La Revue Prescrire est malade. Episode 2 : Une rencontre-débat Prescrire 2024 qui m'a pourtant déçu en bien.

 

Programme alléchant sur l'évaluation des médicaments et le malade d'aujourd'hui et le malade de demain.

(Je n'ai pas très bien compris la signification du titre.)

Ce que je savais avant la Rencontre : 

1. Il existe une crise de l'évaluation des médicaments : critiques multiples des essais randomisés et mise en avant des études en vie réelle  par les industriels et leurs employés pour obtenir des commercialisations de leurs molécules plus rapidement (FDA>EMA pour la permissivité).
2. Il existe une remise en cause par les industriels et par les agences gouvernementales de la taxonomie des preuves en fonction de leur poids.
3. La décision partagée est une vaste rigolade. L'information des patients est biaisée en raison des points 1) et 2) et par l'asymétrie originelle des relations médecins/patients.
4. Les agences gouvernementales sont internationalement infiltrées par l'industrie, dont la HAS.
5. Les maladies rares sont à la fois peu étudiées, et bien que les médicaments soient hors de prix, mais la pratique du disease mongering est majeure : extension des indications depuis des maladies rares jusqu'à des maladies moins rares.
6. Les associations de patients souffrent d'un manque de représentativité, de financements, d'indépendance et sont trop souvent le bras armé des gouvernements et/ou des industriels. Et donc d'un manque de confiance.

La réunion est animée par Pierre Chirac, inamovible prescririen qui ne posera pas une seule question gênante aux invités. Puisqu'il les a invités, c'est qu'ils sont bons. 

DPI : Puisque l'auto-citation est punie par la loi implicite de ceux qui n'ont jamais rien écrit ou qui n'écrivent pas les articles qu'ils publient (mais comme je me tamponne des points récoltés) et révérée par la Revue Prescrire qui adore cela, je vous conseille de relire ce que j'ai déjà relaté sur les réunions Prescrire (1). C'est méchant. Mais ce sont mes liens d'intérêts. La note (2) complète mes observations.

Avant de vous relater la rencontre je peux préciser quand même que j'ai été déçu en bien.

Photo : docdu16

Vous pouvez bien entendu regarder la réunion dans son ensemble. Mais pour que vous soyez tenté de le faire je vais vous faire un résumé de l'affaire.

La réunion en video est LA.

Je vais essayer de vous en simplifier la vision ou plutôt de la résumer tant elle est est riche.

Qui peut organiser de telles réunions pour profanes en France ? Personne.

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Je vous conseille de commencer par regarder l'intervention de Florian Naudet car elle met les points sur les i des essais cliniques. Son intervention est d'une grande clarté et vous verrez, comme pour les autres participants, qu'il complètera ses propos dans la partie Débat et dans la partie Questions.

La video est ICI. 

Un méthodologiste de l'évaluation des médicaments : Florian Naudet.

Sa présentation est explicite, concise et permet en peu de temps de se faire une idée des enjeux sur la méthodologie des essais cliniques. C'est connu des spécialistes de ces essais mais c'est un bon rappel pour ces spécialistes qui sont à la fois payés par leurs employeurs respectifs, qu'ils soient industriels dans la majorité des cas ou publics, et portés par leur ego de chercheurs. J'en conclus : "Un bon spécialiste des essais cliniques est un spécialiste qui arrive à atteindre le nirvana, c'est à dire la significativité : p < 0,05)".

La bibliographie de Florian Naudet sur le sujet de la méthodologie de la méthodologie des essais cliniques est éloquente, vous la retrouverez sur Pubmed (LA).

Cet exposé intéressera bien entendu les profanes mais aussi les méthodologistes qui connaissent tout sur ce qu'il dit, et les médecins qui participent aux essais cliniques en tant que concepteurs ou recruteurs de patients.

J'ai retenu plusieurs points ce cette intervention et des interventions qu'il a faites dans la section Débat et Questions.

1) Florian Naudet parle des essais en vie réelle, la vraie vie, et cetera. Il dit d'abord ceci : "Nous, les méthodologistes, ça nous intéresse plus, ce genre d'essais, parce qu'il faut plus réfléchir que dans les cas des essais randomisés". Il exagère à moins qu'il ne pense que certains initiateurs d'essais contrôlés ne réfléchissent pas beaucoup quand ils conçoivent ces essais.

Il dit aussi : "les essais en vie réelle... c'est du marketing... du marketing méthodologique... la vraie vie, c'est un slogan d'Auchan..." 

Parce que, quand on utilise les bases de données pour mener ces essais en vie réelle, dit-il, on n'arrive pas à identifier les vrais malades, on le fait par approximation, en fonction des médicaments prescrits, par exemple. Ce qui est pour le moins problématique.

2) Florian Naudet insiste sur la notion de flexibilité des essais cliniques, c'est à dire que l'on ne devrait pas y recourir : on devrait définir dans le protocole initial quels sont les critères de jugements principaux et/ou secondaires que l'on prendra en compte, que l'on analysera et ne pas se lancer dans des études post hoc de sous-groupes.

