Madame T, soixante-douze ans, vient me revoir, à l'occasion de son renouvellement de traitement (elle est hypertendue traitée par bêtabloquant depuis environ vingt ans, toujours en monothérapie, toujours à la même dose, et toujours dans les normes tensionnelles), pour m'apporter le compte-rendu de mammographie, compte-rendu que je n'avais pas encore vu et qui date de trois mois. Elle me fait de grands sourires et je les lui rends bien volontiers.
Voici l'affaire.
Il y a donc à peu près trois mois, cette sympathique retraitée (elle travaillait dans les écoles comme dame de service comme on disait dans l'ancien temps), active (elle fait de l'aquagym et de la marche sportive) et déterminée (on va le voir) est venue consulter (affolée) parce qu'on lui avait trouvé une tumeur ACR4 dans le sein gauche et qu'il était question qu'elle aille chez un chirurgien pour faire une biopsie et plus si affinités.
- Je ne suis pas d'accord pour que l'on touche à mes seins ! C'est comme ça !
Retour en arrière : je suis le médecin traitant, elle n'a pas fait de mammographie depuis cinq ans, ses seins sont parfaits à l'examen clinique, elle n'a jamais reçu de THS, il n'y a pas d'antécédents familiaux de cancer du sein, elle a reçu les convocations pour se rendre au dépistage du cancer du sein par mammographie et y a répondu par le mépris. Mais c'était sans compter sur ses filles qui, bonnes filles et fidèles télespectatrices de Télé-matin (avec l'inénarrable BFC dans le rôle de la journaliste reproduisant les avis éclairés des grands pontes de la médecine, ceux-là mêmes qui ne déclarent aucun conflit d'intérêt -- mais, je m'égare, ou l'ineffable LO assidue des médecines "douces") et du Magazine de la Santé de MC et HCE, nid de laboratoires et de produits sponsorisés, lui demandent de façon insistante, de faire la fameuse mammographie ("D'ailleurs on se demande pourquoi ton médecin ne te l'a pas prescrite !"). Rendez-vous est pris dans un cabinet de radiologie de ma bonne ville où, justement, l'une des filles est manipulatrice radio.
Et c'est ainsi que Madame T se retrouve d'abord avec une mammographie ACR2 qui, relue en aveugle dans le cadre du dépistage, se retrouve promue ACR4. Le radiologue patron de la fille de la patiente organise tout sans en référer une seule seconde au médecin traitant mais, surtout, parle : 'Il faut rapidement faire une biopsie, je téléphone au chirurgien X pour qu'il vous donne un rendez-vous...' Le radiologue "clinicien" ne se préoccupe pas, je le répète, du médecin traitant, ni des filières suivies par icelui dans ce cas et, avec l'aide de la manipulatrice (celle-là, je la trouve bien bonne), conduit la patiente vers la biopsie, la chirurgie, la radiothérapie voire la chimiothérapie (l'ordre des facteurs est laissé à l'appréciation des "tendances" de la cancérologie, des "modes" ou des intérêts académico-financiers régnant).
- Je ne suis pas d'accord pour que l'on touche mes seins ! C'est comme ça !
Quand la patiente me dit cela, je suis bien embêté.
D'abord, parce que je n'ai pas les clichés.
Ensuite, parce que je ne connais pas encore l'épisode du passage d'ACR2 à ACR4.
Enfin, parce que je me sens, d'une certaine façon, coupable de ne pas avoir insisté pour que le dépistage se fasse.
Et, au bout du compte, parce qu'elle ne m'en veut pas mais qu'au contraire elle veut se servir de moi pour échapper à une atteinte de ses seins (que je repalpe pour ne pas passer à côté...).
Je lui propose : un, de récupérer la mammographie (avec sa fille ça ne doit pas quand même être trés compliqué), deux, je lui prends rendez-vous avec un oncologue ami (qui partage pour mes patients, pour les autres, je ne sais pas, quelques similarités de vue sur les Valeurs et Préférences des Patients, troisième pilier de l'EBM, mais pour le dépistage du cancer du sein par mammographie tous les deux ans et / ou du cancer de la prostate par le dosage du PSA, il y a encore du chemin à faire), trois, j'écris une lettre à l'oncologue ami, quatre, je prescris une IRM des seins hors de ma ville (afin qu'il ne puisse pas y avoir trop de conflits d'intérêts idéologiques et cléricaux entre professionnels de la même spécialité) et, quatre, j'écris une lettre au radiologue qui réalisera l'IRM. Ouf !
Résultat des courses : l'IRM est normalissime et le radiologue ami écrit à la fin : "... à confronter toutefois avec les examens radiographiques habituellement pratiqués..."
Conclusion (provisoire) :
- Il n'existe toujours pas d'études contrôlées indiquant que le dépistage du cancer du sein par la mammographie pratiquée chez les femmes au delà de 50 ans diminuait la mortalité totale.
- Le système du médecin traitant a du bon quand il s'agit de respecter les Valeurs et les Préférences des Patients.
- Il semblerait que l'IRM puisse devenir l'examen de choix dans l'imagerie du sein (pas encore d'études comparatives convaincantes jusqu'à aujourd'hui) mais deux obstacles : le nombre insuffisant d'IRM et les investissements déjà faits par les radiologues dans le domaine de la mammographie
BONNES REFLEXIONS
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