LA CRISE A/H1N1v N'EST PAS FINIE

Alors que chacun s'accorde à reconnaître, sauf il est vrai Roselyne Glaxo soutenue en cela par Nicolas S qui entame une manœuvre de diversion à l'encontre de la médecine libérale, que la campagne de vaccination anti grippe A/H1N1v est un fiasco retentissant, rien ne change et rien ne semble devoir changer.

Rien ne change sur le plan des preuves.

Personne ne sait si le vaccin anti A/H1N1v est efficace. Les propos incantatoires et les prêches magiques ne font rien à l'affaire : nous ne savons rien sur l'efficacité de ce vaccin. Quant à sa tolérance elle semble meilleure dans les analyses post-marketing (menées par les mêmes équipes qui déclaraient a priori qu'il était obligatoirement sûr) que dans les essais menant à l'AMM (simplifiée), notamment pour le Pandemrix.

Personne ne sait si les antiviraux sont efficaces. Les rapports australiens, néozélandais, américains et autres anglo-gallois ont beau répéter à longueur de lignes qu'il eût mieux valu prescrire le tamiflu dans les 48 premières heures des symptômes, il s'agit d'impressions tirées d'analyses post hoc, à partir d'études statistiques dites multivariées dont la robustesse est peu évidente... Tant que nous ne disposerons pas d'essais contrôlés il sera assez difficile de se faire une idée.Mais il est probable que nous n'en aurons jamais. L'éthique sera avancée pour les interdire : faisons confiance aux experts.

Enfin, last but not least, l'affirmation selon laquelle les vaccins dits pandémiques seraient aussi efficaces que les vaccins saisonniers laissent rêveurs quand on connaît, justement, l'efficacité très relative de ces vaccins saisonniers sur les populations théoriquement à risques.

Rien ne change sur le plan du recueil des données.

Le fiasco organisationnel ne saurait masquer le fiasco de l'épidémiologie en France mais aussi partout dans le monde. Il n'est pas possible de compter les morts effectivement dus à la grippe saisonnière ! J'avais avancé que cela pouvait être une particularité française mais les chiffres anglo-gallois me font mentir comme vous le pourrez lire dans le courrier des lecteurs du BMJ .

Rien ne change sur le plan de l'analyse des données.

La controverse sur l'efficacité de la vaccination anti grippe saisonnière est au centre de la réflexion que nous devons avoir sur la grippe A/H1N1v. Le consensus expertal est total pour dire que les nouveaux vaccins sont efficaces. Il est même des papiers, prétendument indépendants, qui proposent des analyses coût-efficacité assumant cette efficacité à 100 % !Quelques outlaws arrivent à émerger et notamment Tom Jefferson dans le cadre de la Collaboration Cochrane. Les données de la Collaboration Cochrane ne sont pas des textes sacrés. Il est possible et il est nécessaire de les critiquer, de les évaluer et d'en faire l'analyse. Mais dans le cas de la grippe saisonnière il est soit clair que le vaccin est peu efficace, soit clair que les études manquent pour en décider. Après tant d'années ! Certains mettent en avant des revues dites indépendantes comme La Revue Prescrire qui affirme que la vaccination contre la grippe saisonnière est bénéfique en termes de mortalité et de morbidité. Comment comparer des méta analyses consultables (Cochrane) et des avis d'experts rédigés sur un coin de table Boulevard Voltaire ? La Revue Prescrire dispose-t-elle d'une méthode inconnue des autres chercheurs pour décider du rapport bénéfices / risques tiré d'essais cliniques divers et variés ? Si c'était le cas une publication s'imposerait !

RIEN NE CHANGE !

Le discours actuel tel qu'on peut l'analyser sur le net ou à l'intérieur de forums de discussion inter médecins est assez inquiétant.
Les médecins n'ont pas compris.
Ils discutent encore des modalités de la vaccination anti grippale en affirmant "On vous l'avait bien dit !" mais rien sur le fond. Les syndicats organisent des débats, envoient des questionnaires pour savoir ce que les médecins pensent (la démocratie participative) et pour affirmer qu'ils avaient été les premiers et que l'on va voir ce que l'on va voir, avec les médecins généralistes, ça va rouler... des mécaniques ? Il en est cependant certains qui disent qu'il est désormais trop tard et qu'il n'est pas question de se laisser imposer des mesures impératives après s'être fait prendre pour des incapables...
Nous n'en sommes plus là !
Il faut demander des comptes !
Demander des comptes à Roselyne Glaxo !
Demander des comptes aux experts qui ont fait preuve d'autant de légèreté et d'autant d'aplomb sans émettre l'once d'une autocritique !
Dans le milieu fermé et corrompu de l'expertise française vaccinale on serre les coudes. On serre les coudes pour garder ses postes dans les différents comités Théodule qui décident de ce qu'il faut ou ne pas faire, de comment il faut vacciner, de comment il faut faire des enquêtes autour d'un cas, de comment il faut toujours en faire plus pour vacciner encore plus de monde !
Les experts se sont trompés, ils ont trompé le gouvernement et le gouvernement a marché d'un seul pas en ne se posant pas de questions puisque les scientifiques étaient avec lui.

Cela ressemble tellement à la crise financière que nous en sommes baba.

Madame Roselyne Glaxo, après avoir privatisé les profits, nationalise les pertes !