3) Il plaisante, mais il ne devrait pas, sur la tendance à considérer que les maladies non rares deviennent des maladies rares, c'est à dire que les critères moins stricts appliqués aux protocoles pour les maladies rares (difficulté de faire des essais comparatifs, seuils des critères d'efficacité abaissés) le sont pour des maladies plus courantes. Il prend l'exemple de l'eskétamine qui est tout à fait étonnant : les psychiatres nient la notion de dépressions résistantes et proposent des essais sur les dépressions résistantes en abaissant les seuils d'efficacité. D'où l'affaire eskétamine.

4) Il souligne la nécessité dès le début de la conception des essais que des spécialistes de la synthèse des preuves, des méthodologistes, des patients (faisabilité de l'essai, pertinence clinique, qualité de vie) et des cliniciens habitués aux essais ainsi que des membres des agences soient impliqués dans un souci de transparence. 

5) Dans la partie Débat, à partir de 21'12, il parle de l'effet parachute qui est utilisé à tort et à travers dans des situations où il n'y a pas besoin de parachute, de l'impossibilité de mener de vraies études post commercialisation en double-aveugle contre placebo en affirmant que les preuves viendront après, en prenant l'exemple du baclofène pour lequel les patients participants pouvaient se le procurer en ville sans le dire, 

6) et du fait que la transparence est nécessaire mais qu'elle est difficile à obtenir : il donne l'exemple de données demandées à l'EMA depuis 2017 et qui arrivent tous les 45 jours depuis cette période (le temps de refus/acceptation des industriels). Et, paradoxalement les industriels donnent plus de données que les académiques !

La deuxième vidéo que je vous propose de regarder est celle de Charlotte Roffiaen.

Il faut coupler son intervention à celles qu'elle a faites dans le Débat et dans les Questions car elle précise son propos avec beaucoup d'acuité.

La vidéo est LA.

La représentante d'une association de patients (ELLyE) : 

Exposé clair. 

L'association ELLyE (ICI) s'intéresse particulièrement aux malades touché.e.s par les lymphomes, la leucémie lymphoïde chronique et la maladie de Waldenströmm.

L'association, on le reverra, est "aidée" dans des proportions que je ne connais pas, par 20 firmes pharmaceutiques (on le reverra plus loin dans la partie Débat). 

Voici ce que l'on peut retenir des propos de Charlotte Roffianen : 

1) Il est difficile de faire entendre la voix des patients lors de l'élaboration des protocoles et que les patients, par exemple à l'EMA, sont tenus par la confidentialité. Elle rapporte la complexité des procédures des essais cliniques qui peuvent obliger des patients à venir 4 fois par mois à l'hôpital pour des analyses qui ne sont pas obligatoirement pertinentes. 

2) Le problème des associations est celui de la confiance qu'on ne leur accorde pas toujours en raison des financements qu'elles reçoivent. 

(Je passe sur le fait qu'elle pense que le fait d'avoir plusieurs sponsors est un atout, - commentaire personnel : trop de corruption tue la corruption-, mais que le plus dangereux est le la proximité, le verre pris au bar avec un représentant d'une firme... - commentaire très juste-)

3) Elle souligne le problème de la difficile validation externe des essais cliniques dans la mesure où, par exemple dans le lymphome, les patients sont âgés et présentent de nombreuses comorbidités qui sont des facteurs d'exclusion des protocoles cliniques. Or ce sont aux patients poly morbides et polytraités que les molécules vont être prescrites.

4) Elle insiste sur les études de qualité de Vie qui ne sont pas la cerise sur le gâteau mais la dernière roue du carrosse des essais cliniques. 

Commentaire personnel : Dans un système où la majorité des 71 molécules anti cancéreuses (tumeurs solides réfractaires et/ou métastase et/ou avancées) qui ont obtenu de la part de la FDA une autorisation de mise sur le marché augmentent l'espérance de vie globale de 2,1 mois (LA) ! Il est clair que l'appréciation de la qualité de vie durant cette (très) courte période est primordiale pour informer le patient dans le cadre d'une décision partagée.

5) Elle nous fait remarquer que les essais cliniques sont parfois le seule façon pour les patients d'accéder à des traitements. Voir dans les questions, celle d'une journaliste de UFC Que choisir : a-t-on intérêt à participer à des essais cliniques ?

6) Les représentants des patients sont trop souvent mal informés pour l'élaboration des essais ou pour l'analyse de ces essais car on ne leur fournit pas des dossiers complets.

7) Les patients ont un manque d'information sur les protocoles mais surtout la décision partagée se réduit, dit-elle, chez certains médecins à une explication desdits protocoles et no à une information éclairée sur les choix possibles (moi : selon les valeurs et les préférences des patients).

8) Elle souligne, à l'instar de Florian Naudet, qu'il est très difficile de retirer du marché une molécule qui n'a pas fait ses preuves.

J'ai été impressionné par la qualité des éclairages qu'elle a donnés.

Le "représentant" de la HAS

Voir la vidéo ICI.

Plaidoyer pro domo pour la HAS qui est belle, intelligente, intègre, efficace, efficiente, qui sait gérer les industriels mais qui a du mal quand même. Où sont les patients ?

