'ai découvert mais que je n'ai jamais pu aborder avec elle. C'est une des caractéristiques de la médecine générale : les patients ont le droit de choisir de quoi ils ont envie de parler ; ils ont aussi le droit de ne rien dire ; ils ont aussi le droit de refuser que leur médecin, fût-il traitant, ne s'aventure pas dans certaines zones ; ils ont aussi le loisir (je ne dis plus le droit) de ne raconter que ce qu'ils veulent et pourtant en toute confiance. Mais l'autre caractéristique diabolique de la médecine générale tient au fait que, souvent, le patient est marié, a des enfants ou des parents ou un compagnon ou des relations que l'on connaît et que toutes ces personnes ne sont pas tenues par le secret professionnel. Et le médecin, sans commenter, peut simplement écouter tranquillement et comprendre que tel ou telle malade ou patient (e) peut être compris autrement que par ce qu'il dit ou fait dans le cabinet de consultation.

Cette femme qui fait des accidents de travail, qui paraît toujours fatiguée et qu'on dirait toujours un peu triste, est jalouse.

Une jalousie dévorante qu'elle dissimule derrière le masque du désespoir de vivre (qui est réel) mais qu'elle ne voudra jamais dévoiler.

Elle est jalouse. Pas de son mari. Il y a longtemps qu'elle a renoncé à avoir la moindre influence sur sa vie de femme.

Son histoire est la suivante. Comme nombre de mes patientes maghrébines arrivées en France dans les années soixante-dix, quatre-vingt, elle n'a pas fait un mariage d'amour. Le mariage était "arrangé". Son mari l'a fait venir en France à l'occasion du regroupement familial et elle est arrivée avec sa fille aînée et déjà enceinte de son premier fils. Déracinée, loin de sa famille, ne parlant pas français, son mari travaillant en équipe chez Renault, elle a dû élever ses enfants, se débrouiller toute seule pour faire les courses, puis elle s'est mise à travailler comme femme de ménage alors que ses grands enfants étaient tous entrés à l'école.

J'étais le médecin traitant de sa fille, à l'époque ce n'était pas une expression administrative, et je ne le suis plus depuis qu'elle s'est mariée et qu'elle a elle-même un enfant. Son mari, qu'elle a choisi, l'a rapatriée sur son propre médecin traitant. Mademoiselle A ne s'est jamais beaucoup entendue avec sa mère "qui était très dure avec elle". Et plus la jeune fille vieillissait, disons à partir de l'âge de quinze ans, et plus les choses se sont détériorées. Quant elle s'est mariée les choses se sont brusquement aggravées.

Je parlais avec la mère, je parlais avec la fille et je comprenais que la jalousie dévorait la maman. La jalousie d'une femme qui avait subi son mariage, qui avait subi un déracinement, qui avait subi un éloignement de sa famille, qui avait subi les grossesses, qui avait subi les tâches ménagères et le travail difficile tôt le matin et tard le soir, la jalousie d'une femme contre une autre femme qui était allée à l'école, qui avait un diplôme de secrétariat, qui avait pu choisir son mari (mais pas continuer de voir son médecin), qui prenait la pilule et qui avait décidé, semble-t-il, du moment où elle avait voulu avoir un enfant, une femme qui semblait avoir prise sur sa destinée.

Madame A est malheureuse et il ne lui reste plus (j'exagère) que les accidents de travail pour vivre.

Que peut faire son médecin traitant ? La remettre en question ? Lui parler de ses frustrations ? Lui faire comprendre qu'elle irait mieux (moins mal au dos ? moins mal au poignet ?) si elle prenait conscience de sa jalousie ? Lui parler pour lui dire qu'elle devrait être contente que sa fille 'ait progressé' ou 's'en soit sortie' ? Lui dire qu'elle devrait se réjouir du bonheur affiché de sa fille ? Qu'elle devrait s'en tenir pour responsable ? Et donc s'en réjouir ?