La première angioplastie coronaire : 16 septembre 1977.

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 3

Andreas Gruentzig 1939 - 1985

Au moment où les trois études, Courage, Orbita et Ischemia, tirent toutes dans le même sens il était intéressant de rappeler l'historique d'un geste devenu aussi répandu en cardiologie. Voir le billet de blog de Florian Zores sur son excellent blog : https://insuffisantcardiologue.com/2019/11/14/en-attendant-ischemia/.

J'ai tiré les titres et les clichés de ce site : ICI

16 SEPTEMBRE 1977

Andreas Gruentzig réalise la première angioplastie coronaire par voie percutanée à l'hôpital universitaire de Zurich.

  

7 JANVIER 1979

Dr Guermonprez (Versailles) réalise la première angioplastie coronaire en France.

28 MARS 1986

Le  Dr Jacques Puel (Toulouse) implante pour la première fois une endoprothèse dans une artère coronaire. 

12 JUIN 1986

Le Dr Ulrich Sigwart à Lausanne réalise la 2ème implantation mondiale d'un stent dans une IVA au décours d'un live qu'il organisa. Il utilisa ce procédé dans une indication qui deviendra longtemps l'une des indications majeures du stenting, le bail-out (occlusion aiguë du vaisseau après angioplastie au ballonnet)

Intéressante communication d'Emmanuel Vigneron à l'Académie de médecine (2016) sur Angioplastie coronaire, coronarographie et pontage aortocoronarien en France : une approche géographique. LA On y apprend que les variations sont très souvent liées au statut de la structure qui décide des gestes.

Selon des chiffres tirés d'une publication non française (ICI) :

Et voici les chiffres complets de l'OCDE en 2013 :

Pour mémoire : aux Etats-unis d'Amérique 965 000 angioplasties et 1,8 millions de stents implantés annuellement.

Shock Corridor de Samuel Fuller (1963) : l'enfer de la psychiatrie politique.

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 2

Ce film a vieilli. La première fois que je l'ai vu je l'ai compris comme une fable politique horrible sur l'Amérique des années soixante. En réalité, et au-delà des interprétations anachroniques (refaire le passé avec le présent), ce que voulait Samuel Fuller et le fait que j'ai "fait" médecine, j'ai saisi ensuite que c'était une charge violente contre la psychiatrie (et la médecine) au service de la politique raciale, anticommuniste et pro Hiroshima.

Le propos est toujours aussi clair. Un journaliste, pour obtenir le prix Pulitzer, trompe les psychiatres pour se faire interner. Mais je ne vais pas divulgâcher. Cela se termine mal.

Voici un article de fond sur la réception du film : ICI.

Tourné en 1963, Shock Corridor est le 17e film du réalisateur américain Samuel Fuller. Aux États-Unis, il est censuré dans les états du Sud. Mais, singulièrement, c’est aussi le cas en Suède et en Grande-Bretagne, tandis qu’en France, le film reste pendant deux ans sans distributeur, et ne sort que le 15 septembre 1965, sur deux écrans parisiens, le Napoléon et le Saint-Séverin, après une avant-première à la Cinémathèque française. Shock Corridor apparaît alors d’une brûlante actualité, après les émeutes raciales d’août 1965 qui se sont déroulées dans le quartier de Watts à Los Angeles. Qualifié de « chef-d’œuvre du cinéma barbare » par Jean-Luc Godard, qui revendique Fuller comme l’un de ses inspirateurs, Shock Corridor s’inscrit pour les critiques français dans le fil de la réflexion du cinéaste sur la violence et les valeurs morales de l’Amérique.

Samuel Fuller

1912 - 1997

LA

La première étude contrôlée de l'histoire (1948) : la streptomycine dans la tuberculose pulmonaire.

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 1.

En 1948 Le Medical Research Council a publié le premier essai contrôlé en double-aveugle produit actif versus placebo dans le British Medical Journal : ICI. C'était un vrai problème de santé publique. Ce fut un apport colossal.