Le rôle de la HAS pour accélérer les autorisations rapides de mise sur le marché des médicaments et l'allusion à la fameuse tribune (ICI) où les liens d'intérêts ont été peu déclarés et à la contre tribune (LA) qui reprend nombre de propos que l'on n'a pas entendus lors de la réunion Prescrire (j'en reparlerai au moment des questions).

La petite musique sur la Santé publique, que l'on avait déjà entendue dans l'intervention précédente, fait un peu rire quand on sait qui décide de développer des molécules : les industriels.

Une comparaison entre les patients et les avions dont nous avons déjà dénoncé la stupidité mille fois et nous citerons un blog (LA) pour montrer combien c'est inapproprié.

Des propos lénifiants sur la surveillance post AMM dont on sait qu'elle ne sert à rien. Adam Cifu et Vinay Prasad sont des lectures mises à l'index par la HAS : Medical Reversal.

Rappelons également mais quand j'ai pris la parole pour poser des questions, le modérateur ne pouvait me laisser parler trop longtemps, et donc que je n'ai pu mentionner que la HAS est, d'une part, critiquée constamment par le Revue Prescrire pour ses publications sur la prise en charge des maladies (guides...) et d'autre part mise en cause pour son manque d'indépendance par le Formindep (LA)...

Nous avions un bisounours. Il a tenu un discours de bisounours.

Voir la vidéo : LA.

Le "représentant" des patients de l'AFM (Téléthon)

Beau plaidoyer sur les maladies rares, orphelines, et là il est dans son domaine.

1) Il souligne que dans les maladies rares il est possible de remettre en cause, en raison de cette rareté, les études randomisées vs placebo, notamment quand les maladies sont rapidement mortelles, quand la taille d'effet est forte et il prend l'exemple de l'amyotrophie spinale chez le tout petit enfant.

2) Mais aussi que les critères intermédiaires, dans ce type de maladies, sont parfois pertinents et suffisent.

3) Il met en avant des études en vie réelle qui sont dans le cas de ces maladies nécessaires.

4) Il souligne l'intérêt de l'accès compassionnel aux médicaments...

5) Remarque personnelle Il est intéressant de noter que la remise en cause de la taxonomie des preuves en fonction de leur poids peut et parfois doit se justifier dans les maladies rares.

Il ne vous reste plus qu'à visualiser les deux dernières vidéos

Le débat (entre les participants).

La video est LA.

Les questions de la salle.

La video commence ICI

Je pense que c'est la partie la plus intéressante de la réunion car les intervenants se "lâchent". Et surtout parce que j'y apparais... (hi hi hi).

Conclusion : 

Prescrire a organisé une rencontre passionnante qui demanderait des développements et un suivi.

Merci.

Notes :

(1)

Janvier : 2014 : Ennuis mortels lors de la (non) remise de la pilule d'Or Prescrire : ICI

Mai 2014 : Rencontres Prescrire : LA
Octobre 2014 : Les prix Prescrire : ICI
Janvier 2015 : Le palmarès Prescrire 2014 :  LA

(2)  Je n'aurais pas l'impudence de rappeler que les rencontres-débats Prescrire ont invité dans le passé, et en grande pompe, Michèle Rivasi, alors députée européenne et qui se vantait, entre deux affirmations péremptoires et erronées sur les médicaments et notamment les vaccins, d'avoir initié bla-bla-bla, la déclaration des événements indésirables par les patients et qui se vantait un peu moins d'avoir confié, entre autres, la pharmacovigilance européenne aux seules firmes... Paix à son âme. C'est LA et pour ceux qui n'iraient pas cliquer : 

Lors des questions de la salle l'incontournable députée européenne Michèle Rivasi a mis en avant la possibilité qu'ont désormais les patients européens de signaler eux-mêmes les effets indsésirables en oubliant de préciser que l'Europe avait lâché la pharmacovigilance à l'industrie dans le cadre vide d'EudraVigilance (LA) (le fameux Paquet pharmaceutique de 2008). Un intervenant pharmacovigilant a souligné combien la déclaration par les patients des effets indésirables était de la poudre aux yeux qui allait augmenter le bruit de fond et empêcher de recueillir les vrais signaux.  Bruno Toussaint n'a pas été d'accord. Le père de Marion Larat, victime  de Méliane, est intervenu pour dire combien les choses avançaient et il a semblé très optimiste pour la simple raison que les informations étaient désormais données aux médecins. Il ne connaît sans doute pas l'inertie du milieu médical. Le professeur Giroux, pharmacologue à la retraite, a souligné combien la pharmacologie clinique n'était pas enseignée à la faculté et, en privé, m'a dit que cela allait en se détériorant. Irène Frachon a parlé, à la suite de Sophie Le Pallec,

(3) Il eût été intéressant de savoir, mais vous verrez que je ne l'ai pas fait lors des questions, si quelqu'un sur le devant de la scène, était traité par une molécule ou plusieurs (je blague, cela s'appellerait la DPM, le Déclaration Publique de Maladies). Par ailleurs : je sois hypertendu et bitraité.

La Revue Prescrire est malade. Episode 1 : un avis narratif personnel.

Introduction.

Je ne suis plus abonné à la Revue Prescrire depuis que je n'exerce plus.

C'est à dire depuis que je ne prescris plus.

C'est logique.