Il faut remettre à plat le système expertal français. Il faut que la médecine générale participe, par l'intermédiaire de ses sociétés savantes, à ce processus décisionnel et non que des médecins généralistes croupions participent à des commissions pour faire banquette ou tapisserie. Les sociétés savantes de médecine générale ont réagi. Mais tard. Elles n'ont toujours pas réagi sur le chapitre vaccinal. Je vais essayer d'analyser ce point.

Pourquoi nous n'avons pas été entendus.
Premier point : il est difficile, dans le pays de Pasteur, de mettre en doute le dixième de la moitié d'une assertion sur l'efficacité de toutes les vaccinations. Rappelons quand même combien Pasteur, non médecin, a été critiqué par les mêmes médecins qui invoquent sa mémoire à tout bout de débat.
Deuxième point : certains opposants, tels Marc Girard (et Marc me pardonnera ces critiques), ont plus insisté sur la dangerosité du vaccin anti grippal que sur l'inutilité de la vacination de masse.
Troisième point : dans le bruit de fond anti gouvernemental anti Bachelot il était difficile de faire la part entre la faiblesse du dossier vaccinal, l'utilité éventuelle de vacciner les personnes à risque et la bêtise de vouloir vacciner tout le monde.
Quatrième point : encore maintenant il n'existe aucune donnée scientifique sur l'efficacité potentielle du vaccin anti pandémique et ainsi était-il difficile d'aller à l'encontre des discours flamboyants de Bachelot, Houssin et consorts.
Cinquième point : il existe des opposants à toute vaccination et il était facile d'être assimilés à ceux-là par les tenants du tout vaccinal.
Sixième point : les experts officiels, semi officiels et non officiels ont pratiqué la politique du doute qui ne pouvait que profiter à la peur généralisée.

Que faire désormais ?
Il faut poser les questions sans crainte et ne pas se réfugier derrière les positions expertales et / ou les positions tardives des sociétés savantes, des journaux dits indépendants. Poser des questions à nos gouvernants. Poser des questions aux experts. Poser des questions aux universitaires. Poser des questions aux médecins généralistes. Poser des questions aux spécialistes hospitaliers ou non.

Voici, pour résumer, les questions en chantier sur la grippe :

1. Quelle est l'efficacité de la vacination contre la grippe saisonnière ? En annexe : comment les morts sont-ils comptés ?
2. Parfaire les dossiers d'AMM sur la grippe pandémique et notamment éclaircir le nombre excessif de décès (non attribués au vaccin) dans les essais cliniques, notamment pour Pandemrix.
3. Faire de la pharmacogilance vaccinale qui dépasse les quelques jours d'observation retenus dans les dossiers.
4. Mettre en place des essais sur le Syndrome de Détresse respiratoire Aigu
5. Avoir des données d'efficacité sur le vaccin anti grippe A/H1N1v à partir d'essais indépendants
   
6. Revoir la notion de personnes à risques à la lumière des chiffres des différents pays afin de mieux cibler ces populations et, surtout, ne pas raconter n'importe quoi sur ces groupes à risques qui s'avèrent ne pas être si à risques que cela : les enfants et les nourrissons en particulier
   
7. Réanalyser les rapports bénéfices / risques du Tamiflu et mener des essais de qualité indépendants
   

La crise A/H1N1v n'est pas finie : elle ne fait que commencer.

LE TRAMADOL EST UNE MOLECULE DANGEREUSEMENT TROP PRESCRITE

Au moment où va être effective la disparition du dextropropoxyphène-paracetamol sans ou avec caféine (DIANTALVIC et autre PROPOFAN) sous toutes ces formes (voir ce blog) en raison de décès et d'addiction essentiellement en Grande-Bretagne et dans les pays du Nord de l'Europe, je voulais souligner la dangerosité du tramadol, en général et essentiellement chez les personnes âgées.

En regardant mes chiffres d'effets indésirables pour l'année 2008 (non publié) je remarque qu'une classe pharmacologique (les antiinflammatoires non stéroïdiens) et une molécule (le tramadol) sont en tête des effets. Alors que je prescris extrêmement peu de tramadol.

Une de mes patientes, 86 ans, est hospitalisée dans un service de gériatrie aiguë (sic) de l'Assistance Publique. Au quatrième jour elle a des difficultés à parler, elle confond le jour et la nuit, elle a des trous de mémoire, elle est désorientée, a du mal à reconnaître ses proches.
On peut, à juste titre, invoquer l'hospitalisme, la difficulté du déracinement, le fait de dormir à deux dans une chambre et... la maladie elle-même qui l'a conduite à l'hôpital. Son fils, médecin, assiste à 21 heures à la distribution des médicaments et se rend compte que la patiente, sa mère, reçoit un demi lexomil et un tramadol à longue durée d'action dosé à 100 mg.

Damned !

L'infirmière confirme, en regardant l'ordinateur (les pancartes ont disparu du lit des malades) que les troubles ont commencé depuis la prescription conjointe de bromazepam / lexomil et de tramadol. Le fils, médecin, arrive à négocier le fait que l'on ne lui donne pas de tramadol le soir même et se fait engueuler le lendemain matin par une autre infirmière lui affirmant que puisque la patiente a toujours des troubles ce matin cela ne pouvait être le tramadol et qu'il faut faire confiance aux médecins (sic).

