DEUX ENFANTS FEBRILES - HISTOIRES DE CONSULTATION : EPISODES 47 ET 48

Je n'apprendrai à personne, et encore moins aux médecins, combien la médecine générale est une discipline incertaine (mais je ne nie pas non plus que la médecine de spécialité ou, parfois plus exactement, de deuxième intention, est tout aussi incertaine malgré, parfois, la débauche d'énergie et d'examens complémentaires qui n'aboutissent pas à grand chose), ces deux exemples en font foi.

Le même jour, un lundi après-midi, je reçois, à une heure d'intervalle, deux garçons de huit ans et demi, l'un de janvier, l'autre de mars, qui présentent à peu près le même tableau : un syndrome fébrile datant de 48 heures pour A et de la veille au soir pour B, que j'appellerai ORL avec toux et nez bouché. Je marque dans le carnet de santé "rhinopharyngite banale" dans les deux cas. Dans l'ordinateur je note deux ou trois trucs de plus : "RP sans gravité ; pas d'éruption ; auscultation pulmonaire normale ; nuque souple ; myringite a minima pour A.

Toutes choses égales par ailleurs, une expression difficile à assumer en médecine, il existe quand même des différences dont j'ai tenu compte dans mon examen : l'enfant A est familier des rhinopharyngites et il a déjà fait des convulsions fébriles à l'âge de 14 mois ; l'enfant B a fait une pneumopathie d'origine indéterminée (indéterminée parce que, malgré une radiographie et un avis pneumologique, il n'a jamais pu être tranché entre une image virale ou une image à mycoplasmes) à l'âge de 13 mois.

A et B : je ne prescris pas d'antibiotiques (malgré l'insistance de la maman de A) ; je prescris du paracétamol avec des instructions précises. A : désinfection rhinopharyngée.

A revient en consultation le troisième jour : la fièvre ne décroche pas de 38°5 ; il s'est mis à tousser franchement mais l'auscultation pulmonaire reste normale ; je le rééxamine et je ne retrouve rien de plus. Dans ces cas là : on s'interroge trop vite sur un foyer pulmonaire sans oublier une infection urinaire sans symptômes et sans compter tout ce qui peut entraîner une fièvre à 38°5 chez un enfant de huit ans et demi. Nous sommes mercredi, nous sommes au troisième jour, je demande à la man de me rappeler vendredi (je ne travaille pas le jeudi). La maman de B me téléphone : la fièvre est oscillante, 37°8 le matin et 38°5 le soir depuis quatre jours ; l'enfant supporte bien la fièvre, il tousse à peine, une légère modification de la voix... Je lui demande de me rappeler vendredi matin.

Vendredi matin. A : fièvre qui ne décroche pas (cela fait presque sept jours) ; je le revois et je ne retrouve rien de rien, peut-être un petit quelque chose (des ronchi dans le champ gauche et en cherchant bien) ; je prescris, en désespoir de cause, un thorax face + profil et fait pisser le gamin (la bandelette est négative). La maman de A réitère sa demande d'antibiotiques. Je redis non et elle me demande si, en raison des antécédents de A, il ne faudrait quand même pas prescrire du valium. Je redis non. B : la fièvre oscillante oscille toujours et je prescris un thorax face + profil (la maman vient chercher l'ordonnance au cabinet) . La maman de A arrive à décrocher un rendez-vous dans l'après-midi et elle me rappelle vers 17 heures pour me dire qu'il y a quelque chose. Elle arrive au cabinet, très détendue, sans aucune acrimonie, et les radiographies montrent un foyer systématisé du lobe supérieur du poumon droit. Je prescris des antibiotiques (deux) et de nouveaux clichés. A n'a pas fait de convulsions.

Samedi matin. Vers huit trente, la maman de B me téléphone et me dit : "B n'avait plus de fière hier soir et n'en a toujours pas ce matin. J'ai un rendez-vous de radios pour 11 heures 30, je maintiens ?" Je réfléchis : "Non. Vous annulez." La fièvre de B a duré six jours ; elle oscillait et devait être virale. Il semble qu'il n'ait pas refait de syndrome pulmonaire aigu.

Une semaine après. A est toujours apyrétique et les radiographies sont quasiment revenues à la normale. Réflexion de la maman de A : "La prochaine fois qu'il aura de la fièvre, j'espère que vous me le mettrez tout de suite sous antibiotiques..." Moi : "Je ne crois pas. Car la dose qu'il a reçue n'est pas la même que celle que j'aurais donnée à l'aveugle. C'est même le double pour la pénicilline." B est toujours apyrétique. La maman de B : "Vous avez bien fait de ne pas lui donner d'antibiotiques." "Les antibiotiques, c'est pas automatique.", je lâche finement.

Ces deux exemples sont là pour dire que la médecine générale demande un peu d'expérience et... d'humilité.

FAUT-IL INTERDIRE LE PARACETAMOL 1000 EFFERVESCENT ?

Au moment où le diantalvic (dextropropoxyphène paracétamol - DPP) et ses génériques et le propofan (dextropropoxyphène paracétamol caféine - DPPc) et ses génériques vont disparaître du marché pharmaceutique français pour causes de décès en Grande-Bretagne (voir ce blog : ici), se pose la question des doses fortes de paracétamol.

