Jour 13 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : l'hospitalocentrisme.

L'hospitalocentrisme, c'est considérer que tout ce qui ne se passe pas à l'hôpital est accessoire.

Commençons, en simplifiant, sur ce que sont les déterminants de santé :

Il y a bien entendu le fameux carré de White qui montre comment les problèmes de santé se répartissent entre l'hôpital et le reste du monde.

Et enfin, il y a l'ONDAM : comment les dépenses de santé sont allouées.

Ce sont malheureusement les chiffres de 2009 mais les proportions ont peu changé.

Ces chiffres proviennent d'un article sur le site de la FMF écrit par Marcel Garrigou-Grandchamp (ICI)

PS du 21/09/2023 : les chiffres de 2022

L'hospitalocentrisme est lié à plusieurs facteurs :

1. Les décideurs médicaux sont issus de l'hôpital et ce sont des professeurs
2. Les décideurs médicaux travaillent à l'hôpital et ce sont des professeurs
3. Les décideurs médicaux enseignent la médecine pour que les étudiants deviennent au mieux des hospitaliers
4. Le concours d'entrée dans la vie médicale est fondée sur une sélection à buts hospitaliers (même si la majorité des médecins exercera en dehors de l'hôpital)
5. Les hommes politiques sont conseillés par des décideurs médicaux issus de l'hôpital
6. La médecine sexy est faite à l'hôpital, tout le reste, notamment la médecine générale, est de la bobologie
7. Les spécialistes d'organes non hospitaliers (radiologues, cardiologues, pneumologues, gastro-entérologues,...) sont considérés comme faisant du fric.
8. L'hôpital public est en France une vache sacrée qui maltraite pourtant beaucoup ses salariés
9. Le secteur libéral est considéré comme malsain, purement mercantile.

Or, les déterminants de santé indiquent que les meilleurs vecteurs de la santé publique en général sont situés hors de l'hôpital. 

On sacrifie notamment la médecine générale en pensant qu'elle ne sert à rien mais quand il n'y aura plus de médecins généralistes, le carré de White, ce qui se voit déjà en ces temps de Covid, l'hôpital le prendra en plein dans la figure.

Actualisation du 17/01/2022 

Article de 2017 que j'avais oublié : LA

Jour 12 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : L'entraînement à l'exercice physique.

 L'entraînement à l'exercice physique :

1. Est modérément efficace par rapport à une intervention classique pour diminuer les symptômes de la dépression (ICI)
2. N'a pas montré d'efficacité significative dans des essais bien menés dans le cadre de la mucoviscidose (LA)
3. N'améliore pas de façon significative la qualité de vie liée à la santé chez les survivants d'un cancer mais  il y aurait une tendance... (ICI)
4. Améliore la force musculaire (quadriceps) chez les patients atteints d'un cancer pulmonaire non à petites cellules post résection mais a peu d'effets sur la composante physique de la qualité de vie liée à la santé et rien (en fonction des études effectuées) sur les pressions maximales inspiratoires et expiratoires et sur les sentiments d'anxiété et de dépression (ICI). Pas d'effets dans le cas de personnes atteintes d'un cancer du poumon avancé (ICI)
5. Améliore de façon significative la consommation d'oxygène chez les asthmatique. La revue Cochrane montre simplement que l'entraînement à l'exercice physique est possible chez l'asthmatique (bien toléré) mais aucun bienfait n'a été démontré (LA)
6. Diminue de façon significative par rapport à une intervention classique le nombre de chutes chez les personnes âgées en milieu communautaire mais le niveau de preuve et la qualité des essais sont faibles (il est difficile de savoir en particulier quels sont les types d'exercice les plus efficaces mais volontiers les exercices d'entraînement et fonctionnels). Pour les autres critères, fractures, hospitalisations : pas de données probantes. ICI

Il est possible, je m'arrête là, qu'ayant des idées préconçues sur les effets de l'exercice physique je n'ai trouvé que des articles négatifs avec des méthodologies peu valides.

Il est possible aussi que l'exercice physique et le sport ne soient pas des objectifs rentables pour les industriels de la santé, d'où peu d'études de bonne qualité.

