lundi 14 février 2011

UN ANESTHESISTE AU TOP : HISTOIRE DE CONSULTATION 68

Il y a aussi des histoires de coeur à la Saint-Valentin (anonyme)

Monsieur A, 63 ans, se plaint de précordialgies atypiques depuis une quinzaine de jours. Mais des précordialgies vraiment très atypiques associées à des brûlures épigastriques prandiales, des précordialgies non liées à l'effort, on dira donc des douleurs pariétales...
C'est un malade que je connais depuis deux siècles et demi.
En raison d'une très grande anxiété, alimentée par sa femme qui est persuadée qu'il est diabétique, sa cousine lui a dit que..., je me fends d'un courrier pour le cardiologue et lui demande de faire une fibroscopie.
Ce gentil patient, retraité et charmant, cela ne va pas sans dire, présente un seul facteur de risque, il fume une dizaine de cigarettes par jour depuis une bonne trentaine d'années (je pourrais faire ici une digression sur la rareté des patients qui fument dix cigarettes par jour depuis aussi longtemps, le degré d'addiction au tabac étant le plus souvent un multiple de 20, la taille des paquets, et il est effectivement rare qu'un patient fume dix-neuf ou vingt-et-une cigarettes par jour... comme quoi les mauvaises habitudes passent aussi par la taille des emballages), hormis son âge, bien entendu : il n'est ni diabétique ni hypercholestérolémique (son LDL, le mauvais cholestérol est à 1,47 g/l). Il a, de lui-même, baissé sa consommation tabagique, depuis qu'il a vu le cardiologue et avant qu'il ait eu la scintigraphie, à trois par jour. Sans Champix !
Quoi qu'il en soit, je reçois une première lettre du cardiologue qui m'intrigue : il lui a trouvé des signes d'infarctus et lui a "ordonné" une scintigraphie d'effort.
Ce jour je reçois Monsieur A et sa femme qui est persuadée que son mari est diabétique en raison du fait que sa cousine lui a dit que... et Monsieur A me montre la dernière lettre du cardiologue qui commente la scintigraphie d'effort et donne des conseils. Monsieur A me montre également l'ordonnance du cardiologue qui a prescrit de l'aspirine.
Le compte rendu de la scintigraphie est volontiers rassurant sur le degré d'ischémie.
Le cardiologue conseille de prescrire une statine en raison du mauvais cholestérol à 1,47.
Je me gratte le caillou.
L'infarctus est ancien.
Le patient est inquiet de chez inquiet.
Je crois aussi qu'il a des doutes sur mes compétences.
Bon. Je prends les choses par quel bout ?
Je lis la lettre du cardiologue : le patient a fait un infarctus ancien qui est passé inaperçu. Les conséquences hémodynamiques sont peu importantes, les conséquences fonctionnelles le sont encore moins, et nous disposons de deux ECG, l'un de 2002, l'autre de 1998, Monsieur A me les a rapportés, qui montrent que l'infarctus existait déjà. Je ne dis rien pour l'instant. L'un a été réalisé par son ancien cardiologue, l'autre dans le cadre d'une anesthésie pour une intervention chirurgicale antérieure.
Monsieur A est déjà inquiet mais il l'est d'autant plus (à part le fait que son médecin traitant est passé deux fois à côté d'un infarctus) qu'il me rapporte que l'anesthésiste qu'il a vu avant de subir la fibroscopie que j'avais programmée (et qui sera réalisée dans une semaine) lui a fait un dessin, je dirais après coup, un putain de dessin, lui indiquant (j'ai le dessin sous les yeux, l'anesthésiste n'a fait ni l'Ecole du Louvre ni une auto analyse) que la partie basse de son coeur est "foutue", qu'il lui reste le haut, à droite et à gauche et donc, que c'est grave, d'autant plus grave que sur l'ECG de 2002 il était possible de voir les lésions.
J'aime pas les anesthésistes.
Je ne suis pas raciste pour un sou (comme disent les racistes qui s'ignorent) mais... les anesthésistes, je crois que je pourrais me laisser tenter. Je ne vous raconte pas ici les deux ou trois anecdotes qui ont rendu mon jugement aussi défavorable, cela ne serait pas bien pour mon argumentation, plutôt tendancieux, vous savez les mecs qui font des commentaires vaseux juste au moment de "lâcher la sauce" dans le genre plaisanterie de salle de garde ou bourreau avant de déclencher la guillotine, mais qu'est-ce qu'il avait, ce brave type, à faire du zèle en collant la trouille au patient et en disant du mal de ses confrères, dont un autre anesthésiste ?
Le patient A est anéanti. Il ne croit plus en rien. Ni à l'omniscience supposée de son médecin traitant, qui ne se rappelle absolument pas de ces ECG à la gomme, qu'il a dû regarder sans les regarder puisque les spécialistes n'avaient rien vu (une autre idée forte en médecine : Ne faites confiance à personne, ni aux malades, ni aux confrères... ce qui me rappelle une idée forte du docteur House : Everybody Lies, qu'il avait écrite au feutre sur le dos de la blouse de Taub, un de ses souffre-douleurs, dans l'épisode 3 de la saison 7), ni à la cardiologie, la spécialité haute de la médecine (selon les cardiologues), ni à l'anesthésie (et il doit avoir une fibroscopie sous anesthésie dans les jours qui viennent)...
Sa femme avait raison de craindre un diabète.
Donc, je reprends mes esprits et je résume la situation : arrêter de fumer, faire baisser le mauvais cholestérol, contrôler la pression artérielle (qui est normale).
Il y a encore un hic : le cardiologue a prescrit de l'aspirine à un malade qui a fait une bulbite érosive documentée en 2006 (tiens, où il est l'ECG de 2006 ?). Double faute dans cette affaire : dans la lettre pour le cardiologue je n'ai pas mentionné la bulbite (mais pouvais-je penser qu'i avait fait un infarctus en 1998 ?) et le cardiologue a prescrit sans m'informer. Mais le malade, malin, n'avait pas acheté l'aspirine, attendant que je donne mon avis.
On en est là. En vingt-cinq minutes de consultation (je donne des rendez-vous tous les quarts d'heure mais la consultation s'est éternisée... Et un malade mort de peur à cause d'un anesthésiste qui a voulu faire le malin et tirer la couverture à lui.
Ouaf !
J'ai appelé le cardiologue dans la journée pour l'informer de mes découvertes. Il n'a pas ri des propos de l'anesthésiste bien qu'il ne fût pas le cardiologue incriminé.
(Petit commentaire : une interprétation anecdotique de la chose pourrait être celle-ci : ce patient a fait un infarctus silencieux il y a au moins plus de treize ans et il n'a pas rechuté en continuant de fumer, avec un mauvais cholestérol au dessus des normes cardiologiques actuelles préventives, contre toute attente, en quelque sorte. Ses douleurs précordiales actuelles ne peuvent pas être considérées comme résiduelles ou comme aiguës : quid ?)