Bien entendu nous ne pourrons pas nous fonder sur des données françaises de pharmacovigilance, la pharmacovigilance française étant, selon l'interprétation que l'on en donne, incapable, nulle et incompétente ou capable, efficace et compétente mais sous la coupe d'intérêts politiques et industriels la dépassant et la faisant taire.

La pharmacovigilance française est rassurante : des données anciennes (1990) indiquent 6 morts par an dues au paracétamol ! Cela dit, la pharmacovigilance française, toujours aussi vigilante, vient d'interdire les sirops en général chez les enfants de moins de 2 ans et l'on attend l'étude complète et les raisons vraies : plus de 6 morts par an ?

Nous n'avons d'ailleurs pas beaucoup plus d'informations sur le nombre de décès liés au DPP ou au DPPc en France : est-ce pour cela que l'AFSSAPS était si frileuse face à la demande européenne de retrait ? Ou alors était-ce en raison du chiffre d'affaires important généré par une firme française (Sanofi-Aventis) ? On pourrait dire également que la dose maximum autorisée de DPP ou de DPPc (six gélules ou comprimés par jour) représentait seulement 1,8 de paracétamol.

Donc, pas de données françaises, nous devons donc nous en tenir aux données étrangères, dont américaines. Pour tant il existe quelques sources françaises : un article soulignait en 2006 le danger du paracétamol chez le buveur excessif (ici) et venait à la suite d'un avertissement de la BIAM de novembre 2004 (là). Mais il existe aussi des articles concernant des hépatites fulminantes à doses thérapeutiques : ici et là (plus ancien).

La FDA, comme nous l'avons mentionné le 5 juillet 2009 sur ce blog, a émis des recommandations précises (ici) qui n'ont fait ni chaud ni froid aux autorités européennes et françaises ; la FDA est par ailleurs revenue en arrière sur ce sujet et en visant plus particulièrement les produits OTC (ici) en ne proposant plus de restrictions de dosages, même chez les consommateurs d'alcool mais en les prévenant du risque éventuel qu'ils pourraient courir... Que s'est-il passé ? Nous n'en savons rien. Le document de la FDA est cependant très explicite : le paracétamol entraîne 153 décès par an (dont une trentaine non intentionnels) et que c'est probablement la première cause (39 %) de défaillances hépatites aiguës aux Etats-unis (voir sur ce blog les données).

En pratique :

Je conseille (sur un avis de BL) de demander aux patients à qui l'on prescrit du paracétamol de leur faire préciser quelle est, selon eux, la dose maximale autorisée : vous aurez des surprises. Je conseille d'éviter la forme paracétamol 1000 effervescente (la vitesse d'absorption est deux fois plus rapide qu'avec les autres formes) qui, en outre, chez les hypertendus, contient beaucoup de sel.

Voir un développement plus récent (août 2011) sur ce blog : ICI.

PREVENAR DE 7 A 13 : LE MARKETING VACCINAL DANS TOUS SES ETATS

Vierge à l'enfant - Quentin METSYS : 1529.

(Il est désormais utile chaque fois que l'on parle de façon critique des vaccins de préciser ceci : je ne suis pas Témoin de Jehovah ; je ne suis pas un anti-vaccinaliste primaire ; je vaccine mes patients selon l'Etat de la Science ; je n'ai jamais déjeuné avec Daniel Floret --président du Comité Technique des Vaccinations... Cela me rappelle, et cela m'évoque toujours, mais ne me dites pas que je vais atteindre le point Godwin, que les anti-totalitaristes ont toujours besoin de se justifier politiquement (pour ne pas passer pour des agents du Grand Capital ou de la Réaction) devant des gens qui n'ont jamais émis la moindre protestation quand les camps régnaient en maître dans toute l'Europe.)

Mais revenons à notre sujet : le marketing mondial de Prevenar.

La saga Prevenar, telle qu'elle a été conçue dans les antres du marketing pfizerien est d'une simplicité redoutable : il y a des infections à pneumocoques ; il y a des enfants (petits, très petits) qui en meurent ; il est possible de proposer un vaccin ; il est commercialisé aux Etats-Unis contre des sérotypes états-uniens ; on va, comme le Coca-Cola ou le Mc Do, le commercialiser partout dans le monde même si les sérotypes qui tuent ne sont pas les mêmes, notamment en Europe.

Acte I : l'implantation.

A partir de là, un argumentaire destiné au Reste du monde est fabriqué.

Les laboratoires Pfizer adaptent le discours de visite médicale à la France, discours qui sera relayé par les grands pontes de l'infectiologie et de la vaccinologie et aussi pour les petits pontes loco-régionaux (mandarins et mandarines de province) à qui l'on promet notoriété, argent et publications.

L'argumentaire français est le suivant : le pneumocoque tue en France des petits enfants de moins de deux ans ; la seule arme efficace est le vaccin ; les chiffres américains montrent que l'utilisation du Prevenar a) a fait diminuer la mortalité et la morbidité chez les enfants de moins de deux ans aux Etats-Unis et b) n'a pas, à ce jour, entraîné l'émergence de nouvelles souches pathogènes induites par le vaccin ; pas d'effets indésirables connus (sinon les classiques rougeurs aux point d'injection et /ou quelques épisodes fébriles).

