CMT (2) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 2 : Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[A]  

Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

Le comité est-il légitime au regard des conflits d’intérêts de ses membres ? 

L’influence des conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique sur les positionnements et décisions de ceux qui en bénéficient a été démontrée par de nombreux travaux.[1]

A cet égard, les positions de notre Ministre de la Santé, Agnès Buzyn, qui prétend que participer à un « board » comité scientifique au sein d’un laboratoire pharmaceutique, est une garantie de compétence, sont très inquiétants.

Voici la description que fait Bernard Dalbergue, un ancien cadre repenti de l’industrie pharmaceutique, chargé à l’époque des relations avec les médecins, du déroulement d’un de ces boards :

« Certains boards ont des agendas cachés encore plus stratégiques. Il arrive que la communauté scientifique et les autorités sanitaires, entraînées par quelques poils à gratter particulièrement clairvoyants, soupçonnent les dangers potentiels d’une nouvelle molécule. Le labo est alors tenu de réaliser une étude clinique supplémentaire, ce qui est aussi coûteux que compliqué. Dans nos pires cauchemars, ce travail inédit révèle des effets secondaires très gênants… D’où notre acharnement à éviter qu’un tel scénario ne se produise. Le board commence par une présentation à rallonge, l’occasion de perdre tout le monde dans des méandres de chiffres. S’ensuit une vague promesse que des travaux en cours au Japon ou aux Etats-Unis vont répondre aux questions en suspens. La partie est gagnée dès qu’un leader se range du côté du labo. »

Les leaders d’opinion sollicités par les laboratoires pour participer à ces boards, et rémunérés pour cela  plusieurs milliers d’euros par demi journée, sont persuadés qu’on les sollicite pour leurs compétences. En fait, ces boards, sont des outils pour tenir en laisse et contrôler ces leaders d’opinion bien malléables, adapter les stratégies marketing en fonction de leurs réactions, et pour éluder et étouffer toutes les questions qui sont vraiment pertinentes.

Or, plusieurs membres du comité présentaient des liens et des conflits d’intérêts comme cela a été souligné et critiqué  à la fois par la presse, dans les colonnes du « Monde » notamment[2], mais aussi par l’agence d’information médicale APM, qui affirme que le comité aurait élaboré ses propres règles de gestion des conflits d’intérêts[3]. Les déclarations publiques d’intérêts (DPI), ont été  en effet publiées sur le site de la concertation, mais, comme l’écrit Anne-Laure Challieu, présidente du Formindep, la consultation du site Base Transparence Santé[4], qui recense tous les liens d’intérêt financiers (hors essais cliniques) déclarés par l’industrie pharmaceutique concernant les professionnels de  santé ou des associations, certaines déclarations sont fantaisistes et omettent de nombreux liens[5]. Ces conflits concernent, en particulier, certains membres parmi les plus éminents du comité, telle Claire-Anne Siegrist, dont la chaire de vaccinologie à l’Hôpital Universitaire de Genève a été financée par la Fondation Mérieux. La Fondation Mérieux est issue de l’Institut Mérieux, laboratoire pharmaceutique fabriquant des vaccins, qui a historiquement donné naissance à Sanofi MSD, laboratoire leader de la vente de vaccins en Europe, avec qui la Fondation Mérieux conserve un partenariat privilégié. Claire-Anne Siegrist siégeait, par ailleurs, au moment de la concertation, au conseil scientifique d’une biotech française effectuant des recherches sur un vaccin contre la coqueluche, recherches pour lesquelles elle est également rémunérée. Le Pr Thierry May, chef du service de maladies infectieuses à Nancy, ne déclare que quelques uns de ses conflits d’intérêts, alors que la consultations de la Base transparence santé  permet de constater qu’il cumule, entre 2012 et le premier semestre 2016, 144 avantages et 73 conventions, dont certains avec des laboratoires commercialisant des vaccins tels MSD, GSK ou Astra Zeneca. Mais surtout, le Pr Fischer, président du comité et chargé de mission par la Ministre de la santé a reçu en 2013 un prix décerné par Sanofi et l’Institut Pasteur, prix  de 100 000 euros pour ses recherches en immunologie[6].