16 commentaires:

Borée a dit…

La Revue Prescrire de décembre 2010 :
"Après une hémorragie digestive liée à un ulcère, la reprise d’un traitement par aspirine à faible dose a semblé préférable dès la guérison de l'hémorragie, chez des patients ayant déjà eu un accident cardiovasculaire."

Pas trop de stress pour son aspirine, donc.

Docteurdu16 a dit…

Merci Borée.
Mais le malade consultait pour des douleurs épigastriques : je préfère attendre la fibroscopie.

John Snow a dit…

Cher docteur du 16.
Se fendre d'un billet doux pour l'anesthésiste que je suis, fallait pas, c'est trop, non non, vraiment.
Merci quand même.
Il a dit du mal des copains? C'est pas bien. Encore que, ça m'a pas l'air évident, là. Bref, passons. Je peux faire la consultation vue du côté du connard? c'est gentil, merci.
(Connard): - Bonjour, M'sieu A, alors, la fibro, c'est prévu quand?
(Mr A): - ben, ça dépend... Rapport au cardiologue, l'a l'air inquiet...
(Mme A.):- c'est qu'il a des douleurs, c'est grave, vous savez... son médecin traitant lui fait faire un bilan, il s'inquiète, on lui a trouvé une scintigraphie avant la fibroscopie, avec un infractus ancien... C'est pas dangereux une anesthésie, quand on est malade du coeur, comme ça?
(C):- Ben, ça dépend... pour cette intervention, par exemple, si les lésions sont stables, le risque est faible... Reste à savoir s'il n'y a pas quelque chose de nouveau! Vous dites qu'il a des "douleurs" en ce moment?
(Mm A): - Tout le temps! d'ailleurs, notre médecin est inquiet! il nous connait depuis 20 ans, on n'a jamais eu de problème! Il n'a jamais pensé lui faire de bilan cardiaque, lui qui est diabétique... Mais là, quand même, il s'est inquiété... Le cardiologue lui a trouvé ça, à l'EGC... Et il lui a prescrit de l'aspirine et une statine, en plus... Faut vraiment qu'il les prenne, alors qu'on va l'opérer et qu'il va saigner?
(A): - C'est vrai, ça vaut peut-être pas le coup, l'EGC il était déjà comme ça en 98, et j'avais été opéré sans souci...C'est vraiment grave, docteur?
(C):- Bon, bon. il y a 10 ans, vous avez été opéré d'une Cholécystectomie/Hernie inguinale/ coloscopie, l'ECG a été prescrit de façon systématique, il ne l'avait peut-être pas regardé, ça arrive...(si vous aviez été opéré d'un AAA/lobectomie pulmonaire/prostate voie haute, il aurait sûrement poussé les investigations, là ça aurait été important. Car ça change pas mal de choses, l'indication chirurgicale, en fait. Et on précise pas, c'est bizarre, non?). là, vous avez des douleurs, c'est aigü. D'ailleurs votre MT s'inquiète. Faudra prendre les comprimés, c'est le cardio qui le dit. Il trouve qu'il y a un risque. Et on fera la fibro quand tout sera réglé.
(A):- c'est si grave que ça?
(C): - Ben, le bout du coeur est mort... (dessin). faudrait pas que ça s'aggrave...
(A): - Mais ça fait 13 ans que ça existe et que tout va bien! pourquoi on m'a rien dit?
(C): - Nan! ça fait 13 ans que vous roulez à 180 Km/h sans ceinture attachée. Il ne vous est encore rien arrivé, c'est tout. Et puis voilà, le coeur c'est grave, la fibro progammée (donc pas grave), on verra après quand tout le monde sera d'accord. Au revoir, M'sieudame, ça fait (sûrement)250 euros.