Et voici LA l'article complet en PDF.

Tous les jours je pense à JADDO

Je ne rappellerai pas les faits.

Débrouillez-vous.

En gros, Jaddo a écrit une série de tweets qui relataient des circonstances que tout le monde a connues en consultation : une patiente immigrée, parlant mal français ou pas du tout, qui était habillée avec de nombreuses couches de vêtements ce qui, d'une part, le temps du déshabillage, allongeait le temps de consultation et, d'autre part, l'incompréhension culturelle, ne facilitait pas la communication et donc Jaddo était désemparée car le diagnostic lui échappait. Au lieu de s'en ouvrir dans son groupe de pairs, comme le suggérait mon ami Marc qui se reconnaîtra, elle en a parlé sur twitter.

Je pense à elle parce que les commentaires qu'elle a reçus sont effarants.

Par ailleurs, une bonne âme a retrouvé en son blog des propos identiques ou presque remontant à plusieurs années qui ne pouvaient que conforter le fait que les propos que l'on aurait pu qualifier de maladroits pouvaient être considérés par certains comme racistes.

Est-ce que Jaddo est raciste ? Je n'en sais rien.

Primo : je suis d'autant plus à l'aise pour parler de cela que j'ai toujours critiqué le style Jaddo. Depuis le début et contre vents et marées (c'était la vedette des MG et des MG en formation), j'avais essayé de souligner que son style enjoué et inimitable passait quand même par la case "patient bashing". Je me suis même essayé au pastiche : LA. Et en le relisant aujourd'hui je me rends compte, en toute humilité, qu'il y avait tout ce que je lui reprochais (et encore maintenant).

Deuxio : les écrits de Jaddo sont, comme disaient les staliniens et disent les néo-staliniens, "objectivement" racistes si l'on se fonde sur les référentiels actuels. Ses écrits sont "objectivement" racistes mais je me pose la question : est-elle raciste ? Est-ce que tenir des propos racistes fait que l'on est raciste ?

Tertio : Jaddo aurait pu être un mek, d'ailleurs, qui le sait ? On imagine le bordel. Un blanc mâle  cis het est un salopard en puissance et, manque de chance, Jaddo est une fille. Zut ! Mais cela ne l'exonère en rien : une prof de lycée, je ne donne pas son nom, cela lui ferait de la pub, a écrit sur twitter, pépouze, personne n'a réagi sinon pour la RT (diffuser son tweet pour les non habitués), que 100 % des médecins étaient racistes. Pas de nuances : 100 % des médecins sont racistes parce que le système est raciste. Vous avez lu ? Les médecin.e.s qui pensent que Martin Winckler exagère en disant que 100 % des médecin.e.s sont des brutes en blanc (je viens de me rendre compte, pardon pour la sottise, que la blouse des médecins est, dans ce cas, non racisée) ont trouvé que la prof de lycée (et je ne sais rien d'elle, ni la couleur de sa peau, ni, ni, ni, je ne suis ni un essentialiste ni un familier de la Kommandantur -- ne me faites pas le coup du point Godwin car j'aurais pu dire, pour rester en Europe, un familier de la Guardia Civile ou de la Pide, voire de la Securitate et, pour rester en France, de la milice) avait raison. L'intersectionnalisme est un relativisme.

Quarto : Les commentaires ont donc été effarants et, cela n'étonnera personne, certains purs fans de Jaddo, ceux-là même qui la portaient aux nues sans aucune nuance, se sont mis à retourner leurs vestes, ses propos racistes effaçant tout le reste. On voit même des féministes pures et dures (chacune se reconnaîtra) amplifier le mouvement au nom d'une sororité qui ne va pas jusqu'à examiner le point de vue de Jaddo, la livrant au lynchage des réseaux sociaux avec une innocence qui me rappelle, mais je suis vieux et Khon, les lynchages que les staliniens (ne me reprochez pas non plus d'avoir atteint le point Stalwind - copyright docteurdu16) réservaient à leurs ennemis de classe.