Je note pourtant ceci : une Revue Cochrane ne montre pas l'intérêt de l'exercice physique pour prévenir ou traiter les troubles musculo-squelettiques chez les femmes traitées par les inhibiteurs de l'aromatase dans le traitement du cancer du sein à un stade précoce (LA) et les auteurs écrivent ceci en introduction : "Compte tenu des différents bénéfices de l'exercice physique chez les personnes atteintes de cancer, il est surprenant que cette étude n'ait pas fourni de données probantes claires des bienfaits des thérapies par exercice physique..." Les faits, les faits.

Il ne s'agit donc pas de dire qu'il ne faut pas faire d'exercice physique il s'agit de dire que l'on n'a pas de preuves claires que cela serve à quelque chose au delà de l'effet prise en charge.

Mais on objectera la cardiologie. A suivre.

Le 22 juin 2021 : apothicaire amoureux, alias @PotardDechaine sur TWT me transmet un article définitif : LA, qui semble remettre en cause ce que j'ai écrit. Je lis l'article avec attention et je cite pour vous une phrase censée être elle-aussi définitive : "Based on 10 CSRs and 187 RCTs with 27,671 participants, there was a 13% reduction in mortality rates risk ratio (RR) 0.87" Une baisse relative de mortalité de 13 % ne devrait pas être publiée sans que les auteurs fournissent la baisse absolue, ce qui montrerait le manque de robustesse pratique et clinique de cette donnée. Je renvoie à l'article de Benoît Soulié sur l'innumérisme : ICI.

Jour 11 des pratiques médicales répandues en France non fondées sur les preuves : la fréquence des frottis du col utérin et quelques babioles.

Les gynécologues et les gynéco-obstéticiens qui pratiquent un frottis du col utérin tous les ans ou tous les deux ans (voir ICI les recommandations de l'HAS pour les tests HPV-HR), qui prescrivent la pilule pour 6 mois, qui prescrivent des mammographies avant 50 ans et après 74 ans (chez des femmes non à risques), qui prescrivent des hormones durant la ménopause, qui prescrivent des pilules de troisième génération, qui ne posent pas de stérilets chez des femmes nullipares, toutes ces personnes sont des praticiens et ciennes qui ont des pratiques non fondées sur les preuves. Et des pratiques dangereuses.

Vous reconnaissez-vous ?

Jour 10 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur des preuves : La revascularisation coronaire et/ou la pose de stents en cas d'angor stable.

Trois études contrôlées ont exploré ce sujet.

Courage en 2007 (LA), Orbita en 2017 (ICI) et Ischemia en 2019 (LA).

Grosso modo, et à des détails près qui concernent les critères d'inclusion et les modalités des protocoles, elles disent toutes la même chose : un traitement pharmacologique bien conduit est aussi efficace qu'un geste de revascularisation.

Les choses changent-elles ? Peu.

Pourquoi ? Vous avez le choix : 

1. Croyances
2. Sidération
3. Intérêts financiers
4. Autre

Je rappelle que COI veut aussi dire en anglais : Conflict Of Interests.

Voir le blog Insuffisant cardiologue : ICI.

Jour 9 des pratiques médicales françaises et internationales répandues et non fondées sur des preuves : Homéopathie, Ostéopathie, Acupuncture, Auriculothérapie, Réflexologie plantaire...

Je suis en train d'enfoncer des portes ouvertes.

Bien que je n'aie pas signé La Tribune contre l'homéopathie pour des raisons que j'ai longuement expliquées (et, a posteriori, la façon dont certains signataires se sont comportés m'a rendu plus serein).

Le déremboursement ne me paraissait pas la priorité des priorités dans le contexte de la Santé publique en France.

La réaction des membres de l'Ordre des médecins (#PasTous), les procédures, m'ont confirmé dans l'idée que le juridisme était différent de la médecine.

Et que l'Ordre était pour le moins à côté de la plaque (doux euphémisme) en constatant comment il éprouvait beaucoup de bienveillance à l'égard des médecins pédophiles ou harceleurs ou violeurs.

Mais ensuite j'ai écouté, j'ai lu les propos des homéopathes, des ostéopathes et autres praticiens de la médecine dite "complémentaire". 

Et là, c'était trop. Ils étaient et sont toujours sur une autre planète, sans doute plate.

De quelle exoplanète sont-ils issus ? 

Mais quand la Covid est arrivée je me suis rendu compte, avec d'autres, que le milieu académique pur et dur avait lui-aussi besoin que l'on s'intéresse à lui au même titre que les homéopathes et autres ostéo...