Cela pose question dès lors que l’on constate que le comité n’a tenu aucun compte des avis des jurys et a outrepassé ses prérogatives et la mission qui lui avait été confiée en prônant l’extension des recommandations de vaccination contre le papillomavirus humain aux garçons, contre l’avis même de Daniel Floret, président depuis 2007 du Comité technique de vaccination (CTV), qu’on ne peut certainement pas taxer d’anti-vaccinalisme primaire.

Les deux motifs invoqués pour la tenue de cette concertation sont ils légitimes ?

Premier motif : existe-t-il vraiment une défiance accrue envers la vaccination ?

La défiance accrue envers les vaccins évoquée de manière récurrente par la Ministre, les officiels, mais aussi, avec complaisance, par les médias[7],ne s’est pas aggravée mais est plutôt retombée ces dernières années, comme le montre le plus récent baromètre INPES, celui de 2014, publié en 2015[8]  et également cité dans le rapport Hurel à la page 43[9].  L’INPES annonçait triomphalement en avril  2015, peu après que Mme Hurel eut reçu sa lette de mission : « Près de 80 % des Français sont favorables à la vaccination ». Le paragraphe introductif de ce texte expliquait : « Le Baromètre santé 2014, réalisé par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), révèle que l’adhésion à la vaccination repart à la hausse[10]. Alors que 61 % des 18-75 ans se disaient favorables à la vaccination en 2010, ils sont désormais 79 % à déclarer y adhérer2 . Les données récentes3 de l’Institut de veille sanitaire (InVS) confirment cette tendance, avec le maintien de niveaux de couverture vaccinale élevés, voire en augmentation pour de nombreux vaccins[11].  Et l’InVS ajoutait : « Des couvertures vaccinales particulièrement encourageantes chez le jeune enfant » Donc, une augmentation remarquable de l’adhésion à la vaccination de 18% (de 61 à 79%) en 5 ans, et ce, malgré la gestion désastreuse de la pseudo-pandémie grippale de 2009.

Ce baromètre est repris dans les annexes du rapport  du comité d’orientation sur la vaccination ( note 1 annexe 6 p 78) et complété par un compte-rendu partiel anticipé du baromètre 2016[12], selon une enquête menée désormais par l’IPSOS, délégation de service public oblige, qui fait le même constat et annonce que l’adhésion à la vaccination en général aurait « très légèrement diminué » entre 2014 et 2016 avec encore 3 adultes sur 4 favorables ou très favorables à la vaccination dans un contexte où le gouvernement a fait preuve d’une totale inertie face à des pénuries répétées de vaccins qui mettaient les parents en grande difficulté, pénuries que l’on constate encore aujourd’hui et pour lesquelles les laboratoires fabriquants ne fournissent aucune explication crédible.

L’IPSOS explique aussi que s’il était mis fin à l’obligation vaccinale concernant le DTP, 14% des parents ne feraient probablement ou certainement pas vacciner leurs enfants mais ne dit pas si cette opinion est plus ou moins répandue qu’auparavant dans le public.

On peut noter également qu’en 2014, si 7,8% des sujets répondant à l’enquête se déclaraient totalement défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010,  et que 13% se déclaraient plutôt défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010,  sur  80% des personnes se déclarant favorables à la vaccination en 2014 , 40% d’entre elles, c'est-à-dire 32% de l’ensemble des sondés, se posaient des questions sur certains vaccins.

Ces questionnements, se concentrent sur trois vaccins, et ne se traduisent pas forcément par une baisse de couverture : il s’agit des vaccins contre la grippe, avec le constat d’une baisse de la couverture chez les plus de 65 ans, du vaccin contre le papillomavirus ou HPV, et du vaccin contre l’hépatite B.

On est très loin du tableau de défiance généralisée et inexplicable vis-à-vis de la vaccination dressé par le gouvernement, les experts officiels et les médias.