Au début, le vaccin n'est pas remboursé.

Cela fait partie de la stratégie marketing même si les financiers, ceux qui déjeunent (et dînent) avec les Autorités responsables du remboursement (Comité Economique du Médicament, président Noël Renaudin). Cela permet de faire monter la sauce : vous vous rendez compte, un vaccin qui est capable de sauver tant de vies et que l'on ne rembourse pas ; avec toute la gabegie ambiante ; c'est bien la France... Du coup, lors du remboursement, c'est la ruée médiatique, la ruée des leaders d'opinion qui ne déclarent jamais de liens d'intérêts, on en cause partout, à la télévision, à la radio, dans les journaux... Les PMI sont approvisionnées....

On vaccine tout le monde.

Docteurdu16 : Plusieurs points, soulignés en son temps par la revue Prescrire qui, comme chacun sait n'est pas en ligne pour les non abonnés, c'est pourquoi nous ne nous casserons pas la tête à fournir des liens sans objet, étaient en suspens (et d'ailleurs la consultation des données officielles de l'EPAR -- European Assessment Report-- est à cet égard éclairante) :

1. Les sérotypes sont américains : L'EPAR indique (je traduis et je résume mais vous pouvez consulter page 7) : pour les infections invasives à pneumocoque les sérotypes américains contenus dans Prevenar 7 sont adaptés pour 80 à 89 % des infections invasives ; en Europe, et selon les pays européens, entre 54 et 84 % chez les enfants de moins de 2 ans.
2. L'incidence des infections invasives à Pneumocoques est plus importante aux US qu'en Europe et l'efficacité du vaccin est probablement moindre dans le dernier cas.
3. L'efficacité sur la prévention des otites moyennes aiguës (OMA) est plus que douteuse (une étude finlandaise contrôlée portant sur 1662 enfants (avec les 4 doses) montre outre une efficacité d'environ 54 - 57 %, une augmentation des OMA dues à des pneumocoques de sérotypes non vaccinaux de 33 % et, finalement, une réduction de 6 % des OMA quelle que soit l'étiologie).
4. La tolérance est bonne selon toutes les sources. En allant faire un tour sur l'EPAR et, après expérience personnelle : Tout praticien qui fait des vaccins sait que Prevenar fait mal. Et on le sait d'autant mieux que le jour du vaccin, à 2, 3 et 4 mois on fait aussi un DTPCH mais sans H supplémentaire (c'est ma DCI à moi) sur l'autre membre et que, lui, ne fait pas mal. Or, que lit-on sur le site de l'EMEA au chapitre tolérance locale (section 4.8) No consistent increased local or systemic reactions within repeated doses were seen throughout the primary series or with the booster dose, the exceptions being a higher rate of transient tenderness (36.5 %) and tenderness that interfered with limb movement (18.5 %) were seen with the booster dose. et on lit aussi sur le chapitre tolérance générale : Reactogenicity was higher in children receiving whole cell pertussis vaccines concurrently. In a study, including 1,662 children, fever of ≥ 38 °C was reported in 41.2 % of children who received Prevenar simultaneously with DTP as compared to 27.9 % in the control group. Fever of > 39 °C was reported in 3.3 % of children compared to 1.2 % in the control group.
   Les grands et les petits pontes ne vaccinent plus...

Malgré tout cela la Revue Prescrire dans son numéro d'octobre 2001 conseille de prescrire.

Acte II : les adaptations.

Les chiffres de vente de Pfizer ne sont pas ceux qui ont été annoncés aux fonds de pension. Version académique : le taux de couverture vaccinale n'est pas suffisant.

Tout d'un coup, mais probablement avec des essais incluant un nombre suffisant de patients, je n'ai pas réussi à me les procurer, il devient impératif de changer le schéma vaccinal.

Ce qui était impératif hier, c'est à dire un schéma d'injections 2 mois, 3 mois, 4 mois, 12 mois, devient obsolète : il est possible de passer à un schéma "simplifié" 2, 4 et 12 mois, avec les mêmes preuves d'efficacité. Bien entendu.

En allant voir sur le site de l'EPAR (European Assessment Report) (ici) je lis ceci (je traduis) : "Prevenar a été administré à 2, 4, 6 et entre 12 et 15 mois." Pour les études. Pourquoi le schéma français initial était-il différent ? Parce que les vaccinologues français avaient d'autres données qu'ils ne nous ont pas communiquées ? Non, par praticité d'administration. On croit rêver.

Mais les vraies raisons avancées du changement du schéma vaccinal (qui n'était pas le vrai schéma des études) sont celles-ci : améliorer la couverture vaccinale en simplifiant le schéma, donc augmenter la rentabilité des fonds de pension.

La Revue Prescrire (numéro 307 de mai 2009) est convaincue. Et comme à l'accoutumée elle croit les yeux fermés les avis du Comité Technique des Vaccinations dans lequel siège un de ses collaborateurs, Jérôme Sclafer.

Acte III : Prevenar 13 lave plus blanc.