Le fils, médecin, finit par parler à l'interne à 15 heures qui fait l'étonnée et qui finit par avouer qu'elle ne savait pas pourquoi on avait prescrit du tramadol car la patiente ne souffrait de rien !

Le fils, médecin, fait remarquer à l'interne et à la chef de clinique venue à la rescousse pour sauver le corps médical universitaire, que les généralistes qui le veulent bien, pas ce médecin qui refuse, ont signé un contrat de Paiement à la Performance (CAPI) pour ne pas prescrire, entre autres de benzodiazépines à demi vie longue chez les personnes âgées !

Mais revenons à nos moutons.

Quel est l'intérêt de prescrire du tramadol ?

J'engage les confrères et les patients à déclarer leurs effets indésirables et notamment ceux dus au tramadol et, plus généralement, à refuser qu'on leur en prescrive pour des douleurs banales.

J'ajoute que trouver des profils de pharmacovigilance du tramadol sur Internet tient du parcours du combattant. Bien entendu l'AFSSAPS ne dit rien, ne fait rien, ne publie rien. La pharmacovigilance française est dans un tel état de déliquescence, comme le fiasco grippal nous l'a appris (Fiches de Pharmacovigilance rédigées par le cabinet de Roselyne Glaxo), qu'il ne faut s'étonner de rien. Sur le site de l'EMEA, pas grand chose, sinon que l'intérêt du tramadol dans les douleurs neuropathiques est nul, mais il n'y a pas d'AMM européenne pour ce produit. Deux agences se distinguent par leur transparence. L'Agence britannique et l'Agence néerlandaise (MEB).

J'ai recherché sur le site néerlandais de pharmacovigilance (l'AREB-- Merci Potard Déchaîné) ce qui pouvait avoir trait à la patiente de 86 ans.

Et j'ai trouvé ceci dont on peut lire la conclusion : "18 notifications d'hallucinations ont été reçues par Lareb. Ces rapports sont retrouvés de façon disproportionnée dans les bases de données du WHO et de Lareb. Les rapports retrouvés dans la littérature sont convergents. La plupart de ces rapports concernent des patients âgés prenant des substances psychotropes associées. Bien que ces facteurs puissent être confondants, en pratique le tramadol est utilisé chez ce type de patients. Les hallucinations surviennent généralement dans la semaine de l'initiation et disparaissent généralement après l'arrêt du traitement."

Ce cas d'espèce ne doit pas nous faire oublier la dangerosité potentielle du tramadol, notamment les formes à libération prolongée en raison de la durée des effets.

Il faut donc peser avec attention la prescription de ce genre de molécule, seule ou associée, préférer la codéine et savoir qu'il existe des effets croisésentre codéine et tramadol.

Le tramadol est commercialisé en France sous plusieurs noms de marque : contramal, topalgic, zamudol, ixprim, zaldiar et autres...

A LA SOUPE !

Maintenant que le fiasco organisationnel de l'Etat français est avéré, il semblerait que les médecins généralistes, sous couvert de leurs syndicats, veuillent désormais reprendre la main avec la prétendue Ministre de la Santé.

Reprendre la main pour la vaccination de masse.

Reprendre la main pour la reconnaissance de leurs compétences.

Reprendre la main pour faire un travail d'Infirmière Diplômée d'Etat.

Au lieu de s'interroger sur les causes et les conséquences de ce fiasco impressionnant témoignant de l'aveuglement experto-administratif de l'Etat comme Médecin, les syndicats vont à la soupe.

La dernière circulaire en préparation pour la nouvell organisation de la vaccination montre que l'Etat militaire continue dans le bureaucratisme échevelé : les centres de vaccination continuent d'être ouverts, les médecins généralistes peuvent vacciner en allant chercher les vaccins dans les gymnases jouant leur rôle médical de chauffeurs de livraisons pour UPS et vogue la galère. L'Etat militaire ajoute des couches administratives dans la mille-feuilles de l'ignorance et de l'imprévision. Et menace les médecins non vaccineurs de se faire réquisitionner.

Après avoir été humiliés par l'Etat Médecin qui ne les avait mis au courant de rien, après avoir subi les injonctions expertales des virologues, des infectiologues, des réanimateurs et autres spécialistes de santé Publique (dont on attendra longtemps les autocritiques), après s'être désignés volontaires pour vacciner dans des gymnases, après avoir joué les pleureuses parce qu'ils étaient réquisitionnés, les voilà qui courent au secours de la défaite !

On n'attend pas des syndicats qu'ils viennent à la rescousse d'un pouvoir dévalorisé et désorienté par l'étendue de son ignorance et de son incompétence, on attend des syndicats qu'ils contestent la politique telle qu'elle a été menée depuis le début de cette vaste escroquerie intellectuelle et médiatique, on attend des syndicats qu'ils dénoncent les conflits d'intérêts des autorités de l'Etat et des experts avec les laboratoires et les fabricants de vaccin en particulier, on attend des syndicats qu'ils exigent que l'InVS devienne une Agence indépendante et non une courroie de transmission du pouvoir politique, on attend des syndicats qu'ils exigent que les médecins généralistes participent effectivement aux décisions de Santé publique en France, on attend des syndicats qu'ils mettent en place des Etats Généraux de la Santé Publique afin de réfléchir à la façon dont l'expertise scientifique fonctionne en France et à la façon dont les décisions sont prises indépendamment des injonctions de Big Pharma et / ou, par exemple, des fabricants de mammographes.