Mais il y a une autre logique. Quand j'étais encore abonné à la Revue Prescrire, cela faisait longtemps que  je ne la lisais plus ou que je la parcourais d'un oeil distrait car elle ne me calculait plus. Elle ne correspondait plus à rien de concret pour mon exercice de médecin généraliste.

La rubrique des nouveautés concernait des molécules -mab et autres prescrites initialement par des spécialistes hospitaliers et dont, moi, généraliste, n'en avait plus la gestion, sinon celle des possibles interactions médicamenteuses et des éventuels effets indésirables. 

Invalidation externe

La revue Prescrire n'y est pour rien : ce n'est pas elle qui tient l'agenda des nouvelles molécules. Et les nouvelles molécules suivent les lois du marché pharmaceutique. C'est en effet l'industrie pharmaceutique qui tient les manettes de la Santé publique en développant des traitements qui concernent des marchés porteurs, des marchés rentables, des marchés à fortes marges, des marchés parfois orphelins (qui sont des marchés porteurs et rentables pour de multiples raisons que Marc André Gagnon, qui a déjà été l'invité de la Revue Prescrire, a souvent développées), mais pas seulement.

Les traitements immunologiques dominent le marché dans toutes les spécialités médicales, parce qu'elles ont montré, pas toujours, un rapport bénéfices/risques favorable et ensuite parce qu'elles obtiennent des prix démesurés.

Le marché qui domine le marché, c'est la cancérologie, spécialité hybride qui ne tient aucun compte des médecins traitants et qui obtient des AMM à la pelle à des prix défiant toute concurrence. Au nom de l'innovation. 

Invalidation interne

Mais surtout : il y avait de moins en moins de médecine dans la Revue Prescrire. Et quand il y en a, c'est souvent de la médecine peu praticienne, peu pratique, très littéraire, non opérationnelle, non validée par l'expérience interne des rédacteurs.

Les relecteurs de la Revue Prescrire le savent bien : les critiques médicales qu'ils adressent sur des points pourtant cruciaux ne sont (pratiquement) jamais pris en compte par la rédaction.

La revue Prescrire est dominée par les pharmaciens.

Ce n'est pas une critique, c'est un constat.

Les pharmaciens ne font pas de médecine praticienne.

Il y a de moins en moins de médecins prescripteurs dans la rédaction de Prescrire.

Une carence originelle

Les médecins spécialistes non médecins généralistes ne sont pas abonnés à la Revue. Ou très peu.

C'est normal : la Revue été fondée pour échapper à l'emprise académico-universitaire et pour ouvrir le champs des prises en charge par les soins primaires non étudiées par les essais cliniques ou par les médecins hospitaliers. Exemple que j'aime beaucoup et qui m'avait été raconté par un des fondateurs lors d'un entretien : "Pourquoi prescrit-on des semelles orthopédiques ?" 

Cette carence est expliquée, entre autres, par le fait que les hospitaliers ont des fonctions de recherche, qu'ils ont du mal à accepter la critique de la recherche, et qu'ils pensent que l'EBM est un mirage puisqu'ils croient à l'Eminence Based Medicine, à l'avis d'experts, aux bruits de couloir dans les services et aux opinions du patron. Et à leurs intuitions personnelles.

J'exagère à peine.

Source : LA

On remarque donc que 4,6 % des lecteurs de la Revue sont des spécialistes non MG (on remarque également que la spécialité médecine générale n'est pas prise en compte par la rédaction de Prescrire !).

Un manque de réactivité.

La persistance d'une édition papier old school, l'indigence longtemps coupable de la version électronique, la dégradation constante de la qualité des Tests de lecture (antipédagogiques, aussi pertinents que des QCM d'ECN, c'est dire) de plus en plus payants font que les abonnements à la revue (les derniers chiffres sont légèrement en hausse... + 0,7 %) sont stables mais que la lecture est en baisse (expérience interne et constats chez de nombreux collègues qui n'ouvrent même plus la Revue).

C'est triste.

Le jour où Prescrire disparaîtra (qu'à Esculpa ne plaise) il n'y aura plus de contre-pouvoir, il n'y aura plus qu'une presse médicale sponsorisée, une presse médicale infiltrée par la corruption, le pouvoir et l'argent.

Il n'y aura plus que des agences gouvernementales infiltrées, entrées par l'industrie, inféodées au pouvoir politique, croupions, et seules quelques voix isolées se feront entendre mais le combat sera perdu.

Sur X, Linkedin et sur les différents réseaux sociaux ne donneront leurs avis que les médecins influenceurs (PU-PH, employés de l'industrie, chercheurs en quête de financements labos, ...) qui ne déclarent pas leurs liens d'intérêts et qui ne s'expriment pas encore, sauf erreur, sur Tik Tok, mais déjà sur Instagram.

Et cet avis sera toujours favorable aux molécules fabriquées par des laboratoires auxquels ils sont tenus par des accords financiers (pas forcément sur ces molécules mais sur d'autres) et qui n'oseront pas être défavorables de peur que les autres laboratoires craignent de leur donner de l'argent pour des études de seeding (d'implantation ou de pur marketing) ou pour animer (donner la bonne parole) dans un restaurant ou dans une salle de Novotel devant des collègues épuisés par leur journée de travail.