Arrivée en fanfare du nouveau Prevenar 13 valences !

Comme dirait Coluche, Prevenar 13 lave plus blanc !

Les objections d'hier deviennent les arguments d'aujourd'hui pour Big Pharma et pour ses affidés.

Mais ce qui est plus intéressant c'est

1. La position de la HAS qui considère toujours que le vaccin anti pneumococcique est un progrès thérapeutique majeur, tout en précisant l'inefficacité de ce vaccin sur les OMA à pneumocoques contrairement à l'extension d'indication qui avait été octroyée pour les OMA récidivantes.
2. La position de La Revue Prescrire qui, après avoir considéré que le Prevenar 7 "Apportait quelque chose" (octobre 2001), après avoir affirmé que l'extension d'indication aux OMA récidivantes à pneumocoque n'était pas justifiée, freine des quatre fers avec Prevenar 13 en affirmant que le vaccin est "Eventuellement utile" (octobre 2010) et en publiant un résumé de dossier (page 655 du numéro de septembre 2010 : Rev Prescrire 2010;30(323):655) qui n'est pas piqué des hannetons car il donne autant envie de prescrire le "nouveau" vaccin que de se faire inviter à déjeuner par Roselyne IMC Glaxo ! On apprend d'abord qu'aucune étude clinique n'a été faite pour étayer la pertinence de l'extension du nombre de sérotypes ; ensuite que, selon le réseau Epibac (dont La Revue Prescrire ne nous dit pas qu'il s'agit d'un groupe de travail de la glorieuse INVS qui s'est investie avec succès dans l'épidémiologie de la grippe et dont vous pourrez juger ici de la qualité de la publication) l'utilisation du vaccin à 7 valences dans la période de référence (1998 - 2002 à 2007) s'est accomagnée d'une diminution de 32 % des infections invasives à pneumocoques chez les enfants de moins de deux ans qui a été partiellement annulée (Docteurdu16 : on aimerait quand même des données plus précises !) par l'augmentation des méningites à sérotypes non contenus dans le vaccin ; au delà de 2 ans une légère (sic) augmentation des méningites (non précisée) a été observée... ; efficacité dans l'OMA : nulle.
3. Prevenar 13 est déjà dans les PMI

Acte IV : Extension du domaine de la vaccination chez le grand enfant.

Les laboratoires Pfizer conseillent un rappel avec Prevenar 13 chez les grands enfants qui auraient déjà reçu Prevenar 7 à bonnes doses.

Acte V : Chez l'adulte !

Les laboratoires Pfizer, selon Pharmactua.com, voudraient obtenir l'autorisation de Prevenar 13 chez l'adulte, ce qui pourrait générer selon Martin MacKay, Président de la division Pharmatherapeutics de Pfizer, un bénéfice supplémentaire de 1,5 milliard de dollars.

Bon, en gros, que faut-il tirer de tout cela ? Est-il possible d'y voir clair ? Est-ce que les mensonges de Pfizer nous permettent de jeter le bébé avec l'eau du bain ? Pour l'instant, je prescris Prevenar et je vaccine. Est-ce que le rapport bénéfices risques est devenu négatif ? Comment résister ? Comment obtenir des données fiables et comment parier sur l'avenir ?

Si quelqu'un...

UN BON MEDECIN QUI NE CONNAIT PAS LES STATISTIQUES : PORTRAITS MEDICAUX (2)

Benjamin Disraëli (1804 - 1881)

Il y a trois sortes de mensonges : les gros mensonges, les mensonges sacrés et les statistiques.

Lies, damned lies, and statistics.

Le docteur B est un bon médecin généraliste qui fait correctement son travail. Il ne reçoit que sur rendez-vous et ne fait jamais, sauf urgence du siècle, de dérogation. Il lui arrive de faire des visites, environ cinq ou six par semaine, mais il s'agit de visites programmées chez des personnes âgées ou invalides qui ne peuvent se déplacer (que chez leur spécialiste). Il est un bon médecin généraliste qui ne se contente pas de faire de la bobologie et de croire qu'il n'en fait pas. Il est dévoué avec ses patients, n'hésita pas à passer du temps quand il faut passer du temps, il fait le suivi des nourrissons, il fait le suivi des femmes enceintes, il débarrasse les patients de leurs verrues, il fait de la petite chirurgie, il infiltre les épaules, les genoux, les canaux carpiens, les épicondyles, il lui arrive même de faire des électrocardiogrammes, il fait des frottis vaginaux. Compte tenu du prix de la consultation, de son appartenance au secteur I sans dépassement d'honoraires, on peut dire qu'il donne de sa personne et qu'il n'est pas avare de son temps. Il se rend dans des séances de formation médicale continue sponsorisée pour les repas par l'industrie pharmaceutique, il reçoit un laboratoire pharmaceutique par semaine à son cabinet et il lui arrive de déjeuner à l'oeil dans un restaurant de sa ville invité par une charmante déléguée médicale. L'observation de ses prescriptions indique qu'il prescrit peu d'antibiotiques dans les affections virales, qu'il prescrit modérément dans nombre de maladies, que le nombre de lignes sur les ordonnances de personnes âgées est un peu au dessus de la moyenne nationale mais que cela n'a rien d'exceptionnel, il prescrit des arrêts de travail avec mesure et tact compte tenu de la zone dans laquelle il exerce, il ne prend plus de gardes depuis des lustres parce qu'il trouve que ses journées sont assez remplies comme cela, il adresse les patients en loco-régional parce qu'il trouve que les spécialistes de sa ville sont compétents, il s'informe en lisant la presse sponsorisée... Que dire de plus ? C'est un bon médecin au sens classique du terme : il écoute, il entend, il ne fait pas que de la médecine, il fait aussi du social, mais comment pourrait-il faire autrement dans le type de ville où il exerce ?