Deuxième motif : Existe-t-il vraiment une diminution de la couverture vaccinale ?

En réalité la population française, y compris les enfants, malgré un poids de moins en moins important des maladies infectieuses parmi les causes de morbidité et de mortalité, n’a jamais été autant vaccinée, à la fois en raison d’une augmentation constante de la couverture vaccinale pour les vaccins existants mais aussi de l’introduction et du remboursement de nouveaux vaccins depuis trente ans, et en particulier depuis la fin des années quatre-vingt-dix. Ainsi, sur les 12 vaccins faisant l’objet d’une recommandation de vaccination systématique chez les nourrissons, quatre ont fait l’objet de cette recommandation par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) pendant les quinze dernières années. Ce sont les vaccins contre l’hépatite B, recommandé en vaccination systématique chez le nourrisson en 2002, contre le pneumocoque, recommandé  en 2006, contre la méningite à méningocoque C, recommandé en 2010 et contre le rotavirus, en 2013. C'est-à-dire un nouveau vaccin tous les 4 ans introduit pendant ces 15 dernières années. Pour que le panorama soit complet, il faudrait également y ajouter le vaccin contre le papillomavirus humain, qui ne concerne pas les nourrissons mais qui est recommandé depuis 2007 chez toutes les adolescentes. Il avait fallu 60 ans pour introduire les huit autres vaccins, à une époque où les maladies infectieuses étaient bien plus menaçantes. 

Le vaccin contre le rotavirus n’a pas été généralisé car il ne bénéficie pas d’un remboursement pour des raisons que nous rappellerons plus loin (cf. chapitre pharmacovigilance). Mais l’adoption d’une loi instaurant l’obligation vaccinale  pour tous les vaccins recommandés chez les nourrissons pourrait changer la donne.

Le rapport Hurel, sur la politique vaccinale, rendu public en janvier 2016,  fait référence à l’estimation de la couverture vaccinale effectuée par l’INVS en 2012[13]. Dans son rapport l’INVS constate une augmentation constante de la couverture vaccinale depuis les années 1980 pour les enfants jusqu’à 24 mois qui seraient visés par l’obligation vaccinale. 

A titre d’exemple, la couverture pour les enfants de 24 mois par 3 doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la polio et la coqueluche (DTP), est passée de 73 % en 1985 à 91,9 % en 2008. La couverture pour 3 doses de DTP atteignait 99% en 2013 (rapport Hurel), et celle par 3 doses de vaccin coquelucheux, 90 %

La couverture, chez les enfants de 13 mois,  pour une dose de vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est passée de 56,2% chez les enfants nés en 2004, à 74,5% chez les enfants nés en 2009. A 24 mois la couverture par une dose a augmenté entre 2010 et 2013, de 89,2 à 90,3 %

Chacun se félicite également des taux très élevés de couverture obtenus avec le vaccin non obligatoire contre le pneumocoque, introduit au début des années 2000 qui a été généralisé par les médecins avant même que les recommandations de vaccination systématique n’aient été effectives, en 2006, et alors qu’il n’était pourtant recommandé que pour des nourrissons  présentant des facteurs de risque. Dans le rapport Hurel il est écrit que la couverture pour 3 doses de ce vaccin atteint 89 à 92 % selon les sources.

On peut faire le même constat en consultant les données en accès libre sur la couverture vaccinale sur le site de Santé Publique France[14]  et constater, par exemple, qu’en dépit de la « défiance » envers le vaccin contre l’hépatite B la couverture pour ce vaccin par une première dose faite avant 6 mois est passée de 26,3 % en 2005 à 96,3 % en 2015 soit une augmentation de 70 % en 10 ans.

En remontant plus loin dans le temps, et comme on l'a vu plus haut, on peut constater que, même pour des vaccins plus anciens, les nourrissons français n’ont jamais été autant vaccinés. Depuis le début des années 80, la couverture vaccinale par 3 doses de vaccins contre la diphtérie le tétanos et la poliomyélite est passée de 92 à 98 %[15].