Il ne faut pas que cela arrive.

Episode 2 à venir : 

Rencontre-débat Prescrire 2024

C'est ICI.

Bilan médical du lundi 22 au dimanche 28 janvier 2024 : le Ministère de la santé ne connaît pas les aérosols, Dominique Dupagne, allergie à la pénicilline, kétamine, effet Chrysalide, études observationnelles = ? dans le Covid, corruption

Comme cliniciens et chercheurs, notre but est d'aider les patients porteurs d'un cancer à vivre plus longtemps et mieux. Ainsi, les objectifs premiers désossais devraient être l'allongement de la survie globale et l'amélioration de la qualité de vie.

31/2024. Le 27 janvier 2024 : une annonce du Ministère de la Santé

Le virus du Covid ne se transmet pas par aérosol, dit le Ministère.

Catherine Vautrain commence mal mais c'était dans les cartons d'Aurélien Rousseau.

On aurait aussi dû donner la Santé à AOC !

32/2024. Une époque se termine : Dominique Dupagne ferme le site Médecins Blogueurs.

Ce site a été un moyen d'information formidable en relayant des blogs médicaux d'une majorité de médecins généralistes. Ce site a informé, rassuré, popularisé les pratiques des médecins généralistes, certes en utilisant le narratif, mais aussi en parlant d'expérience interne.

Ce site a donné confiance car les blogs ont montré le formidable professionnalisme de certains d'entre nous.

Il a aussi été une zone de passage entre la ville et l'hôpital, une zone de confiance entre les spécialités d'organe et la médecine générale : nous avons découvert des généralistes qui partageaient nos valeurs et nos préférences, comme des cardiologues, des dermatologues, des médecins du travail, des médecins conseils, des néphrologues, des réanimateurs, et tous ceux que j'oublie.

Ce site s'est ouvert aux sages-femmes, aux infirmières, aux kinésithérapeutes et nous avons découvert des valeurs communes chez tous ces professionnels déjantés.

Dominique Dupagne a toujours été clivant, on n'a pas toujours été d'accord avec lui, on l'a même combattu ou approuvé vigoureusement.

Qu'il soit remercié.

Il n'aurait fait que cela qu'il aurait mérité notre éternelle reconnaissance.

Nicolas Bouzou veut remplacer les médecins par l'IA

33/2024. Dans notre série : les blogs servent à quelque chose : l'allergie à la pénicilline

NFKB est sans doute un anesthésiste de la région lilloise. Je ne l'ai jamais vu IRL. J'échange avec lui sur X. Le sport extrême l'intéresse beaucoup.

Son blog s'appelle Hic & Nunc.

Il a fait une somme, un Etat de l'Art comme on disait autrefois, sur l'allergie à la pénicilline qui est parfaite, informée, dérangeante et pratique.

Vous pouvez la classer dans votre bibliographie. C'est LA.

Un peu de Santé publique sucrée

34/2024. La Kétamine n'a pas fait pas la preuve de son efficacité dans le trouble de stress post traumatique (PTSD) contre placebo

Une méta-analyse menée par Bologna NC et al à l'université du Texas ne montre pas de différence entre kétamine et placebo dans l'indication sus-citée.

L'article est LA.

35/2024. Les faux espoirs des nouvelles molécules anti-Alzheimer.

Bel article de Deborah Cohen et Margaret McCartney (ICI) concernant donanemab et lecanemab et la toujours trompeuse hypothèse amyloïde.

Rien de nouveau (malheureusement)

36/2024. Pourquoi les chercheurs sont des truands comme les autres : l'effet Chrysalide.

Encore un blog de grande qualité. 

ICI.

Il s'agit d'un commentaire d'article paru en 2014 et mis en ligne en 2016 (et il faut payer).

Je n'ai pas payé. Je n'ai donc lu que les commentaires de Hervé Maisonneuve.

En résumé : 

Les études comparatives monitorées à gauche par l'industrie
à droite non sponsorisées.

La foire aux études observationnelles et leurs multiples biais

37/2024. Covid : Adam Cifu ne préconise pas les boosters tous les 6 mois :

A partir d'une étude observationnelle en GB rapportant les données de 58,9 millions de personnes (!!!!!!), l'article est LA, Adam Cifu, qui n'est ni infectiologue, ni virologue, ni immunologie mais interdite, il faut le préciser, analyse ICI : 

• le risque absolu d'hospitalisation et/ou de décès lié au covid (on aurait préféré de décès en général) dans les populations les plus à risque passe de 2,4 à 0,8 % chez les personnes insuffisamment vaccinées et complètement vaccinées
• Chez les personnes non à risque, cela passe de rien à rien.
• Booster tous les 6 mois ne sert à rien

Qu'en penser ?

38/2024. Les boosters ne sont pas efficaces (mortalité) chez  les vaccinés qui ont déjà eu le Covid

Cette étude (ICI) est commentée par Vinay Prasad qui est considéré comme un charlatan par les vaccinolâtres et autres masquolâtres (dont je fais parfois partie) : LA

39/2024. Transmission à l'école : Flahaut en roue libre à propos d'une étude où les biais sont le fondement de l'essai :

C'est une étude chez des volontaires utilisant comme outils diagnostiques un thermomètre et un smartphone pour montrer que les contaminations se font par les enfants à l'école.