Mais il y a un hic : il croit beaucoup trop en la médecine.

Je ne sais pas trop comment exprimer cela.

En gros, pour simplifier, allons, simplifions, il pense que les progrès enregistrés dans les pays industrialisés comme la baisse de la mortalité infantile ou l'augmentation de l'espérance de vie sont liés exclusivement à l'action de la médecine et des médecins.

Il ne croit pas aux paradoxes tels que 'La mortalité cardiovasculaire a diminué avant l'arrivée des anti hypertenseurs efficaces' ou 'La mortalité par rhumatisme articulaire aigu a diminué avant l'arrivée de la pénicilline' ; il ne doute jamais de l'efficacité des vaccins, quelle que soit le domaine. Toute attitude dubitative sur le rôle imparfait de la médecine lui paraît ressortir de la théorie du complot.

Mais surtout : il est persuadé que la médecine préventive peut presque tout.

Non seulement il en est persuadé mais il y croit et l'applique dans sa vie de tous les jours : il donne des conseils hygiéno-diététiques aux jeunes mamans, aux diabétiques, aux hypertendus, aux dyslipidémiques, il déconseille l'excès d'alcool et le tabagisme et, pourtant, si on le traitait d'hygiéniste, il ne saurait même pas de quoi on pourrait l'accuser.

Il est deux choses qu'il ne comprend absolument pas : que le dosage du PSA puisse ne pas être efficace ; que le dépistage du cancer du sein puisse entraîner des désavantages.

Le docteur B se fie à son bon sens : il faut tout faire pour sauver une vie ! Et d'ailleurs, est-ce tout faire que de prescrire un PSA ? Est-ce tout faire que de prescrire une simple mammographie ?

Vous aurez beau lui donner tous les arguments du monde, lui fournir toutes les preuves contraires, il ne se fiera qu'à son sens clinique et au sourire d'une vie sauvée.

Mais alors, vous aurez tout faux si vous lui sortez des statistiques. Les statistiques l'emmerdent. Les études cliniques avec des statistiques, des petits p, des risques relatifs, tout cela l'emmerde. Les tests cliniques avec des spécificités, des sensibilités, des valeurs prédictives positives, des valeurs prédictives négatives, l'emmerdent.

Il n'a jamais lu de sa vie une étude clinique dans le texte. Il n'a jamais cru que les études cliniques pouvaient perturber sa vision personnelle de la réalité clinique.

Il ne comprend rien aux statistiques. Un point c'est tout. Et bien qu'il ne connaisse pas la phrase de Disraëli ou la phrase que l'on a attribuée à Disraëli, n'est-ce pas Mark Twain qui l'a popularisée ?, le fait de lui apprendre contentera son sentiment épidermique contre les stats.

Le docteur B croit trop en la médecine et à ses pouvoirs magiques qu'il ne considère pas comme magiques mais comme logiques.

Ce médecin est un sentimental : il croit à la sentimentalité du diagnostic qui sauve une vie.

Ce médecin, le bon docteur B, qui, on l'a vu, est un bon médecin praticien, veut faire le bonheur des malades malgré eux. Ou alors : en niant tout attitude paternaliste, il dira qu'on ne peut pas faire d'omelettes sans casser des oeufs et que pour sauver une vie il est possible soit de rendre un homme non malade impuissant, soit d'amputer le sein d'une femme non cancéreuse...

Comme il ne comprend pas les statistiques il ne sait pas que ce sont plusieurs hommes qui seront rendus impuissants par le sauvetage d'une vie (48 exactement) (voir ici) et plusieurs femmes qui seront opérées à tort pour le sauvetage d'une autre vie (10 femmes exactement) (voir ici).

Le docteur B est plus fort que les statistiques qui se trompent forcément et qui ne peuvent s'opposer au fait que sauver une vie est, finalement, l'objectif final de la médecine.

On rappelle que les statistiques actuelles (au dix-huit octobre 2010) déconseillent le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA et indiquent que le dépistage du cancer du sein entre 50 et 75 ans par la pratique d'une mammographie tous les deux ans est loin d'avoir un rapport bénéfices / risques favorable.

UNE FEMME COUPEE EN DEUX - HISTOIRES DE CONSULTATION : QUARANTE-SIXIEME EPISODE

Judith tranchant la tête d'Holopherne - 1620 - Artemisia Gentileschi

Madame A est compliquée. Je ne sais par quel bout la prendre et si je m'écoutais je la prendrais pour une emmerdeuse.