Je suis un connard, je sais. J'en ai marre qu'on me crache sur la gueule sans savoir à quoi je sers.

Docteurdu16 a dit…

John Snow. Qui a dit que les anesthésistes étaient des connards ? John Snow !
John Snow n'a pas lu l'autocritique du docteur du 16, tellement chaud bouillant qu'il était.
Le docteur du 16 est passé au moins trois fois à côté d'un infarctus : qu'est-ce qui veut le plus, John Snow, qu'il se mortifie ? Qu'il se traite lui-même de connard ?
Ce que je conteste, et ce n'est pas la première fois, c'est le fait que l'anesthésiste qui ne connaît pas le patient, qui ne connaît pas son anxiété, qui ne sait pas que cet infarctus était peut-être lié à du stress, s'est permis de le mettre à plat, le malade ne dort plus, s'est permis de critiquer un cardiologue qu'il ne connaissait pas.
C'est tout.
Ce n'est pas la peine monter sur ses grands chevaux pour éviter de comprendre que le malade n'est pas un infarctus mais un patient en chair et en os.
Par ailleurs, c'est un détail, le patient n'est toujours pas diabétique.
L'anesthésiste ne sait pas qu'il existe des lignes téléphoniques et des connards de débiles de médecins traitants qui ne savent pas répondre.
Mépris du patient, mépris du médecin traitant, mépris du spécialiste.
Ce n'est pas Monsieur l'anesthésiste qui reverra la femme, les enfants et tout le reste au décours de la fibroscopie...
Et je vais dire à John Snow : Monsieur A, il a tellement la trouille, qu'il va le faire son accident d'anesthésie ou son infarctus sur la table pendant les cinq minutes d'anesthésie pour la fibroscopie.
Cool, John Snow, faut lire entre les lignes.
A +

Anonyme a dit…

Et un Big Up pour le mot hilarant de John Snow !!!!
Merci JS pour la rigolade .