L'article est illisible mais LA.

40/2024. Une étude montre moins de détresse respiratoire chez les nouveaux-nés de femmes enceintes vaccinées.

Là encore l'étude est tellement pleine de biais et tellement modélisée qu'il eût été dommage que les auteurs n'arrivent pas à un résultat.

Les résultats sont donnés en diminution du risque raltif car en diminution du risque absolu les résultats seraient dramatiquement faibles.

L'étude à ne pas lire est ICI.

On a quand même de bonnes nouvelles : 

Fin du chapitre Etudes observationnelles = études alakhon, si on veut tirer des conclusions.

Le soin dans 3 pays

41/2024. Pourquoi la corruption continue dans les agences gouvernementales.

La Haute Autorité de Santé, il suffit de rechercher dans le blog, est à l'origine de nombreuses irrégularités, scandales en tous genres, le plus récent concernant le niservimab.

Ce n'est pas la première fois que le Formindep le dénonce.

LA 

Là, c'est du lourd.

Et cela concerne les hypothyroïdies.

Roland Topor (cira 1970)

Bilan médical du lundi 15 au dimanche 21 janvier 2024 : traitements inefficaces, soins primaires, cancer du poumon, cannabis, bêtabloquants, médecine de précision, IPP, Damien Barraud.

Je n'ai malheureusement pas de nom de à créditer

23/2024. Pourquoi les médecins prescrivent des traitements qui ne marchent pas.

Les raisons en français :

1. Expérience clinique personnelle (l'expérience interne de l'EBM)
2. Confiance surestimée pour un critère de substitution (l'HbA1C pour le diabète)
3. L'histoire naturelle de la maladie (guérison sans traitement)
4. Amour du modèle physiopathologique (ce qui est faux)
5. Rituel et mystique
6. Un besoin de faire quelque chose
7. Personne ne pose la question
8. Désirs du patient (réels ou supposés)

L'affaire spasfon/phloroglucinol soulevée en son livre (que je n'ai toujours pas lu) de Juliette Ferry-Danini a suscité énormément de commentaires dont je ne retiendrai que ceci  : 

• il y a des médecines et des médecins qui prescrivaient spasfon en pensant de bonne foi que la molécule était efficace (qu'il s'agisse d'un homme ou d'une femme) : 1, 3, 5, 6, 8
• il y a des médecines et des médecins qui prescrivaient spasfon en pensant de mauvaise foi que la molécule était inefficace (qu'il s'agisse d'un homme ou d'une femme) : 1, 3, 5, 6, 8

Bishal Gyawali @oncology_bg

Mais aussi un essai qui montre que le caisson hyperbare n'est pas efficace dans la surdité brusque : LA

La déchéance complète

24/2024. Pourquoi les soins primaires sont négligés. 

Parce que les politiciens ne se fondent que sur les avis d'un petit carré de PU-PH provenant du petit carré en bas à droite du carré de White.

Carré de White et hospitalocentrisme : LA

Roland Kirk ou la métaphore talentueuse du médecin généraliste

25/2024. Pourquoi la mortalité par cancer du poumon a diminué de façon considérable entre les années 80 et maintenant aux US.

Article très intéressant : ICI. Les statistiques du cancer aux US.

Plusieurs choix pour expliquer la diminution de cette mortalité chez l'homme comme chez la femme :

1. L'efficacité des traitements
2. L'utilisation du scanner pour le diagnostic
3. La diminution du tabagisme 
4. Autre cause.

La bonne réponse est 3

26/2024 Pourquoi les essais sur le cannabis thérapeutique n'échappent pas à la mauvaise médecine

L'abstract est LA.

27/2024 Pourquoi l'utilisation des bêta-bloquants en post infarctus est remise en question.

Parce qu'il existe un manque de preuves d'efficacité. Tout simplement.

Voir l'éditorial de John Mandrola : LA

En gros : au-delà d'un an on ne sait pas grand chose.

28/2024 Pourquoi la médecine de précision gaspille des ressources qui pourraient être mieux utilisées.

Est-elle trop importante pour échouer ?

L'article est ICI

En résumé : la médecine de précision est trop centrée sur le tunnel de la génétique et des gènes et devrait plus prendre en compte le mode de vie des patients et les facteurs environnementaux auxquels il est soumis.

29/2024. Pourquoi il faut réévaluer l'utilisation des IPP chez les personnes âgées : trop prescrits et trop longtemps.

Bel article : LA

Les IPP sont les inhibiteurs de la pompe à protons : omeprazole, esomeprazole, lanzoprazole, pantoprazole, rabéprazole.

Juin dans Charlie Hebdo

30/2024. Pourquoi l'histoire du Covid ne peut pas être refaite par Booba.

Article de Christian Lehmann du 21/10/2020 qui fait parler Damien Barraud sur la réanimation au temps du covid sans vaccins.

C'est ICI

Pour écouter Damien Barraud sur Sud Radio (à partir de 0:36) : LA

Booba est sur Doctolib

Bilan médical du lundi 8 janvier au dimanche 14 janvier 2024 : prévention morale quaternaire, l'hospitalo-centrisme, maladie infantile de la Santé publique, allergie à l'iode, Harmonie, loi inverse des soins, DSM-5 corrompu, le petit p, entorse latérale de cheville.