Quinto : Là où j'exerce depuis quarante ans des femmes comme celles que Jaddo décrit, j'en connais des centaines. Et c'est un problème. J'en ai parlé plusieurs fois sur ce blog et dans des commentaires sur le blog de Jaddo. Et ce n'est pas un problème de racisme, c'est un problème de médecine : comment envisager des patients et des patientes dont le mode de pensée est différent de celui que l'on a appris durant nos études ? A Mantes j'ai des patients et des patientes qui ne parlent qu'arabe dialectal (avec ses variantes infinies), arabe littéral, berbère (je n'entre pas dans les différentes langues berbères entre chaoui et sahraoui), peul, wolof, soninké, tamoul, urdu, khmer, bon, j'arrête, je ne veux pas faire le malin, des patients et des patientes qui ne parlent pas, ou très mal le français, qui viennent seuls, les enfants n'ont pas le temps ou ils ou elles veulent venir seul.e.s pour de multiples raisons, dont celles-ci : quand les enfants viennent il est possible que l'on se rende copte que les problèmes de santé, et notamment l'interprétation des plaintes, soient liés à des problèmes familiaux qui ne peuvent être évoqués en présence des intéressés... Il est possible que Jaddo manque d'expérience dans ces situations...

Sexto : et si je réagis ce jour c'est parce que certains, que je ne nommerai pas, non par crainte mais parce que cela leur donnerait encore plus de visibilité, voudraient lever l'anonymat de Jaddo et l'interdire d'exercice. Il est assez pitoyable que ces personnes fassent intervenir l'Ordre des Médecins qui est surtout connu pour être une assemblée de gérontes mâles, blancs et cis hétéro sexuels...

Septimo : Je pense qu'elle devrait se rapprocher d'associations qui s'occupent de ces problèmes (je suis certain qu'elle l'a déjà fait).

Donc, ne voyant plus de tweets de Jaddo, c'est l'absence qui me fait penser à elle et à la détresse qu'elle doit ressentir devant tant d'ingratitudes et d'attaques qui ne règleront rien au problème évident du racisme dans notre société.

La médecine et l'épidémiologie ne sont pas asociales.

Charles Bukowski en 1978 sur le plateau d'Apostrophes

Je lis dans LeFigaro.fr un entretien de Me Cécile Thibert avec Me Catherine Hill, ex épidémiologiste en chef à l'institut Gustave Roussy (1) : ICI. L'article est intitulé sobrement : "Cancer : "L'environnement joue un rôle très faible comparé au tabac et à l'alcool"

Je remarque sur twitter que les progressistes de tous poils se mettent à sauter sur la table comme des cabris. Les progressistes ? Une définition ? Les personnes qui pensent, par exemple, et ils ont peut-être raison, que le réchauffement climatique sera résolu par une solution technologique avancée (le deux ex machina de la science) qui sauvera l'humanité éternelle sans que l'on aie besoin d'envisager une diminution de la consommation, c'est à dire une diminution des profits capitalistes, sans que l'on aie besoin de modifier les modes de vie, les rapports sociaux et et qui oublient que dans l'histoire de l'anthropocène, c'est la science, le développement du capitalisme, le développement du colonialisme, qui ont été à l'origine de ce réchauffement climatique (et de bien d'autres choses). La lecture du livre de Bonneuil et Fressoz (cf. l'image infra) est décapante et je vous propose de lire une critique argumentée de ce même livre (LA).

Je lis donc l'entretien avec Me Catherine Hill de la première à la dernière ligne et j'apprend deux ou trois trucs que je savais mais que j'avais oubliés.

Je m'énerve en le lisant et, heureusement, je lis la dernière phrase qui me calme et qui, la seconde suivante, m'énerve encore plus. "Les personnes avec des revenus élevés, mieux informées sur les risques, sont davantage épargnées"

Tout ça pour ça !

