Ce qui attend les MG le 11 mai : covid-19, contact-tracing : billet en construction

STRATEGIE DE DECONFINEMENT ET SA MISE EN OEUVRE

Je travaille à partir d'un document à diffusion restreinte qui a pourtant été divulgué, un document datant du 05/05/2020, une version antérieure, sur le site du Conseil de l'Ordre des Yvelines (ICI).

J'en ai fait plusieurs lectures car c'est un grand fouillis.

Essayons d'y voir clair.

Cela dit, si vous voulez éviter, Françaises, Français, de voir votre nom apparaître dans une base de données, portez des masques dans les lieux clos, dans les lieux publics, dans les transports, gardez une distance de sécurité (1,5 et au mieux 2 mètres).

Sur votre lieu de travail, portez un masque si vous êtes entre collègues si vous ne pouvez respecter la distance de sécurité, c'est vital pour tous.

Conseillez cela, chères et chers MG, aux patients que vous recevez.

Citez le site stop-postillons de nos amis MR, JF et TP

Utilisez des affiches que vous trouverez sur le site pour sensibiliser les patients et les personnes à porter un masque et affichez-les dans les cabinets.

Pratiquez les distances de sécurité dans votre cabinet où tout le monde doit circuler masqué et cessez de consulter sans rendez-vous et pratiquez la téléconsultation dès qu'il vous apparaît qu'un risque est possible.

Je rajoute ceci : n'hésitez pas, en accord avec votre patient, de solliciter l'appui des plateformes d'aide à l'isolement, vous êtes les seuls en tant que médecins traitants à connaître les conditions de vie des familles, les enquêteurs de la CPAM sont incapables de s'en rendre compte, pour que les conditions du confinement soient acceptables : prévoir des logements en hôtel, et cetera.

Le document.

Il faut d'abord définir les cas (IRA : Insuffisance respiratoire aiguë).

La conduite à tenir : 

(***)
Si le test est négatif, l'isolement peut être levé.

Mais : si le médecin estime que la symptomatologie est suffisamment évocatrice et que le résultat est faussement négatif (cas probable) il peut maintenir l'isolement et prescrire un second test RT-PCR

(1)

Maintien de l’isolement strict du cas jusqu’à sa guérison (à partir de 8 jours après la date de début des symptômes (ou à partir de 10 jours pour les personnes à risque élevé de faire une forme grave de la maladie) ET 48 heures d’apyrexie et sans dyspnée, conformément à l’avis du HCSP du 16/03/2020)

 (2)

Remise de 4 masques chirurgicaux permettant au cas possible de protéger son entourage le temps d’obtenir le résultat du test (ou prescription dans le cas d’une téléconsultation ou si le médecin ne dispose pas de masques) et prescription pour des masques supplémentaires en cas de positivité (à hauteur de 2 masques par jour pour toute la durée de son isolement ; le patient ou un tiers pourra se procurer les masques en pharmacie d’officine muni de la prescription et de la confirmation biologique fournie par le laboratoire si le résultat est positif) 

(3)

Mise en quatorzaine de l’ensemble des membres du foyer, prescription de tests RT-PCR, qu’ils soient symptomatiques ou asymptomatiques, et recommandations pour le respect des mesures barrière au domicile (port du masque, lavage régulier des mains, auto-surveillance de la température et des symptômes) 

(4) Comment définir une personne contact à risque : 

La personne contact à risque est une personne non protégée par les mesures-barrières en présence d'un cas non protégé par les mesures-barrières (ports de masques sous toutes ses formes, hygiaphone, et cetera)

- Ayant partagé le même lieu de vie que le cas confirmé ou probable 

- Ayant eu un contact direct avec un cas, en face à face, à moins d’1 mètre, quelle que soit la durée (ex. conversation, repas, flirt, accolades, embrassades). En revanche, des personnes croisées dans l’espace public de manière fugace ne sont pas considérées comme des personnes contacts à risque

- Ayant prodigué ou reçu des actes d’hygiène ou de soins

- Ayant partagé un espace confiné (bureau ou salle de réunion, véhicule personnel…) pendant au moins 15 minutes avec un cas, ou étant resté en face à face avec un cas durant plusieurs épisodes de toux ou d’éternuement

- Etant élève ou enseignant de la même classe scolaire (maternelle, primaire, secondaire, groupe de travaux dirigés à l’université) 

Que faire avec la personne contact à risque : la conduite à tenir est différente selon que le contact appartient au milieu familial ou non 

Un point particulier : les mesures de quatorzaine.