On est désolés. Si on avait su que tu deviendrais une écrivaine, nous aurions été de meilleurs parents. 
Le titre du livre : "Ma vie misérable."

14/2024. Prévention morale quaternaire.

1. 

Un patient me demandait un jour comment faisaient les médecins pour que leur sens moral (au sens des relations interpersonnelles qu'ils entretiennent avec leurs patients) ne se heurte pas pas à leur éthique personnelle (au sens des valeurs générales qu'ils entretiennent avec eux-mêmes et qu'ils clament à toutes et à tous).

La distinction est spécieuse et discutable et personne n'est d'accord sur les définitions comparées de l'éthique er de la morale.

Je lui dis ceci : Imaginons que toutes les consultations soient filmées. Imaginons chaque instant que les enregistrements ne soient pas destinés à un tribunal mais possiblement visionnés par la femme, le mari, les enfants, les parents, les grands-parents, le copain, la copine, et cetera... du soignant ou de la soignante. Les soignant.es se comporteraient-ils différemment ?"

Le malade : Je comprends ce que vous voulez dire mais d'abord ce n'est pas possible, ensuite, nos proches ne sont pas les meilleurs juges de ce que nous faisons ou pas."

Moi : Disons que nos comportements pourraient nous faire honte par rapport à l'image que nous voulons donner de nous-mêmes à nos proches...

Le malade : Vous oubliez aussi la pression des patients...

2. 

Imaginons donc, et je lis partout que X est devenu un cloaque, nazi, raciste, et cetera, que, comme moi et comme d'autres, vous ne reteniez de X que les bonnes vibrations.

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire une IRM pour un genou qui n'en a pas besoin, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que ce genou n'a pas besoin d'IRM...

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire des antibiotiques à un patient qui présente une toux trainante non fébrile qui ressemble comme deux gouttes d'eau à une pathologie virale, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que cette virose chez ce patient jeune en bonne santé n'a besoin ni d'antibiotiques, ni de sirop.

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire un antidépresseur et/ou une benzodiazépine à un patient qui n'en a pas besoin, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que ce malade n'a besoin ni d'antidépresseur, ni de benzodiazépine...

Eh bien, quand vous êtes sur le point d'écrire un courrier pour un cardiologue dont vous connaissez la tendance à prescrire des examens complémentaires inutiles, coûteux et générateurs d'autres examens complémentaires coûteux, dont la valeur prédictive positive est médiocre, et qui sont générateurs eux-mêmes, on ne sait jamais, de traitements à vie  pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, soit que l'avis cardiologique n'est pas nécessaire, soit qu'il vaudrait mieux l'écrire pour un autre cardiologue.

3.

La prévention morale quaternaire est entretenue par les dialogues, parfois tendus, avec des collègues, professionnels de santé ou autres, assistantes sociales, que l'on a eux sur Twitter puis sur X.

Et je parle pas non plus de la façon dont nous parlons à nos patients, la façon dont nous nous comportons, les mots que nous utilisons et que nous n'utilisons pas, les gestes, les attitudes, les sourires, les grimaces qui en surprendraient plus d'un ou d'une qui nous connaissent dans notre vie privée, amoureuse, amicale ou de voisinage.

Vous allez en faire ce que vous voulez mais la caméra hypothétique placée derrière chacun d'entre nous dans notre cabinet de consultation devrait nous conduire à dresser une liste de personnes que nous connaissons et que nous ne connaissons pas IRL, une liste de personnes qui pourraient visionner les enregistrements et nous reprocher de ne pas avoir fait coïncider notre morale et notre éthique.

Nous avons, chacun d'entre nous, notre garde rapprochée. Des correspondants qui nous conviennent sur les différents plans que sont la recherche d'un diagnostic, les respect des recommandations, la prise en compte du point de vue des patients, la compétence technique, la politesse et/ou la gentillesse, bla-bla-bla.

Eh bien, grâce à X, j'ai rencontré des médecins généralistes futés, humains, pertinents, armés, bourrés de principes, astucieux, pleins de ressources, respectueux des patients et je m'en délecte chaque jour.

J'ai aussi rencontré, dans le même métal,  par ordre alphabétiques, des cardiologues, des dermatologues, des épidémiologistes,  des infirmières, des kinésithérapeutes, des néphrologues, des oncologues, des orthophonistes, des patients, des pneumologues, des physiologistes, des profanes, des réanimateurs, des urgentistes, et tous ceux que j'ai oublié.es, des soignantes et des soignants que j'aurais aimé avoir derrière mon dos au moment de prendre des décisions difficiles, des décisions inutiles, des décisions faciles, et cetera.

Pas vous.

L'hôpital de Grasse se tamponne de l'amorale, de l'éthique, du primum non nocere, de la prévention quaternaire... 

15/2024. L'hospitalo-centrisme est la maladie infantile de la Santé publique et vaut une promesse de 32 milliards 

Gabriel Attal et sa ministre de je ne sais quoi dont la Santé ne connaissent rien à la Santé publique. Ils ne sont pas les seuls. C'est leur seule excuse.