Car, ce qui se met en place mainteant, des Agences régionales de Santé à la loi HSPT en passant par les CAPI, c'est la mise sous tutelle administrative et scientifique de la médecine générale et la disparition à terme de la médecine générale. Les gymnases et les écoles désaffectées, voilà ce qui attend la médecine française de premier recours, tout comme les services d'urgence débordés et inefficaces.

Nous avons été ravis de voir que les médecins généralistes réfléchissant, ceux du Collège National des Généralistes Enseignants et de la Société Française de Médecine Générale avaient réagi contre la circulaire tamiflu, voir ici sur ce blog, mais il serait souhaitable qu'ils ne s'arrêtent pas là et qu'ils poursuivent leurs réflexions sur la pertinence a) de la vaccination de masse contre la grippe A/H1N1v, b) de la vaccination ciblée contre la grippe saisonnière et, plus généralement, sur les autres aspects de la Santé Publique en France comme le dépistage de masse du cancer du sein ou sur le taux pharamineux de dosages de PSA effectué en France...

Donc, n'allons pas à la soupe, entre les 22 et les 6,6 euro, car cela signifie que nous acceptons de recoller les morceaux de la politique désastreuse de nos têtes pensantes politiques et expertales, que nous acceptons par avance ce qui se passera l'an prochain, à savoir vacciner tout le monde contre la grippe en général au grand profit de la bonne conscience préventive et de l'incompétence scientifique.

Ce n'est pas la peine de demander la démission de Madame Bachelot puisque son successeur, fort de l'appui des syndicats, continuera de prétendre que la vaccination de masse était une bonne décision.

Qu'elle reste jusqu'au bout !

J'espère au moins que les médecins libéraux, au sens politique et philosophique, pas au sens administratif, auront compris que l'Etat militaire régalien se moque comme d'une guigne des petits soldats qui votent pour lui.

EFFET NOCEBO : UN EXEMPLE PAS SI EXEMPLAIRE QUE CELA

Le British Medical Journal (BMJ) raconte une histoire qui s'est passée en Nouvelle-Zélande, petite île des Antipodes peuplée d'environ 4,2 millions de ballons ovales.

Je vais d'abord vous raconter l'histoire telle qu'elle est contée par les auteurs, trois membres de la faculté d'Auckland (charmante ville plus connue pour son stade de Rugby, le si fameux Eden Park).
Comme vous n'êtes pas, pour la plupart, abonnés au journal anglais, je vous renvoie à un lien qui va vous décevoir par sa sélectivité et sa brièveté : ici. Vous serez donc obligés de me faire confiance à moins de vous abonner à ce journal qui parle plus de médecine générale que tous les journaux médicaux français réunis (je parle des revues qui comptent, pas celles financées par l'industrie, par le gouvernement ou par les syndicats).

Les faits et leurs commentaires dans le BMJ.

1. Jusqu'à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d'un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l'Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l'usine de fabrication d'Eltroxin du Canada vers l'Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l'aspect de la nouvelle formulation n'est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d'effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu'il n'y a pas d'autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu'est-il arrivé ?


2. Les effets indésirables. Leur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s'était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d'entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l'hypothyroïdie mais pour d'autres fréquemment rapportés, cela n'est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
3. Analyse des causes. Facteurs intrinsèques. L'Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s'est produite à un moment où l'on accusait l'Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu'elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d'un "champion". Un pharmacien d'une petite ville de Nouvelle-Zélande s'est fait l'avocat des patients souffrant d'effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu'un tel champion, professionnel de santé d'une petite ville s'opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l'affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d'effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d'articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
4. Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l'avenir des changements de formulation et de l'introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.

Bof, bof, bof !

Je voudrais souligner ici le grand mépris de cet article pour les patients qui sont au mieux considérés comme des victimes et, au pire, comme des crétins.

Cette affaire est symptomatique, me semble-t-il, du rationnalisme considéré comme une science.

On remarque ici que la globalisation des marchés est une donnée qui ne semble choquer personne. Le principe actif est fabriqué en Autriche, les comprimés sont fabriqués en Allemagne et l'on ne nous dit pas d'où vient l'encre, combien de pétrole est dépensé pour les acheminements et si les travailleurs sont des immigrés ou s'ils sont fabriqués sur place, et cetera... C'est la rationnalisation du monde au moindre coût (apparent).

Quant à la modification des excipients, il n'est pas inconsidéré de ne pas la prendre à la légère, bien que son influence puisse être extrêment minime. Mais elle peut être à la base d'une remise à plat des conditions de prescriptions.

D'autre part, nos universitaires néo-zélandais n'ont jamais entendu parler, ni de l'effet placebo, ni de l'effet nocebo.

Car, inférer à partir d'études de bioéquivalence, qu'il n'est possible d'expliquer que 5 % d'effets indésirables puisque la bioéquivalence est de 5 % est assez renversant. On rappelle à ces auteurs que l'effet placebo, en moyenne, quelle que soit la pathologie, est assumé à 30 % Le fait est têtu. C'est à dire que la prescription d'une molécule active, ici la thyroxine, si elle entraîne une amélioration moyenne de 70 % des symptômes, 30 % de l'amélioration est liée à l'effet placebo.