John Snow a dit…

Bon, ok je veux bien la refaire cool, cette fois.
Je m'explique.
La Cs préanesthésique, ça SERT à faire peur. C'est le but. C'est pas très bandant, mais c'est la réalité.
Pour les non initiés, je détaille: celle-ci nous sert à évaluer les risques préopératoires (anesthésiques ET opératoires) puis d'établir un protocole d'anesthésie pour l'acte envisagé. Les patients ne se souviennent en général que de la première partie, et de la seconde seulement du fait que l'anesthésiste sera possiblement différent le jour de l'acte.
Mais pourquoi faire peur, alors? Parce que c'est le job de l'anesthésiste. Enfin plus précisément, c'est de prendre en charge la responsabilité en cas de problème au cours de l'acte. Parce qu'il faut être clair: il est possible d'"endormir" n'importe quel patient si on ne mesure pas les conséquences de l'acte. il y a encore 20 ans en chirurgie courante, les technique d'anesthésie comportaient des risques inhérents non négligeables. Celles-ci ont beaucoup évolué, et il ne subsiste guère aujourd'hui que les risques "liés au patient", c'est-à-dire le terrain (notamment cardiovasculaire). Or de tous les acteurs du parcours de soin (MT, endoscopiste, chirurgien, cardiologue...), seul l'anesthésiste met l'accent sur ces risques. L'opérateur va (car c'est une responsabilité en moins pour lui!) s'en référer à la "Fatwa" anesthésique. L'anesthésiste est ok pour l'endormir? On peut donc y aller sans souci, tout va bien se passer (ah, bon?). Il est contre, c'est n'importe quoi, je suis habile moi, en 2 secondes zoupzoup c'est fait... Oh, il y a eu un problème? je comprends pas, l'anesthésiste était ok... C'est sûrement un problème d'anesthésie...
Alors oui, au cours de cette consultation, on fait un boulot de flic. Parce que l'on sait qu'il faut bien que quelqu'un le fasse, et que personne ne le fera sinon. Et dans ce cas là, je mets ma main à couper que l'endoscopiste n'a pas mouché le gazier. "Ah, mais m'sieu, on peut pas vous faire la fibro sans anesthésie (ah, bon?), euh, pardon sans anesthésiSTE (tiens, tiens...), et là y'dit que c'est grave, rapport que le cardio et que le MT disent que c'est grave"... Vous savez, quand "homme blanc coupe du bois..."
Pour finir, je ne protège pas les connards. Car s'il a chié dans les bottes d'un confrère, c'en est un. Mais les patients sont très forts pour nous renvoyer nos contradictions en pleine face. Alors "un anesthésiste au top" alors que c'est son boulot, pas forcément du mépris. Y'a de quoi échauffer mes oreilles. Je sais, faut ramasser M'sieu A. à la petite cuiller. Mais la consultation postanesthésique n'existe pas encore. Pour une fois que le généraliste a le beau rôle, faut-il s'en plaindre? oh, et le coup de fil? Si je convulsais chaque fois que je vois débarquer un patient le sourire béat, l'oeil torve, la jambe de bois, la pompe à insuline dans le gras et à la main un courrier efficace: "diabétique, opéré il y a 1 an, consult préanesthésique en vue de chirurgie dans 2 jours"...
Les Cs, chez nous, c'est tous les quart d'heure. On choisit pas.

PS: Je ne suis qu'un gazier, mais l'infarctus oublié, j'avais saisi, merci... Le fait est que je n'en ai rien à foutre. C'est humain et pas grave. Un IDM ancien et asymptomatique, des douleurs foireuses, un bilan cardio rassurant, pour une fibro, en plus? Je ne m'en fais pas. Mais pour du programmé non urgent non vital, en cas de souci, on sait toujours trouver le Malaussène de service...

Anonyme a dit…

En tout cas moi je trouve qu'un généraliste et un anesthésiste qui croisent la plume pour s'informer (même avec véhémence) de la véritable texture de leur labeur quotidien, c'est cool !
Tout le monde repart moins bête chez soi, et moins pétri de ces préjugés qui, malgré nos intenses efforts , ont souvent la cuirasse bien épaisse.

Félicitations !!!

Frédéric

Anonyme a dit…

Je suis assez d'accord avec Frédéric. C'est important d'arriver à se dire les choses plutôt que de se casser par derrière.
Et le "gazier" a de l'humour.
Mais le patient n'est pas une chose, un jouet devant lequel on joue au bon flic ou au mauvais flic pour produire tel effet.
Il est capable de comprendre si on lui explique. Les explications et la compréhension des enjeux (consentement éclairé) aboutissent rarement a terroriser le patient.
Cela ne fait que confirmer, malheureusement, l'image de manque d'humanité et d'arrogance que m'ont laissé bon nombre, pas tous, de ces "techniciens de haute volée".
CMT

Anonyme a dit…

Est ce que ce ne serait pas par hasard une onde Q positionnelle inférieur et un faux positif en inférieur de la scinti ??