La déliquescence des soins primaires n'est ni une cause ni une conséquence de quoi que ce soit.

C'est de la politique.

Les politiciennes et les politiciens sont nourries par les discours de leurs conseillers experts qui sont tous ou presque des hospitalo-universitaires ou des médecins qui n'ont jamais reçu un malade de leur vie.

Je ne parle pas que des politiques de droite et d'extrême-droite qui pensent que l'argent ou les passe-droits sont le moyen le plus simple de voir un médecin avant tout le monde, je parle aussi des politiques de gauche et d'extrême-gauche qui pensent que les soins primaires sont de la merdre en barre puisqu'il existe un système libéral. 

16/2024. L'allergie à l'iode n'existe pas.

Ce thread explicatif, didactique et ouvert, auquel manque des précisions bibliographiques plus exhaustives, est un bijou.

Voir LA pour le lire, l'ingurgiter et le comprendre. 

17/2024. VRS, Harmonie, Beyfortus (niservimab)

L'étude Harmonie vient de paraître. Il s'agit de l'étude qui montre, selon les experts (j'allais écrire ceci mais il semble que cela serait insultant : les experts payés par l'industrie, les experts payés par leur ignorance, les experts payés par leur fatuité, les experts de l'industrie ignorants et infatués que les agences gouvernementales engagent pour donner des avis), que le niservimab "marche" sur le critère primaire chez les enfants non à risques, non prématurés. 

Voir ICI l'étude publiée dans le "prestigieux" NEJM.

N'oubliez pas que NEJM, je l'ai répété cent fois, ne veut pas dire New England Journal of Medicine mais New England Journal of Marketing.

Or cette étude est dans la hiérarchie des preuves méthodologiques aussi valide qu'un cours de Raoult sur la différence entre la médiane et la moyenne (LA).

L'étude est 

• Pragmatique (c'est à dire sur un coin de table)
• Faite dans le monde réel (c'est à dire de façon non contrôlée)
• Avec comme critère principal l'hospitalisation (un critère classiquement reconnu comme flou (surtout en raison du dernier point : pas d'aveugle)
• Randomisée
• Non aveugle.

Fermez le ban.

Poubelle.

Une publication de la Drees (abonnez-vous) qui dit ceci  à propos de la bronchiolite (LA) : 

19/2024. Loi inverse des soins

Ce patient a toute notre sympathie.

Il oublie un point important en écrivant "tous les autres malades du cancer" : les patients de certains pays riches.

Le prix exorbitant de certaines molécules anticancéreuses (mais pas seulement), et je n'oublie pas, mais cela mériterait un chapitre entier, le prix exorbitant de certaines molécules anticancéreuses dont l'efficacité et le rapport bénéfices/risques ne sont pas démontrés, et dont le prix peu varier du simple au triple en fonction des pays, est accepté par le complexe santéo-industriel dominé par les industriels des médicaments et des matériels.

20/2024. Le DSM-5, la Bible de la psychiatrie moderne est corrompue par les conflits d'intérêts.

Un article du British Medical Journal, LA, a analysé les liens/conflits d'intérêts des participants, rédacteurs, et cetera du DSM-5/ Un total de 60 % recevait des "compensations" de l'industrie et cette situation s'est aggravée depuis 10 ans.

Nul doute que nos amis de la psychiatrie heureuse sur X ne feront jamais de commentaires nuancés.

J'en profite pour vous dire combien les commentaires sur X de Florian Naudet (@NaudetFlorian) sur de nombreux sujets sont pertinents. Suivez-le. Vous apprendrez des choses et pas du mainstream académique plan plan.

Notons que le grrrrrrrand professeur Griscelli, ancien directeur de l'INSERM (vous savez, le machin qui a décerné son grand prix au professeur (?) Raoult en 2010) a touche beaucoup, beaucoup d'argent de Servier (90 000 euros par an) et a joué les agents d'influences (Toutes ces choses révélées entre autres par Anne Jouan). (ICI pour le résumé du livre).

21/204. La surestimation des résultats dans les essais randomisés.

Une analyse (ICI) portant sur 23551 essais contrôlés, c'est à dire randomisés, comparatifs, en double-aveugle (le contraire d'Harmonie, voir 17/2024), on se demande d'ailleurs (c'est un commentaire personnel), comment on peut analyser autant d'essais à moins d'être des moines et des nonnes retranchées dans un monastère perché au sommet d'une montagne, montre (elle est parue dans NEJM Evidence, il existe en effet des revues avec des sous-revues, des sous-sous revues, et cetera...) : 

• l'interprétation naïve des valeurs de P
• La surestimation de la taille de l'effet (effect size) et sa signification

JPR Williams (1949-2024)
Je l'ai sûrement surestimé car il était un numéro 15 exceptionnel et pourtant un orthopédiste...

22/2024. Un médecin du sport qui déchire...

@NoSuperDoc nous délivre un thread formidable sur l'entorse latérale de cheville, un sujet diablement curant en médecine générale.

Son thread (LA) rend plus intelligent pour ce qu'il nous apprend et plus bête en nous rendant compte de ce que nous ne savions pas !

Roland Topor (1938-1997)