Et ainsi, dans notre affaire, les patients, toutes choses égales par ailleurs, ont pu voir leur capital placebo partir en fumée en raison de leur incompréhension sur le changement de formulation, ses raisons exactes, sans compter les rumeurs et les canulars et l'ambiance générale de défiance qui pouvait régner en Nouvelle-Zélande.

Nous ne disposons pas de chiffres aussi précis sur l'effet nocebo mais il n'est pas improbable de croire qu'il peut expliquer la flambée d'effets indésirables constatés après le changement de formulation, sans tenir compte des autres facteurs rapportés par les auteurs. N'oublions pas que le changement d'aspect, de goût, de vitesse de dissolution, sont des facteurs étudiés avec attention par l'industrie pharmaceutique pour mieux faire vendre ses produits et les faire mieux accepter. Il doit bien y avoir une raison.

Les auteurs ont aussi oublié l'effet mimétique (ils ont décrit ses moyens mais pas son mécanisme) et nous leur conseillons, sur la Mimesis et le Désir Mimétique, de lire René Girard.

Les auteurs ont aussi minimisé l'effet du web qui semble être un facteur déterminant dans la propagation des bruits et rumeurs, facteur désormais plus important que celui des medias traditionnels.

Mais cet exemple d'école, tout autant que ce que je rapportais sur les Antennes Relais, rend la réflexion sur la générication de la médecine encore plus nécessaire. Nous ne pouvons faire l'économie d'un débat autre qu'idéologique sur les génériques, sur les procédures drastiques non appliquées, mais, plus généralement, sur l'inhumanisation des rapports médecins malades.

Le malade n'est pas au centre des préoccupations du système de soins. Cet article en est le reflet.

A l'heure de la prescription en dci mise en place à la va-vite, comme tout ce que fait le gouvernement en matière de santé publique, pourquoi ne pas s'interroger sur la thyroxine néo-zélandaise ?

Nous remercions les auteurs pour ce papier mais l'instruction n'est pas close.

DE PROFUNDIS

Nous apprenons ce jour en lisant Le Parisien.fr que le gouvernement français est en train de vendre en sous-main des quantités importantes de vaccins anti grippe A/H1N1v.

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Il est temps que le trio infernal Roselyne Bachelot, Didier Houssin et Françoise Weber prenne conscience de son échec.
Profitons-en pour proposer un aggiornamento sur les politiques de santé publique menées en France depuis ces dernières années.

L'échec du trio composé d'une pharmacien, d'un chirurgien et d'un médecin généraliste est dramatique.

1. En termes de politique industrielle : ils se sont fait rouler dans la farine par Big Pharma
2. En termes de politique de santé publique : les experts gouvernemento-industriels les ont menés en bateau
3. En termes de communication médicale : ils ont cru que l'autoritarisme magistral les rendrait crédibles
4. En termes de communication grand public : ils ont pris les Français pour des cons et les cons ont compris
5. En termes de politique logisticienne : ils ont imposé des structures non pérennes au lieu de s'appuyer sur une base solide, le système des médecins généralistes et du médecin traitant associé à ses correspondants habituels libéraux ou hospitaliers
   
6. En termes de politique administrative, bombardant de circulaires contradictoires et inapplicables des fonctionnaires débordés par cette incompétence
7. En termes de politique utilitaire en se trompant de cible si bien que les personnes à risques ne sont pas vaccinées et que les autres empêchent le système de fonctionner.

Arrêtons là.

N'importe qui aurait compris.

Il est temps désormais que des Etats-Généraux de la Santé Publique se mettent en place sur la base d'un retour aux valeurs.

Ces valeurs sont d'abord celles de la démocratie.

Ces valeurs sont celles aussi, par métaphore, de la Médecine par les Preuves (Evidence Based Medicine) mais de TOUTE la Médecine par les Preuves, c'est à dire l'expertise indépendante évaluant les données de la science, l'expertise indépendante des médecins praticiens sur leurs possibilités et sur leurs insuffisances et la prise en compte des citoyens en termes de Valeurs et Préférences.

C'est compliqué.

Mais j'espère que ce que pense un petit médecin généraliste de Mantes-La-Jolie exerçant en ZUP (la plus grande d'Europe), en ZEP et en ZFU (pour encore peu de temps) pourra remonter jusqu'à l'énarchie et l'expertarchie officielle qui ne feront pas l'économie d'une remise en question à la suite de ce fiasco retentissant.

MEILLEURS VOEUX 2010 !

Le début de l'année est souvent l'occasion de faire un bilan de ce qui s'est passé l'année précédente et de prendre de bonnes résolutions pour l'avenir.

Ceux qui ont été de mauvais élèves savent que les bonnes résolutions, à moins qu'elles ne se fondent sur des bases théoriques et pratiques solides, finissent rapidement par se dissoudre dans le train train des (mauvaises) habitudes et de la mauvaise image que l'on peut avoir de soi-même (par l'intermédiaire des mauvaises appréciations lues sur les carnets de notes).

Mais il arrive aussi aux bons élèves de prendre de bonnes résolutions ou, simplement, de maintenir le cap en tenant compte des données de l'année précédente.