Voici quelques réflexions sociétales : 

1. Plus t'es pauvre, plus tu meurs jeune.
2. Surtout si tu es un homme.
3. Moins ton niveau d'études est élevé plus tu es victime d'accidents du travail et de maladies professionnelles.
4. Plus t'es pauvre et moins éduqué et plus ton espérance de vie en bonne santé est courte.
5. Plus tu fumes et plus tu bois et plus tu meurs jeune.
6. Plus tu nais dans un quartier défavorisé et plus ton risque de mourir avant un an est important (mortalité infantile).
7. Plus t'es pauvre plus ton alimentation est riche en sucre, graisses, aliments transformés.

En lisant l'entretien, et nul doute que Me Catherine Hill a écrit des tonnes de littérature pour me contredire sur les conséquences de la pauvreté, du manque d'éducation (sic), des conditions de travail, des conditions de logement, de la précarité de l'emploi, du chômage de longue durée, sur l'espérance de vie à la naissance, la mortalité infantile, l'espérance de vie en bonne santé, la mortalité en couches, et cetera, je me dis que l'épidémiologie hors sol est une variante de la médecine hors sol.

Cet entretien fait passer l'idée, mais je dois être de mauvaise foi, que les conséquences de la mauvaise qualité de l'environnement, on s'en tape, puisqu'il suffit de ne pas boire et de ne pas fumer pour être "en bonne santé".

Il est également remarquable de comprendre que ces constatations privilégient la responsabilité individuelle, facteur indéniable et non négligeable, le choix éclairé du citoyen informé, le fameux homo Neo-liberalus si cher à nos élites qui agit toujours en fonction de ses intérêts, et nient les influences sociétales auxquelles tous les citoyens sont soumis à longueur de journées (le citoyen bombardé par les publicités pour la Junk Food - la bouffe de merde en français- pouvant exercer son libre-arbitre et ne pas emmener ses enfants en bas âge dans les McDo et autres KFC). Cela exonère les politiques de santé publique de toute responsabilité.

Je prends un exemple qui m'est cher. 

L'analyse des courbes de mortalité infantile dans les pays développés indique que sa décroissance est devenue asymptotique, que l'on peut retrouver, globalement, des différences entre la France (mauvais élève : 3,3/100 000, sans Mayotte) et le Luxembourg (bon élève : 1,58/1000) mais que, grosso modo, les vraies différences se situent entre les pays à forts revenus et les autres (voir LA).

Eh bien non. Les différences sont territoriales, comme diraient les politico-administratifs : le taux de mortalité infantile est de 4,8 (6,9 selon d'autres sources) dans la Seine-Saint-Denis et de 16 à Mayotte ! Ce qui situe la Seine-Saint-Denis au niveau de Bahrein.

(J'ai déjà développé cela ICI)

Ainsi, comme dit l'autre, il faudrait mettre "un pognon fou" dans ces zones "défavorisées", réfléchir, ne pas dépayser les PMI hors des zones de pauvreté et de chômage, informer les associations et faire passer des messages par leur intermédiaire (et peu importe qu'il s'agisse des Peuls du Val fourré, des Sérères, des Marocains ou des Tamouls)... Car la fameuse Inverse Care Law de 1971 (LA) est toujours aussi vraie : les services de santé et de soins s'implantent toujours dans des régions où on en a le moins besoin.

L'épidémiologie est fortement influencée par les conditions socio-économiques des populations : au niveau mondial, au niveau continental, au niveau national, au niveau loco-régional. Et il en est ainsi des interventions médico-sociales.

On pourra toujours dire que le Poulard sénégalais arrivant du Fouta (et ici à Mantes la majorité des Sénégalais sont originaires de Podor ou de Matam) aura la chance, en ayant des enfants en France plutôt que le long du fleuve Sénégal, que la mortalité infantile passe de (et encore n'ai-je pas les chiffres particuliers de cette région éloignée de Dakar)  44,3 à 6,6 !