Je me rappelle les couplets de Brassens et je ne sais comment les manier avec la sensibilité d'aujourd'hui où cette chanson serait huée par les féministes comme, à l'époque de ses débuts, les policiers se levaient pendant son spectacle quand il chantait Voir le nombril d'la femm d'un flic....

Misogynie à part, le sage avait raison :

Il y a les emmerdantes, on en trouve à foison,

En foule elles se pressent,

Il y a les emmerdeuses un peu plus raffinées,

Et puis, très nettement au dessus du panier,

Y'a les emmerderesses.

Quoi qu'il en soit, Madame A, m'emmerde. J'ai beau tout tenter, j'ai beau me raisonner, j'ai beau réunir toutes mes ressources, je ne sais plus quoi faire. Et le pire vient, mais c'est toujours comme cela, que Madame A est aussi une femme estimable, une femme qui fait tout son possible, une femme qui fait de son mieux. Que lui reprocher ? D'avoir mal ? De déprimer ? De ne pas y arriver ? De se mentir à elle-même ? De mentir à tout le monde ? De vouloir préserver sa famille coûte que coûte ?

J'ai déjà demandé plusieurs fois à Madame A que le psychothérapeute qui s'occupe d'elle m'appelle pour que nous puissions faire le point.

C'est ce qu'il fait au bout de nombreux mois.

Il a une voix charmante au téléphone : une voix, mais pourquoi faut-il que je ne puisse m'empêcher de me moquer ?, de téléconseiller au Service Après Vente d'une société freudienne de réparation. Une voix empathique et douce comme celle d'un prédicateur laïque.

Nous comprenons que nous apprécions cette femme mais que, pour l'instant, elle travaille à contre courant. A lui elle raconte ses problèmes de douleurs physiques et à moi elle laisse entrevoir ses douleurs morales. Elle résiste, comme on dit.

Je dis ceci au psychothérapeute : je suis son médecin traitant, elle a trente-quatre ans et je la connais depuis vingt-six ans ; je connais son père, sa mère et nombre de ses frères et soeurs ; je connais son mari ; je connais ses enfants ; je connais son mode de vie ; j'entre chez elle quand elle ne peut se déplacer et je connais les détails de son appartement et les quelques secrets qu'il peut renfermer (trente-et-un ans de visites à domicile permet aussi de comprendre un peu mieux comment les "gens" vivent et ne vivent pas) ; et je n'ai pas envie d'entendre ce qu'elle commence à me raconter ; je n'ai pas envie d'entendre qu'elle me parle de ses difficultés avec son mari, sa mère, son enfance, le métier qu'elle a abandonné, je ne veux pas qu'elle me fasse de confidences ; non parce que je ne serais pas prêt, non parce que je ne serais pas formé ; mais par simple pudeur ; je ne veux pas qu'elle aille trop loin et que je doive me boucher les oreilles, que je lui demande d'arrêter ; parce que je connais son père, sa mère, ses frères et soeurs, son mari, parce que je connais trop de choses sur cette famille et que je ne veux pas qu'elle me mette en situation de devoir juger ces gens qui ont leurs défauts comme tout le monde mais qui sont plongés, non à cause d'elle mais à côté d'elle, dans une situation compliquée qui les dépasse de très loin ; je veux bien m'occuper de ses douleurs, de son mal être en général mais je ne souhaite pas être son confesseur ou son psychiatre ou son psychothérapeute ; je veux me maintenir à l'extérieur ; je n'ai pas à me protéger, je n'ai pas à préserver quelque chose qui est en moi, je souhaite seulement ne pas la voir nue devant moi ; ma pudeur s'y refuse.

Le psychothérapeute me dit : je voulais vous dire une chose importante, Madame A n'a aucune tendance hystérique.

C'était le message qu'il voulait me faire passer : occupez-vous de ses douleurs physiques et je m'occupe de ses douleurs morales ; ne la prenez pas pour une simulatrice (ce à quoi je n'ai jamais pensé). Il me dit les mots magiques : elle somatise. Diable ! Comme si je le savais pas ! Comme si le fait de le dire pouvait faire avancer Madame A...

Je suis dubitatif mais je me sens plus léger : elle ne fait pas la comédie. Mais cela ne règle pas le problème de ses douleurs et de la façon de les traiter. Les centres antidouleurs s'y sont frottés et ont laissé tomber. Il ne lui reste plus, à Madame A, que son médecin généraliste traitant qui doit gérer tous les ressentiments, ceux de Madame A, ceux de son mari, ceux de tout le monde, même moi, les ressentiments qui ne comprennent pas qu'au vingt-et-unième siècle, malgré toutes les émissions de Michel Cymes et les propos résiliants de Boris Cyrulnik ou les propos pleins de bon sens analytique de Marcel Ruffo ou les déclarations urbi et orbi des patrons de soins palliatifs, j'en passe et des meilleurs, on ne puisse pas soulager Madame A.

Je suis dubitatif mais à peine libéré d'un poids car le psychothérapeute m'a demandé mon aval pour couper cette femme en deux : d'un côté son âme, de l'autre son corps. Pour toutes les raisons que je vous ai dites, cela m'arrange mais je doute que cela facilite mes relations avec TOUTE la famille de Madame A.