La médecine générale est au centre de nos préoccupations. Elle est à la fois une pratique et, osons-le dire, une vision du monde. Le problème vient de ce que les 60 000 médecins généralistes sont autant de points de vue tous aussi pertinents les uns que les autres.

Ce blog était à l'origine destiné aux médecins mais je me suis rendu compte très rapidement, et pas seulement en traitant de cas cliniques, que mon écriture était influencée par le regard des patients / malades. Il n'était pas possible d'écrire n'importe quoi. Ni vis à vis de l'ensemble de spatients ni vis à vis de ma propre patientèle.

L'année 2009 a, me semble-t-il, été profondément marquée par la déclaration de pandémie de grippe A/H1N1v par l'OMS. On m'a d'ailleurs fait le reproche de ne plus m'intéresser qu'à cela et de ne plus publier sur la majorité des pathologies rencontrées au cabinet, même en période de pandémie.

Mais la gestion de cette crise au niveau mondial par l'OMS, comme dans chacun des pays touchés et dans notre belle France est quand même une bonne façon de s'interroger sur la médecine générale, son fonctionnement institutionnel, son image, les relations qu'elle entretient avec la société en général et, plus particulièrement, avec les institutions et les patients / malades.

Restons en France.

Les Autorités françaises ont pris la mesure de la gravité que pourrait constituer une gestion calamiteuse de la pandémie. L'ombre de la canicule planait derrière nos dirigeants politiques et médicaux qui, entre parenthèses, ne s'en sont pas si mal sortis que cela en post critique (aucune tête n'a roulé symboliquement dans le panier d'osier).

Il fallait que les Autorités en fassent beaucoup, qu'elles s'agitent, qu'elles mobilisent le ban et l'arrière-ban des ressources sanitaires, sociétales, sociales, politiques et administratives (vous remettrez tout dans l'ordre) et, surtout, qu'elles dramatisent.

Pour la dramatisation, nous avons été servis : Madame Bachelot filmée dans les services de réanimation pédiatrique, Madame Bachelot montrant des poumons "blancs"... et ad libitum. J'allais dire : Ad nauseam !

Mais revenons à nos bons voeux en passant par la médecine générale.

1. Le trio funeste Bachelot / Houssin / Weber a tout organisé en ignorant la médecine générale. Avec l'aide des experts virologues, qui sont en général dans le peloton de queue des compétences en infectiologie et qui, dans l'immense majorité des cas ne sont pas des cliniciens (ils ont d'ailleurs profité de l'aubaine pour tenter de prendre leur revanche sur les plateaux de télévision en élargissant spontanément le champ de leur incompétence) et des pneumologues "amis" a organisé le drame à coup de conférences de presse, de décisions administratives prises en direct en dehors de toute légalité (nombre d'injections des vaccins, indications des antiviraux, définition des personnes à risques différentes pour a vaccination et la prescription des antiviraux, préparations extemporanées des doses nourrissons, générication forcée, avis modificateurs sur l'AMM, des dits antiviraux, modifications des conditions de recueil des effets indésirables par la pharmacovigilance, et cetera) et en se servant des médecins généralistes trop fiers de faire partie des initiés et de pouvoir fouler les allées du pouvoir comme ceux participant aux différents Comités ad hoc et / ou appartenant aux réseaux GROGS financés par le Ministère...
   



2. Le trio funeste et aveugle BHW, qui n'avait jamais entendu parler de logistique sanitaire, qui n'avait aucune idée de ce qu'était un engagement industriel, a fait concocter par des Enarques sans expérience sur les problèmes de Santé Publique, une stratégie où l'Etat était pieds et poings liés à Big Pharma Section Vaccin, la branche la plus nulle de la pharmacie en termes de clinique, d'essais d'efficacité, de suivi de tolérance et d'esprit critique de la profession (il suffit d'interroger le reste de Big Pharma pour s'en rendre compte). Comme il fallait faire vite le trio naïf BHW n'a pas réfléchi à la consanguinité conflictuelle entre les experts, parfois autoproclamés ou désignés par Big Pharma, et l'industrie des vaccins. Nous ne disposions pas, contrairement à ce que pensait et pense Madame Bachelot, des meilleurs épidémiologistes mondiaux (elle a trouvé où ce bobard ?), mais nous avions, dans les ONG, les meilleurs logisticiens de la planète : elle les a ignorés pour faire confiance à des Enarques sans expérience et sans savoir faire.



3. J'ai écrit il y a longtemps, c'était en 1980, "Les médecins généralistes existent mais la médecine générale n'existe pas en tant que spécialité." Je crains qu'en France nous n'en soyons restés à ce constat terrible ! A moins que nous n'ayons encore régressé : les médecins généralistes n'existent même plus dans l'esprit des décideurs. Certains peuvent se bercer d'illusions en pendant que quelques avancées ont été faites dans le domaine des publications ; elle sont, ces publications, d'une minceur extrême. Et nul doute que les spécialistes universitaires qui ne publient jamais mais qui ont la chance de s'adosser sur des publications internationales très variées dans chacune de leur spécialité, y ont pensé en excluant les médecins généralistes du plan grippe. Tout a été jeté par dessus bord : la notion de médecin traitant, la connaissance des malades, l'identification des personnes à risque, l'effet rassurant des médecins traitants sur leur patientèle. Au profit d'une organisation para militaire organisée par le Ministère de l'Intérieur sous l'égide scientifique de madame Bachelot et son think tank conflictuel et sans la pondération d'une Agence Indépentante, l'InVS, dirigée par une généraliste n'ayant jamais exercé et n'ayant aucun titre universitaire en Santé Publique. Je vous renvoie à tout ce que j'ai écrit cette année sur le sujet (trop à mon goût).
   