Paradoxalement, plus le rôle des maladies infectieuses dans la morbidité et la mortalité des nourrissons et enfants en France devient marginal, plus les vaccinations se font nombreuses et impératives.

L’évènement invoqué comme élément déclenchant du plan d’action prôné par la Ministre et de la « concertation » sur la vaccination[16] avait été une supposée baisse de la couverture vaccinale par les  vaccins combinés chez les nourrissons entre les premiers trimestres 2014 et 2015[17]. Cette baisse, qui n’est toujours pas officiellement et publiquement documentée, alors qu’un rapport était attendu fin 2015, est intervenue à un moment où des pénuries récurrentes et durables de vaccins destinés aux nourrissons sont apparues et se sont pérennisées, en particulier pour ces vaccins combinés, ce qui peut, en soi, largement expliquer la réduction de la couverture vaccinale observée sur la même période[18].

Le prétexte invoqué pour instaurer une obligation de vaccination généralisée par onze à douze vaccins chez tous les nourrissons paraît donc bien fragile, insuffisamment fondé et sujet à interprétation .

On peut retenir plusieurs choses de cet ensemble de faits.

Il n’existe pas, en France, de réduction inexplicable de la confiance dans la vaccination. La seule réduction notable et vérifiée est consécutive à l’exécrable gestion de la pseudo-pandémie de 2009 et est donc réactionnelle à des évènements dont les autorités et les experts portent l’entière responsabilité. Cette réaction compréhensible s’est ensuite estompée dans le temps comme le montre le graphique en tête de cet article.

Il n’y a pas non plus de réduction de la couverture vaccinale chez le nourrisson actuellement documentée, qui ne pourrait pas être expliquée par la pénurie des vaccins recommandés imposée par les laboratoires, devant laquelle les autorités ont fait preuve d’une totale inertie.

Un récent arrêt du conseil d’État, saisi en raison de l’indisponibilité des vaccins obligatoires DTP  non associés à d’autres vaccins pour le nourrisson, établit que l’État et la ministre de la santé, qui sont restés passifs devant cette situation, disposent  pourtant de plusieurs moyens d’action et de coercition vis-à-vis  des laboratoires qui auraient pu permettre  de mettre fin à ces pénuries[19] [E].

Au regard des faits établis on ne peut donc prétendre que la défiance des Français aurait augmenté vis-à-vis de la vaccination ou que la couverture vaccinale aurait diminué en raison de cette défiance. En revanche, il est tout à fait certain que les attentes et les exigences en matière de vaccination, concernant le nombre de vaccins et la couverture vaccinale, de la part des pouvoirs publics se sont accrues de manière accélérée pendant ces dernières années, sans que cela soit justifié par des besoins nouveaux identifiés.

Néanmoins les leaders d’opinion, ceux qu’on retrouve parmi les membres d’Infovac[20], se livrent à un lobbying acharné en faveur de l’obligation vaccinale et ont, comme cela a toujours été le cas sous les différents gouvernements, l’oreille attentive de la ministre de la Santé.

On connaît les nombreux conflits d’intérêts financiers des leaders d’opinion les plus influents tels Claire-Anne Siegrist, que nous avons évoquée plus haut, ou Robert Cohen, pour lequel les laboratoires ont déclaré 58 avantages et 66 conventions sur la Base Transparence Santé entre le premier semestre 2012 et le premier semestre 2016. Les montants des conventions ne sont pas dévoilés, mais on sait que les laboratoires sont très généreux quand il s’agit de rémunérer les leaders d’opinion et que la moindre convention représente plusieurs milliers d’euros. D’autre part, sur les 18 « experts » Infovac, un seul, Pierre Bègue, ne déclare pas de conflits d’intérêt avec les laboratoires fabricant des vaccins, tandis que l’une d’entre ces experts reconnaît que le fait d’appartenir à Infovac est, en soi, un conflit d’intérêt, puisque les abonnements Infovac sont payés par les laboratoires[21].