Le psychothérapeute m'a affirmé qu'elle n'était pas folle.

Mais elle reste une emmerdeuse car je vais tâtonner, ne pas savoir que faire, reculer, avancer, prescrire encore et encore, elle reste une emmerdeuse qui m'appelle souvent, qui demande souvent à la secrétaire... Et le psychothérapeute coupeur de femme en morceaux, il ne la voit que deux fois par mois, il ne l'a pas trois fois par semaine au téléphone, quand ce n'est pas son mari ou ses enfants que je rencontre.

Je n'ai plus envie d'appeler Madame A une emmerdeuse mais, dans ma tête, je la nommerai Judith Holopherne en train de trancher la tête non d'Holopherne mais du psychothérapeute freudien qui me demande, lui, de la couper en deux.

Je préfère quand même la Judith Holopherne de Gustav Klimt que l'on ne voit pas trancher la tête mais dont le visage enjôleur signifie qu'elle en a été capable.

RETRAIT TARDIF DU MEDIATOR : UNE AFFAIRE FRANCAISE

Le journal Le Monde (ici) annonce aujourd'hui que, selon le journal Le Figaro (là), le Mediator serait responsable de 500 à 1000 morts par an selon une enquête "confidentielle" de la CPAM. On nage en plein délire français.

On se rappelle que la grippe saisonnière causait entre 5000 et 7000 morts par an quand il s'agissait de promouvoir la vaccination et que les chiffres descendaient, lors d'une année où peu de gens s'étaient fait vacciner, au chiffre de 312, ou aux environs de 1000 quand Madame France Meslé écrit des articles scientifiques pour montrer combien la vaccination anti grippale est efficace dans une revue publiée par la très respectable INED (voir ici mes commentaires)...

Eh bien, pour le Mediator (benfluorex), la CPAM (on se demande ce qu'elle vient faire ici car elle n'est pas franchement connue pour ses compétences en pharmacovigilance) balance entre le simple et le double. On aimerait quand même que cette imprécision fût précisée ou fût démentie par les instances pharmacovigilantes françaises et qu'elles disent à la CPAM de se mêler de son boulot. Si la CPAM dit vrai...

On révise : le benfluorex est une molécule interdite partout dans le monde et la France a mis plus de temps que les autres pays à l'interdire (et on se demande bien pourquoi même si j'ai quelques pistes à vous proposer qui pourraient me valoir un procès, une assignation ou une interdiction d'exercice ; faisant fi à ces dangers et par esprit de résistance comme disent ceux qui ne craignent rien, voici quelques raisons explicatives : le groupe Servier est un laboratoire pharmaceutique français ; la Commission Nationale de Pharmacovigilance est un organisme indépendant ; l'hypertension artérielle pulmonaire s'arrête aux frontières de l'hexagone ; l'ASSAPS a de nombreux chats à fouetter : interdiction de l'hélicidine, notamment) ; les faits sont connus parfaitement depuis belle lurette ; les Autorités Françaises ont traîné des pieds.

Je résume ici le mal français : les médecins français ne déclarent pas les effets indésirables ; la phamacovigilance française est la meilleure du monde : elle n'a vu ni Vioxx ni Diantalvic ; mais elle a vu les mucolytiques ; l'AFFSAPs s'est laissée déborder par la CPAM sur le nombre de morts dû à une molécule : c'est comme si l'AFFSAPS se mettait à publier sur la télétransmission ; la DGS est aux abonnés absents ; l'HAS continue de publier des faux servant à asseoir le CAPI ; l'InVS fait rire tout le monde ; il existe des liaisons inscestueuses entre les laboratoires français, l'AFFSAPS, l'HAS et Big Pharma ; les Agences françaises dites indépendantes sont avant tout des agences gouvernementales aux ordres du pouvoir politique.

Un autre mal français : l'absence d'ambitions investigatrices des journalistes français, notamment dans le domaine des sciences médicales. Leur absence d'esprit critique à l'égard des publications officielles (telles celles de l'INED) mais pour être critique il faut quand même savoir de quoi l'on parle. Nous y reviendrons.

Je rappelle que mon associé et moi avions été parmi les premiers à décrire les neuropathies induites par le Vectarion, un produit du groupe Servier et qu'à ma connaissance il est toujours commercialisé.

Le mediator (plectre) est donc toujours pour moi un truc pour jouer de la guitare. Mais un peu plus dangereux quand même.

UNE FEMME ECRASEE PAR LE JEUNISME ET LES METHODES MODERNES DE GESTION DU PERSONNEL - HISTOIRES DE CONSULTATION : QUARANTE-CINQUIEME EPISODE.

Madame A a cinquante-sept ans. Elle a toujours travaillé dans le milieu de l'assurance. Elle a des antécédents médicaux (écrire des antécédents psychiatriques aurait été trop péjoratif et aurait induit chez le lecteur des présupposés désagréables contre cette femme) : épisode dépressif important et prolongé au décours du décès de son mari, hypertension artérielle bien contrôlée par un béta-bloquant, céphalées chroniques.

Depuis deux ans elle recommence à se sentir mal. Ses céphalées redoublent, son hypertension devient instable, et les images mentales de la dépression l'envahissent à nouveau.