4. Et pendant ce temps, pendant que les médecins généralistes se faisaient écraser par le mépris et la morgue des Autorités, pendant que la soviétisation de la santé (dont on connaît les effets bénéfiques sous d'autres cieux) se mettait en place sous la houlette des libéraux sarkozyens (les extrêmes se rejoignent, disait ma grand mère), il y avait des médecins généralistes qui se portaient volontaires pour vacciner, il y avait des médecins généralistes qui ne résistaient pas aux réquisitions, il y avait des médecins généralistes qui adhéraient sans partage à la politique vaccinale en respectant le principe d'autorité ! Tous ces médecins généralistes dont la culture scientifique se résume à la lecture des annonces de locations de vacances dans le Quotidien du Médecin ou au discours décolleté de la visite médicale, sans compter ceux qui, persuadés d'avance, faisaient confiance à des revues, dont La Revue Prescrire, qui n'a, dans le passé, jamais émis le moindre doute sur l'efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière, qui n'émettaient que peu de doutes à lalecture des AMM curieusement simplifiées et manquant de données que les Agences leur fournissaient, n'ont pas manqué d'avoir une attitude ambiguë.
5. Ambiguë car certains médecins généralistes, écrasés par le talon de Madame Bachelot, arrivaient encore à dire que les médecins généralistes qui se posaient des questions sur l'évaluation des nouveaux vaccins étaient, choisissez, vous avez le droit de cocher plusieurs fois, des témoins de jehovah, des millénaristes, des négateurs du progrès, des partisans de la théorie du complot, des obscurantistes, des négationnistes et autres joyeusetés agréables à entendre. Mais ces médecins généralistes qui, sur certains forums, se proclamaient des résistants contre les idées dangereuses des anti vaccins (que nous ne sommes pas), n'avaient rien lu, rien entendu, ne savaient rien ou, même, se tenaient pour informés en lisant des sites anti canulars du web (sic) comme le dangereux Hoaxbuster pour lequel vous avez le lien et dont les arguments pro vaccinaux béats sont défendus soit par des médecins qui ne publient pas leurs conflits d'intérêts, soit par des personnes qui se vantent d'avoir comme formation scientifique, celle d'ARC (attaché de recherche clinique) travaillant pour Big Pharma...
6. Ambiguë car nombre de médecins généralistes s'opposaient à la politique administrative de Madame Bachelot mais pas à ses fondements : vacciner tout le monde. Confondant l'efficacité des vaccins contre la poliomyélite et le tétanos à celles contre des virus mutants... Ou prétendant, relayant en cela Wikipedia, que c'était la vaccination contre la tuberculose (notoirement inefficace) qui avait fait baisser la mortalité de la tuberculose (et non la streptomycine).

Où sont les médecins généralistes ?
Nulle part.

Quand paraît la recommandation de la DGS sur la prescription systématique de Tamiflu chez les porteurs de syndrome viraux probablement grippaux, que font les généralistes ? Ils se cachent. Ils ont peur de leur ombre. Ils ont peur des conséquences qu'une non prescription d'un produit non éprouvé pourrait leur faire courir sur le plan légal ! La médecine : rien à foutre ? L'intérêt de leurs patients : rien à foutre ! Ils se protègent !

Il y a certes des réactions isolées comme celle du Collège National des Généralistes Enseignants ou celle de la Société Française de Médecine Générale dont j'ai parlé ici.

Il y a eu certes des pétitions émanant soit du Formindep (et l'on sait combien je suis critique à l'égard de cette association qui est pourtant indispensable à la manifestation de la vérité des conflits d'intérêts), pétition que j'ai pourtant signée et qui, ce jour, n'a été signée que par 950 personnes ! Succès considérable ! ; soit d'un syndicat, l'Union Généraliste, et qui a été signée ce jour par 4004 médecins !
Mais les autres, que font-ils ?

J'ai très peur que nous ne nous soyions éloignés du propos initial : les bonnes intentions pour 2010.

Les miennes, les voici : lire, écouter, réfléchir.

J'en profite pour vous donner en vrac les liens de blogs que j'aime bien mais que je n'approuve pas forcément. A force de ne lire que ce que nous pensons nous finirons par ne plus penser du tout.

Liens :
Le site de Christian Lehmann qui est parfois plus politique et syndical que médical mais qui nous plaît par son style inimitable et, parfois, très narcissique.
Le site de Marc Girard qui est parfois très décalé par rapport à l'opinion dominante au risque de choquer, de heurter et de déplaire et dont le ton, heurté, est parfois difficile à suivre mais comment ferait-on sans cette vigie et ce donneur de leçons ?
Le site de Dominique Dupagne dont je retiens essentiellement les articles (le côté forum et discussion avec des patients me rasant fortement) au style ampoulé, humoristique, et manquant souvent de concision, et qui, parfois, rate son but, par excès de complexité.
Le site de Martin Winckler que j'aime bien pour son côté obsessionnel (les femmes) et pour ses ouvertures extramédicales très pertinentes (les séries télévisées).
Le blog de Michel Arnould qui est parfois intéressant mais qui me semble trop marqué par son appartenance associative et qui, parfois, publie trop vite. Indispensable pour la réflexion du praticien.