Car il s'agissait de grands professeurs issus du sérail, avec d'éminentes responsabilités de recherche, de soin et d'enseignement.

Sans oublier les hommes sandwichs de l'industrie pharmaceutique qui n'avaient pas lu une seule fois un protocole clinique ou un rapport d'essai, et là je pense que ce sont les moins coupables, puisque nuls ils pouvaient mentir par nullité. Mais les autres... Ceux qui ne vérifient pas les sources, ceux qui font aveuglément confiance aux analyses statistiques, ceux qui pensent que les sous-groupes sont de formidables opportunités, ceux qui ne lisent que les résultats ou les conclusions dans les abstracts publiés, ils sont encore capable de mentir par bêtise. Mais les autres... Ceux qui savent et qui se taisent, ceux qui comprennent et ferment leur bouche, ceux qui savent et qui acceptent les conclusions rapides afin de devenir des Key Opinion Leaders attitrés. Parce qu'ils le valent bien.

Sont-ce des homéopathes ou des ostéopathes comme les autres? 

Jour 8 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur des preuves : La vaccination anti grippale saisonnière

La vaccination contre la grippe saisonnière n'a pas encore fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés de bonne qualité.

Cela fait pourtant cinquante ans qu'existe la vaccination contre la grippe saisonnière.

Cela fait cinquante ans que tous les critères d'efficacité retenus par les agences gouvernementales sont fondés sur des taux d'anticorps.

Cela fait cinquante ans que l'on attend le résultat d'essais contrôlés bien menés pour montrer  que la vaccination anti grippale saisonnière mais on nous dit, les autorités, les laboratoires, qu'il ne serait pas éthique de proposer de tels essais puisque l'on sait que cela marche.

Malgré les déclarations tonitruantes et l'argent dépensé, en l'état actuel des choses il n'est pas démontré que le vaccin anti grippal protège efficacement les personnes âgées (voir ICI) et que la vaccination des personnels de santé protège efficacement les personnes âgées institutionnalisées (voir LA).

On aurait donc dû mettre en place des essais contrôlés de bonne qualité avec une méthodologie robuste et, en prenant en compte la faible efficacité constatée avec les essai disponibles, on aurait dû et pu, en même temps, mener des essais randomisés  concernant les masques, le type de masques, à l'intérieur, à l'extérieur, concernant l'aération des locaux, la distance de sécurité dans les lieux institutionnels de soin et dans la rue et dans les lieux de confinement, le lavage des mains, en tenant compte des âges et des comorbidités. Ainsi, par prévention,  et  en dépit du fait qu'il n'est pas clair que ces études auraient pu montrer des résultats conclusifs, les mesures barrières auraient été instaurées depuis longtemps contre la grippe saisonnière, et ainsi le port du masque et les recommandations de distances de sécurité auraient pu être instituées plus tôt pour Covid-19 et auraient pu sans doute sauver des vies et désengorger les services de réanimation.

J'ai oublié de dire qu'il n'y avait pas de masques (et d'autres babioles comme des gants, des blouses jetables) au début de la pandémie. Mais, si des études de ce type avaient été faites pour la grippe saisonnière, tout le monde aurait eu des masques en février !

On voit que les pays qui ont, il faut être prudents, le mieux réussi comme Taïwan ou la Corée du sud avaient eu l'expérience d'épidémies antérieures, SRAS, H1N1, Mers-Cov et en avaient tiré des conséquences à la fois pour les mesures-barrières et pour les technique de diagnostic/traçage/isolement.

Enfin, il serait judicieux d'être prudents sur l'efficacité en situation réelle des vaccins qui commencent à être pratiqués : les mesure-barrières ne sont sans doute pas à abandonner dans l'immédiat et surtout dans les années prochaines.

N'oublions pas que la logistique est un point aussi crucial que la vaccination elle-même.

Jour 7 des pratiques françaises répandues et non fondées sur des preuves : La prescription de Spasfon/phloroglucinol

 Aucun essai contrôlé de bonne qualité n'a montré que le Phloroglucinol/ Spasfon était efficace pour lutter contre la douleur.

Avec de rares effets indésirables graves de type allergique.

ICI ou LA

Et dans Prescrire : ICI