Les mesures d’isolement et de quatorzaine sont préférentiellement mises en oeuvre au domicile des cas et des personnes contacts à risque ; des hébergements dédiés peuvent toutefois leur être proposés, sur évaluation de critères médicaux, sanitaires et/ou sociaux, notamment des capacités d’isolement possibles au sein du domicile 

Le rôle du MG s'arrête, pour la conduite à tenir, aux personnes du foyer familial.

Après discussion avec des collègues il semble acquis, compte tenu des contraintes de temps, du fait qu'au cabinet il faut a) surveiller les malades déjà infectés par le Covid, b) gérer les arrêts de travail, c) les certificats d'isolement, et cetera, et, d) également reprendre la vie normale des patients non Covid, le rôle du médecin traitant est de :

1. Détecter et agir en fonction des cas confirmés, probables, possibles
2. Faire l'enquête familiale et s'assurer des conditions matérielles du confinement (cf. supra)
3. Fournir tous les éléments qui peuvent aider les familles à respecter les mesures-barrières
4. Demander le consentement du cas pour entrer ses coordonnées dans la base Contact Covid de l'assurance maladie si PCR > 0 (mais exception ***, voir tableau 2)
5. Le prévenir que l'assurance maladie l'appellera pour évaluer quels pourraient être ses contacts possibles
6. Gérer les contacts possibles dont nous serions les médecins traitants.

Le MG qui a géré le cas initial appartient au niveau 1

Niveau 1 : il est assuré par les acteurs de la prise en charge de médecine de ville et des établissements de santé. Il a comme mission d’assurer la prise en charge des cas possibles de COVID-19, notamment des actes nécessaires à cette prise en charge (prescription d’un test RT-PCR et de masques chirurgicaux, encadrement de la mesure d’isolement dont arrêt de travail le cas échéant), l’identification a minima des personnes contacts du foyer du cas et la délivrance des conduites à tenir. A ce titre, il assure également l’évaluation de la situation du foyer du cas, dans un objectif de limitation des transmissions du virus au sein du foyer et d’identification de personnes vulnérables vis-à-vis du Covid-19 éventuellement à protéger au sein du foyer. Sur la base du volontariat, il peut décider d’assurer l’identification des personnes contacts à risque hors du foyer 

La dernière phrase du paragraphe est capitale.

Nous ne disposons pas de tous les éléments pour trancher, notamment juridiques.

Nous les rajouterons ensuite.

Rajouts du 12 mai 2020 faits par des collègues.

Pour ceux qui souhaitent des informations plus complètes, comment le MG s'intègre dans le dispositif en général : 

Niveau 2 : il est assuré par les plateformes territoriales de l’Assurance Maladie. Ces plateformes sont chargées de finaliser l’identification des personnes contacts à risque d’un cas confirmé de COVID-19 ou probable TDM+ initiée par le niveau 1 et de réaliser les appels sortants (recherche des personnes contacts hors du foyer notamment, par interrogatoire du cas et confirmation par un appel téléphonique auprès des personnes concernées). Elles assurent également la prise en charge des personnes contacts à risque identifiées, notamment des actes nécessaires à cette prise en charge (organisation d’un test RT-PCR dans les délais précisés au §2, accès à masques chirurgicaux en pharmacie d’officine, encadrement de la mesure de quatorzaine dont arrêt de travail le cas échéant et évaluation des éventuels besoins d'accompagnement médical, sanitaire et/ou social dans la mise en oeuvre de cette mesure 