B Blue

John Snow a dit…

Nous croisons la plume, certes, mais la véhémence n'est que de façade (pour moi en tous cas). Je ne suis pas dupe de l'exercice qui tend naturellement à l'exagération et au raccourcis faciles. Si d'aventure nos chemins en viendraient à se croiser, je ne doute pas que la courtoisie et la compréhension mutuelle (plus que la confraternité) guideraient nos propos. Même blessé, l'animal d'en face n'en est pas moins intelligent. Ravi que la joute vous plaise, en tous cas.
Quelques précisions cependant.
Le patient n'est pas une chose, on est tous d'accord sur ce point. Mais quand il entre dans le monde hospitalier, il devient un élément parmi d'autres dans le puzzle. Elément principal, c'est vrai, même si l'on a tendance à l'oublier parfois j'en conviens. Et le médecin n'est pas une chose non plus. Par médecin, j'entends d'abord ceux dont on soupçonne à peine l'existence: bactériologiste, hématologue, radiologue, hygiéniste... Anesthésiste. Le système est pervers. Pour ne pas qu'il s'écroule, chacun doit tenir son rôle et la pièce se joue à plusieurs. J'aime mon métier, mais parfois aussi j'aurais envie de jouer un personnage qui en bave moins. On tape plus sur l'anesthésiste qu'on ne le congratule. C'est une victime facile, il a une visibilité réduite, souvent pour faire le rabat-joie, ce qu'il fait ne se voit pas (et pourtant!) et quand on le mord il ne se plaint pas. Je ne me plains pas. Je montre, c'est tout.
Vous me soupçonnez de corporatisme? Je dis juste qu'il est facile de juger sans savoir.
Vous dites que le patient "est capable de comprendre quand on li explique?" Je dis non. Pas toujours. Je ne mets pas en doute ses facultés mentales. Trop polémique. Des fois il ne veut pas comprendre, on l'a tous expérimenté. Il faut se mettre à sa portée? OK. Mais dans le monde de Oui-Oui, on part parfois avec un handicap. Une consultation au lit du malade, une demi-fesse assise sur l'accoudoir du fauteuil, entre le dessert et la friction à l'eau de Cologne, zizi dans le pistolet avec en prime les chuintements de mamie geignarde d'en face? Y comprends pas, faudrait qu'il y mette du sien... J'exagère, je sais. On fait pas mal de consultations au CABINET. Au calme, quoi. Comme un vrai hyperspécialiste:

(Anesthésiste):- " vous connaissez la date de l'intervention, mais vous ne savez quel type d'intervention vous allez subir (y'a écrtit mastectomie+ curage ganglionnaire sur la feuille de RdV)... Ca m'embête, je n'ai pas votre dossier...

(Patiente): - Oh, il doit être à la "consultation d'Annonce" (rien que le concept, déjà, j'adore!), j'ai rendez-vous en suivant...

(A): ... - Et que pensez vous que l'on va vous y annoncer?

(P): - Je ne sais pas... Mais j'espère une bonne nouvelle!

Alors oui je suis méchant, quoi que je fasse. Pas forcément par nature. Et c'est aussi vrai que la nature fait parfois mieux les choses. Moi j'ai au moins l'humour, c'est ça? Rassurez vous, je ne suis pas tout seul.

Anonyme a dit…

A Jean Neigeux,
Vous avez une jolie plume, vous, lecteur de Daniel Pennac, et si vous voulez défendre votre spécialité vous devriez faire un blog.
Il y en aurait des choses à dire sur l'hôpital: les regroupements forcés de services, les réductions de personnel, les directeurs bureaucrates imposés qui se prennent pour des PDG de multinationale et qui exigent des résultats, la politique du chiffre, l'omniprésence des visiteurs médicaux et des laboratoires et leurs conséquences sur les orientations des politiques de soins dans les services...
J'étais ce matin avec des responsables au sein de différentes institutions autour du thème de la protection de l'enfance et la conclusion était unanime: on aura beau optimiser, mutualiser, réorganiser à un moment on atteint les limites du management et de la recherche de la performance. Ergo, il nous faut du pognon!!
Faire un blog ce serait une manière de faire savoir au public combien c'est aussi difficile pour les hospitaliers.
Si vous faites un blog je serai preneuse.
Chiche!
CMT

Docteurdu16 a dit…

Merci CMT de rappeler combien la condition des hospitaliers n'est pas aussi excitante que les étudiants en médecine veulent bien le croire... Mes amis hospitaliers se plaignent tous de cadences infernales, de restrictions budgétaires, de pesanteurs administratives, de financiers tatillons. Il va bien arriver un moment où plus personne ne voudra "faire" médecine générale et plus personne ne voudra plus faire "hospitaliers" et où les spécialistes de ville en secteur 2 feront la loi : pas drôle.

John Snowboard a dit…

Le projet est en gestation. Je n'en dis pas plus, j'ai trop peur de la fausse couche!

John Snow a dit…

Snowboard, c'est Snow en langage IPhone...

John Snow a dit…

Y'avait un billet sur les curares dans le temps... J'y mettrais bien la patte... Est-ce que le taulier pourrait éclairer ma lanterne?

Anonyme a dit…

A star is born (une étoile est née).
Je le sentais bien.
Docteur du 16 a du talent. Et il suscite les vocations. De bloggeur et ... médiales aussi j'espère.
CMT