Bon, nous sommes loin de l'entretien dans Le Figaro. Bonnes réflexions.

(1) Je pourrais en faire des tonnes sur l'institut Gustave Roussy qui est un exemple désastreux de la politique publique (et ici privée) en matière de cancérologie en France. Je vous prie de regarder LA les propos pour le moins prudents et favorables de Catherine Hill pour le dépistage organisé du cancer du sein entre 50 et 74 ans où elle évoque, sans doute pour se dédouaner, des études auxquelles elle ne "croit pas", à propos du sur diagnostic et du sur traitement, mais sa conclusion est décapante : elle dit en substance qu'il vaut mieux ne pas boire et ne pas fumer que de passer une mammographie.

Vaccination anti grippale et dépistage du cancer du sein : propagande.

Comme c'est lassant de devoir, tous les ans, se lamenter en voyant la propagande se développer sous nos yeux.

Non, le dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes dont l'âge est compris entre 50 et 74 ans, ne sauve pas des vies. Aucune étude n'a montré que la mortalité globale baissait. Quant à le proposer avant et après ces âges, c'est tout simplement criminel.

Non, la vaccination des personnes âgées ne semble pas non plus très pertinente si l'on se fie aux données actuelles des rares essais contrôlés menés.

Voir la référence : ICI. 

Quant à la vaccination des personnels de santé pour prévenir la survenue de grippes ou de syndromes grippaux chez des personnes de plus de 59 ans vivant dans des institutions de soins chroniques, elle n'est pas, selon Cochrane (LA), concluante.

Authors' conclusions: 

Our review findings have not identified conclusive evidence of benefit of HCW vaccination programmes on specific outcomes of laboratory-proven influenza, its complications (lower respiratory tract infection, hospitalisation or death due to lower respiratory tract illness), or all cause mortality in people over the age of 60 who live in care institutions. This review did not find information on co-interventions with healthcare worker vaccination: hand-washing, face masks, early detection of laboratory-proven influenza, quarantine, avoiding admissions, antivirals and asking healthcare workers with influenza or influenza-like illness (ILI) not to work. This review does not provide reasonable evidence to support the vaccination of healthcare workers to prevent influenza in those aged 60 years or older resident in LTCIs. High quality RCTs are required to avoid the risks of bias in methodology and conduct identified by this review and to test further these interventions in combination.

CONCLUSION : 

Mentir n'est pas une bonne chose surtout quand on prétend agir pour la bonne cause. 

Le dépistage organisé du cancer du sein est à revoir. Il est surtout nécessaire d'informer sincèrement les femmes sur les enjeux et non pas de les filouter en leur racontant des craques.

Octobre Rose est l'entreprise la plus horrible que l'on puisse voir en santé publique : un mélange de propagande médicale insensée et de mercantilisme éhonté.

La vaccination contre la grippe pose des problèmes puisqu'elle n'a pas, contre toute logique et tout bon sens, fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés.

Il ne s'agit pas de dire qu'il faut arrêter de vacciner, il faut laisser le choix aux citoyens et aux citoyennes et mieux informer les patients et les patientes, surtout sans doute en présence de patients malades dans l'entourage.

Enfin, des éléments tout à fait surprenants ont également montré que les mesures barrières dans le cas de la grippe sont peu efficaces (ICI) : faudrait-il pour cela dire aux citoyens et aux soignants de ne pas se laver les mains en entrant dans la chambre d'un patient ?

Entorse de cheville : accès direct chez le kinésithérapeute pour soulager les urgences.

Une des mesures proposées par le gouvernement pour soulager les urgences est que les malades puissent avoir un accès direct chez les masseurs-kinésithérapeutes diplômés d'Etat (MKDE) en cas de lombalgie aiguë et/ou d'entorse de cheville. 

Les MK ont sauté au plafond de joie (ICI) mais ce n'est pas nouveau (LA).