Enfin, pour info :

Niveau 3 : il est assuré par les ARS, en lien avec Santé publique France en région. Sur la base des données du contact-tracing réalisé par les niveaux 1 et 2 et collectées dans la base de données ad ’hoc, les ARS identifient les chaines de transmission sur leur territoire et préviennent et détectent les clusters. Elles assurent aussi, en lien avec le niveau 2, la gestion des situations complexes, notamment la survenue des cas dans certaines collectivités (écoles, EHPAD, établissements pénitentiaires… cf. précisions ci-après). Si la situation le nécessite, elles déploient des moyens d’investigation sur le terrain, organisent des campagnes de dépistage ciblées et peuvent proposer au Préfet de département des mesures de contrôle spécifiques (fermeture de structures par exemple). Elles sollicitent si nécessaire l’appui des préfectures, des collectivités territoriales et de tout autre acteur concerné pour l’organisation de ces investigations de terrain. 

Cela dit, nous disposons d'informations logistiques (interactions entre le MG et Ameli) :

Modalités organisationnelles des niveaux 1 et 2 du contact-tracing 

Le médecin prenant en charge un cas possible ou probable TDM+, l’enregistre, ainsi qu’a minima les personnes résidant dans le même domicile que lui, dans le téléservice « Contact COVID » accessible via Amelipro (ce recueil d'informations peut débuter lors de la première consultation du patient symptomatique dans l’attente d'une confirmation par un test RT-PCR et doit être achevé au maximum dans les 24h suivant le résultat positif du test - information transmise au médecin via le laboratoire par les canaux habituels doublée d’une alerte téléphonique, le résultat confirmé dans Amelipro par le médecin étant la condition pour que les éléments enregistrés soient transmis à la plateforme territoriale de l’Assurance Maladie de niveau 2). Sont collectés nom, prénom, NIR, date de naissance, adresse, coordonnées téléphoniques et adresse mail du cas et des personnes contacts de son foyer. Il peut également saisir les informations relatives aux personnes contacts à risque hors du domicile (dans ce cas il analyse avec son patient ses contacts dans les 48 heures précédant l'apparition des premiers symptômes, conformément à la définition de SpF d’un contact à risque). Enfin, il est chargé d’évaluer les risques de transmission intra-domiciliaire et le besoin d’une éventuelle solution d’hébergement dédiée pour le patient et son foyer. Il les oriente si besoin vers les cellules locales des préfectures et collectivités en charge d’organiser l’appui au maintien à domicile ou l’hébergement dans une structure dédiée. 

Les modalités de transmission des données du contact-tracing de Niveau 1 réalisé par les établissements de santé pour les patients pris en charge à l’hôpital sont en cours de définition (pas encore d’accès pour tous les établissements à « Contact COVID » à ce stade ; un message leur sera envoyé très prochainement pour préciser les modalités de transmission des informations du contact-tracing de Niveau 1 dans l’attente). 

Les plateformes de l’Assurance Maladie identifient ensuite les contacts à risque du cas hors du foyer (s’ils n’ont pas déjà été identifiés par le niveau 1) et réalisent les appels sortants pour confirmer les contacts et les prendre en charge. Pour chaque personne, les plateformes précisent les circonstances des contacts avec le cas, et en particulier le port de masque (cf. définition SpF du contact à risque : si la personne contact OU le cas portait un masque chirurgical ou FFP2 ou si la personne contact ET le cas portait chacun un masque grand public fabriqué selon la norme AFNOR ou équivalent, le contact est à risque négligeable). Les contacts avec les personnes sont réalisés dans les 24 heures après transmission du dossier par le Niveau 1. Seules les personnes contacts à risque sont conservées dans la base « Contact COVID » (pour chaque personne, le téléopérateur de la plateforme renseignera son identité, son NIR, ses coordonnées, la présence de symptômes, la date du contact, les circonstances du contact… cf. détail des informations collectées en annexe 3).

Je m'arrête là pour ce soir.

A suivre...