Mais au-delà des conflits d’intérêts financiers, dont l’influence sur les prises de position et l’opinion des médecins vis-à-vis des produits des laboratoires qui les rémunèrent a été démontrée par d’innombrables études et rapports, il faut admettre que les motivations de ces experts sont également sous-tendues par des positions idéologiques. Parce que, à n’en pas douter, l’obligation de vaccination généralisée serait un coup de force visant à imposer une adhésion  à des exigences croissantes de vaccination qui ne peut être obtenue par des arguments rationnels.

Pour comprendre l’origine de cette idéologie,  les raisons de la coercition et l’impossibilité d’avoir  au vingt-et- unième siècle un débat factuel et ouvert sur les critères de recommandation et d’arrêt des recommandations de vaccination généralisée, il s’avère indispensable et éclairant de se tourner vers le passé.

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[1] http://www.iom.edu/Reports/2009/Conflict-of-Interest-in-Medical-Research-Education-and-Practice.aspx

[2] http://www.lemonde.fr/planete/article/2016/12/09/une-concertation-citoyenne-sur-les-vaccins-deconcertante_5046455_3244.html

[3] https://www.vaccinssansaluminium.org/20161202-depeche-apm-concertation-vaccination/

[4] https://www.transparence.sante.gouv.fr/flow/rechercheBeneficiaires;jsessionid=C750AFC19CDCFA889DA748B430FD0160.sunshine-public?execution=e1s1

[5] http://www.formindep.org/L-obligation-c-est-la-decision.html#nb1

[6] http://data.over-blog-kiwi.com/1/47/73/60/20160820/ob_bbc68b_alain-fischer-conflits-d-interets.pdf

[7] http://www.lemonde.fr/societe/article/2016/01/12/marisol-touraine-ouvre-le-debat-sur-la-vaccination-obligatoire_4845781_3224.html

[8] http://inpes.santepubliquefrance.fr/70000/cp/15/cp150416-vaccination-2015.asp

[9] http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sur_la_politique_vaccinale_janvier_2016_.pdf

[10] http://inpes.santepubliquefrance.fr/70000/cp/15/cp150416-vaccination-2015.asp

[11] http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees

[12] http://concertation-vaccination.fr/wp-content/uploads/2016/04/Annexes-rapport-CCV.pdf

[13] http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2012/Mesure-de-la-couverture-vaccinale-en-France

[14] http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees

[15] http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/estimates?c=FRA

[16] http://www.lemonde.fr/planete/article/2016/12/09/une-concertation-citoyenne-sur-les-vaccins-deconcertante_5046455_3244.html

[17] http://invs.santepubliquefrance.fr//Actualites/Actualites/Diminution-de-la-couverture-vaccinale-du-nourrisson-au-premier-semestre-2015

[18] http://www.lemonde.fr/sante/article/2015/08/05/baisse-des-ventes-de-vaccins-au-premier-semestre-en-france_4713054_1651302.html

[19] http://www.conseil-etat.fr/Actualites/Communiques/Vaccination-obligatoire

[20] https://www.infovac.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=624&Itemid=163 

[21] Ref

Autres notes :

[A] https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688689&dateTexte=&categorieLien=cid

[E] Selon le Conseil d’Etat :

« « Or le ministre chargé de la santé dispose de plusieurs pouvoirs qui sont de nature à garantir que cette possibilité [d’accès aux vaccins manquants] soit offerte :
-    il peut sanctionner les laboratoires et entreprises qui ne respectent pas leur obligation d’élaborer et mettre en œuvre un plan de gestion des pénuries de vaccins et leur obligation de prévenir les risques de rupture de stock ;
-    il peut demander au ministre chargé de la propriété intellectuelle de soumettre le brevet d’un médicament au régime de la licence d’office afin d’assurer sa mise à disposition en quantité suffisante ;
-    il peut saisir l’Agence nationale de la santé publique, qui a le pouvoir de procéder à l’acquisition, la fabrication, l’importation et la distribution de médicaments pour faire face à leur commercialisation ou production insuffisante »

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