Nous allons montrer ici qu'il s'agit d'une fausse bonne idée. Non pas parce que les MKDE seraient incompétents ou parce que les MG et les urgentistes seraient compétents mais parce que cette annonce a pour but originel (selon la ministre) de soulager les urgences.

Commençons par l'entorse de cheville.

Qui sait quelle est la fréquence de motif de consultation aux urgences pour une entorse de cheville ? 4 % (mais c'est en Suisse : voir LA) On imagine donc la fréquence de ce motif de consultation en médecine générale... Pas de chiffres dans des données de 2009 (LA).

Quelle est l'attitude à adopter en cas d'entorse de la cheville ?

Chez les adultes entre 18 et 55 ans les critères d'Ottawa (LA) indiquent s'il est nécessaire ou non de prescrire des radiographies (voir ICI une actualisation des données initiales faites en 2004 par la SFMU) chez un patient se présentant avec une entorse de cheville.

Si cela n'est pas nécessaire : une immobilisation est indiquée. 

Quelle est la meilleure immobilisation de cheville ? Oui : mais ancien : LA.

Quel est le rôle du MKDE : très ancien et HAS : ICI. En 2003 : ICI

Intérêt de la kinésithérapie : douteux ? LA

Donc, en cas d'entorse bénigne de cheville.

Que fait (en théorie) le MG ? Il ne prescrit pas de radiographies, il prescrit un glaçage, une immobilisation (voir plus haut sur les techniques), éventuellement des antalgiques et des conseils (ports de chaussures adaptées, mobilité, et cetera) et... un arrêt de travail.

Quel est le rôle spécifique du MKDE ?

Donc, en cas d'entorse non bénigne de la cheville.

Que fait (en théorie) le MG ? Il prescrit des radiographies, bla bla.

Quel est le rôle spécifique du MKDE ?

Le rôle spécifique du MKDE est secondaire dans le temps : il permet dans le cadre d'entorse bénigne et non bénigne d'éduquer le patient pour récupérer la mobilité, pour atteindre l'antalgie et pour  proposer un programme d'auto rééducation permettant de prévenir les récidives.

Il s'agit donc d'une fausse bonne idée.

Et ne parle pas des cas où nous sortons des critères d'Ottawa.

Je vous invite à lire une série de tweets de Kalie : ICI. Ils concernent surtout la lombalgie qui est un problème d'une autre complexité que l'entorse de cheville (la fréquence des lombalgies communes comme motif de consultation était en 2009 de 6,88 % dans les cabinets de médecine générale). J'ai apprécié son argumentation et j'ai été pour le moins surpris de ce que j'ai lu dans les commentaires.

Pour l'instant j'ai été d'un calme surprenant.

Ma conclusion est celle-ci : Madame Buzyn est un homme politique comme un autre, elle propose des mesures démagogiques, sans intérêt pratique, qui ne vont rien résoudre mais qui font le buzz et accessoirement qui dressent les uns contre les autres les professionnels de santé.

Autre chose : le recours direct à l'ostéopathe dans toutes les pathologies traumatiques ou post traumatiques est devenu un réflexe sociétal. Cette proposition va la renforcer.

Il existe des médecins ostéopathes comme il existe des MKDE ostéopathes, comme il existe des ostéopathes non médecins, non MKDE.

L'ostéopathie est une horreur.

PS du 15/09/19 : Voir un thread de Martin Fierro qui reprend une video de Anamorphoscience : LA.

PS du 22/09/19.
En discutant ici ou là, j'ai oublié un fait important. Un citoyen, une citoyenne, qui se rend à pied chez le pharmacien au décours immédiat d'une entorse de cheville gagnera du temps : si pas de radiographies à prescrire (cf. les critères d'Ottawa que le pharmacien pourra évaluer facilement), le citoyen, la citoyenne, sortira de la pharmacie avec une attelle, des béquilles éventuellement, des conseils de glaçage et du doliprane. Se posera, chère Madame Buzyn, le problème du remboursement (à vous de jouer).