J'arrête là pour ne parler que des blogs que je consulte régulièrement.

Meilleurs voeux à tous !

LES LABORATOIRES ROCHE AURAIENT-ILS PEUR DES INITIATIVES DE LA DGS ?

En lisant le texte écrit récemment par Marc Girard appelant à l'éthique médicale et publié en réaction à la Recommandation DGS - Urgent du dix décembre 2009, texte que je vous recommande de lire ici, je me posais la question suivante : que se passe-t-il dans les Laboratoires Roche ? Marc Girard, dans son texte, ne manque pas de faire la part entre la DGS et la firme elle-même. Pourquoi cette distinction ? Le fait-il pour tenter de mettre en défaut et l'un et l'autre ou a-t-il senti quelque chose qui clochait ?
NB. Me reportant au texte initial de la Recommandation, je me suis rendu compte qu'il existait sur le site officiel du gouvernement un justificatif aux changements préconisés, publié a posteriori en raison des protestations de certains médecins... Voici la nouvelle version "explicative".

Il me semble, mais il s'agit effectivement d'une hypothèse peut-être hasardeuse, que le laboratoire Roche se sent à la fois satisfait du chiffre d'affaire généré par Tamiflu et gêné aux entournures, je dirais même exagérément craintif sur de ce qui pourrait se produire. Comme si la position de la DGS le rendait mal à l'aise...

Entendons-nous : nous ne négligeons pas le fait que la majorité des experts vaccinaux participant aux différentes commissions ad hoc entourant la ministre Roselyne Bachelot ont eu, ont ou auront des relations commerciales, idéologiques ou intellectuelles avec la firme suisse. Il se pourrait donc que, dans ma grande naïveté, je ne vois pas l'influence directe et consciente de Roche sur ces experts aux conflits d'intérêts évidents et non assumés dont l'aboutissement ultime serait la publication de la fameuse Recommandation. Ainsi, Roche aurait tout loisir, si les choses se passaient mal, de prétendre que la firme suisse n'était en rien derrière les décisions gouvernementales françaises... Mais un certain nombre de faits me paraissent curieux.

Premier scénario : Les Laboratoires Roche ont laissé la bride sur le cou des experts en tentant de garder leurs distances afin de ne pas trop les influencer, sachant de toute façon que les objectifs commerciaux étaient atteints. Et Roche s'est rendu compte, en prenant de la distance, que les experts se révélaient encore plus royalistes que le roi ! Qu'ils faisaient mieux le travail de promotion du Tamiflu que jamais l'équipe marketing de Roche n'aurait réussi à le faire ! Il valait donc mieux continuer de ne pas apparaître et se contenter d'offrir des facilités éditoriales et / ou financières peu voyantes aux dits experts, meilleurs visiteurs médicaux qu'e les réseaux mondiaux de visite médicale formés par Roche !

Deuxième scénario : Les laboratoires Roche ont abdiqué. On leur a demandé la générication de leur molécule, ils ont accepté sans rien dire, soumis à la loi martiale du gouvernement français en état de crise sanitaire, ils ont même accepté que cela se fasse dans des conditions opaques (simple étude de bioéquivalence) et sous la houlette de l'Armée française connue mondialement pour son expertise en ce domaine, ils se sont tus. Si l'on prend l'exemple de la préparation extemporanée d'un conditionnement nourrisson à partir des gélules et désormais des comprimés sécables fabriqués par la pharmacie centrale des armées, je vous laisse juge des modifications apportées par l'équipe des potards aux ordres de Madame Roselyne Bachelot en comparant ce qui existait avant dans l'AMM (voir page 3 notamment) ou dans la notice officielle du Tamiflu, et les instructions nouvelles de l'AFFSAPS relayées par la DGS : ici. Les Laboratoires Roche laissent faire et attendent le premier gag pour souligner combien on les a mis en dehors de l'affaire.

Troisième scénario : les Laboratoires Roche sont terrorisés (ou du moins une partie des cadres de l'entreprise est terrorisée) car ils disposent de données alarmantes concernant et la dangerosité du tamiflu en termes d'effets indésirables (seuls quelques cadres de la pharmacovigilance sont au courant et on leur a demandé de se taire pour ne désespérer ni les Laboratoires Roche ni le gouvernement français) et les risques de résistance induits possiblement par une utilisation massive du Tamiflu (notamment quand les symptômes ne sont pas encore apparus, ce qui est la politique du gouvernement français). Sans compter de rares cas d'aggravation de la grippe sous Tamiflu !

Mais, mes amis, il ne s'agit que d'hypothèses.

Le troisième scénario s'est déjà déroulé avec d'autres molécules dans le passé et il n'est pas impossible, mais là nous allons très loin, que ce soient les Laboratoires Roche eux-mêmes qui alertent le gouvernement français des risques de dérive en mettant eux-mêmes des restrictions.

Bonnes Fêtes.