Voyons les faits.

La société dans laquelle elle travaille depuis quinze ans a été rachetée par un grand groupe. Un grand groupe qui a décidé que tout le monde devait se plier aux règles modernes de la gestion des entreprises et que c'était la condition sine qua non à une expansion continue vers des lendemains de cash-flow qui chantent.

Madame A travaille désormais dans un bureau "ouvert" avec d'autres collègues qui, comme elle, passe leur vie au téléphone à répondre aux clients. Il y a une superviseure qui est là pour aider les employées et qui, selon "ma" patiente, énerve tout le monde et rend les appels plus compliqués.

Elle n'y arrive plus. "Moi qui connais mon métier, je n'arrive pas à faire des dossiers et à répondre en même temps au téléphone, c'est trop compliqué, le travail ne peut qu'être mal fait et la superviseure ne connaît pas son boulot, elle nous embrouille plus qu'elle ne nous aide."

Le diagnostic évident de cette affaire : Madame A est dépassée, elle est trop âgée, elle ne peut s'adapter à de nouvelles situations, il est temps qu'elle démissionne pour laisser la place aux jeunes.

C'est d'ailleurs, me dit-elle, ce qu'on lui dit.

Je l'écoute depuis le début avec empathie mais je ne peux m'empêcher, dans un premier temps, de penser ceci : Elle a toujours fait le même boulot toute sa vie, elle est incapable de changer, elle a atteint son niveau d'incompétence à quelques années de la retraite, c'est la vieille employée du service qu'on va finir par placardiser ou, pire, à virer pour résistance au changement. Mais je sais aussi que les nouveaux directeurs aiment faire place nette dans les entreprises, comme les régimes totalitaires rectifient les photographies officielles au fur et à mesure des purges ou des modifications de lignes politiques, afin de casser la mémoire d'entreprise, afin de casser les réseaux d'efficience, afin de pouvoir imposer des méthodes qui n'ont fait leurs preuves nulle part pour des raisons managériales strictement idéologiques (la médecine générale est un puits sans fond dans lequel sont jetés tous les déchets de l'époque), afin d'imposer des djeunes moins payés et plus malléables.

Madame A ne souhaite pas replonger (comme elle dit) dans les antidépresseurs, et je l'arrête dans un premier temps, lui donne des anxiolytiques et la revois, au début, une fois par semaine.

Un jour (elle avait repris son travail), je lui dis ceci (après l'avoir beaucoup écoutée) : Il ne faut pas que vous vous laissiez aller à croire ce que les chefs vous disent. Les gens qui ne cessent de démissionner montrent que vous n'avez pas tort, que votre expérience est un bien, que la nouveauté n'est pas gage d'excellence et que l'entreprise est peut-être en train de se planter.

J'ai vu Madame A avant-hier. Elle travaille, elle ne prend toujours pas d'antidépresseurs et elle a arrêté les anxiolytiques depuis longtemps, sa pression artérielle est normale. "Mais c'est dur", me dit-elle.

La situation dans l'entreprise est toujours aussi tendue. Des gens, même (et surtout) des jeunes démissionnent, la superviseure est stressée et stresse, la grande cheffe est dans le même métal mais il semble que les clients râlent. C'était mieux avant. Réflexion de la grande cheffe à Madame A : Les clients, vous les chouchoutiez trop, avant. Ils ont pris des mauvaises habitudes... Madame A rajoute : C'est la première fois que j'entends cela, on chouchoutait trop les clients, n'importe quoi... J'abonde dans son sens mais je souris intérieurement. Je vous dirai cela tout à l'heure (1). Pour l'instant, je tente de tirer des enseignements à partir du cas de Madame A : J'ai failli, au début, m'engager dans le courant ambiant de la mode entrepreneuriale, et la juger selon le bon fameux Principe de Peter ; je me trompais ; j'ai failli ne pas être empathique avec cette patiente et rester simplement neutre ; je me trompais ; j'ai failli céder à la phrase jeuniste : Place aux jeunes ; je me trompais... J'espère que j'ai permis à cette femme, veuve, de ne pas se retrouver seule chez elle, encore plus démoralisée, encore plus à la recherche de l'estime d'elle-même, je suis allé dans son sens, je n'ai pas contacté le médecin du travail (elle ne le voulait pas car elle ne souhaitait pas que le secret médical fût rompu... ce qui en dit long sur la confiance du public à l'égard de la médecine du travail), et, surtout, j'ai tenté de comprendre ce qui se passait dans l'entreprise. Avec tous mes préjugés et tous mes présupposés et avec ce que je sais personnellement de ce qui se passe dans les entreprise pour y avoir travaillé dans une autre vie...

Il est donc possible que Madame A, sans antidépresseurs et sans arrêts de travail, termine sa carrière dans cette entreprise avec, à la clé, une retraite meilleure.

On dirait que je donne dans le pathos...

(1) Je ne peux m'empêcher de penser à mes collègues qui, sous prétexte de respect, de rentabilité, d'organisation, imposent des règles draconiennes à leur patient dans le style C'est moi qui suis le chef et si vous n'êtes pas content, allez vous faire voir. C'était une incise qui a rapport avec l'arrogance médicale.